대한소화기학회지 2007;50:328-333
접수: 2007년 4월 3일, 승인: 2007년 7월 31일
연락처: 최혜영, 210-711, 강원도 강릉시 사천면 방동리 415 울산대학교 의과대학 강릉아산병원 소화기내과 Tel: (033) 610-3319, Fax: (033) 641-8130 E-mail: [email protected]
이 논문은 2005년도 울산대학교 의과대학 신진 교수 지원 을 받았음.
Correspondence to: Hye Young Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, 415, Bangdong-ri, Sacheon-myeon, Gangneung 210-711, Korea Tel: +82-33-610-3319, Fax: +82-33-641-8130
E-mail: [email protected]
Fitz-Hugh-Curtis 증후군 10예
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 내과학교실, 진단방사선과학교실*, 진단검사의학교실†
정형정ㆍ최혜영ㆍ조영주ㆍ한군희ㆍ김영돈ㆍ정승문*ㆍ김정욱
†ㆍ천갑진
Ten Cases of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome
Hyoung Jung Chung, M.D., Hye Young Choi, M.D., Young Ju Cho, M.D., Koon Hee Han, M.D., Young Don Kim, M.D., Seung Mun Jung, M.D.*,
Jeong Uk Kim, M.D.†, and Gab Jin Cheon, M.D.
Departments of Internal Medicine, Diagnostic Radiology* and Diagnostic Laboratory Medicine†, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
Fitz-Hugh-Curtis syndrome, a kind of perihepatitis, occurs approximately in 3 to 10 percent of patients with pel- vic inflammatory disease. It is not easy to detect in clinical settings due to requirement of invasive methods for diagnosis, for example, like a laparoscopic examination. Now, it has become possible to recognize it easily with the aid of non-invasive methods including an abdominal dynamic CT scan and laboratory tests. Moreover, it can be improved after the oral administration of antibiotics. Therefore, noninvasive diagnosis is desirable. Herein, clin- ical characteristics of ten cases of Fitz-Hugh-Curtis syndrome are reported, with a review of the literature.
(Korean J Gastroenterol 2007;50:328-333)
Key Words: Pelvic inflammatory disease; Fitz-Hugh-Curtis syndrome, Perihepatitis
서 론
골반염 혹은 난관염과 동반되어 간 실질은 포함하지 않 고 간 피막 염증이 발생하는 간주위염을 Fitz-Hugh-Curtis 증후군이라고 한다. 급성기 간주위염으로 인해 우상복부 통증과 압통이 흔히 동반되어 다른 질환으로 오인되기 쉽 다(Table 1).
Fitz-Hugh-Curtis 증후군 진단을 위해서는 급성기 환자의 간 피막 삼출물로부터 N. gonorrhoeae나 C. trachomatis같은 원인균을 증명하거나 만성기에 바이올린 줄 모양의 특징적 인 간 주위 유착을 확인하면 진단된다.1 그러나 Fitz-Hugh-
Curtis 증후군이 특히 급성기에서는 경구 항생제만으로도 비교적 치료가 쉽게 되는 양성 질환임을 고려하면 복강경 수술이나 개복술 같은 침습적인 방법보다는 비침습적인 방 법을 이용한 진단이 더 바람직하리라 생각된다.2 최근 여러 연구를 통하여 복부 역동전산화단층촬영에서 간 피막의 조 영증강 소견이 매우 특이적인 것으로 알려졌다.3,4 골반 내 염증은 높은 비율로 간주위염을 동반하고 있으나 두 질환의 연관성이 아직 널리 알려지지 않았고 각각의 증상이 동시에 나타나지 않는 경향이 있어 어느 한 쪽이 간과되는 경우가 많고, 보고도 드물어 이 질환에 대한 이해도 부족하다.
이에 저자들은 2004년부터 2006년까지 3년간 경험한 총 10
정형정 외 7인. Fitz-Hugh-Curtis 증후군 10예 329
Table 1. Differential Diagnosis of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome Gastrointestinal system Appendicitis
Perforated ulcer Hepatobiliary system Cholecystitis
Cholelithiasis Hepatitis
Respiratory system Enteroviral epidemic pleurodynia (Bornholm disease)
Pneumonia Pleurisy
Pulmonary embolism Rib fracture Urogenital system Nephrolithiasis
Pyelonephritis Others Herpes zoster
Pancreatitis Subphrenic abscess
Table 3. Symptoms of Patients on the First Visit
Case Chief complaint Anorexia Nausea Vomiting Diarrhea Fever Chill Leukorrhea
#1 Left lower quadrant pain － － － + + + +
#2 Lower abdominal pain － + + + － + －
#3 Lower abdominal pain － － － + + + +
#4 Left lower quadrant pain － － － + － + +
#5 Epigastric pain － － － + － － －
#6 Right flank pain － － － + － － －
#7 Diffuse abdominal pain － + － + + － －
#8 Lower abdominal pain － － － + + － －
#9 Lower abdominal pain － － － + + － +
#10 Left lower quadrant pain － + － － － － －
Table 2. Baseline Characteristics of Patients
Case Age /Sex
Marital status
Number of sex partner
Parity Previous PID history
#1 23/F Unmarried One 0-0-0-0 Abscent
#2 30/F Married One 2-0-0-2 Abscent
#3 38/F Married One 2-0-2-2 2 years ago
#4 19/F Unmarried Multiple 0-0-1-0 Abscent
#5 23/F Unmarried One 0-0-0-0 1 month ago
#6 26/F Unmarried One 0-0-0-0 Abscent
#7 16/F Unmarried One 0-0-0-0 Abscent
#8 20/F Unmarried One 0-0-0-0 Abscent
#9 21/F Unmarried One 0-0-0-0 Abscent
#10 19/F Unmarried One 0-0-2-0 1month ago PID, pelvic inflammatory disease.
예의 Fitz-Hugh-Curtis 증후군 환자들을 증상과 동반 증상, 중 합효소연쇄반응검사, 혈청특이항체검사, 복부 역동전산화단 층촬영 등을 이용하여 비침습적으로 진단하고, 경구 항생제 로 성공적으로 치료하였으며, 1예에서 복강경을 이용하여 간 주위 유착과 간 피막의 삼출물을 확인하고 조직검사를 통해 진단한 증례들을 보고하여 상병의 이해에 도움이 되고자 하 였다.
증 례
1. 대상 및 방법
2004년 7월부터 2006년 3월까지 강릉아산병원에 입원하 여 Fitz-Hugh-Curtis 증후군으로 진단되고 치료받은 10명의 환자를 대상으로 의무 기록을 이용, 후향 연구를 하였다. 증 례의 환자를 대상으로 초진 시 임상증상 및 이학적 소견, 가 족력 및 과거력, 검사실 소견, 방사선 검사를 관찰하였고,
경과와 증상 재발 여부를 조사하였다.
2. 대상 환자들의 일반적 특성
환자들의 나이는 평균 22세로 16세에서 38세의 연령 분포 를 보였고, 과거력에서 골반 내 염증 질환이 있는 경우는 3 예 있었으며, 그 외 특이소견은 없었다. 증례 모두 여성으 로, 4예에서 임신분만력이 있었다(Table 2).
3. 진단 시 주요 임상증상
증상 발현 시 복통의 위치는 하복부 통증, 좌하복부 통증, 명치부위 통증과 우측옆구리 통증의 순으로 나타나다가, 최 소 2일에서 최대 25일(8±7.1일) 후 복통의 위치가 우상복부, 우측옆구리, 좌상복부통증 등으로 변하였다.
복통의 악화 인자는 걷기 등의 자세변화, 흡기 동작, 기침 등이었고, 완화 인자는 공통으로 휴식이었다. 동반 증상으 로는 설사, 질 분비물, 열, 오한, 오심, 구토 순으로 있었다 (Table 3).
330 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 5, 2007
Table 4. Characteristic Findings of Physical Examination and Obstetrical Findings
Case RUQ tender-
ness
RUQ rebound
tender- ness
Murphy's sign
Rt.
CVAT
PCDS fluid accumu-
lation
Cervical motion tender-
ness
#1 + － + + － －
#2 + － * + － －
#3 + － + + + +
#4 + + + + + +
#5 + － + － － *
#6 + － + + + －
#7 + － * * + *
#8 + － * + － +
#9 + － + + * －
#10 + － * － + －
CVAT, costovertebral angle tenderness; PCDS, post cul-de- sac; RUQ, right upper quadrant.
* Not checked.
Table 5. Laboratory Findings on the First Visit Case WBC
(×103/mm3) ESR (mm/hr)
CRP (mg/dL)
AST (IU/L)
ALT (IU/L)
ALP (IU/L)
U/A (WBC)
#1 7.3 19 4.41 10 6 107 1+
#2 7.5 * 0.33 10 8 126 2+
#3 5.4 51 2.5 9 7 77 +/－
#4 8.2 28 12.7 14 7 109 －
#5 7.4 65 7.44 15 11 88 －
#6 8.9 19 4.41 16 7 90 －
#7 16.1 * 4.09 29 10 * 1+
#8 13.3 49 8.11 15 8 99 2+
#9 5.2 32 3.24 47 97 148 3+
#10 10.5 34 4.41 41 23 150 1+
* Not checked.
U/A, urine analysis; ALP, serum alkaline phosphatase: 66-220 IU/L; ALT, serum alanine transaminase: -40 IU/L; AST, serum aspartate transaminase: -40 IU/L; ESR, erythrocyte sediment rate: 0-20 mm/hr; CRP, C-reactive protein: ＜0.33 mg/dL; WBC, white blood cell: 4-10×103/mm3.
Fig. 1. Dynamic abdominal CT findings. (A) Capsular enhancement of right anterior side of liver suggests possibility of Fitz-Hugh-Curtis syndrome (arrow). (B) Follow-up CT finding after 2 month. It shows that perihepatic capsular enhancement is disappeared.
4. 신체검진 소견
신체검진에서는 우상복부 통증과 압통이 전 예에서, 반발 압통은 1예에서 보였으며, 심호흡 시 호흡지속 불가 증상은 검진된 모든 예에서 나타났다. 배부통과 경부 요동 시 압통 은 검진된 9예 중 7예와 3예에서 나타났다(Table 4).
5. 검사실 소견 및 영상학 소견
백혈구 증가 소견은 3예에 있었고, 적혈구침강속도는 6예 에서 증가되었으며, C 반응 단백질은 9예에서 증가되었다.
간기능검사는 2예에서 다소 증가하였으나 전반적으로 비특 이적인 양상을 보였다. 소변검사에서 농뇨는 관찰되지 않았 다(Table 5). 자궁경부도말 세균배양검사에서 3예에서 Sta- phylococcus cohni, Streptococcus bovis, Stenotrophomonas maltophilia균이 동정되었다. 중합효소연쇄반응검사에서 C.
trachomatis에 대해 2예에서 양성을 보였으며, 혈청특이항체 검사를 시행한 5예 모두에서 immunoglobulin G 상승이 있었 다.
전 예에서 복부 역동전산화단층촬영을 검사하여 간 피막 에 국한된 조영 증가가 관찰되었다(Fig. 1A). 1예에서 급성
Chung HJ, et al. Ten Cases of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome 331
Fig. 2. Laparascopic finding. It shows several whitish exudates on the surface of liver.
Table 6. Other Noninvasive Studies that may aid in Diagnosis Case Cervical swab
culture/stain
Capsule enhancement on CT (abdomen dynamic)
PCR (serum)
Serum specific antibodies for C. trachomatis (IgG)
#1 － + － 4.8
#2 － + － *
#3 Staphylococcus cohni + － *
#4 G(+)rods + － *
#5 Streptococcus bovis + － 4.7
#6 － + － 4.8
#7 Stenotrophomonas maltophilia + － *
#8 － + C. trachomatis 3.2
#9 － + C. trachomatis *
#10 － + － 4.6
* Not checked.
C. trachomatis antibody: ＜0.9 IU/L.
Fig. 3. Liver biopsy findings (H&E, ×400). The Glisson’s cap- sule is thickened with moderate infiltration of neutrophils.
담낭염과의 감별진단을 위해 복강경검사를 시행하였고 검 사 시 간 주위 유착과 삼출액을 확인하였다(Fig. 2). 조직 검 사에서 간 실질을 침범하지 않은 간 피막에 국한된 염증 소 견이 관찰되었다(Fig. 3)(Table 6).
6. 임상 경과
내원 당시 시행한 복부 전산화단층촬영과 임상 양상으로 급성기의 난관염, 난관난소농양등의 골반 내 감염이 있다고 판단된 7예에서 골반염 치료를 위해 정맥주사를 통한 항생 제요법(cefotetan 2 g bid, amikacin 250 mg bid, metronidazole 500 mg tid)을 시행하였고, 방사선 검사와 산부인과 검진에 서 골반 내 염증이 없다고 판단되는 나머지 3예에서는 Qui- nolone 제제(ofloxacin 400 mg bid)의 경구용 항생제로 치료 하였다.5
모든 예에서 평균 5.2일 만에 증상이 호전되었고, 평균 재 원일 수는 8.2일이었다. 2달간 외래 추적관찰에서 시행한 복 부 역동전산화단층촬영에선 조영 증가가 관찰되지 않았다 (Fig. 1B). 8예에서 증상의 재발은 없었으나 1예에서는 증상 없이 지내다가 2달 후 자궁 내막염이 발생하였고, 다른 1예 는 내원하지 않았다.
고 찰
Fitz-Hugh-Curtis 증후군은 난관염을 비롯한 골반염의 골 반 외 양상으로 나타나는 간주위염이다. 이는 간 피막과 복 벽의 전면 또는 횡격막 하부 사이에 유착을 특징으로 하며, 급성 골반염질환의 3-10%에서 드물지 않게 동반된다.6 Fitz-Hugh-Curtis 증후군은 급성기와 만성기로 나누며, 급
332 대한소화기학회지: 제50권 제5호, 2007
성기의 환자는 간 전면과 간과 인접한 복벽 전면에 혈관 충 혈과 삼출을 동반한 염증반응인 간주위염으로 인해 통증이 발생하며, 이러한 급성기 염증반응 결과로 만성기에는 간 주위에 바이올린 줄 모양의 유착이 발생한다.7 급성기 증상 으로 우상복부통증 및 우측 견갑골 부위로의 방사통이 나타 날 수 있다.6 갑자기 일어서기, 돌아눕기나 걷기 등의 체위 변화를 유발하는 행동, 기침, 숨을 크게 들이쉬는 복강 내 압력을 높이는 행동들로 복부 통증이 유발된다. 오심, 구토, 딸꾹질, 오한, 열, 두통 등의 동반증상이 나타날 수 있다. 대 부분은 급성 난관염 증상과 함께 발생하나, 골반 내 염증 증 상이 없이 발현될 수 있어 자주 급성 담낭염이나 늑막염 등 으로 오인된다.2 만성적인 우상복부 통증은 간 피막과 복벽 의 전면 또는 간 피막과 횡격막 사이에 바이올린 줄 같은 유착으로 인한 간의 Glisson 피막의 자극 때문에 나타난다.7 하지만 만성기 간주위의 유착이 우연히 발견된 경우에는 대 부분 우상복부 통증이 없다.8
Fitz-Hugh-Curtis 증후군의 원인균은 과거에 N. gonorrhea 로 알려졌으나 최근에는 C. trachomatis가 주된 원인균으로 보고 있다.9 골반염이나 난관염이 우상복부 통증에 선행해 서 발생하지만 골반 내 감염 증상이나 증거 없이 발생하는 때도 흔하다.10 이는 48-60%에서 C. trachomatis가 원인균이 고, C. trachomatis에 의한 골반염은 대개 증상이 가벼운 경 우가 많기 때문이다.11 또한, 급성 난관염에서 바이러스의 역할은 명확히 밝혀져 있지 않지만 최근에 복강경으로 진단 된 급성 골반염에서 자궁경부 혹은 상부 생식기로부터 단순 포진바이러스가 검출된 보고가 있었다.12 앞으로 바이러스 골반염 또는 간주위염에 대한 역할에 대해 보다 광범위한 연구가 필요하다. 저자들이 경험한 환자 중 3예에선 우상복 부 통증이 발생하기 전 특이증상이 없었고, 산부인과 진찰 에서도 4예에서는 질 분비물 이상이나 자궁경부에 특이 소 견을 발견하기 어려웠고, 내원 후 처음 시행한 복부 전산화 단층촬영에도 특이 소견이 없었다. 하지만 우상복부 통증을 호소하는 젊은 여자였으므로 Fitz-Hugh-Curtis 증후군을 의 심하여 시행한 복부 역동전산화단층촬영에서 간피막 조영 증가가 확인되었고, C. trachomatis에 대한 중합효소연쇄반 응검사와 혈청특이항체검사에서 수치가 상승되어 C. tra- chomatis로 인한 간주위염을 의심하였다.
감염 경로로는 골반 내 감염의 직접적인 전파가 주된 경 로이며 그 외에도 림프관과 혈관을 통한 전파도 가능하다.13 림프관을 통한 감염은 남성에서나 임균혈증이 없는 여성에 서의 간주위염을 설명할 수 있다.
Fitz-Hugh-Curtis 증후군의 발견 및 진단을 위해 가장 중요 한 것은 성적으로 활발한 젊은 15-35세의 젊은 여성에서 흉 막 우상복부 통증이 있는 경우 급성 담낭염 등의 다른 질환 의 증거가 뚜렷하지 않다면 이 질환을 우선 의심해 보아야
하고,6 골반염의 증상이 선행하지 않는다고 하더라도 이 연 령대에서 난관염의 빈도가 높고 급성 담낭염의 빈도가 낮음 을 고려하면 반드시 우상복부 통증의 감별진단에 이 질환을 포함하는 것이 중요하다. 확진을 위해서는 복강경 수술이나 개복술 같은 침습적인 시술이 필요하지만 이는 바람직하지
않고,2,3,9,10 현실적으로 적용하기 어려운 경우도 많아서 실제
임상에서는 추정 진단만으로 치료하는 경우도 흔하다. 또 한, 적지 않은 연구들이 임상 진단만을 근거로 보고되고 있 다. 이를 위해 복부 전산화단층촬영이 간주위염을 증명하는 데 도움이 되며 그중에서도 복부 역동전산화단층촬영은 특 히 유용하다.4,14 이번 연구에서도 처음에 시행한 복부 전산 화단층촬영에서 보이지 않았던 간 피막의 조영증강 소견이 다시 시행한 복부 역동전산화단층촬영에서 모든 환자에서 잘 나타나 기존의 보고와 일치함을 보였고, 이런 소견들은 개복술 및 복강경 등에서 관찰된 병리 변화인 간 전면에 국 한된 간 피막 염증, 간 주위의 삼출 복막액 등의 소견들과도 잘 부합하였다. 검사실 소견에서는 백혈구 수와 간기능검사 수치는 대부분 정상이었고 적혈구침강속도와 C 반응 단백 상승 소견을 보였다. 중합효소연쇄반응검사는 비싸지만 매 우 특이적인 검사방법이며, 간주위염이 있는 경우 고역가의 양성 소견을 보이는 혈청특이항체검사 또한 진단에 도움을 주었다.9,15 그러나 전 예에서 시행한 혈액, 소변배양검사에 서는 음성이었고 자궁경부 분비물 배양검사에서는 기타 세 균이 검출되었으나 임상적으로 의미 없는 균들로 진단에 도 움을 주지 못하였다.
Fitz-Hugh-Curtis 증후군 치료는 골반염이 있는 경우에는 경험적인 항생제로 치료한 후, 원인균을 검체 직접검경이나 세포 배양, 중합효소연쇄반응검사, 혈청검사 등을 이용하여 찾아낸 후 각각의 원인균에 맞는 항생제 치료를 시행하는 것이다.6,7 대부분의 원인균주는 C. trachomatis이므로 oflo- xacin계열, tetracycline, doxycycline 등의 tetracycline계열, ery- thromycin, azithromycin 등의 macrolide 계열의 경구용 항생 제로 치료할 수 있다.5,6 유착 자체가 임상적으로 유의한 증 상을 일으키는 경우는 드물지만 항생제에 반응하지 않는 지 속적인 우상복부 통증이 있는 경우 복강경을 이용한 유착 박리술을 시행할 수 있다.8
Fitz-Hugh-Curtis 증후군은 의료진에 의해 진단되면 대부 분은 경구 항생제만으로 치료 가능한 질환이지만 이 질환에 대한 충분한 이해나 고려가 없는 경우 원인을 알 수 없는 통증으로 방치되거나 종종 비슷한 임상 증상을 보이는 다른 급성 질환으로 오인될 수 있다. 따라서, 가임기 여성이 위치 변화나 흡기 시 악화하는 우상복부 통증이 갑자기 발생하여 내원한 경우에는 반드시 Fitz-Hugh-Curtis 증후군의 가능성 을 고려하여 감별 진단에 포함해 복부 역동전산화단층촬영 과 중합효소연쇄반응검사, 혈청검사 등을 이용하여 비교적
정형정 외 7인. Fitz-Hugh-Curtis 증후군 10예 333
쉽게 진단할 수 있으며, 진단 시 경구 항생제만으로 치료할 수 있다.
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