DOI:10.4078/jkra.2009.16.2.144
＜접수일：2009년 2월 19일, 수정일 (1차：2009년 3월 12일, 2차：2009년 3월 30일), 심사통과일：2009년 3월 31일＞
※통신저자：황 지 선
부산시 부산진구 개금동 633-165 인제대학교 부산백병원 재활의학과
Tel：051) 890-6754, Fax：051) 891-1430, E-mail：[email protected]
근골격계 증상으로 발현된 성인의 급성 골수성 백혈병 1예
인제대학교 의과대학 부산백병원 재활의학교실
김현동ㆍ황지선ㆍ조윤정ㆍ한나미ㆍ정규영
= Abstract =
A Case of Adult Acute Myeloid Leukemia Presenting with Musculoskeletal Manifestations
Hyun Dong Kim, Ji Sun Hwang, Yun Jeong Cho, Na Mi Han, Kyu Young Jung
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Inje University College of Medicine, Busan Paik Hospital, Busan, Korea
Leukemia is a heterogenous group of neoplasms that arise from the malignant transformation of hematopoietic cells. The usual presentation is one of lethargy, pallor, fever, purpura, bleeding, etc, and all this is secondary to a decrease in the production of normal blood components.
However, leukemia often manifests with musculoskeletal symptoms without a systemic presentation. Musculoskeletal symptoms that precede the recognition of leukemia are much less frequent in adults as compared to those in children, and this causes diagnostic confusion and a delayed diagnosis. We describe here a case of adult acute myeloid leukemia in which pain and weakness of the limbs were the main manifestations and these were suspected as being symptoms of musculoskeletal disease.
Key Words: Leukemia, Musculoskeletal manifestations
서 론
급성 백혈병은 조혈세포의 악성 전환에 의해 발생
하는 질환으로 백혈병 세포는 주로 골수와 림프 조 직에서 증식하며 조혈 및 면역에 이상을 초래한다.
정상 혈액 생성이 감소함에 따라 대부분은 전신 증 세를 동반하거나 말초혈액검사에서 이상 소견을 나
Table 2. Initial creatine phosphokinase (CPK) isoenzyme pattern of the patient
Case Normal range Total CPK (IU/L) 420.0 96.0∼100.0 CK-BB (%) 100.0 0.0∼0.0 CK-MB (%) 0.0 0.0∼4.0 CK-MM (%) 0.0 96.0∼100.0 Table 1. Initial lactate dehydrogenase (LDH) isoenzyme
pattern of the patient
Case Normal range Total LDH (IU/L) 2,433.0 100∼350
LDH1 32.3 18∼33
LDH2 246.0 28∼40
LDH3 315.2 18∼30
LDH4 43.4 6∼16
LDH5 53.1 2∼13
타내지만 발병 초기에 간혹 사지의 통증, 파행, 부종 등 근골격계 질환의 양상으로만 나타나기도 한다.
이러한 근골격계 증상은 방사선학적 이상을 동반하 지 않거나, 비특이적 양상을 띠는 경우가 많기 때문 에 진단에 어려움을 겪게 된다. 더구나 급성 백혈병 이 근골격계 증상만으로 발현되는 경우는 소아와는 달리 성인에서는 매우 드물며 거의 연구가 되어 있 지 않다. 본 증례에서는 백혈병의 전형적인 임상 증 상 및 혈액검사 소견 없이 사지 근위부 통증만을 주 소로 내원하였으며, 진단 과정에서 다양한 근골격계 질환을 감별 대상으로 하여 백혈병으로 진단하는 과 정이 어려웠던 성인의 사례를 경험하였기에 이를 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 49세 남자
주 소: 우측 어깨 및 상완의 뻐근한 통증 현병력: 평소 하지 않던 지게차 운전 및 하역 작 업을 하던 중 1개월간 지속된 우측 어깨 및 상완의 통증을 주소로 다른 병원에서 치료를 받아오다 증상 의 호전이 없어 본과 외래에 내원하였다.
과거력 및 가족력: 1년전 발생하였던 외상에 의한 좌측 경골의 골절 외에는 평소 건강하게 지냈으며 가족력상 특이 소견은 없었다.
신체검사 소견: 내원 당시 체온은 36.5oC, 맥박은 70회/분, 호흡수는 20회/분, 혈압은 120/80 mmHg로 정상이었다. 시진에서 근골격계 이상 소견은 관찰되 지 않았다. 도수근력검사에서 근력 감소는 없었으며, 심부건반사와 감각 검사에서 정상 소견을 보였다.
Spurling test는 음성이었으며 어깨의 관절운동 범위 가 정상이었고 수동 및 능동 운동시 통증이 보이지 않았다. 우측 승모근 및 견갑거근에서 taut band가 촉진되었으며 국소적 통증 및 연관통이 발생하였고 목의 좌측 굴곡 시 운동 범위의 제한이 나타났다.
검사실 소견: 초기 말초혈액검사에서 백혈구 6,120/
uL, 적혈구 4.2×106/mm3, 혈색소 13.8 g/dL, 혈소판 185,000/uL이었고, 말초혈액도말 검사에서 백혈구 분 획 중 호중구 증가(88.9%) 외에는 특이 소견이 없었 다. 생화학검사에서 혈청 칼슘과 인은 9.5/3.9 mg/dL, 항핵항체, 류마티스인자, 항 ds-DNA항체, ANCA는
음성이었으며 AST/ALT도 24/18 IU/L으로 정상범위 였으나 적혈구침강속도 33 mm/h, C-반응단백 5.83 mg/dL로 상승되어 있었다. LDH 2,433.0 IU/L, CPK 420.0 IU/L으로, 전기영동법을 이용한 각 효소의 동 위효소(isoenzyme) 검사에서 LDH 동위효소가 iso- morphic pattern으로 전반적인 상승을 보였으며(표 1), 전체 CPK 활성은 정상이었고 100% CK-BB 분획을 보였다(표 2). 혈액 중 AFP, CEA, CA 19-9, CA 125 에서 이상이 없었다.
신경전도 및 근전도 검사: 특별한 소견은 관찰되지 않았다.
방사선 소견: 양측 상완골과 대퇴골의 단순방사선 사진에서는 근위 골간부에 골경화성 병변이 관찰되 었다. 단순 흉부촬영은 정상이었다.
경과 및 치료: 신체검사에서 근막동통증후군 양상 을 보여 유발점주사를 시행하였으며 치료시 근육의 연축 반응을 보였다. 환자는 적절한 스트레칭과 NSAID 복용 후에도 통증의 호전이 없었으며 며칠 뒤 급격한 통증 악화 및 도수 근력 검사상 4/5인 우 측 상지의 근위부 근력 약화로 다시 본과 외래에 내 원하였다. 근육통, 근위부 근력 약화와 더불어 LDH
Fig. 2. Whole body bone scan with Tc-99m HDP shows hot uptake of both proximal humeri, femurs, and the left tibia.
Fig. 1. Coronal T1-weighted spin-echo image of the metaphysis and dia- physis of the right hu- merus shows a di- ffuse low signal in- tensity due to marrow infiltration (A) and (B) the corresponding fat- suppressed T2-weighted image shows multiple areas with a high sig- nal intensity.
와 CPK의 증가를 확인하고 다발근염 의심하에 입원 하여 고용량 스테로이드 요법을 시작하였다. 입원초 기 처음 3일간 20 mg의 프레드니솔론을 하루 세 번 경구로 투여하였는데, 투여 1일 후부터 통증이 완화 되었으며 2∼3일째는 통증이 완전히 사라져 이후부 터는 서서히 감량하였다. 그러나 근전도 검사 및 동 위효소 검사를 통해 감별질환에서 다발성근염이 배 제되었고, 이후 스테로이드를 서서히 중단하자 통증 이 다시 시작되었으며, 이 때부터는 양측 사지의 근 위부에서 심한 통증이 다발성, 이동성으로 나타났다.
상완의 MRI에서 우측 상완골의 T2강조영상에서 불
균질한 신호 증가 및 T1강조영상에서 신호 감소 양 상을 보이고 있었다(그림 1). 골 스캔 검사에서는 이 전에 골절이 있었던 좌측 경골 근위부와 초기에 통 증을 호소하였던 우측 상완골 뿐만 아니라 좌측 상 완골 및 양측 대퇴골에서 다발성 열소가 확인되었다 (그림 2). 전신 양전자방출 단층촬영(PET/CT) 상에서 는 양측 상완골과 대퇴골의 근위부 그리고 골반골에 다발성의 불규칙적 열소 소견을 보였으며 기타 장기 에서는 이상소견이 발견되지 않았다. 입원 3주 후에 시행한 골수흡인 및 생검에서는 백혈병 보다는 악성 종양의 골수 침범이 의심되었으며, 추적 검사상 말
Fig. 3. Bone marrow aspirate findings (Wright-Giemsa stain, ×1,000). Leukemic cells reveal large-sized, coarse nuclear chromatin with distinct nucleoli and scant basophilic cytoplasm.
초혈액검사도 계속 정상소견을 보였다. 그러나 입원 약 한달 후(초기 증상 발현으로부터 두 달 후) 백혈 구 1.740/uL, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 66,000/uL으로 골수억제 소견이 처음 확인되었고, 그로부터 2주 후 에 시행한 골수 검사에서 FAB 분류상 급성 골수성 백혈병 M1이 확인되어(그림 3) 항암치료를 시작하였 다. 관해유도 및 1차 공고요법을 시행한 후 환자의 개인적인 이유로 약 5개월간 치료가 중단되었고, 이 후 사지 근위부 통증이 재발한 상태로 내원하여 다 시 관해유도를 시도하였으나 반복하여 증상이 재발 하였으며 치료를 시작한 지 약 1년 후 패혈증으로 사망하였다.
고 찰
급성 백혈병의 증상 및 징후는 정상 골수기능이 감소하고 여러 장기에 백혈병 세포가 침범하여 발생 하며, 대부분의 증상은 빈혈, 백혈구감소증, 과립구 감소증에 의해 이차적으로 발생한다. 백혈병 세포가 정상기관에 침윤되어 발생하는 증상으로는 림프절종 대, 간비종대가 흔하며, 통증, 파행 부종 등 다양한 근골격계 증상을 초래하기도 한다. 소아 백혈병에서 는 근골격계 증상이 흔히 발생하여 발병초기에 18∼
38.3% (1,2), 치료과정 중에는 21∼59%까지 발생한 다 (3-5). 질병의 초기에 근골격계 증상이 두드러지
는 경우 감별진단에는 여러 가지 류마티스 질환이 포함되는데 특히 소아 류마티스 관절염, 류마티스 열, 화농성 혹은 반응성 관절염 등이 포함된다. 성인 급성백혈병의 근골격계 증상에 대한 연구는 많지 않 으며 (6,7), 발병초기 근골격계 증상의 빈도는 5∼
5.8%로 (2,6) 소아에 비해 드물고, 질병의 경과 중에 는 50%까지 발생한다는 보고가 있다 (7).
흔히 알려져 있는 소아 급성 백혈병의 근골격계 증상의 특징은 주로 사지를 침범하면서 매우 심한 통증이 국소적으로 나타나고 종종 재발되는 양상을 보이는 것이다 (2). 주로 두 개 이상의 하지 대관절 을 잘 침범하고 이동성 통증으로 나타나기도 한다 (1). 소아에서 골증상의 빈도가 높고, 증상이 더 심 한 것은 소아의 골대사가 더 활발하고, 골수강의 여 유 용적은 적으면서, 보다 많은 적색 골수(red mar- row)가 존재하고, 골막에 더 단단히 부착되어 있기 때문이다 (7). 성인의 근골격계 증상은 주로 축성 골 격을 침범하며, 소아에 비해서는 통증이 덜 심하고 보다 광범위하게 나타나는 특징이 있다 (2). 성인 급 성 백혈병의 초기 근골격계 증상은 큰 관절의 비대 칭성 다발성 관절염 혹은 관절통의 양상이 가장 흔 하고, 류마티스 관절염과 비슷한 양상으로 대칭성 다관절 침범이 일어나기도 하며 조조강직, 요통, 골 통증의 증상도 흔히 발생한다 (6).
근골격계 증상으로 발현된 백혈병 환자들의 혈액 검사의 첫 번째 특징은 비교적 말초혈액검사가 정상 범위라는 것이다. 초기에 시행하는 말초혈액검사에 서 ESR, CRP가 증가되어 있지만 백혈구 수치는 정 상인 경우가 많은데 (8,9) 이런 양상은 급성 백혈병 의 진단을 지연시키게 한다. 296명의 소아 급성 림 프구성 백혈병 환자를 대상으로 한 Jonsson 등의 연 구에서 백혈병의 발현 초기에 심한 골통증을 보이는 환자군은 일반혈액검사가 거의 정상이며, 말초 도말 검사에서도 blast cell이 발견되는 경우가 적고, 진단 까지 소요된 시간이 평균 38일로 근골격계 증상이 없거나 경미한 환자군에 비해 평균 2주가 더 지연되 었다고 하였다 (9). 성인을 대상으로 한 연구에서는 백혈병의 진단까지 평균 3.25개월이 더 소요되었다 (6). 본 증례에서는 증상이 처음 발현하고 2달이 지 나서야 말초 도말검사에서 비전형적인 미성숙 백혈 구가 관찰되기 시작하였다. 추적 검사상 정상이었던
말초혈액검사도 이 때부터는 이상소견이 나타나기 시작하여 혈소판 감소증이 점차 심해지다가 범혈구 감소증으로 진행되었다. 두 번째 혈액학적 특징은 관절통으로 발현된 소아 악성종양 환자의 대부분에 서 LDH가 증가되어 있었다는 점이다 (8,10). Wallen- dal 등에 따르면 일반혈액검사에서 유일하게 류마티 스 질환과 종양을 감별할 수 있는 것은 현저히 증가 된 LDH라고 하였다 (10). 본 증례에서는 LDH와 CPK 가 모두 증가되어 있었으며, 이에 대해 전기영동법 을 이용한 LDH, CPK의 동위효소(isoenzyme) 검사를 시행하여 LD4, LD5, CK-MM분획이 증가하는 근육 질환은 배제할 수 있었고, 다양한 악성종양에서 발 견되는 CK-BB 분획 증가 및 LDH의 isomorphic pat- tern이 확인되어 악성종양의 가능성을 의심하게 되었 다.
급성 백혈병의 근골격계 침범이 단순방사선 검사 에서 확인되는 경우는 소아에서 증상 발현시 40.2∼
70%, 경과중에는 70∼90% (5), 그리고 성인에서는 5
∼10% (7)로 알려져 있다. 흔히 발생하는 이상 소견 으로는 전반적 골감소, 골용해, 골경화, 골간단의 방 사선 투과띠, 병적골절 등이 있다 (11). 이들 병변은 발병시에는 존재하지 않는 경우가 많으며 (2,8) 이상 소견이 백혈병에만 특이적인 것이 아니기 때문에 감 별진단에는 거의 도움이 되지 않는다. 골 스캔은 단 순 방사선 검사에서 이상 소견이 보이기 이전에 동 위원소 섭취 증가가 보이므로 악성 질환의 존재를 밝히는 데 도움이 될 수 있다. Rogalsky는 임상양상 이 비전형적인 경우 백혈병을 의심하게 하는 소견으 로 임상적으로 증상을 호소하는 부위와 골 스캔의 병변이 일치하지 않는 것을 언급하였다 (4). 비정상 적인 섭취가 다발성으로 발생하는 경우에도 림프구 증식성 질환의 골격계 침범이나 골전이를 의심할 수 있다 (8). 혈액모세포의 골수침범이 가장 민감하게 진단되는 것은 MRI로 T1강조영상에서 저신호 병변 으로 관찰된다.
이와 같이 영상학적 검사로 확인된 병변은 환자가 임상적으로 증상을 호소하는 부위와 반드시 일치하 지는 않는다 (5). 골 스캔상에서 확인되는 병변 위치 는 소아의 경우 장골의 근위, 원위부 골간단, 손발의 작은 뼈, 척추, 골반골 등으로 보고되어 있으며, 상 지보다는 하지가 많이 침범되고, 하지중에서는 대퇴
골 원위부 및 경골 근위부가 가장 흔히 침범되는 부 위였다 (3,12,13). 본 증례에서는 상완골과 대퇴골의 근위부 쪽으로 병변이 치우치는 양상이었다. 성인에 서는 소아에 비해 기능적인 적색 골수의 분포가 상 대적으로 감소하며, 그 위치는 주로 척추와 평골, 그 리고 사지에서 가장 많이 적색 골수가 남아 있는 부 위인 상완골과 대퇴골 근위부이므로 성인 급성백혈 병 환자의 초기 골 스캔에서 주로 이들 부위에서부 터 병변이 발생하는 빈도가 높을 것으로 추측할 수 있다. 그러나 백혈병 환자들의 골 스캔 소견에 관한 보고가 드물며 (14), 소아 및 성인에서 골 스캔상의 병변부위를 비교한 논문은 찾을 수 없었다. 성인에 서 진단이 어려운 관절통 혹은 골통증을 호소하는 경우 골 스캔 검사를 시행하여 증상 호소 부위에 국 한되지 않는 다발성 병변이 발생하고 그 위치가 성 인의 적수 분포 위치와 일치하는 경우 백혈병을 의 심할 수 있는 근거가 될 것으로 생각한다.
본 증례에서 환자가 호소한 어깨 및 상완의 통증 은 백혈병 세포가 골수강 내에서 급격히 증식하면서 발생한 골통증으로 생각된다. 이전 논문에서 보고된 바와 마찬가지로 골통증은 항백혈병 치료에 잘 반응 하여 혈액학적 관해에 이르렀을 때 증상이 없어졌으 며, 백혈병이 재발하자 이전과 비슷한 양상의 통증 이 다시 나타났다 (2). 화농성 관절염으로 오진된 경 우 항생제 치료를 하거나, 류마티스 질환에 대한 치 료로 NSAID를 복용하거나, 본 증례에서처럼 근염을 의심하여 스테로이드 치료를 하게 된 경우에도 일시 적인 증상의 향상이 있었으나 효과가 지속되지는 않 았다 (8). 이론적으로는 진단과 치료가 늦어지게 되 면 예후가 나쁠 것으로 예상할 수 있으나, 백혈병에 동반되는 근골격계 증상이 예후에 미치는 영향은 소 아에서 일부 보고된 바 있으며 아직은 논란이 있다.
Révész 등은 관절염으로 오진되어 초기에 스테로이 드 치료를 시행한 경우가 처음부터 백혈병으로 진단 된 환아에 비해 완전관해의 기간이 짧았다고 보고한 바 있어 (15) 진단 및 치료에 주의를 기울여야 할 것이다.
본 증례에서 환자의 경과 중 기저의 악성질환을 의심할 수 있었던 경고 신호(red flag)는 첫째, 최초 진단인 근막동통증후군에 대한 치료에 반응이 없었 으며 오히려 증상이 심해졌던 점, 두 번째는 LDH의
심한 증가에 비해 일반혈액검사는 정상이었던 점, 세 번째는 증상을 호소한 부위와 골 스캔상의 병변 이 일치하지 않은 점, 네 번째는 시간적으로 지연되 어 나타나기는 했지만 통증 양상이 다발성, 이동성 이었던 점을 들 수 있다. 이와 같은 특징은 근골격 계 증상을 주소로 내원한 환자들에서 백혈병을 의심 할 수 있는 근거로 이전 연구에서 언급된 바와 일치 한다 (3,4,8,10). 성인의 경우 애매한 근골격계 증상 을 호소할 때 기저의 악성질환을 의심하는 것은 쉽 지 않은 일이지만 위와 같은 경고 신호가 있을 때는 LDH 동위효소검사, 골 스캔 혹은 MRI를 신속히 시 행해보고 악성질환이 의심될 경우 확진을 위한 골생 검이나 골수검사를 시행하는 것이 환자의 빠른 진단 과 치료를 위해 필요할 것으로 생각된다.
요 약
대부분의 급성 백혈병은 초기 일반혈액검사 혹은 말초혈액도말에서 이상 소견을 나타내며, 발열, 피로 감, 출혈경향 등 전신증상을 주소로 내원하게 된다.
그러나 저자들은 정상 혈액검사 소견을 나타내면서 전신증상 없이 근골격계 통증만으로 발현된 성인 급 성백혈병의 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
감사의 글
진단에 도움을 주신 부산백병원 재활의학과 진단 검사의학과 이정녀 교수님께 감사드립니다.
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