Ex-PRESS 방수유출장치 공막 유출부의 섬유성 폐쇄를 보인 1예

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대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(6):1022-1025 ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.6.1022

Case Report

Ex-PRESS 방수유출장치 공막 유출부의 섬유성 폐쇄를 보인 1예

A Case of Fibrotic Obstruction of Scleral Orifice of Ex-PRESS Shunt

김영휘⋅성미선⋅박상우

Yung Hui Kim, MD, Mi Sun Sung, MD, Sang Woo Park, MD, PhD

전남대학교 의과대학 안과학교실

Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

Purpose: To report a case of fibrotic obstruction of scleral orifice in Ex-PRESS shunt.

Case summary: A 57-year-old male presented with elevated intraocular pressure in his left eye. In the past, laser photo- coagulation was performed at a local clinic due to retinal venous occlusion in his left eye. During observation, he was transferred to our hospital due to uncontrolled intraocular pressure despite antiglaucoma medications. He was diagnosed with neovascular glaucoma in the left eye. Since intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor with maximal medical therapy did not lower the intraocular pressure, an Ex-PRESS shunt device was implanted. Two weeks postoperatively, the bleb was flat and diffuse with shallow anterior chamber and intraocular pressure was below 5 mm Hg. Therefore, we performed scleral flap revision and intraocular pressure was sustained between 10 and 15 mm Hg. Two months postoperatively, the patient experienced high intraocular pressure and no elevated bleb, thus we performed bleb revision. During the surgery, although we removed fibrotic adhesions between the conjunctiva and episclera using a 30-gauge needle, aqueous outflow was not observed.

Therefore, we opened the scleral flap and found the scleral orifice of the Ex-PRESS shunt was obstructed by fibrous scar tissue.

After scar tissue removal and achieving aqueous outflow through the scleral opening, intraocular pressure decreased to a sat- isfactory level.

Conclusions: In patients with elevated intraocular pressure after implantation of the Ex-PRESS shunt, the scleral opening of the Ex-PRESS shunt should be examined for obstruction.

J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(6):1022-1025

Keywords: Bleb revision, Ex-PRESS, Fibrotic obstruction, Scleral opening, Shunt

￭Received: 2015. 7. 23. ￭ Revised: 2015. 10. 13.

￭Accepted: 2015. 12. 30.

￭Address reprint requests to Sang Woo Park, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Hospital, #42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea Tel: 82-62-220-6742, Fax: 82-62-227-1642

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섬유주 절제술은 녹내장 치료에서 가장 널리 시행되는 수술로, 부분층 공막편의 형성, 5-Fluorouracil 혹은 Mitomy- cin C 등의 항대사물질을 이용한 상처회복기전의 조작, 레 이저 봉합사 융해술 또는 개봉봉합사(Releasable suture)를 이용한 방수유출의 조정 및 적정 등 다양한 형태의 수술적

기법들이 도입되어 최근 그 성공률이 크게 향상되었다. 이와 더불어 최근에는 Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술이 도입되었 는데, 2002년 처음으로 미국 Food and Drug Administration (FDA) 승인을 받은 이후로 전 세계적으로 다양한 형태의 녹내장 치료로 사용되고 있다.¹

Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술은 Ex-PRESS를 부분층 공막편 아래로 삽입하여 전방으로부터 결막하 공간으로 방 수유출을 촉진시켜 섬유주절제술 후 형성되는 것과 같은 전형적인 형태의 여과포를 형성하지만, 기존의 섬유주절제 술과는 달리 공막절제술과 홍채절제술을 시행하지 않기 때 문에 수술 후 다양한 염증반응 및 섬유화 반응이 적다고 알 려져 있다. 그러나 다양한 합병증들도 보고되고 있는데, 저

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1023 - 김영휘 외 : Ex-PRESS 공막유출부 폐쇄 1예 -

Figure 1. Slit-lamp photograph demonstrating neovasculari- zation of the iris on the pupil margin.

Figure 2. Fundus photograph demonstrating diffuse scattered retinal hemorrhage and peripapillary neovascularization.

Figure 3. Gonioscopy demonstrating neovascularization of the angle.

안압이 가장 대표적이며, 그 외에도 맥락막삼출, 맥락막상 강 출혈, 미란(erosion), 방수유출장치의 전방내 혹은 전방 외 탈구(dislocation)와 같은 합병증도 발생할 수 있다고 알 려져 있다.² 드물게 염증성 잔해물에 의한 Ex-PRESS 방수 유출장치의 전방 삽입부의 막힘이 보고되기도 하였다.^3.4 저 자들은 Ex-PRESS 방수유출장치삽입술 후 발생한 공막유 출부의 섬유성 막힘 1예를 경험하고 성공적으로 치료하였 기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

57세 남자 환자가 약 12개월 전부터 발생한 좌안의 시력

저하를 주소로 내원하였다. 9개월 전 망막정맥폐쇄를 진단 받고 레이저광응고술을 시행 받은 후, 경과관찰하던 중 약 물로 조절되지 않는 안압상승을 보여 본원에 내원하였다. 세극등현미경검사상 좌안의 상대구심성동공운동장애 소 견이 보였고, 각막부종 및 동공 가장자리에 홍채신생혈관 이 관찰되었다(Fig. 1). 교정시력은 우안이 0.9, 좌안이 안전 수지 30 cm였고, 골드만 압평안압계로 측정한 안압은 우안 이 14 mmHg, 좌안이 50 mmHg였다. 안저검사상 좌안에 넓게 산재된 망막출혈 소견 및 시신경유두 주위의 신생혈 관 소견을 보였으며(Fig. 2), 전방각경검사상 좌안의 주변부 전방각폐쇄와 전방각신생혈관이 관찰되었다(Fig. 3).

좌안의 중심망막정맥폐쇄에 의한 신생혈관녹내장 진단 하에 최대 약물치료를 하였고 유리체강내 베바시주맙 (Avastin^®, 1.25 mg/0.05 mL) 주사요법을 시행하였다. 약물 치료에도 불구하고 30-40 mmHg 사이의 안압을 보여 좌안 에 Ex-PRESS 방수유출장치(model P-200, Alcon Japan, Tokyo, Japan) 삽입술을 시행하였다.

수술 1일 후, 좌안의 안압은 5 mmHg 미만으로 감소하였 고 넓은 여과포, 그리고 얕은 전방소견을 보였다. Moxi- floxacin (Vigamox^®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 하루 6 회, 1% Rimexolone (Vexol^® 1%, Alcon) 하루 6회, 1%

Atropine sulfate (Isopto Atropine^® 1%, Alcon) 하루 1회, Ketorolac tromethamine (Acuvail^® 0.45%, Allergan, Irvine, CA, USA) 하루 2회 점안하도록 하였다. 수술 1주일 후까 지 얕은 전방 및 저안압이 지속되어 전방내 점탄물질 주입 술을 시행하였으나 5 mmHg 미만의 저안압이 지속되어 수 술 2주일 후 공막편 재봉합술을 시행하였다. 이후 안압은 10-15 mmHg로 잘 유지되었다. 수술 2개월 후에 좌안의 안 압이 38 mmHg로 다시 상승하였고 세극등현미경상 전방 삽입부의 막힘 소견은 없었으나 여과포 형성이 관찰되지

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- 대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 6 호 -

Figure 4. Preoperative anterior segment findings demonstrating an intact intracameral opening of Ex-PRESS shunt device. (A) In intraoperative findings, however, the scleral opening of Ex-PRESS shunt device under the partial scleral flap is plugged by fibrous scar tissues (black arrow) (B).

않아 여과포 복원술(Bleb revision)을 시행하였다(Fig. 4A).

수술 중 30 gauge needle을 이용하여 결막과 상공막 사이의 섬유성 유착을 제거한 후에도 방수 유출이 보이지 않아 공 막편을 열었고, 공막편 아래 Ex-PRESS 방수유출장치의 공 막유출부가 섬유성 조직에 의하여 막혀 있는 소견을 확인 하였다(Fig. 4B). 면봉을 이용하여 안구를 압박하여도 공막 유출부로부터 방수가 유출되지 않았고 섬유성 조직을 제거 한 후 공막유출부를 통한 방수 유출을 관찰할 수 있었다.

여과포 복원술 후 4개월째까지 안압은 10 mmHg 정도로 잘 유지되고 있다.

고 찰

Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술은 2002년 FDA 승인 이 후 신생혈관녹내장, 실리콘기름 유발성 녹내장 그리고 각막 이식술 후 녹내장 등 조절되지 않는 녹내장의 수술적 치료 로 널리 사용되기 시작했다.³ 초기의 Ex-PRESS 방수유출장 치 삽입술은 장치를 결막하에 삽입하였으나 술 후 저안압 (hypotony)과 결막미란(erosion) 그리고 안내염 등의 합병증으 로 그 사용이 제한되었다가 2005년 Dahan and Carmichael⁴이 결막미란을 최소화하고 방수유출저항을 제공하도록 부분층 공막편 아래로 Ex-PRESS 방수유출장치를 삽입하는 방법을 제안하여 현재 표준 수술방법으로 사용되고 있다. 현재 P50, P200 두 가지 Model이 사용되고 있는데 각각 방수유 출장치의 내강의 직경이 μm로 표시된 것이며, 외형상 총 길 이가 2.64 mm로 완전히 똑같은 형태를 갖고 있다.¹ 수술 후 합병증으로는 전방출혈, 저안압증, 얕거나 평평한 전방소견, 맥락막삼출, 상부맥락막출혈, 여과포 누출, 여과포염, 안내

염, 여과포내 피막형성 등과 함께, 이보다 흔하지는 않으나 Ex-PRESS 방수유출장치 자체에 의한 합병증으로 결막 또 는 공막미란, 장치의 전방내로의 유입 또는 바깥으로의 탈구 등이 보고되었다. 특히 염증물질의 축적에 의한 Ex-PRESS 방수유출장치의 전방삽입부의 막힘이 가장 흔한 합병증으 로 알려져 있다.² 본 증례는 안압이 조절되지 않는 신생혈관 녹내장 환자로서 Ex-PRESS 종류로는 P200을 사용하였으며 유출장치를 부분층공막편 아래로 삽입하였다. Ex-PRESS 방 수유출장치삽입술 직후 과도한 방수유출에 의해 5 mmHg 미만의 저안압 소견이 지속되어 전방내 점탄물질 삽입술을 시행하였으나 저안압과 얕은 전방이 지속되어 공막편 재봉 합술을 시행하였고 수술 직후 안압은 11 mmHg로 유지되었 다. 이후 2개월째 좌안의 안압이 38 mmHg로 다시 상승하 였고 세극등현미경검사상 좌안의 여과포의 융기가 원활하 지 않고 평평한 소견을 보였다. 기존에 Tanito et al⁵은 Ex-PRESS 방수유출장치가 막힌 환자에서 Nd:YAG 레이저 를 사용하여 장치의 내강을 막고 있는 염증물질들을 분산시 켜 성공적으로 여과포의 융기를 회복시키고 안압을 정상화 하였다고 보고한 바 있다. 본 증례의 경우는 세극등현미경 및 전방각경 검사상 전방삽입부의 막힘은 없었으나 여과포 형성을 보이지 않아 결막과 상공막 사이의 섬유성 유착을 의심하였고 30 gauge needle을 이용하여 결막과 상공막 사 이의 섬유성 유착을 제거하였으나 이후에도 방수 유출을 보 이지 않았다. 이에 공막편을 열었고 공막편 아래 Ex-PRESS 방수유출장치의 공막유출부가 섬유성 조직에 의하여 막혀 있 는 것을 확인하였다. 기존의 보고에서 Holló and Naghizadeh⁶ 는 공막편의 내부 표면과 Ex-PRESS 방수유출장치의 공막 유출부가 섬유성조직으로 막힌 증례를 소개한 바 있으며

A B

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= 국문초록 =

Ex-PRESS 방수유출장치 공막 유출부의 섬유성 폐쇄를 보인 1예

목적: Ex-PRESS 방수유출장치삽입술을 시행한 후 공막유출부의 섬유성 막힘을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례요약: 57세 남자 환자가 안압상승을 주소로 내원하였다. 과거력상 좌안 망막정맥폐쇄에 의한 망막허혈소견이 있어 레이저광응고 술 후 경과관찰하던 중 안압상승 소견을 보여 약물치료를 시행하였으나 안압이 조절되지 않아 전원되었다. 좌안의 신생혈관녹내장 진단하에 유리체강 내 항혈관내피세포성장인자를 주사하고 최대 약물치료를 하였으나 안압상승이 지속되어 좌안에 Ex-PRESS 방수 유출장치 삽입술을 시행하였다. 수술 2주 후에도 넓은 여과포와 5 mmHg 미만의 안압, 그리고 얕은 전방을 보여 공막편 재봉합을 시행하였고 안압은 10-15 mmHg 사이로 조절되었다. 수술 후 2개월째, 안압이 다시 상승하고 여과포형성이 관찰되지 않아 여과포 복원술을 시행하였고, 수술 중 30 gauge needle을 이용하여 결막과 상공막 사이의 섬유성 유착을 제거한 후에도 방수 유출이 보이지 않아 공막편을 열어 Ex-PRESS 방수유출장치의 공막유출부가 섬유성조직에 의하여 막힌 소견을 확인하였다. 섬유성조직을 제거한 후 공막유출부를 통한 방수 유출이 이루어진 것을 확인 후 수술을 종료하였다. 이후 좌안의 안압은 만족할 만한 수치로 감소하였다.

결론: Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술 후 다시 안압이 상승하는 경우 공막유출부의 폐쇄 여부도 염두에 두어야 한다.

<대한안과학회지 2016;57(6):1022-1025>

- 김영휘 외 : Ex-PRESS 공막유출부 폐쇄 1예 -

Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술 전 이미 한 차례의 평면부 유리체절제술, 두 차례의 섬유주광응고술, 두 차례의 섬유 주절제술 및 네 차례의 여과포복원술을 시행하였다고 하였 다. 또한 신생혈관녹내장에서 빈번하게 발생하는 수술 후 과도한 반흔 조직형성도 본 증례와 관련이 있을 것으로 생 각된다. Yu et al⁷은 신생혈관녹내장 환자의 방수에서 transforming growth factor (TGF)-beta 1, 2의 농도가 높다고 보 고하였으며 Mariotti et al⁸은 TGF 농도가 높을수록 녹내장 여과수술 후 과도한 반흔 조직 형성을 유도하여 Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술의 수술 실패율을 높이는 위험인자라 고 보고한 바 있다. 본 증례의 Ex-PRESS 공막유출부의 폐 쇄도 이와 유사한 경우로 신생혈관녹내장으로 진단된 점과 함께 Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술 후 시행된 공막편 재 봉합술이 공막유출부의 섬유성 폐쇄와 관련이 있을 것으로 추측된다.

본 증례의 경우와 같이 Ex-PRESS 방수유출장치 삽입술 후, 안압이 다시 상승하였으나 바늘 재조정술(Needle revision)로도 여과포의 융기가 이루어지지 않는 경우, 방수 유출로의 폐쇄의 원인으로 Ex-PRESS 방수유출장치 전방 삽입부의 폐쇄뿐만 아니라 공막유출부의 폐쇄도 함께 고려 해야 할 것이다.

REFERENCES

1) Samsudin A, Eames I, Brocchini S, Khaw PT. Evaluation of dime- sional and flow properties of ExPRESS glaucoma drainage devices. J Glaucoma 2015;Feb 25. [Epub ahead of print].

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3) Salim S. Ex-PRESS glaucoma filtration device-surgical technique and outcomes. Int Ophthalmol Clin 2011;51:83-94.

4) Dahan E, Carmichael TR. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap. J Glaucoma 2005;14:98-102.

5) Tanito M, Sano I, Ohira A. A case report of progressive obstruction of Ex-PRESS miniature glaucoma shunt after transient flat anterior chamber and treatment using Nd:YAG laser. BMC Ophthalmol 2015;15:2.

6) Holló G, Naghizadeh F. High magnification in vivo evaluation of the mechanism of failure of an Ex-PRESS shunt implanted under the sclera flap. Eur J Ophthalmol 2014;24:617-9.

7) Yu XB, Sun XH, Dahan E, et al. Increased levels of transforming growth factor-betal and –beta2 in the aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2007;38:6-14.

8) Mariotti C, Dahan E, Nicolai M, et al. Long-term outcomes and risk factors for failure with the Ex-press glaucoma drainage device.

Eye (Lond) 2014;28:1-8.