대한소화기학회지 2000;35:137 - 143
1)
접수: 1999년 2월 19일, 승인: 1999년 10월 2일
연락처: 황일란, 110-300, 서울시 종로구 관훈동 196-10, 해정병원 내과 Tel: (02) 730-5191, Fax: (02) 722-8726
호두까기식도증의 24시간 보행성 식도내압검사 성적
아주대학교 의과대학 소화기내과교실
황일란・김진홍・이광재・김정민・조성원
2 4 -h o u r Am b u l a t o ry E s o p h a g e a l Ma n o m e t r i c F i n d i n g i n N u t c r a c k e r E s o p h a g u s
Il Ra n H w a n g , M.D., J i n H o n g Kim , M.D., Kw an g J a e Le e , M.D., J u n g Mi n Ki m , R.N . a n d S u n g Wo n Ch o , M.D.
Department of Gastroenterology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Background/Aims: The most common abnormality of esophageal motility in patients with noncardiac
chest pain is reported as nutcracker esophagus. However, its manometric finding may be a transien phenomenon accompanying chest pain rather than a diagnosis. We performed this study to evaluate whether the high amplitude peristaltic contraction is persistent in patients with nutcracker esophagus during 24-hour recording. Methods: Sixteen patients (M:F=1:1, mean age; 41.0 years) with nutcrac ker esophagus which was diagnosed by conventional esophageal manometry with water-perfused catheter, were studied. The 24-hour ambulatory esophageal manometry/pH metry recording was performed with a three-channel solid state microtransducer and a one-channel pH probe. Results:Total 32 episodes of chest pain were identified during the 24-hour recording in 9 out of the 16 patients as compared with no pain episode during conventional manometry. During chest pain, the mean amplitude of distal esophageal contractions was 74.4±23.1 mmHg. Thirty (94%) episodes were correlated with the case above 95th percentile of amplitude of all esphageal contractions in each patient. The frequency of high amplitude contraction more than 180 mmHg was 7.9±9.0% in tota recording, 12.6±15.4% in meal, 7.2±10.3% in upright position, 8.4±8.9% in supine position, 3.6±
7.4% in pain episode. Conclusions: The high amplitude peristaltic contraction in distal esophagus was not persistent in patient with nutcracker esophagus during 24-hour recording. This result supports that the high amplitude peristaltic contractions may be a transient esophageal dysmotility associated with chest pain. (Kor J Gastroenterol 2000;35:137 - 143)
Key Words: Nutcracker esophagus, 24-hour ambulatory esophageal manometry
138 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 2 호 2000
서 론
표준 식도내압검사는 식도운동질환을 진단하는 데 있어 기본 검사로 시행되어 왔으나, 이는 검사실 에서 앙와위 자세로 제한된 시간에 단지 10회 정도 의 물을 연하시켜 발생하는 식도 수축파를 분석 평 가하므로 일상 생활 중에 일어나는 식도체부운동을 반영하는 데 한계가 있다. 또한 비심인성 흉통 환자 가 제한된 검사 시간 동안 자발적으로 흉통을 경험 하는 경우는 드물어 비심인성 흉통의 원인을 규명하 는 데 불충분한 점이 많다.1,2 이에 반해 24시간 보행 성 식도내압검사는 비교적 장시간 동안 일상 생활을 하면서 생리적 상황에서 식도내압검사를 시행할 수 있어 표준 식도내압검사의 단점을 보완할 수 있다.3,4 호두까기식도증(nutcracker esophagus)은 비심인 성 흉통 환자에서 관찰되는 가장 흔한 표준 식도내 압검사 소견으로5-7 그 자체가 일차성 식도운동질환 인지 아니면 흉통 환자에서 일시적으로 나타나는 현 상인지에 대해 아직 논란이 되고 있다.8,9
이에 표준 식도내압검사에서 호두까기식도증으로 진단된 환자를 대상으로 24시간 보행성 식도내압검 사를 시행하여 일상 생활 중 관찰되는 고진폭 수축 파의 빈도 그리고 고진폭 수축파와 흉통과의 상관성 을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
대상 환자는 비심인성 흉통이나 연하 곤란을 주 소로 1995년 8월부터 1996년 12월까지 아주대병원 소화기내과를 방문하여 표준 식도내압검사에서 호 두까기식도증으로 진단된 16명으로 하였다. 16명 대 상환자 중 남자가 8명 여자가 8명이었으며, 평균 연 령은 41.0±16.4세였다. 표준 식도내압검사에서 대 상환자의 하부식도 수축파의 평균 진폭은 198.6±
25.9 mmHg였다. 표준 식도내압검사 중 자발성 흉통 을 호소한 예는 없었다. 16명 중 11명의 환자에서 edrophonium으로 흉통유발검사를 시행한 결과, 양 성 반응을 보인 예가 2명, 음성 반응을 보인 예가 7
명이었고, 2명에서는 불확실한 반응을 보였다.
2. 표준 식도내압검사의 방법
대상 환자는 10시간 이상 금식하고 식도운동에 영향을 줄 수 있는 약물을 최소한 검사 72시간 이전 에 중단한 후 표준 식도내압검사10를 시행하였다. 표 준 식도내압검사는 상부 4개의 측공이 5 cm 간격으 로 배열되어 있고, 하부 4개의 측공이 동일선상에 90°각도로 배열된 8측공 측정관(EMC8-R, Zinetics Medical)을 이용하였다. 측정관을 환자가 앙와위 상 태에서 외비공으로 삽입하고, 각 측공은 lower com- pliance pneumohydraulic capillary infusion system (Arndorfer Inc)을 통해 정제된 증류수를 분당 0.5 ml 의 속도로 관류시켰다. 자료 분석은 PC polygraf HR (Synectics Medical)과 version 6.40 Polygram soft- ware (Gastrosoft Inc)을 이용하였다. 식도체부 연동 운동은 측정관 하단을 하부식도 괄약근 상방 3 cm 에 위치시킨 후 30초 이상 간격으로 물 5 ml를 15회 연하시켰으며, 이 중 10회 습식 연하(wet swallow)시 수축파의 진폭, 기간 및 속도를 측정하였다. 하부식 도 괄약근압은 rapid pull through 방법으로 2회 측정 하여 동일선상에 90°로 배열된 4개의 측공에서 측정 된 8개 압력을 평균하여 얻었다. 상부식도 괄약근압 은 station pull through 방법으로 1회 측정하여 각 측 공에서 측정된 4개 압력을 평균하여 얻었다. 16명 대상 환자 중 11명에서 edrophonium 80 μg/kg을 정 맥 주사하여 흉통유발검사를 동시에 시행하였다. 표 준 식도내압검사에서 호두까기식도증의 진단 기준 은 습식 연하시 식도체부에 정상 연동파가 관찰되면 서 하부식도 괄약근으로부터 상방 3 cm의 하부식도 의 수축파의 평균 진폭이 180 mmHg 이상인 경우로 하였다.10.11
3. 24시간 보행성 식도내압검사의 방법 대상 환자는 10시간 이상 금식하고 식도운동에 영향을 줄 수 있는 약물을 최소한 검사 72시간 이전 에 중단한 후 24시간 보행성 식도내압검사12를 시행 하였다. 24시간 보행성 식도내압검사는 5 cm 간격 으로 3개의 압력변환기를 가진 solid state 측정관 (Senton, Netherlands)을 이용하였다. 측정관을 증류
황일란 외 4인. 호두까기식도증의 24시간 보행성 식도내압검사 성적 139
수에 15분간 담근 후 4 Mb 소형 디지털 휴대장치 (MicroDigitrapper, Synectics Medical, Sweden)에 연 결하여 0, 50 mmHg에서 눈금기준(calibration)을, 정 하고 환자가 의자에 앉은 상태에서 코로 측정관을 삽입하여 측정관의 미부측 압력변환기가 하부식도 괄약근 상방 5 cm에 위치하게 고정한 후 측정관과 소형 디지털 휴대장치를 환자에게 휴대하여 귀가시 켰다. 환자에게 검사 방법을 충분히 설명하고 가능 한 일상 생활을 하도록 권고하였으며, 식사, 앙와위, 흉통 발생을 일기 형태로 기록하도록 교육하였다.
약 24시간 후 검사를 끝내고, 소형 디지털 휴대장치 를 개인용 컴퓨터에 접속하여 기록된 식도압력의 정 보를 전송시킨 후 Multigram version 6.01 (Gastrosoft Inc, U.S.A) software program을 이용하여 분석하였 다. 24시간 보행성 식도내압검사 중 식도산도(pH)검 사를 동시에 시행하였으며, 산도의 측정공은 하부식 도 괄약근 상방 5 cm에 위치하게 하였다. 흉통 기간 중 자료 분석은 흉통이 발생하기 2분 전부터 흉통이 소실한 후 5분 사이의 기록을 분석하였다.
결 과
1. 하부식도 수축파
24시간 보행성 식도내압검사의 평균 기록 시간은 22시간 30±78분이었고, 평균 1641.2±371.7회 식도 수축이 기록되었다. 하부식도 괄약근 상방 5 cm의 압력변환기에서 기록된 하부식도 수축파의 평균 진 폭은 전체 기록 시간 중에서 76.8±20.3 mmHg, 식 사시 87.3±30.1 mmHg, 기립시 76.8±24.7 mmHg, 앙와위시 74.5±19.5 mmHg였고, 각 체위에서 수축 파의 진폭 사이에는 차이가 없었다(p>0.05)(Fig. 1).
2. 고진폭 수축파
미소변환기(microtransducer) 측정관을 이용한 비 관류법 내압검사가 관류용 측정관을 이용한 관류법 내압검사보다 일반적으로 낮게 측정되는 것으로 알 려져 있으나13 관류법과 비관류법 식도내압검사 결 과를 비교한 연구에 따르면14 식도 수축파의 진폭과 기간에는 두 방법 사이에 차이가 없었다. 그리고 24 시간 보행성 식도내압검사는 각종 식도질환에 대한
진단 기준이 아직 확립되지 않아 고진폭 수축파의 기준을 설정하기 어려워, 두 검사 결과의 비교를 용 이하게 하기 위해 표준 식도내압검사에서 180 mmHg에 해당하는 고진폭을 24시간 보행성 식도내 압검사에서도 동일하게 180 mmHg를 적용하였다.
24시간 보행성 식도내압검사에서 180 mmHg 이상 고진폭 수축파가 관찰된 빈도는 전체 수축 중 7.9±
9.0%, 식사시 12.6±15.4%, 기립시 7.2±10.3%, 앙 와위시 8.4±8.9%, 흉통시 3.6±7.4%로 각각에서 고 진폭 수축파의 빈도 사이에는 차이가 없었다(p>0.05) (Fig. 2).
Fig. 1. The distal esophageal peristaltic pressure in 24hr ambulatory manometry (mean±S.D).
Fig. 2. The percent recording time with high amplitude peristaltic contraction ( 180 mmHg) during 24hr ambula- tory manometry.
140 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 2, 2000
3. 자발성 흉통
24시간 보행성 식도내압검사시 총 16명의 환자 중 9명(56.3%)에서 자발성 흉통이 발생하였으며, 총 흉통의 빈도는 9명에서 32회로 평균 3.6±1.6회였다.
흉통시 하부식도 수축파의 평균 진폭은 74.4±23.1 mmHg이었고, 흉통시 180 mmHg 이상의 고진폭 수 축파가 9명의 환자 중 4명에서 관찰되었으며, 총 32 회 중 13회(41%)에서 관찰되었다. 흉통시 하부식도 수축파의 평균 진폭이 각 환자에서의 전체 하부식도 수축파 진폭의 95 percentile 이상인 경우가 총 32회 의 흉통 중 30회(93.8%)였다. 총 32회 흉통 중 6회는 위산의 식도 역류와 관련된 통증이었고, 이들 6회 모두에서 흉통시 하부식도 수축파의 평균 진폭은 각 환자에서의 전체 하부식도 수축파 진폭의 95 percen- tile 이상이었다.
고 찰
24시간 보행성 식도내압검사는 일상 생활을 하면 서 검사가 진행되므로 많은 자료를 얻을 수 있어 간 헐적으로 발생하는 식도운동 이상을 진단하고 이를 환자의 증상과 관련시켜 평가할 수 있는 장점이 있 다.3,4
24시간 보행성 식도내압검사는 재현성이 높아15,16 이상적인 검사이나 아직 자료 분석 방법과 각종 식 도질환에 대한 진단 기준이 확립되지 않아 임상적으 로 이용하기에 어려움이 있어 연구 목적으로 사용되 고 있다.
식도내압검사시 비심인성 흉통 환자에서 관찰되 는 가장 흔한 소견은 호두까기식도증으로5-7 이는 하 부식도에 고진폭 수축파가 관찰되는 경우를 일컫는 다. 1977년 비심인성 흉통 환자의 41%에서 고진폭 수축파가 관찰되는 것이 처음 보고된17 이후 1979년 동일한 소견을 관찰하고18 1980년 이와 같은 고진폭 연동파는 호두까기식도증으로 명명되었다. 호두까 기식도증은 표준 식도내압검사에서 식도에 정상 연 동운동이 관찰되면서 하부식도 수축파의 평균 진폭 이 정상보다 표준편차의 2배 높은 경우, 즉 180 mmHg 이상으로 정의한다.6,10,12 호두까기식도증 환
자 중 약 33%에서는 고진폭 수축파와 동반되어 6초 이상으로 수축 기간이 연장되는 소견을 관찰할 수 있다.19
그러나 고진폭 수축파는 비심인성 흉통 환자에서 흉통과 항상 일치하지 않으며, 이들 환자에서 지속 적으로 관찰되지 않아 호두까기식도증이 식도운동 질환으로 임상적 의의가 있는지에 관해서는 아직도 논란이 있다. 호두까기식도증 환자를 대상으로 3-5 년 후 식도내압검사를 반복 시행한 결과, 환자 중 54%에서만 고진폭 수축파가 계속 관찰됨이 보고되 었다.20 19명의 미만성 호두까기식도증(diffuse nut- cracker esophagus)과 14명의 분절성 호두까기식도 증 환자(segmental nutcracker esophagus)를 평균 16 개월 후 추적 검사를 시행한 결과 각각 20%, 53%
환자에서만 처음 식도내압검사와 동일한 결과를 얻 었고, 일부 환자에서는 분절성에서 미만성으로 또는 미만성에서 분절성으로 식도내압검사 소견이 변화 됨이 관찰되었다.21 그리고 호두까기식도증이 흉통 과 동반되어 나타나는 현상이지 이 자체가 일차성 식도운동질환으로 분류될 수 없다는 주장을 뒷받침 해주는 소견은, 약물요법으로 하부식도 수축파의 진 폭이 정상화되어도 흉통이 소실되지 않는다는 사실 이다.22,23 본 연구에서 호두까기식도증 환자의 24시 간 보행성 식도내압검사에서 180 mmHg 이상의 고 진폭 수축파가 관찰된 평균 빈도는 전체 수축 중 7.9%, 식사시 12.6%로 표준 식도내압검사와는 달리 매우 낮은 빈도로 관찰되었다. 이에 대한 설명으로 24시간 보행성 식도검사는 전체 수축 중 대부분이 건성 연하에 해당하므로 표준 식도내압검사보다 수 축파의 진폭이 낮게 측정될 수 있으나, 습성 연하에 해당하는 식사시 수축파의 진폭을 비교할 때도 180 mmHg 이상의 고진폭 수축파가 관찰된 빈도는 평균 12.6%에 지나지 않았다. 일상 생활 중 식사시에는 대부분 고형식을 연하하므로 24시간 보행성 식도내 압검사 중 적어도 식사시 식도 수축파의 진폭은 표 준 식도내압검사 중 5 ml 물을 연하하는 습식 연하 보다 커져 식사시에는 고진폭 수축파의 빈도가 증가 해야 함에도24,25 불구하고 반대의 결과를 얻었다. 그 러므로 본 연구 결과로 호두까기식도증 환자에서 표 준 식도내압검사에서 관찰된 고진폭 수축파는 일상
Hwang, et al. 24-hour Ambulatory Esophageal Manometric Finding in Nutcracker Esophagus 141
생활시 거의 관찰되지 않은 것으로 생각된다. 그러 나 고진폭 수축파는 동위원소를 이용한 식도주사검 사(esophageal scan)에서 식도통과시간이 지연되는 소견과 상관성이 있으며,26 호두까기식도증 환자 중 일부는 하부식도 괄약근 이완불능증(achalasia)27이나 미만성 식도경련증(disffuse esophageal spasm)28,29과 같은 일차성 식도운동질환으로 이행되는 경우가 보 고되어 하부식도의 고진폭 수축파가 정상인에서도 관찰되는 식도운동의 한 형태로 보기는 어렵다는 주 장도 있다.
한편 고진폭 수축파는 위식도역류증과 관련이 있 는데9 표준 식도내압검사에서 호두까기식도증으로 진단받은 12명 비심인성 흉통환자 중 10명(83%)이 omeporazole이나 고용량 H2 길항제를 투여하여 흉 통이 소실되었으나, 고진폭 수축파는 계속 관찰되는 것으로 보아 호두까기식도증이 위산의 역류와 동반 된 경우가 많다는 주장이 있다.30 본 연구에서는 24 시간 보행성 식도내압검사에서 기록된 32회 흉통 중 6회(19%)만 위산의 역류와 관련된 통증이었으며, 이 들 6회의 흉통 모두에서 하부식도의 수축파 진폭은 각 환자에서의 전체 하부식도 수축파 진폭의 95 percentile 이상이었다. 그러므로 위산의 역류로 하부 식도에 고진폭 수축파가 유발될 수는 있으나, 대부 분의 흉통은 위산의 역류와 무관하므로 호두까기식 도증의 병태생리를 위식도역류증으로 모두 설명할 수는 없을 것으로 추측된다.
호두까기식도증 환자에서 24시간 보행성 식도내 압검사와는 달리 표준 식도내압검사시 고진폭 수축 파가 관찰된 이유는 표준 식도내압검사가 검사실에 서 앙와위 자세로 시행되어 환자들이 정신적으로 긴 장하게되고,31,32 측정관의 삽입으로 과잉호흡(hyper- ventilation)이 유발되어 식도 수축파의 진폭이 증가 되는 것으로도 설명할 수 있다.33 호두까기식도증을 가진 비심인성 흉통 환자는 스트레스를 받았을 때 식도 수축파의 진폭이 정상인보다 더 상승하는 것이 관찰되었다.32 이와 같이 호두까기식도증은 정신적 스트레스, 과잉호흡, 위식도 역류 등과 같은 외부 자 극에 대해 식도가 과민하게 반응하여 나타나는 일시 적 현상으로 설명될 수 있다. 24시간 보행성 식도내 압검사에서 고진폭 수축파는 낮은 빈도로 관찰되는
것으로 보아, 호두까기식도증은 비심인성 흉통 환자 에서 식도의 과민성으로 인하여 표준 식도내압검사 시 관찰되는 일시적 소견으로 생각된다.
요 약
목적: 호두까기식도증(nutcracker esophagus)은 비 심인성 흉통 환자에서 관찰되는 가장 흔한 표준 식 도내압검사 소견으로 그 자체가 일차성 식도운동질 환인지 아니면 흉통 환자에서 일시적으로 나타나는 현상인지에 대해 아직 논란이 있다. 이에 표준 식도 내압검사에서 호두까기식도증으로 진단된 환자를 대상으로 24시간 보행성 식도내압검사를 시행하여 장시간 기록된 식도운동의 변화를 비교 검토하였다.
대상 및 방법: 표준 식도내압검사에서 호두까기식 도증으로 진단된 환자 16명을 대상으로 3개의 압력 변환기를 가진 solid state 측정관으로 24시간 보행성 식도내압검사를 시행하였다. 결과: 24시간 보행성 식도내압검사시 하부식도 수축파의 평균 진폭은 전 체 수축 중 76.8±20.3 mmHg로 식사시 87.3±30.1 mmHg, 기립시 76.8±24.7 mmHg, 앙와위시 74.5±
19.5 mmHg였다. 자발적인 흉통은 표준 식도내압검 사시에는 관찰되지 않았으나, 24시간 보행성 식도내 압검사시에는 총 16명의 환자 중 9명(56.3%)에서 자 발성 흉통이 발생하였으며, 총 흉통의 빈도는 32회 였다. 흉통시 하부식도 수축파의 평균 진폭은 74.4±
23.1 mmHg이었고, 흉통시 180 mmHg 이상의 고진폭 수축파가 9명의 환자 중 4명에서 관찰되었으며 총 32희 중 13회(41%)에서 관찰되었다. 흉통시 하부식 도 수축파의 평균 진폭이 각 환자에서의 전체 하부 식도 수축파 진폭의 95 percentile 이상인 경우가 총 32회의 흉통 중 30회(93.8%)였다. 24시간 보행성 식 도내압검사 동안 180 mmHg 이상의 고진폭 수축파 가 관찰된 빈도는 전체 식도 수축 중 7.9±9.0%, 식 사시 12.6±15.4%, 기립시 7.2±10.3%, 앙와위시 8.4
±8.9%, 흉통시 3.6±7.4%였다. 결론: 표준 식도내 압검사에서 호두까기식도증으로 진단된 환자에서 24시간 보행성 식도내압검사를 시행한 결과 하부식 도에 고진폭 수축파는 낮은 빈도로 관찰되었다. 그 러므로 호두까기식도증은 비심인성 흉통 환자에서
142 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 2 호 2000
식도의 과민성 등으로 인하여 표준 식도내압검사시 일시적으로 관찰되는 소견으로 생각된다.
색인단어: 호두까기식도증, 24시간 보행성 식도내압 검사
참 고 문 헌
1. Kahrilas PJ, Clouse RE, Hogan WJ. An Amerrcan Gastroenteolgy Association: technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastoentero logy 1994;107:1865-1884.
2. Ergun GA, Kahrilas PJ. Clinical application of esophageal manometry and pH monitoring. Am J Gastrenterol 1996;91:1077-1089.
3. Breumelhof R, Nadorp JHSM, Akkermans LMA, Smout AJPM. Analysis of 24-hour esophageal pres sure and pH data in unselected patients with non cardiac chest pain. Gastroenterology 1990;99:1257- 1264.
4. Peters L, Maas L, Petty D, et al. Spontaneous non cardiac chest pain: evaluation by 24 hour ambula tory esophageal motility and pH monitoring. Gastro enterology 1988;94:878-886.
5. Benjamin SB, Richter JE, Cordova CM, et al. Pro spective manometric evaluation with pharmacologic provocation of patients with suspected esophageal motility dysfunction Gastroenterolgy 1983;84:893- 901.
6. Traube M, Abibi R, McCallum RW. High amplitude peristaltic esophageal contractions associated with chest pain. JAMA 1993;250:2655.
7. Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophagea testing in patients with non-cardiac chest pain and/o dysphagia: results of a three year experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;106:593-597.
8. Cohen S. Noncardiac chest pain, the crumbling o the sphinx. Dig Dis Sci 1989;34:1649-1650.
9. Kahrilas PJ. Nutcracker esophagus: an idea whose time has gone? Am J Gastroenterol 1993;88;167- 169.
10. Richter JE, Wu WC, Johns DN, et al. Esophagea
manometry in 95 healthy adult volunteers. Variabi lity of pressures with age and frequency of abnorma contractions. Dig Dis Sci 1987;32:583-592.
11. Castell DO. The nutcracker esophagus and other primary esophageal motility disorder In: Castell DO Richter JE, Dalton CB, eds. Esophageal motility testing. New York: Elseiver, 1987:130-142.
12. Stein HJ. Clinical use of ambulatory 24-hour eso phageal motility monitoring in patients with primary esophageal motor disorders. Dysphagia 1993;3:105- 111.
13. Tanaka M, Ikeda S, Nakayama F. Nonoperative measurement of pancreatic and common bile duc pressure with a microtransducer catheter and effects of duodenoscopic sphincterotomy. Dig Dis Sci 1981 26:545-552.
14. 김경민, 송치욱, 엄중식 등. 관류법과 비관류법 식도내 압검사의 성적비교. 대한소화기학회지 1996;28:611- 616.
15. Emde C, Armstrong D, Castiglione F, et al. Repro ducibility of long-term ambulatory esophageal com bined pH/manometry. Gastroenterology 1991;100:
1630-1637.
16. Wang H, Beck IT, Paterson WG. Reproducibility and physiological characteristics of 24-hour ambula tory manometry/pH-metry. Am J Gastroenterol 1996;91:492-497.
17. Brand DL, Martin D, Pope C III. Esophageal mano metries in patients with angina-like chest pain. Dig Dis Sci 1977;22:300-304.
18. Benjamin SB, Gerhardt DC, Castell DO. High am plitude peristaltic esophageal contractions associated with chest pain and/or dysphagia. Gastroenterology 1979;77:478-483.
19. Herrington JP, Burns TW, Balart LA. Chest pain and/or dysphagia in patients with prolonged peris taltic contractile duration of esophagus Dig Dis Sc 1984;29:134-142.
20. Dalton CB, Castell DO, Richter JE. The changing faces of the nutcracker esophagus. Am J Gastroen terol 1988;83:623-628.
21. Achem SR, Kolts BE, Burton L. Segmental versus
황일란 외 4인. 호두까기식도증의 24시간 보행성 식도내압검사 성적 143
diffuse nutcracker esophagus: an intermittent mo tility pattern. Am J Gastroenterol 1993;88:847-851.
22. Richter JE, Spurling TJ, Cordova CM, et al. Effect of oral calcium channel blocker, diltiazem on eso phageal contractions. Studies in volunteer and patients with nutcracker esophagus. Dig Dis Sc 1984;29:649-656.
23. Richter JE, Dalton CB, Bradley LA, Castell DO Oral nifedipine in the treatment of noncardiac ches pain in patients with the nutcracker esophagus Gastroenterology 1987;93:21-28.
24. Armstrong D, Emde C, Bumm R, Castiglione F, Cil luffo J, Blum AL. Twenty-four-hour pattern of esophageal motility in asymptomatic volunteers. Dig Dis Sci 1990;35:1190-1197.
25. Keren S, Argaman E, Golan M. Solid swallowing versus water swallowing: manometric study of dy sphagia. Dig Dis Sci 1992;37:603-608.
26. Benjamin SB, O' Donnell JR, Hancock J, et al. Pro longed radionuclide transit in nutcracker esophagus Dig Dis Sci 1983;28:775-779.
27. Anggiansah A, Bright NF, McCulagh M, et al Transition from nutcracker esophagus to achalasia.
Dig Dis Sci 1990;35:1162-1166.
28. Narducci F, Bassotti G, Gaburri M, et al. Transition from nutcracker esophagus to diffuse esohageal spasm. Am J Gastroenterol 1985;80:242-244.
29. Traube M, Aronson RM, McCallum RW. Transition from peristaltic esophageal contraction to diffuse esophageal spasm. Arch Intern Med 1986;146:1844- 1846.
30. Achem SR, Kolts BE, Wears R, et al. Chest pain associated with nutcracker esophagus: A preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Am Gastroenterol 1993;88:187-192.
31. Clouse RE, Lustman JJ. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Engl J Med 1983;309:1377-1342.
32. Anderson KO, Dalton CB, Bradley LA, et al. Stres induces alteration of esophageal pressures in healthy volunteers and noncardiac chest pain patients. Dig Dis Sci 1989;34:83-91.
33. Valori RM, Cole E, Lemon M, et al. Hyperventila tion increase the power and propagation velocity o esophageal peristalsis: a controlled study. J Gastroin test Motil 1989;1:76-81.
