회음부 및 요도 사마귀

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•교신저자：조인래, 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경기 고양시 일산서구 대화동 2240번지 ^우 411-706 Tel: 031-910-7230, Fax: 031-910-7239

E-mail: [email protected] Received: September 7, 2010 Accepted: September 29, 2010

회음부 및 요도 사마귀

인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실

[Abstract]

Genital and Urethral Warts Keon Cheol Lee, In Rae Cho

From the Department of Urology, Inje University, Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea

External genital warts are one of the most common sexually transmitted infections (STI) which appear as typical skin growing lesions in the perigenital and perianal regions. The causative organisms are low-risk human paillomavirus (HPV), mostly types 6, 11. Physical examination assisted with bright light and magnification is usually enough for diagnosis, but biopsy is needed in cases that are refractory to treatment or exhibit atypical lesion appearance. Genital warts are benign and resolves spontaneously in some patients and removal of lesions do not guarantee elimination of all organisms or confer protection from recurrence. Treatment is consisted of diverse drug application locally and surgical therapy. Urethral warts are uncommon presentation of HPV and could be treated by endoscopic surgery accompanied by intraurethral instillation of medications. Vaccination for HPV is promising up to 4 years and can be an important strategy against HPV, but have to be proven with additional long-term results. (Korean J UTII

Key Words: Warts, Human papillomavirus

서 론

성기사마귀 (genital warts)는 인간유두종 바이러스 (human papilloma virus; HPV)의 감염에 의한 흔한

성매개질환 (sexually transmitted infection; STI)으로

성기와 항문주위에 발생하는 표피의 양성 증식으로

첨규콘딜롬 (condyloma accuminatum)이라고도 불린

다. 젊은 연령에서 호발하나 모든 연령 군에서 발생

할 수 있다. 양성 질환으로 자연 소실되는 경향을

보이기도 하나,

이 질환으로 인한 이환율은 상당

하며 주요한 건강문제로 사회경제적 부담을 크게

야기하는 질병이다.

성인 인구의 70%는 일생동안

적어도 한번 이상의 HPV 감염을 겪는다고 한다.

18∼49세의 성적으로 활동적인 여성의 50∼60%가

HPV 감염에 노출되지만 실제 10∼15%에서만 성기

사마귀에 이환된다. HPV의 아형은 각각 다른 질환

을 야기하는데 성기사마귀는 저위험도 HPV DNA에 의해 야기되며 주로 6형과 11형이 대부분을 차지한 다. 고위험도 HPV DNA로 분류되는 HPV 16형과 18형은 상피내암과 항문, 생식기 부위의 암을 야기 한다.

Winer 등

의 연구에 의하면 HPV 6/11형을 무증상으로 갖고 있는 여성을 1년 동안 추적관찰하 면 57%에서 성기사마귀가 발현된다고 하며 HPV 16/18형을 무증상으로 갖고 있는 여성을 1년간 관찰 해도 성기사마귀가 발생하지 않아 16/18형은 성기사 마귀로 진행되지 않는다고 볼 수 있다. Insinga 등

은 HPV 6/11형의 평균 잠복기는 0.7년이라고 추정 하였지만 보고자에 따라 변화폭이 크다. HPV의 자 연경과에 대하여 보다 많은 사실들이 밝혀지고 있 다. 치료 없이도 일부 환자에서 병변이 자연 소실되 기도 하고 병변제거 후에도 바이러스가 여전히 남 아있으며 결핵균의 경우와 비슷하게 동면 (dormant) 상태로 잠복하여 있다가 면역저하 시 급격하게 활 성화되는 가능성도 제시되고 있다.

본 글에서는 성기사마귀의 진단, 치료 및 예방적 측면을 살펴보 고 최근 관심이 증폭되고 있는 예방백신에 대한 내 용을 정리하였다.

본 론

I. 진단

치료시작 전 정확한 진단은 필수이다. 성기사마귀는 특징적인 피부병변을 보이는데 꽃양배추 (cauliflower) 양상이 잘 알려져 있지만 편평하거나 dome-shape, ker- atotic 또는 pedunculated 양상도 있을 수 있다. 단독으 로 나타날 수도 있으나 대개는 다발성으로 나타나며 군 (cluster)을 형성할 수도 있고 판 (plaque) 모양을 띌 수도 있다.

형태학적 특징을 이해하는 것은 성기 사마귀와 비슷한 양상을 보이는 다른 질환들과의 감별진단에 필수적이다. 성기사마귀는 성기, 항문주 변 이외에 다른 부위에도 드물지만 나타날 수 있고 성적 행위에 의한다. 자궁에 발생한 성기사마귀의 경우 다른 부위와 달리 Papanicolaou (Pap) test를 치 료 전 반드시 시행하여야 한다. 성기사마귀는 밝은 조명과 확대경을 이용하여 직접 시진 (inspection)으

로 진단할 수 있으며

남성 요도구와 주상와 부위

는 이경 (otoscope)이나 작은 spreader 등을 활용하여

관찰 할 수 있다.

전형적인 양상을 보이는 성기사

마귀에 대하여 조직검사를 시행할 필요는 없다. 조

직검사는 감별진단을 위하여 시행되는데 다음과 같

은 경우에 행해진다. 표준 치료에 반응하지 않거나

오히려 악화되는 경우, 환자가 면역 저하되어 있는

경우, 병변에 색소침착이 있거나 주변 조직에 유착

되어 단단히 고정된 경우, 출혈, 경결, 궤양성 변화

를 보일 때 등이다.

이 외에도 Bowen씨 병이나

bowenoid papulosis, giant condyloma의 경우 시행된

다. 보다 전문적 진단법인 acetowhite test나 vi-

rus-typing assay 등은 일차적으로 시행되지는 않으

며 선별된 환자에서 적용될 수 있다.

이 외에 핵산

에 대한 분자생물학적 진단법도 통상적으로는 적용

되지 않는다. 성기사마귀는 양성질환이지만 장기간

방치하여 공격적으로 성장하여 거대한 크기로 자랄

수 있으며 이를 giant condyloma (Buschke-Lowenstein

tumor)라고 부른다. 이 경우 심한 위생문제 뿐 아니

라 양성 콘딜롬이 비정형 상피세포 혹은 편평세포

암 병소와 섞여서 나타날 수도 있는 등 악성병변의

혼재를 염두에 두어야 한다. 따라서 광범위한 외과

적 절제술을 시행하게 되는데 술 후 피부이식이 필

요한 경우가 많다.

다른 감별해야 할 질환으로는

매독병변인 condyloma latum, 흔한 국소 색소침착 피

부병변인 지루성각화증 (seborrheic keratosis), poxvirus

에 의해 야기되고 면역저하 환자에서 흔히 나타나는

전염성연속종 (molluscum contagiosum), 진피내 모반

(intradermal nevus), 남성 성기의 corona에 정상적으로

나타나며 치료가 필요 없는 angiofibroma인 pearly

penile papule이 있다. Bowen씨 병은 표피에 국한된

편평세포암으로 드물게 침습적으로 되는 질환으로

성기사마귀와 감별해야 하며

HPV 저위험 아형 및

고위험 아형과의 연관성이 보고되기도 하였다.

Bowenoid papulosis 또한 종종 성기사마귀 양상으로

나타나기도 하나 조직검사에서 국한된 편평세포암으

로 확인되며 여성에서는 vulvar intraepithelial neo-

plasia (VIN)으로 나타나기도 한다.

Bowenoid pap-

ulosis에서도 저위험 및 고위험 아형의 HPV가 검출

되었다.

II. 치료

다른 성매개 전염성질환과 달리 성기사마귀에 대 하여는 잘 갖춰진 치료 알고리즘을 갖고 있지 못하 다. 임상양상과 맞물려 단순하고 이해하기 쉬운 치 료지침을 확립하지 못하고 다양한 치료법들이 사용 되고 있고 어느 한 치료방법이 다른 치료법들보다 뚜렷하게 우수하다고 말할 수 없다. 명쾌하고도 이 상적인 단일 치료지침을 갖고 있지 못한 주된 이유 는 성기사마귀의 치료에 대하여 불확실한 부분들이 많기 때문이다. 주로 바이러스를 완전히 제거 할 수 없다는 것과 설령 완전히 제거 할 수 있다 하더라 도 바이러스 제거가 재발 방지를 보장할 수 없다는 이유 때문이다.

이러한 치료의 불확실성으로 인해 예방백신에 거는 기대는 클 수밖에 없다. 성기사마 귀의 치료는 가시적인 모든 병변을 제거하는데 있 다. 현재 사용되는 구체적인 치료법을 살펴보면 환 자가 직접 몸에 바르게 되는 자가치료법으로는 imi- quimod 5% 크림이나 podophyllotoxin 0.5% 용액 또 는 겔이 있다. 치료접근성은 좋지만 치료의 순응도 와 환자가 신체적 조건상 시술가능한 지가 선행조 건이다. 치료자에 의해 행해지는 외래치료법에는 bi- 혹은 tri-chloroacetic acid (BCA or TCA) 80∼

90%, podophyllin 10∼25% 등의 약물요법이 있다.

수술적 요법으로는 액화질소 등의 매질을 이용하여 냉동프로브를 사용하여 병변을 냉동시키는 냉동치 료법과 그 외 전기소작술, 레이저를 사용한 절제술, 외과적 절제술 등을 사용할 수 있다.

성기사마귀 가 면역 저하된 경우 호발 하므로 면역촉진제를 투 여하여 재발율을 낮추었다는 보고도 있다.

1. 환자 자가 국소치료

1) Podophyllotoxin/podofilox (Condylox)

Podofilox는 조직괴사를 유도하여 사마귀를 치료 하는 분열저지성 (antimitotic) 약제로 분류된다. 적정 농도와 투여간격 등을 찾기 위한 다양한 시도들이

있었지만

0.5% 농도로 3일 연속, 일일 2회 투여

를 2∼4회 반복하는 regimen이 흔히 사용된다.

원형물질인 podophyllin과 달리 podofilox젤과 용액 은 최기성 (mutagenic) 물질인 quercetin과 kaempher- ol이 없다.

Podofilox의 치료효과에 대하여는 보고 가 오래전부터 있어왔는데 대략 4∼6주 치료에 45

∼77%의 치료율을 나타내고 있다.

부작용으로 는 국소염증과 자극으로 피부미란, 작열감, 통증, 소 양증 등이 있을 수 있다. 재발은 4∼38%로 다양하 게 보고되며

임신 중 안전성은 확립되지 않았다.

2) Imiquimod/imidazoquinolinamine (Aldara)

Imiquimod는 면역조정제로 그 자체로 항바이러스 작용을 나타내지는 않으나 대식세포로 하여금 cyto- kine (IL-2나 IFN-alpha)을 분비하도록 유도하는 약제 로 in vivo 실험에서 세포분해작용과 임파구증식을 촉진시킨다.

Imiquimod는 비교적 최근의 치료법 이지만 많은 분석이 이루어졌다. 5% cream 형태가 가장 효과적으로 알려져 있으며 성기사마귀의 치료 로 미 식약청 허가를 받았으며, 16주 이내에 37∼

54%의 치료율을 나타낸다.

투여방법은 주 3회 취 침시 자가 도포하고 아침에 비누와 물로 씻어내며 16주까지 반복한다. 부작용으로는 홍반이 발생할 수 있고 이외 일반적 피부부작용은 타 약제와 대동소이 하다. 재발률은 13∼19% 정도이며 임신시 안전성은 확립되지 않았으므로 치료 중 피임이 권유된다.

2. 치료자에 의한 국소치료

1) Podophyllin resin

Podophyllin은 podofilox와 같이 국소 조직괴사를

유도하여 성기사마귀를 치료하는 분열저지성 약제로

서 가장 오래된 성기사마귀 치료제 중 하나이다. 전

신흡수를 막기 위해 benzoin을 첨가하여 10∼25% 현

탁액으로 사용하며 10mm

이상의 넓은 면적에는 사

용하지 않는다. Podophyllin의 효과는 podofilox, 냉동

치료, 전기소작, 병변내 interferon 주입 등과 많이 비

교되었는데 효과에서는 동등하다고 보고되었으나 부

작용면에서 골수억제, 간기능장애, 신경학적 이상,

정신과적 부작용, 오심, 구토, 설사, 급성복통 등의

매우 다양한 부작용들을 나타냈다.

이러한 부작

용은 치료면적이 넓거나 전신흡수가 잘 될 만한 부

위의 병변 치료에 주로 나타났다. 가용한 타 약제의 개발과 맞물려 이러한 높고 다양한 부작용 때문에 podophyllin은 치료제로 선택되지 않는 추세이다. 치 료 후 재발률은 23∼65% 정도이며 최기 (mutagenic) 물질인 quercetin과 kaempherol을 함유하고 있어 임신 중 안전하지 않으므로 치료 중 피임이 필수적이다.

2) BCA/TCA

Trichloroacetic acid는 chemical peeling으로 활용되 기도 하는 약제로 피부와 점막을 부식시켜서 성기 사마귀를 치료하는 약제이다. 피부를 통해 흡수되지 않는 장점이 있으며 85∼95% 농도를 사용한다. 효 과는 63∼70%로 보고되나 냉동치료와의 비교에서 우위에 있음이 입증되지 않았다. 치료시 인접 정상 피부로 흘러들어 손상을 줄 수 있으며 국소 통증, 피부궤양 등이 부작용으로 보고되었고 임신 중 레 이저와 병용치료로 시도되었으나 치료환자 중 일부 에서 요로를 설치해야 했거나 양막파열 및 조기출 산 등의 부작용이 나타났다.

3. 수술적 치료

성기사마귀를 직접적으로 절제하거나 파괴하는 방법으로 적절히 치료되면 파괴 및 창상의 범위는 진피상부에까지만 국한된다.

1) 외과적 절제 (Surgical excision)

메스나 curettage, 가위 등을 이용하여 사마귀를 제거하는 치료로 시술 1년 후 19∼29%에서 재발되

었고,

podophyllin 보다는 우수하지만 레이저치료

와는 동등한 효과를 나타낸다.

2) 전기소작 (Electrosurgery)

시술 3∼6주 후 61∼94%의 치료성공률을 보였고 근육내 interferon 주사보다는 3배, 피하 interferon 주 사보다는 6배 보다 효과적이었다.

Podophyllin과 냉동치료를 전기소작과 비교했을 때 치료 직후에는 전기소작이 우수하였으나 3개월 시점에서는 비슷한 효과를 나타냈다.

재발율은 14∼22% 정도로 보고 된다.

3) 냉동치료 (Cryotherapy)

액화질소를 사용하여 병변부위를 동결-해동을 반 복시키는 cryotherapy는 치료 후 병변부위가 탈락하 고 이후 염증반응 후 재생되는 과정을 거친다. 치료 3개월 후 40%, 6개월 후 27% 정도의 치료율을 보 이며 재발률은 6개월 시점에 38∼73%로 다양하게 보고된다.

4) 레이저 치료 (Laser therapy)

다른 치료에 비해 별도의 장비를 갖추어야 하는 레이저치료는 단독 효과로 보고된 경우보다 레이저 치료 후 다른 부가적 치료를 병용한 보고가 많다.

시술 후 3∼18개월 관찰시 23∼52%의 치료율과 60

∼77%의 재발률이 보고된다.

III. 예방

흡연은 성기사마귀의 발생을 높이는 것으로 알려

졌는데 북유럽의 대단위 역학연구에서 흡연은 성기

사마귀의 발생을 증가시키고 용량 증가적으로 흡연

량에 따라 위험도가 증가한다고 보고한 바 있다.

이

는 흡연의 면역저하 효과에 의한다고 추정된다. 평생

동안의 성 배우자의 수가 많을수록 성기사마귀의 이

환율이 높다고 확인된 바 있으며 5년 이상의 장기간

의 경구피임제 복용, 다빈도 임신, 다른 STI의 존재,

불충분한 상태나 면역억제상태 등도 성기사마귀의

높은 이환율과 연관된 위험인자로 알려져 있다. 이

외에도 어린 나이의 성관계 경험과 유전적 감수성

도 위험인자로 알려져 있으며 이러한 위험인자를

조절하는 것이 예방의 한 방법이 될 수 있다.

콘돔

의 사용에 관하여는 콘돔이 HPV의 전염을 막는다

고 명확히 말할 수는 없으나 다른 공동 위험인자들

을 막는 효과도 부가되므로 HPV 예방에 일정 부분

도움이 된다고 할 수 있다. 특히, 새로운 성 파트너

와의 관계가 있을 경우 콘돔이 추천된다.

임산부

가 성기사마귀를 가지고 있을 경우 아이에게 HPV

가 수직 감염되는 것을 막기 위해 제왕절개술을 하

는 것은 추천되지 않는다. 제왕절개술이 HPV의 수

직감염을 막는데 효과적이라고 입증된 바 없으며

산도를 병변이 막는 상황이 아니라면 제왕절개술이 시행될 필요는 없다.

HPV 예방백신: 감염성질환에 대한 가장 효과적인

치료법이라 할 수 있는 예방백신은 HPV에 대하여 비교적 최근에 시도되기 시작하였는데 HPV 6, 11, 16, 18형에 대한 4가 예방백신 (HPV4)이 Gardasil

이라는 이름으로 Merck (MSD)사에 의해 상품화되었 고 2009년 10월 남성의 성기사마귀에 대하여 미 식 약청의 허가를 받았다. 대상 남성은 9세에서 26세로 HPV 6, 11형에 의한 성기사마귀의 발생을 감소시키 는 목적으로 허가받았으나 모든 남성에서 일괄적으 로 사용하는 것은 권고하지 않았으므로 선별된 남성 에서 접종되어져야 한다.

여성에서의 사용허가는 이보다 더 일찍 받았으며 국내에서도 2007년 9∼26 세의 여성에서 질, 외성기, 자궁경부의 전암병변, 암, 성기사마귀 등의 예방에 HPV4의 국내식약청의 허 가가 있었다.

여성에서는 11∼12세에 모든 여성을 대상으로 접종하며 이후 13∼26세에 catch-up 접종을 하게 된다. 성기사마귀의 아형과는 상관없지만 HPV 16/18형만을 표적으로 하는 Cervarix

는 2가 예방백 신으로 GlaxoSmithKline (GSK)사에서 생산하고 있 다.

무작위 대조군 연구인 대규모 3상 연구에서 두 예방백신 모두 내약성과 효과에서 우수한 결과를 보 여주었다.

그러나 추적관찰 기간이 4년밖에 되지 않아 장기간 예방효과가 지속될 지가 관심사이며 이 는 결국 면역체계가 장기기억을 하느냐는 문제로 귀 결된다. HPV 예방백신의 효과는 93∼100%로 예방 접종 시점에 해당 아형에 대한 감염이 없다면 HPV 에 의한 질환들을 예방할 수 있다고 보여 현재까지 는 매우 고무적이나 진행 중인 장기간 연구들의 결 과 또한 기다려봐야 할 것이다.

IV. 요도내 성기사마귀 (Urethral warts)

성기사마귀는 주로 외성기나 항문주위에 호발하 나 드물게 요도를 침범하기도 한다.

피부에 나타나 는 병변과 마찬가지로 대개 조직검사 없이 진단이 가능하며 치료에 반응이 없거나 요도암의 감별진단 이 필요한 경우에 한해 병리조직검사를 시행한다.

요도내 성기사마귀의 경우 대개 외요도구나 요도주

상와 (fossa navicularis)에 호발하나 근위부의 요도나 방광에서도 동반되어 나타날 수 있다.

요도내 성기 사마귀의 증상은 혈뇨, 요도출혈, 빈뇨, 절박뇨 및 요도분비물 등이 있으며 특별한 자각증상 없이 외요 도구의 종물이 발견되거나 외성기의 성기사마귀에 대한 진단과정에서 요도내시경에 의해 확인되는 경 우도 있다.

요도내 성기사마귀의 진단 및 치료를 위해 요도내시경은 필수적인 검사이다. Kaplinsky 등

95

은 외성기나 외요도구에 성기사마귀가 발견되는 경우 모든 환자에서 요도내 다른 병소를 확인하기 위해 요도내시경을 시행할 것을 주장하였다. 그러나 Dretler와 Klein

은 요도내시경을 시행함으로써 원위 부의 병변을 근위부의 요도로 전파시킬 가능성이 있 기 때문에 모든 원위부의 병변이 완전히 제거된 후 에 시행할 것을 주장하기도 하였다.

요도내 성기사마귀의 치료는 국소요법과 수술적 요법으로 구분 할 수 있다. 먼저 국소요법을 살펴보 면 Dretler와 Klein

은 20명 중 19명에서 5% 5-FU 연고를 요도내 주입하여 치료에 성공하였다고 보고 하였다. Wein 등

도 4주 동안 11명의 환자에게 사 용한 결과 10명에서 완전관해를 보였다고 하였으며 잠재적 병소까지 파괴하는 5-FU의 효과로 인해 요 도내시경에 의한 병변의 전파가 없다고 추정하였다.

그러나 이러한 약물의 요도내 주입과 더불어 외과 적 절제나 전기소작 등의 처치가 추가로 필요한 경 우가 있었고 피부나 요도자극으로 인한 부작용 또 한 있었다. 국내보고로는 Kim 등

이 5% 5-FU용액 을 holmium YAG 레이저와 병용한 치료를 7명의 환 자에서 보고하였는데 치료 도중 추적에 실패했던 1 명 외에 재발이나 합병증이 없었고 국소마취 하에 시행 가능함으로 요도내 성기사마귀의 효과적인 치 료선택이라고 보고하였다. 요도내 성기사마귀의 치 료로 과거에는 외과적 절제, 전기소작 또는 냉동치 료 등이 많이 시행되어 왔으나 재발률이 높고 요도 점막의 손상으로 인해 추적관찰시 요도협착이 문제 가 되었다. 이에 요도손상의 가능성이 적은 레이저 를 치료에 이용하게 되었고 CO

레이저나 Nd-YAG 레이저를 이용하여 치료한 결과들이 보고되어 왔다.

13명의 환자에서 Nd-YAG 레이저를 이용한 Kim 등

99

의 보고에서는 12명에서 재발되지 않았다고 하였

다. 수술적 치료는 눈에 보이는 병변만을 제거할 수 있는데 가시적인 병변만을 치료하는 것의 단점에 대하여 Schneede 등

은 직접적인 비교를 하여 반박 하였는데 요도내 성기사마귀 환자 43명에서 근위부 요도내에도 병변이 있는지를 알기 위해 일반 요도 경 검사와 photodynamic 요법을 활용한 형광요도경 을 비교하였다. 그에 따르면 일반 요도경 검사상 단 지 8명에서만 성기사마귀가 발견되었으나 0.1%

5-ALA를 주입하고 1시간 후 시행한 photodynamic 요도경검사에서 13명의 환자에서 추가로 병변을 관 찰할 수 있었고 모두 병리조직검사나 분자생물학 진단으로 확진되었다고 하였다. 따라서 요도내 성기 사마귀의 수술적 치료법으로 레이저의 활용은 고무 적이며 요도내 약물주입 등의 부가적 치료는 재발 성 경향을 보이는 환자에서 선별적으로 행하는 것 이 효과적인 치료전략이라 할 수 있을 것이다.

결 론

성기사마귀 (첨규콘딜롬)는 인간유두종 바이러스 (HPV) 중 저위험 아형군 (대부분 6, 11형)에 의해 발생하는 성매개전염병으로 외성기와 항문주위의 특징적 외형을 나타내는 피부병변을 보인다. 밝은 빛과 확대경을 이용한 시진으로 진단할 수 있으며 치료저항성이나 비전형적 병변 등 선별된 증례에서 조직검사가 필요한 경우가 있다. 치료법은 약물의 병변내 국소도포와 수술적 요법 등 다양하나 타 치 료에 비해 뚜렷하게 우수한 단일 치료법은 없다. 성 기사마귀가 양성질환으로 자연소실을 보이기도 하 고 치료에 의해 바이러스가 박멸되지 않는다는 회 의, 그리고 완벽한 치료라 할지라도 재발을 보장할 수 없다는 점은 HPV와 성기사마귀의 자연경과에 대한 많은 연구와 고찰을 요구하고 있다. 치료에 대 한 이러한 난해성으로 인해 예방백신에 거는 기대 는 더 크다. 생식기암을 유발하는 고위험 아형군 (16, 18형)에 대해서 뿐 아니라 성기사마귀에 대한 백신효과도 현재까지는 매우 고무적이고 보다 장기 적인 결과들이 보고되고 있다. 따라서 광범위하게 접종이 이루어진다면 성기사마귀의 유병률을 현저 히 낮출 것으로 기대해 본다.

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