가이드

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

노인의 만성 통증의 치료 가이드

조강희/충남의대

배경빛의의

통증은 불유쾌한 감각과 감정의 경험으로, 이는 감각 자극에 대한 복잡한 현상으로 인식되며, 개개인 의 기억, 기대 및 감정에 의하여 영향을 받는다. 이러한 통증에 대한 생물학적 표지인자는 없으며, 가장 정확한 통증의 증거와 이의 강도 평가는 환자의 증상호소와 자가기술에 의한 방법이다.

만성통증의 정확한 정의는 현재까지 명확하지 않지만 일반적인 신체 손상 회복기간을 지나서 지속되 는 통증으로 정의하기도 한다. 또는 일반적인 통증치료 방법으로 해결되지 않고 지속되는 경우를 의미 하기도 한다, 경우에 따라서는 3개월 이상 지속되고 손상 조직이 회복되는 기간보다 1개월 이상 지속 되고, 통증을 유발히는 만성 병리현상이 있거나, 수개월 또는 수년동안 간헐적으로 발생하거나, 장기간 기능적/심리적 장애와 연관된 경우 등을 의미하기도 한다,

이러한 만성 통증은 노인에서 매우 흔하다. 미국인 50세 이상의 7천만명 중 대부분이 만성 통증을 호 소하며, 1997년의 미국 자료에서는 노인 인구 5명중 1명(약 18%)에서 관절염, 골-관절 질환, 요통 등의 문제로 진통제를 정기적으로 복용하며 이 중 63%는 6개월 이상 통증 치료를 위한 익t물 처방을 받고 있 다. 또한 45%의 환자가 지난 5년 동안 통증 치료를 위한 대부분이 일차진료의인 3명 이상의 의사에게 진료를 받았다. 양로원에 수용되어 있는 노인의 약 45∼80%가 제대로 치료받지 않고 있는 만성 통증을 호소하고 있다. 노인 인구에서는 다OJ=한 내과적인 질환을 가지고 있는 것과 같이 다양한 원인의 만성 통 증이 발생하며, 이러한통증은노인 인구에서 호발하는치매, 감각장애와신체적인 여러 장애로 인하여 정확한 평가 및 치료를 더욱 어렵게 한다.

노인의 만성 통증으로 인하여 우울증, 사회에서 고립, 수면장애, 보행 및 이통 장애, 의료 수요 증가 및 경비의 증가, 재활치료의 지연, 여러 종류의 약물 사용에 따른 부작용 등 다양한 신체적, 사회적, 경제적 문제가 야기된다. 사회 심리적인 요인이 만성통증에 다양한 영향을 미치는데 여러 가지 문제를 잘 처리 하는능력이 있는노인의 경우에는통증과심리적인장애가적으며 우울증이 있는경우에는우울증과 통증의 정도는 밀접한 상관관계를 가지고 있다. 우울증을 치료받는

60%

의 환자가 지속적인 통증을 호 소하며, 80%의 만성 통증 환자가 우울증으로 고통을 받고 있다. 또한 우울증이 있는 환자는 그렇지 않

훨§

20(

]

1

대한임상노인의학회 추계학술대회

은 환자보다 더 심한 통증을 호소한다. 암에 의한 통증은 환자를 가족에게 더욱 의존하게 만들고, 환자 와기촉에게 “통증은바로죽음이 다가온다”는느낌을가지게 하여 또다른고통을주고있다.

만성통증의 병리생리학적 분류는 치료의 선택과 예후결정에 도움을 주며, 침해성통증(N

ocicepti ve pain),

신경병증성 통증(Neuropathic

pain),

혼합형 또는 비특이성 통증, 심인성 통증(Psychogenic

pain) 등으로

분류하고 있다. 침해성통증은 조직 염증, 기계적 변형, 진행 중인 조직 손상 등에 의하여 발생하며, 염증성 또는 외상성 관절염, 근막통증후근, 허혈성 질환 등이 있다. 침해성통증은 일반적인 진통제, 소염진통제 및 비의t물적 치료에 잘 반응한다. 신경병증성 통증은 중추신경계 및 말초신경계 손 상에 의해 발생하며, 삼차신경통, 포진후신경통(postherpetic

neu ralgia),

뇌졸중후 중추성 통증

(central pain),

시상통증후군(thalamic

pain syndrome),

절단후 환지통(phantom

limb pain)

등이 있다. 이들은 일반적인 진통치료에는 반응하지 않지만 삼환계 항우울제(tricyclic antide

pressants),

항 경련제 (anticonvulsants), 부정맥치료제 (anti-arrhythmic

drugs)

등이 유효한 치료효과가 있다. 혼 합형 또는비특이적 통증은만성 재발성 두통이나혈관염에 의한통증등이 있다. 심인성 통증은전환반

Table 1. Pathophysiologic Classification of Chronic Pain

Nociceptive

^p외n

Arthropathies (e. g., r heumatoid arthritis, Osteoarthritis, gout, post traumatic arthropathies, mechanical neck and back syndromes)

Myalgia (e. g., myofascial pain syndromes) Skin and mucosal ulcerations

Nonarticular

inflammatorγ

disorders (e.g., polymyalgia rheumatica) Ischemic disorders

Visceral

p밍n

(pain of internal organs and

띠scera)

Neuropathic

p없n

Postherpetic neuralgia Trigeminal neuralgia

Painful diabetic polyneuropathy Post-stroke pain (central pain) Postamputation pain

M yelopathic or radiculopathic pain (e.g.,

spin외

stenosis, arachnoiditis, root sleeve fibrosis)

Atypical facial

p없n

Causalgia-like syndromes (complex regional pain syndromes) Mixed or undetermined

pathophysi이앵Y

Chronic recurrent headaches (e.g., tension headaches, migraine headaches, mixed headaches)

Vasculopathic pain syndromes (e.g. , painful

vasc띠itis)

Psychologically based

p밍n

syndromes

Somatization disorders Hysterical reactions

훨E

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

응(conversion

reaction),

신체형 장애(병)(somatoform

disorder)

등에 의해 발생하며, 전형적인 통증 치료가 아닌 특별한 정신치료가 필요하다(표

1 ).

이중 노인 만성통증의 주된 세부 원인으로 관절염이 가 장 큰 부분을 차지하며, 요통, 신경통 및 근육통, 포진후신경통, 심인성 통증 등이다.

노인에서 통증의 호소는 젊은 환자의 그것하고는 다르다. 통증의 인지(pain perception)와 중추신경 계에서의 조절은 매우 복잡하고 이에 대한 노화의 영향은 거의 알려 진 것이 없다. 하지만 실험적인 연 구에서 시각, 청각, 촉각과 같이 통증감각도 노화에 따라 감소하며, 젊은이에 비하여 20∼80o/oO]상 강한 통증지극을 해야한 회피반응이 일어난다. 급성통증의 경우에도 노인에서 더 증가하지는 않지만, 반응은 사뭇 달라, 간단한 처치나 발치를 히는 경우 큰 불편 없이 가능하며, 급성 충OJ=톨기염을 오진하는 경우 가 많고,

painless myocardial

infarction이 발생하기도 한다.

가장 대표적인 통증 치료 방법은 진통 약물의 사용이대표

2).

그러나 새로운 익t물이 개발된 후 시행하 는 약물 임상연구에서 노인 환자들은 일반적으로 연구대상에 포함되지 않는 경우가 많아 노인에서 이러 한 의t물의 영향과 부작용에 대하여서는 자료가 부족한 실정이다. Rochon 등의 보고에 따르면 1993년 비스테로이드 소염진통제에 대한 83건의 임상연구에서 65세 이상의 환자는 단지 2.3%였으며, 85세 이 상에 대한 임상연구는 전무하였다. 일반적으로 노인에서는 젊은 환자에 비해 부작용이 호발하며, 익t물 에 매우 민감하여 최대 통증 조절이 빨리 일어나며 약물 작용시간이 연장된다. 만성 비암성 통증(non­

cancer pain)

통증에 대하여 아편양진통제(opioid

analgesic)

시용은 논쟁의 여지가 있으며, 의사들 또 한 사회적, 정치적 영향과 중독에 대한 염려로 처방을 꺼린다, 하지만 의학적인 목적으로 아편양제재를 사용히는 경우 중독의 예는 극히 적으며 무차별하게 사용해서는 안되겠지만 중독의 두려움과 기타부작

Table 2. Pharmacological and Non-pharmacological

멈in

Interventions

Pharmac이ogical

Interventions NSAIDs

Antidepressants(1℃As)

Anticonvulsants

Carbamazepine

Phenytoin(Dilanti띠

Invasive pain modulators Spinal opioids

Peripheral nerve stimulators Dorsal column stimulators

Epidural and deep brain Stimulators Invasive

p외n

relievers

Sympathetic nerve blocks Epidural anesthetics/ steroids Roots sleeve

i띠ections

Trigger point injections

훨b

No「pharmacolc갱ical

Interventions Behavior

m때ifiers

Relaxation Biofeedback

Guided visual

imageη

Music therapy Distraction Hypnosis Pain modulators

TENS Acupuncture Conditioning exercises

Stretching/flexibility

Myofascial release

Spray and stretch

2001

대한임상노인의학회 추계학술대회

용이 말기 암환자나극심한통증을호소히는특히 생이 얼마남지 않은환자에게 사용을제한하는것을 정당화되지못한다.

노인만성통증의명가

초기에 철저한 만성 통증의 평가는 통증의 원인과 병태생리를 이해하는데 필수적이다. 고혈압 약을 처 방하는 의사가 혈압을 반드시 측정하는 것처럼 통증 치료 역시 원인을 파악한 후 정확하게 치료할 때 가장 성공적이다, 또한 만성통증 환자에서 새로운 급성통증이 발생한 경우에 특히 철저하게 진찰하여 원인을 치료할 필요가 있다. 노인 환자에서 약간의 인지기능 장애가 있는 경우에도, 가장 정확한 통증의 평가는환자가호소히는증상이므로 의사 가족 간병인은환자의 호소를반드시 심각하게 받아들여야 한다. 이를 위해 간단 명료한 질문과 평가 방법을 시용하는 것이 좋다.

노인들은 실제적인 육체적 심리적 문제에도 불구하고 통증을 호소하기를 주저한다. 이러한 원인은 노인들은 통증을 노화의 한 현상이라고 생각할 뿐 아니라 실제적으로 “아프다”라는 표현보다는 “뻐 근하다”, “따갑다”, “회끈거린다” 등으로 표현한다. 또한 통증을 호소하는 경우 여러 가지의 검사와 약물치료의 부작용이 두렵거나 통증 자체가 죽음이나 심각한 병을 의미한다고 생각하여 표현하기를 주저한다.

노인 만성통증 평가시 주의 사항

1 ) 노인을

초기에 진찰하는 경우 만성 통증 유무를 반드시 평가해야하고 생활에 지장을 주는 지속적

이거나 재발하는 통증은 심각하게 받아들여야한다. 통증을 여러 가지 다른 용어(뻐근하다, 따갑 다, 저리다, 쑤신다, 화끈거린다등)로 호소하기도 한다. 인지 또는 언어 장애가 있은 경우 비언어 적 행동 및 일상생활기능의 변화{보행 장애 신음 흥분 활동 저하 등)가 통증에 의해서 발생할 수 도있다.

2)

특별한 치료가 필요한 경우에는 통증치료의 여러 전문가(침습적 통증치료전문가, 정신과의사, 마취 과의사 등)에 의뢰하거나 공동 치료를 하는 것이 좋다.

3)

과거 병력, 이학적 검사, 여러 진단검사의 결과 조회, 향후 진단 검사 계획 및 치료계획, 예후 예측 등의 포괄적인 통증 평가가 필요하다. 초기 통증의 평가에는 강도, 특정, 빈도, 위치, 유발인자, 지 속시간 등을 기록해야한다. 과거 및 현재 진통제 시용력(처방 및 비처방 약물, 건강식품, 이의 부작 용), 주로 신경근골격계에 중점을 둔 포괄적인 이학적 검사(신경계검사, 운동, 감각, 염증 유무, 변 형, 통증유발점, 압통), 일상생활동작 및 기능적 평가, 우울증 평가를 포함한 심리기능 평가, 정량적 통증 평가(Visual

analogue

sc려e,

word descriptor scale, numerical

sc머e, 그림

1 )

등이 펼요 하다.

4) 환자나 가족에게 사용히는

통증 강도 사용히는 약물 이에 대한 반응 등을 기록히는 “통증 일기”

훨G

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

를 작성하도록 한다. 또한 의사도 주기적으로 통증의 악화, 호전, 여러 통증치료 효과와 부작용에 대한 재명기를 시행하여 앞으로의 치료에 반영하고 이 경우 반드시 동일한 평가법을 사용한다.

환컨쉰戀戀戀현랜찮혔

0

뉴 No

삐m

0 pain No

No

pam

1

2

Mild Moderate

삐in pain

2 3

4 5

Moden“£

pi.in

5

Severe Very

pain severe

paan

•

⁷

•

Wont κ;::1e

•

Wont

¹⁸

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Painu b811

””

^could

paAi빼ybe

Figure 1. Examples of pain intensity scales for use with older patients Top: A faces scale, Bottom: Visual analogue scale

약물치료

진통제를 포함하여 기장 많이 사용히는 치료방법으로, 모든 약물은 득실이 있으며, 환자에게 어느 정 도 진통효과를 암시하는 것은 좋지만 완전하게 통증이 없어질 것으로 환자가 기대하게 해서는 안 된다.

익뇨물치료의 목표는 현실적이어야 하며 득실에 대하여 그리고 새로운 믿빨을 시도할 때는 어느 정도의 기간이 펼요성에 대해 환자와 가족에게 충분히 설명해야한다. 현재 사용하는 약물의 용량, 사용법, 효과 및 부작용을 명가하여 불필요한 약물은 시용을 중지한다.

노인 환자에서 약물 부작용이 많이 발생하지만 일반적인 진통제는 매우 안전하고 효과적이다. 노인환

훨F

2001

대한임상노인의학회 추계학술대회

자는 매우 다%벤 특성으로 개개 약물에 대한 노인 환자의 경우 권장되는 복용용량이 별도로 있는 것은 아니고, 개개환자에 따라 가능한 저용량에서 시작하여 서서히 증량시켜서 최적의 복용량의 결정할 펼요 가 있다(“Start

low and go slow ”).

또한 비익별적 치료법과 동시에 사용하는 경우 최대의 효과를 얻을 수 있다. 여러 약물을 진통목적으로 사용하는 경우 부작용을 주의 깊게 관찰하여야 하며, 경우에 따라서 는 여러 계열의 약물을 기능한 저용량으로 사용하는 경우 고용량의 단일 약물보다 부작용을 최소화하면 서 진통효과를기대할수있다.

1.

비스테로이드성 진통소염저l(Nonsteroidal

Anti-Inflammatory Drugs,

N않ID)과 아편양약물

일반적으로 비스테로이드성 진통소염제 (Nonsteroidal

Anti-

I따1ammatoη

Drugs,

NSAID)를 사 용히는 경우 약 1%에서 위장관 출혈이 발생하며, 60세이상의 노인에서는 약 3∼4%로 증가하며, 위장관 출혈 병력이 있는 60세 이상의 노인에서는 약 9%로 증가한다. NSAID의 상대적 득실을 따져서 사용해 야하며, 경도-중등도의 대부분의 퇴행성 관절염의 경우 Acetaminophen은

NS

AID보다 부작용이 적 으면서 충분한 진통효과를 기대할 수 있다. 속효성 (fast-onset) 및 짧은 작용시간(short acting)의 NSAIDs를 사용해야하며,

Misoprostol(Cytotec), Histamine2-receptor a nta gonists, proton pump inhibitors, antacids

등을 NSAID와 동시에 사용하는 경우에도 위장관출혈의 부분적이 예방 이 가능할 뿐이며, 또한 추가적인 이러한 약물 사용에 따른 부작용도 고려하여야한다. 그리고 이러한 위 장관 보호약물은 신기능 장애 및 다른 믿t물 또는 질환과의 상호작용 예방 효과는 전혀 없다는 사실을 명 심해야한다. 그리고 많은 경우에 장기간 고용량의

NSAID

보다 아펀양약물, 저용량 부신피질홀몬제, 항우울제나 항경련제가 생명을 위협하는 부작용이 적다 약 12시간 이상의 반감기를 가진 NSIAD에는

Naproxen, Sulindac,

Piroxic없n,

Tenoxicam, Nabumetone, Oxaprozin

등이 있으며, 혈중 농도가 안정되기 위해서는 반감기 5배의 시간이 펼요하므로 3일∼수주 동안 혈중농도가 증가한다. 이중 sulidac은 위장에서 국소적인

cox

억제의 결여로 인해 위장관 부작용이 적으며,

Nabumetone

은 비 산성계열의 약물로 Naproxen 이나 Aspirin에 비해 위장관독성이 적다.

단기 반감기(6시간 이하)를 가진

NS

AID는 하루에 3∼4회 투여하여야 하며

, Indomethacin, Ibupfofen, Fenopfrfen, Ketoprofen, Flurbipfofen, Meclofenamate sodi um , Diclofenac,

Etod이ac,

Ketorolac

등이 있다. 혈중농도가 안정되기 위해서는 약 24∼36시간이 펼요하나, 약물 투여 사이에 심한 혈중 농도의 변동이 관찰된다. Ibuprofen은 400∼1,200mg(기본적인 진통 효과), 2,400∼3,600mg(류마티스관절염 치료), 최대 4,800mg(급성 통풍치료)까지 사용할 수 있는 매우 넓은 안정성을 가진 약물이어서 일반의약품으로도 분류된다(표

3, 4, 5).

기존의 NS따D는

cox

1과 2를 모두 억제하여 COX-1의 기능인 위장관 점막 보호와 COX-2의 기능 인 통증 및 염증 유발 모두를 억제하여 소염/진통효과를 얻는다. 새로 개발된 선택적

COX(Cyclyooxygenase)-2

inhibitor에서

Celecoxib(celebrex), RofecoxibCVioxx)

등이 있으며, 기 존의

NS

AID에 비하여 위장관 출혈 위험성이 매우 적으나 전혀 없는 것은 아니며, 소염 진통효과는 기 존의

NS

AID와 유사하다(표

3.1)

야b

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

Table 3 . .Acetaminophen and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

Drug Maximum Dosage Pharmacol ogi c Changes

Precautions and

Recommendations

Acetaminophen 4,000mg/24h Hepatotoxic above

m없imum

dose Avoid exceeding

ma잉mum

(에lenoO

(q

4∼6h

dosing) recommended dose

Aspirin 4,000mg/24h Gastric bleeding; abnormal platelet Avoid high doses for (q

4∼6h

dosing) function prolonged periods of time

Ibuprofen 2,400mg/24h Gastric, renal, and abnormal platelet Avoid high doses for (Motrin,

Ad띠1,

Nuprin, (q

6∼8h

dosing) functionmay be dose- dependent; prolonged periods of time

etc.) constipation, confusion, and headaches

may be more common in older patients

Naproxen l,000mg/24h Similar toxicity to ibuprofen Avoid high doses for

(Naprosyn)

띠 8∼12h

dosin prolonged periods of time

Choline magnesium 5,500mg/24h Prolonged half- life of 8 12 h; similar Tests for salicylate levels trisalicyla te

띠 8∼12h

dosing) toxicity to ibuprofen; classic salicylate may be

nee않잃ry

(만ilisate)

toxicity may develop at high dose

occasionally to avoid toxicity

Minimum platelet dysfunction.

α〕'X-2Inhibitors

Once-daily dosing

Celeco잉b

40

[

)mg/24h Risk of

gast디C

toxicity still

pr않ent

but Avoid

exc앉었ingmaximum

(Celebres)

l않S

so than with other NSAIDs; renal recommended dosage

and hepatotoxicity profiles similar to other NSAlDs

M eloxicam 1 5mg/24h Same as above

(Not approved as COX-2

(Mobic) inhibitor in US)

Rofecoxib 50mg/24h Same as above

Nioxx)

비암성 만성통증의 경우에도 아편양약물을 사용할 수 있으며 많은 의사들이 중독 등의 부작용 때문에 사용을 주저하는 경우가 많으나 치료용으로 사용히는 경우에 중독현상을 매우 적으며, 심한 통증이 있 고 특히 생이 얼마 남지 않은 환자에 경우 적극적인 의뇨물치료가 펼요하다. 또한 비암성 만성 통증의 경 우 암성 통증의 치료에 필요한 용량보다 저용량으로 통증 조절이 가능하다. 하지만 약물 사용 중 진정, 집중력, 자동차 운전 능력에 대한 평가가 필요하고, 부작용으로는 의식 장애, 저산소증,

Myoclonus,

가 려움증 등이 있으며, 저용량의 아편양약물 사용의 경우 거의 발생하지 않는다. Codein <>11 NS따D 나 acetaminophen을 추가하면 개개의 약물효과보다 보다 강력한 진통효과를 얻을 수 있다(표

6).

e

2001 대한임상노인의학회 추계학술대회

Ta비e

3.1 . Proposed Classification of Some

N않IDs

Based on Their Relative Inhibition of COX

Is이orms

as Indicated by Their IC50

없tios

for COX-2/COX-1

COX- Preferential (Ratio 1)

Indomethacm Naproxen Piroxicam

Aspi1in Ibuprofen

Equipotent for COX-1 and Cox-2(Ratio 1)

Diclofenac

COX-2 Preferential (Ratio 1)

Meloxicam Nimesulide Etodolac

COX-2 Selective (Ratio 1)

Celecoxib

2.

보조 진통믿뿔(Adjuvant

analgesics),

비아편양 믿뿔

보조 진통약물(Adjuvant analgesics), 비아편양 약물은 일반적으로 진통제로 분류되지 않지만 특별 한 경우 진통효과를 기대할 수 있다. 삼환계 항우울제( tricyclic antidepressants). 항경련제

(an ti

con vulsan ts), 부정맥치료제(anti-arrhythmic drugs,

IV

lidocaine, Mexiletine 등) 등이 있으 며, 이러한 익k물은 경우에 따라 노인에서 심각한 부작용을 초래할 수도 있다. 이러한 비아편양약물은 기 초적인 통증치료제로 사용하고 추가적인 심한 통증에 대하여서는 다른 특이적 진통제를 추가할 때 가 장 효과적이다(표

7).

Table 4. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs with Long Half-Lives

Time Changes in Dose for Influence of NSAID Maximal

Tmax

Tt

^{to on} Toxicity of

Drug Daily Dose

(mg) (hr) (hr) steady Renal Hepatic _티derly Warfarin Hypoglyce-

State(d) Failure Disease Patients mic Agents

Nabumeton 2,000

_3∼6

24

_3∼7

Probably Avoid in

Limit to ID

ID

(Relafen)

decreas seve1 e

liver

lg/d

disease

Naproxen

1.500

2∼4 12∼15 4∼5 Decrease dose Decrease

Probably None None

(Naprosyn) with GFR dose by

decrease

매eve,

Anaprox <WmUmin

^{50% 뼈th}

CLD

Oxaprozin

1,800 3∼6 49∼60 4∼7 Decrease

to Decrease None None

ID

(Daypro) 600mgdaily

dos in

seve1e hver disease

Piroxicam 20

_{2∼5 30∼86 7∼21}

None

Deer않se Limit to

Caution

dose 20mUd

Sulindac 400

_{2∼4 16∼18}

3

않crease

by

Deer없se

Probably Caution None

.

(Cinoril)

(sulfide) 50% with dose decrease

71$버indac)

GFR( lOml/min

CLD Chronic liver disease. ID . Insufficient data

에b

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

Table 5. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs with Short Half-Lives

Maximal Changes in Dose for Influence of NSAID

Tmax

T융

on Toxicity of

Drug Daily Dose

(hr) (hr) Renal Hepati c Elderly Warfarin Hypogl yce- (mg)

Failure Disease Patients mic Agents

Diclofenac(Voltaren 200

1∼3 1.2∼2

None None None None None

Cataflam)

Etodolac(Lodine) 600 7.3 None ID None Caution None

Fenoprofen(Nalfon) 3 200

1∼2 2∼3

None ID None Caution ID

Flurbiprofen

[Anaid)

300

1.5∼3 4∼3

ID A void in None None ID severe disease

!bu pro f en(Motrin, 3 600

l∼2 2∼2.5

None ID None None N one Advil, Medipren,

Rufe띠

Ind o methacin(indocin) 200

1∼4 2∼13

None ID None Caution ID K etoprofen 300

0.5∼2 1∼4

Decrease by Decrease Probably Caution N one

(Oruclis,

Oruv없]) f∼-t

with dose d ecrease

CrCI ( lOml/min

Ketorolac(Toradol) IM/IV: 150

0.3∼1.0 4∼6

Decrease ID

Deer없se

None ID

first day; 1 20 dose by 50% d ose by

thereafter PO: 40 50%

Meclofenamate 400

0.5∼2.0 2∼3

N one ID None Caution ID

( Meclomen)

(prolongs 때

Tometin(Tol ectin) 2 000

0.5∼1 1∼1.5

None ID ID None None

우울증과 만성통증이 동반되는 경우가 많으며, 증상 또한 수면장애, 피로감, 절망감, Somatic

preoccupation

등으로 서로 비슷하다. 우울증의 초기 치료는 통증 치료효괴를 증가시키며, 또한 반드 시 적극적으로 치료해야한다. 항우울제는 중추신경계에서 신경전달물질을 변화시걱서 진통효과를 나 타내며 우울증에 대한 치료시보다 저용량에서 진통효과가 있으며, 항우울작용보다 진통효과가 빨리 발 현된다. 여러 삼환계 항우울제 중

amitriptyline, doxepin, imipramine, d esipramine

등이 진통효과 가있다고알려져있다.부작용으로는구강건조 변비 심박수증가,배뇨어려움,녹내장악화등의항콜 린효과와 악몽 등이 나타나며 금단현상으로 안절부절하거나 수면장애가 나타난다, 약 1개월간 시용후 통증 감소효고가 없으면 사용을 중지한다. 약물 복용 중 음주하는 경우 중독 위험성이 증가하여 의식 장 애와 사망을 초래할 수도 있다.

SSRI(Selective Serotonin- Reuptake Inhibitor)도

항우울효과가 있 으나, 진통 효과에 대해서는 충분한 임상연구자료가부족하다.

불안증어m깅ety)는 통증을 더욱 증가시킨다.

Non- sedating

anxiolytic인 Buspirone를 불안증 치료 를 위해 선호되며,

Benzodiazepine

계통의 약물은 만성통증 환자에게 지주 처방되고 불안증에 효과적 이지만, 만성통증에는 큰 효과가 없으며, 경우 따라서는 해로울 수도 있다. 특히 금단현상이 치료를 제

야E

20(]

1

대한임상노인의학회 추계학술대회

Table 6. Opioid Analgesic Drugs

Drug

Short-acting drugs

M orphine

s띠fate

(Roxanol MSIR)

Codeine ( plain ccxleine.

Tylenol with ccxleine

‘

other combinations)

H ydroccxlone (Vi ccxlen,

Iρrtab,

others)

Oral

Starting

Do앓ge

Equivalent

30mg

15∼30mgq

4h

1 20mg

_30∼60

mgq

4∼6h

30mg

5∼lOmgq 3∼4h

Oxyccxlone (Roxiccxlone,

20∼30mg 5∼lOmgq 3∼4h

Oxy IR.

Pere때an‘

Tylox, Percocet)

H ydromorphone 7.5mg l.5mg q

3∼4h (띠Dαila없udid)

Long-acting drugs

30mg

15∼30mg

q 1 2h or 24h

Aging Effects Precautions and Recommendations

Intermediate half- life; Start low and titrate to older people are mor

‘

e comfort ; continuous use for sensitive than younger continuous

때n

; intermit- people to side effects tent use for episodic

p없n;

anticipate and prevent side effects

Acetaminophen- N SAID Begin bowel

pr'앵ram

early;

combinations limit dose; do not exceed recommended constipation is a

m원or

m aximum dose

issue

Acetaminophen NSAID Anticipate and prevent si de combinations limit dose; effects

; begin bowel

toxicity similar to

morphine

program early ; do not exceed recommended maximum dose

Acetaminophen- NSAID Anticipate and prevent side combinations limit dose: effects . begin bowel toxicity similar to program early . do not morphine . oxyccxlone i s exceed recommended avai lable as a singl e

m없imum

dose agent

H외f

life may be Similar to morphine; start shorter than l ow and titrate to comfort;

morphine (3 h); give continuousl y (q

3∼4h)

toxicity similar fo1 continuous chronic pain disorders

Rarel y requires more E scalate dose slowly because

Sustaim애-rel없se eq띠valent

of total prior frequent dosing than of possible drug m orphine(MS Contin

‘ an머gesics

in divided recommended on accumulation ; immediate-

Kadian, Oramorph SR doses q 12h package insert release opioid analgesic

/60m g bid(m ax. dose) often necessary for

breakthrough pain

Sustained release

20∼30

mg

10∼20mg

q 1 2h or 24h Similar to sustained- Immediate- release opi oid oxyccxlone equivalent of total plior released morphine often

nee않saη

fo1

(Oxycontin) analgesics in di vided breakthrough pain

doses q 12h

야P

저12부

;

노인의 만성 통증의 치료 가이드

대로 받지 못하변 경련이나 사망을 초래하기도 한다.

Meperidine

또한 자주 처방되는 약물이지만 낙 상, 졸림, 경련 역치 감소 등의 위험성이 노인 환자에서는 특히 심해서 가능한 처방을 피해야한다.

항경련제로는

Carbamazepine, Clonazepam, Phenytoin, Gabapentin

등이 있으며, 신경병증 통 증에 효과가 있다. 이중

Gaba pen

tin은 국소 경련에 사용되던 항경련제로, 기존의 항경련제에 비해 부 작용이 적으며, 사용을 갑자기 중지히는 경우 경련을 초래할 수 있으므로 약 1주일에 걸쳐서 중지하여 야한다. 2주간 사용 후 통증 감소효과가 없으면 중지해야한다.

Capsaicin(Zostrix)은 고추 추출물로 말초신경 말단에서

Substance P

등의 통증 전달물질을 고갈시 켜서 통증 전달을 차단하는 효과가 있으며

cream

형태로 사용한다. 하루에 4회, 최소 3∼4주간 사용하 여야진통효과를 얻을수 있고 시용초기의 피부의 작열감은사용함에 따라감소한다.

지속적인통증의경우정기적으로진통제를복용히는것이좋으며 통증유발인자가있거나운동이나 가사 일 등 통증을 증가시킬 것으로 알려진 행동 전에 추가적인 약물 복용이 펼요하다. 만성 통증은 환 자에게 매우 파괴적인 경험으로, 수면 장애, 식욕저하, 기본 생활 저하, 운동방해 등으로 정상적인 생활 을 영위해 나갈 수가 없도록 만든다. 대부분의 환자는 진통제의 도움으로 적당한 운동, 여가생활, 충분 한 수면을 즐길 수 있으며 이러한 치료 목표를 위해 가능한 약물 용법을 간단하게 하고, 환자나 가족이 어느 정도 복용 방법의 조절이 가능하도록 허용해야 한다. 약물치료의 임상적 최종 목표는 약물 복용량 의최소화가아니라통증의감소 충분한수면 일상생활개선에초점이맞추어져야한다.

약물치료시주의점

1)

일상생활 제한이 있는 모든 노인 만성 통증환지는 약물치료의 대상이며 최대한 비침적 투여방법 (경구투여)과 속효성 (fast-onset) 및 짧은 작용시간(short-acting)의 진통제를 사용해야한다.

Acetaminophen o I

경증, 중등도의 근골격계 통증의 최선 치료제이며, 장기간 사용시 빈혈을 초래 하며, 간독성을 예방하기 위해 1일 당 4,000mg이상을 사용해서는 안된다.

2)

NSAID는 고용량, 장기간 사용해서는 안되며, 장기간 사용해따}는 경우에는 필요에 따라 사용하 며

,

짧은 작용시간의 익탤을 사용하며, 신기능 이상, 위궤양 병력 출혈성 질환 등이 있는 경우에서 사용해선 안된다. 또한 2가지이상의 NSAID를 동시에 λF용해선 안된다.

3)

아편양 진통제는 중등도 이상의 통증, 특히 침해성통증(Nociceptive pain)의 치료에 사용할 수 있 다. 만성 재발성, 비지속성 통증에는 펼요에 따라 사용하고, 지속성 통증(continuous pain)에 대해 서는 장기 작용시간(long-acting), 지속분비성 (s뻐tained

release)

제재를 사용해야 한다, 만성통 증 중에 발생하는

Breakthrough

pain은

End-of-dose

f밍lure(진통제 혈중 농도가 다음 번 복용 전에 감소하여, 통증이 증가하는 경우),

Incident

pain(활동에 의해 통증이 증가하고, 예측가능하 고, 미리 약물로 예방 가능한 경우),

Spontaneous

pain(신경병증성 통증에서 관찰되고, 예측하기 어렵고, 갑자기 나타남) 등 3가지 경우가 있으며, 이들 경우에는 짧은 작용시간(short acting)과 빠 른 발현시간(없st onset)의 제재를 사용해야한다.

4) Fixed-dose

combination(acetaminophen과 아편양약물 혼합형)은 경-중등도 통증에 사용할 수

야B

2001

대한임상노인의학회 추계학술대회

Table 7. Non-Opioid Drugs for Analgesia

Drug Starting/Max. Specific

Dose(po) Indications Pharmacologic Changes

Corticosteroids 2.

5∼5

Omg

I띠1밍nmatorγ

disease

Increased

risk of

(prednisone) daily

hyperglycemia,

OS쩌opeαa,

and Cushing phenomenon

Precautions and Recommendations Avoid high dose for long- term use

Antidepressants

lOmg HS/ Neuropathic

때in,

Increased sensitivity to side Monitor carefully for

없iticholinergic

(

amitriptyline,

75mg Hs sleep disturbance effects,

es야cially

adverse effects; desipramine may be

doxepin,

anticholinergic effects as effective as

밍nitriptyline

with

imipramine) fewer side effects; start at lowest

available dose, lOmg, and titrate HS dose upward by

lOmg eveη 3∼5days

Anticonvulsants 0.25∼0.5mg Ne따얘athic 때m

Clonazapam

Carbamazepine

lOOm빙

Only for

l없cinating C때 않use

somnolence,

a때a,

(Tegretol) 400mg bid

때in,

e.g., trigeminal

dizziness, leukopenia, neuralgia

thrombocytopenia, and

rarely

Start at lOOmg qd, increase slowly bid,

2。이ng

qd, then bid; check

마'rs,

CBC

RF at baseline; CBC at 2 then 8

aplastic anemia weeks

Gabapentin (Neurontin)

lOOmg/

Neuropathic

맹m May prove to have less serious

Start with low dose (lOOmg) and 600mg bid side effects

뼈n

carbamazepine

titrate up slowly to effect;

뻐iti-arrhythrnics 150mg/

Neuropathic

뼈in

Mexiletine

200mg tid (MexitiO

벼cal

Anesthetics

3∼5mg/kg

Diagnostic test (intravenous)

inf1떠ed

Lidocaine eveη

15∼30min

Other agents 5mg Neuropathic pain,

Baclofen muscle spasms

Side effects such as tremor dizziness,

unsteaφness,

paresthesias are common;

rarely hepatic damage and blood dyscrasias occur

De빠iumcommon

Probable increased sensitivity and decreased clearance

e

neuropathic doses not yet established; titrate to tid dosmg, monitor for idiosyncratic side effects,

e. g .. ankle swelling, ataxia; dose

range for efficacy anecdotally re

poπed 100∼800mgtid

Avoid use in patients with pre- existing heart disease; start with low dose and titrate slowly: recommend initial and follow up ECGs; titrate to tid-qid dosing

May

be useful predictor of response

to mexiletine or other oral

loc외

anesthetics for neuropathic pain;

diagnostic test only in a monitored environment where seizure, delirium, airway control, and hemodynamic alterations can

뼈

managed

Monitor for weakness, unnary dysfunction; avoid abrupt discontinuation due to CNS

lπitability

저12부 ; 노인의 만성 통증의 치료 가이드

있으며, acetaminophen이나 NSAID의 독성을 막기 위해 최대 권장 용량이상을 사용해선 안되며, 아펀양약물과 같이 혼합된 약물의 독성으로 최대의 효과를 나타나기 전에 더 이상 증량을 하지 못 하는 경우,

ceiling

effect가 나타날 수 있다.

5)

진통제를 사용 초기에게 주기적으로 투약 용량의 적정성, 약효, 부작용 등을 평가하고, 경우에 따라 서는 다른 의사와 협의하고, 특히 마약성 제재를 λF용할 때는 보다 주의 깊게 부작용과 중독, 불법 적인 사용 여부를 평가해야한다.

비약물치료

모든 노인 만성통증환자에게 단독 혹은 약물치료와 함께 비익t물치료의 대상이 될 수 있다(표

2).

교육, 인지-행동치료, 적절한 운동, 침, 저주파치료(TENS) 등의 물리치료, 재활치료, 심리치료 등이 있으며, 거의 대부분이 큰 부작용이 없고 약물치료와 함께 사용하는 경우 동일한 치료효과를 얻으면서 약물의 용량과부작용을최소화할수있다,

교육프로그램은 통증의 병리, 통증평가법 사용법, 약물 및 비약물치료법에 대한 교육을 하며, 인지 치 료법은 과거 통증 경험을 변화시키기 위하여 믿음구조 자세 생각 개조에 초점을 맞춘다. 여기에는 여 러 가지 형태의

distraction,

이완(relaxation), 생체되먹임 (biofeedback), 최면 등이 있으며, 행동치료 는비정상적인, 예측불가능한행동을제어하고, 긍정적인 건강강화, 통증극복기술교육등을제공하 는것이다.

운동은 환자 개개의 상태에 따라 최적의 처방을 하여야하며 일반적으로 통증의 역치와 tolerance를 증가시킨다. 물리치료는비약물치료중가장많이 사용되는치료법이며 이의 여러 방법 중 TENS는간 편하고, 경제적 부담 없이, 안전하며, 실험적으로 증명된 통증치료효과가 있다.

결론

노인 만성 통증의 위험인지는 당뇨병 골다공증 관절염 등의 만성 질환 건강하지 않은 생활습관과 사 회적 지원 부족, 의료 시설 이용의 불편함, 동반된 우울증, 약물 남용 등이다. 대퇴골 골절과 같은 손상 이나 관절염 등 새로운 질환이 발생하였을 때 초기에 부적절한 치료나 적절한 치료의 지연은 장애 발생 가능성을 증가시킨다. 적절한 치료의 지연은 의사의 통증에 대한 접근 자세나 통증의 대한 지식 부족 때 문일 수도 있다. 훌륭한 의료(통증 치료, 재활, 정신과치료 포함), 사회/경제적인 지원, 환자의 극복 능

력 등이 만성 통증으로 인한 장애를 감소시킬 수 있다. 일차의료에서 통증의 조기 발견과 적절한 치료는 불필요한 기능 장애, 만성화, 이차적인 육체적, 정신 사회적 장애를 예방할 수 있다. 성공적인 만성통증 치료를 위한 3가지 핵심 사항은 초기에 적절한 통증 치료 통증의학 전문의사와 일차의료의사와의 긴밀 한협조, 환자의 자조기능과 일상생활동작을향상시키는 적절한재활치료등이다.

야b

2001

대한임상노인의학회 추계학술대회

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