중증 화상환자에서 칸디다혈증의 발생률 및 연관된 사망률

대한화상학회지 제 12 권 제 1 호 64 Journal of Korean Burn Society

Vol. 12, No. 1, 64-67, 2009

책임저자：조용석, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과 Tel: 02-2639-5442, Fax: 02-2678-4386

E-mail: [email protected]

이 논문은 2009년 대한화상학회 춘계학술대회에서 구연 발표하 였음.

중증 화상환자에서 칸디다혈증의 발생률 및 연관된 사망률

권준성ㆍ조용석ㆍ김도헌ㆍ임해준ㆍ허 준ㆍ전 욱ㆍ김종현ㆍ이병철¹ㆍ서정훈²ㆍ이홍구

한림대학교 의과대학 한강성심병원 화상센터 화상외과, ¹정신과, ²재활의학과

Incidence of Candidemia and Related Mortality Following Severe Burns

Jun Seong Kwon, M.D., Yong Suk Cho, M.D., Dohern Kim, M.D., Hae Jun Lim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Jong Hyun Kim, M.D., Byoung Chul Lee, M.D.¹, Cheong Hoon Seo, M.D.² and Hong Gu Lee

Departments of Burn Surgery, ¹Psychiatry, ²Rehabilitation Medicine, Burn Center, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: Severe burn patients are easily exposed to in- fection due to immune compromise and loss of skin barrier.

But in spite of advances in burn treatment, complication due to infection has significant influence in mortality and morbidity. Broad spectrum antibiotics are used empirically to reduce bacterial infection in severe burn patients but results in suppression of normal flora and mucosal damage in intes- tine which facilitates fungal growth. We investigated the in- cidence, frequent onset time, characteristics of patients with candidemia and found appropriate time for use of antifungal agents and treatment of infection.

Methods: We reviewed the medical records of patients who were admitted to Hangang sacred heart hospital burn ICU between January 2007 and December 2008.

Results: In 2007 395 patients were admitted to BICU and 66 patients (16.7%) had fungal infection. In 2008 331 patients were admitted to BICU and 77 patients (23.3%) had fungal infection. Fungus was isolated in blood culture in 22 patients (5.6%) and 7 patients (2.1%) in 2007 and 2008 respectively.

20 patients out of 28 patients with candidemia received ven- tilator care (p=0.037), mean stay in ICU was 52.2 days in pa- tients with positive blood culture compared with 36.5 days in patients with negative blood culture (p=0.049). Mortality in candidemia patients was 42.9% (p=0.022) which was high.

Conclusion: Candidemia frequently occurs in patients re-

ceiving ventilator care, and as stay in ICU lengthens financial burden increases and results in higher mortality and morbidity. Lowering morbidity through strict infection control and monitoring is needed. (Journal of Korean Burn Society 2009;12:64-67)

Key Words: Burn, Candida, Candidemia

서 론

중증의 화상환자들은 피부장벽의 결여와 면역저하 등으 로 인해 감염에 쉽게 노출되며 감염에 의한 합병증은 화상 치료의 발전에도 불구하고 여전히 사망률과 이환율에 큰 영향을 준다. 이러한 감염균주의 대부분은 박테리아이며, 화상환자의 경우 Pseudomonas aeruginosa나 Staphylococcus aureus 등이 주요한 원인 균주이다. Candida spp.는 원인 균주의 약 8%을 차지한다¹⁾. 화상 상처는 수상 후 처음에는 무균상태를 유지하나 48시간 이후부터 상처부위에 감염이 시작되며 이시기에는 대부분 그람 양성 균주에 의한다. 하 지만 수상 후 약 1주일 이후로는 그람 양성균에서 그람 음 성균으로의 세균 변이가 일어나게 된다²⁾. 광범위 화상환자 의 경우 세균 감염을 줄이기 위해 경험적 광범위 항생제를 사용하게 되는데 이러한 항생제의 사용은 위장관내 정상군 집락의 억제 및 위장관 점막손상을 야기하여 진균이 자라 기 좋은 환경을 만든다. 이러한 중증의 화상환자들의 진균 감염의 위험 요인으로는 면역저하, 피부장벽결여, 영양상태 부족, 다른 균주에 의한 감염, 장기간의 요 카테터 설치나 중심정맥혈관 설치 등의 침습적 치료시술, 호흡기계 합병 증 및 장기간의 인공호흡기 사용 등을 들 수 있다. 이러한 이유로 중증의 화상 환자들은 진균 감염에 노출되어 있으 며 이로 인해 재원기간, 이환율, 사망률에 영향을 미치게 된 다. 이에 저자들은 진균 감염의 발생률 및 주된 발병시기, 칸디다혈증이 동반된 환자들의 특징을 조사하여 적절한 항 진균제의 사용시기 및 감염 치료에 도움이 되고자 한다.

권준성 등：중증 화상환자에서 칸디다혈증의 발생률 및 연관된 사망률 65

Table 1. Annual Incidence

Years 2007 (n)* 2008 (n)* Total

Candida species Candidemia

66/395 (16.7%)

22/395 (5.6%)

77/331 (23.3%)

7/331 (2.1%)

143/726 (19.7%)

29/726 (3.9%)

*n = number of patients

Table 2. Candida Species with Isolation Candida species Number of

isolation (n=391) Rates (%) C. albicans

C. tropicalis C. glabrata C. parapsilosis Others*

173/391 95/391 56/391 53/391 14/391

44.3 24.3 14.2 13.6 3.6

*Others (number) = A. flavus (1), A. fumigates (1), T. asahii (4), C. famata (4), C. coferii (1), C. guilliermondii (1), C. sphaerica (1) and C. krusei (1)

Table 3. Site of Isolation

Site Number of isolation (n)*

Urine Whole blood Cut down tip Bronchial washing Sputum

Wound

198/391 (50.6%) 70/391 (17.9%) 58/391 (14.8%) 51/391 (13.1%)

10/391 (2.6%) 4/391 (1.0%)

*n = site of isolation/total number of isolation

Table 4. Candida Species Causing Candidemia Canadida

species

Number of isolation

(n=71)

Number of isolated patients

(n=28)

Deaths (n)

C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata

35 17 14 5

12 9 5 3

5 4 2 1

대상 및 방법

2007년 1월부터 2008년 12월까지 한림대학교 한강성심병 원 화상센터 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 의무기록 에 의한 후향적 연구를 하였다. 수액치료는 기본적으로 Parkland 공식을 이용하였고 소아나 노인, 흡입화상을 동 반한 TBSA (total body surface area) burned 40% 이상인 환자들은 Modified Warden 공식을 이용하였다. 수상 후 48 시간 이내 가능한 조기 경구투여를 원칙으로 하였고, 수상 후 5일 이내 가피절제술을 시행하였으며 광범위 항생제의 사용은 보통 수상 후 3일 이후부터 정주하였다. 세균 동정 을 위해 중환자실에 있는 모든 환자는 일주일에 2회 객담, 창상, 소변, 혈액 배양을 시행하였고, 체온이 39°C 이상인 경우에는 혈액배양을 실시하였다. 요관 및 혈관 카테터는 삽입 후 5일 이내 교체하였고, 교체 시 카테터 배양을 실시 하였다. 혈액 배양에서 1회 이상 Candida spp.가 동정 된 경우 칸디다혈증(candidemia)으로 정의하였다. 한 환자에 서 같은 종류의 진균이 수 차례 혈액배양 되는 경우는 같은 균으로 간주하였고, 칸디다혈증에 대한 예방요법은 시행하 지 않았다. 임상적으로 진균 감염이 의심되거나 동정된 경 우는 Fluconazole을 1차 선택 약으로 사용하였다. 진균 감 염의 발생률, 이환 시기, 동정된 균의 종류 및 부위 등 인구 통계(demographics)를 조사하였으며 칸디다혈증으로 분류 된 환자들과 다른 부위에서 진균이 동정된 환자들의 특징 을 비교해 보았다. 통계적 분석 방법은 SPSS 15.0 version을 이용하였고, Pearson Chi-Square tests 및 Mann-Whitney U-test을 통해 칸디다혈증에 영향을 줄 수 있는 요인을 분 석해 보았으며 p＜0.05를 통계적으로 유의한 것으로 보았 다.

결 과

2007년 1월부터 2008년 12월까지 한림대학교 한강성심병 원 화상센터 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 하였다.

1. 발생률

2007년에 395명이 화상중환자실에 입원하였고, 이중 66 명(16.7%)에서 진균이 동정되었다. 2008년에는 331명이었 고, 이중 77명(23.3%)에서 진균이 동정되었다. 혈액배양에 서는 2007년과 2008년에 각각 22명(5.6%), 7명(2.1%)의 환 자에서 진균이 동정되었고, 한 명의 환자에서는 다른 두 종 류의 진균이 혈액에서 배양되는 소견을 보였다(Table 1).

2. 동정된 진균

전체 391건에서 진균이 동정되었고, C. albicans가 173회 (44.3%)에서 가장 많이 검출되었으며 C. tropicalis (24.3%), C. glabrata (14,2%), C. parapsilosis (13.6%), 순으로 동정되었

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Table 5. Characteristics of and Outcome for Burn Patients with and without Candidemia

Characteristic

With candidemia

(n=28)

Without candidemia

(n=115) Age (years)

% TBSA* burned

% BSA^† full thickness ABSI^‡ score

ICU^§ stay (days) Mortality in ICU (%) Day of initial isolation Number of operation Ventilator

46.26 (1∼79) 45.19 (4∼95) 29.52 (0∼80) 9.56 (5∼14) 52.19 (6∼154)^∥

42.86% (12/28)^∥ 25.86 (1∼115)

3.26 (0∼8) 20/28^∥

50.44 (1∼90) 40.10 (1∼95) 28.28 (0∼₉₂₎ 9.07 (4∼₁₆₎ 37.57 (3∼₁₂₈₎ 21.74% (25/114) 17.14 (1∼₇₇₎ 2.73 (0∼11)

57/115

*TBSA = total body surface area, ^†BSA = burn surface area,

‡ABSI = Abbreviated Burn Severity Index, ^§ICU = intensive care unit, ^∥ = p＜0.05

다(Table 2).

3. 동정된 부위

전체 391건수 중 소변에서 198회(50.6%)로 가장 많이 검출되 었고, 혈액배양(17.9%), 카테터(14.8%), 기관지 세척(Bronchial washing) (13.1%), 객담(2.6%) 순으로 검출되었다(Table 3).

4. 칸디다혈증의 원인균

전체 391건 중 71예에서 혈액 배양으로 진균이 동정되었 으며 그 중 C. albican이 35예(49.3%)로 가장 많았다. 혈액배 양으로 진균이 동정된 28명의 환자 중 12예에서 C. albican 이 원인 균주였으며 이 중 5명이 사망하였다(Table 4).

5. 칸디다혈증인 환자군의 특징

진균이 동정되었던 143명의 환자 중 28명에서는 칸디다 혈증이 발생하였고, 이 군을 칸디다혈증이 일어나지 않은 군과 비교하여 보았다. 입원시부터 검체에서 Candida spp.

가 동정된 평균기간은 약 17.1일이었고, 혈액배양의 경우 평균 25.8이었다. 칸디다혈증인 28명의 환자 중 20명에서 인공호흡기(Ventilator) 치료를 하였고(p=0.037), 중환자실 재원기간도 평균 52.2일로 혈액 배양에서 동정되지 않은 환 자군의 중환자실 재원기간(35.6일)보다 길게 나타났다 (p=0.049). 사망률은 칸디다혈증이 동정된 환자에서 42.9%

(p=0.022)로 높게 나타났다. 즉 칸디다혈증이 발생 한 환자 에서 사망률이 높게 나타남을 볼 수 있다(Table 5).

고 찰

중증의 화상환자들은 일차적인 피부방어선의 부재로 인 해 다양한 혈류역학적 변화가 생기게 된다. 화상 상처는 미 생물 성장에 알맞은 풍부한 영양원을 제공할 뿐 아니라 전 신의 면역체계에 영향을 주어 모든 면역능력이 감소하게 된다. 그리고 불량한 영양상태, 박테리아의 감염, 폐렴 및 폐 부종 및 잦은 카테터 사용 등의 침습적인 시술은 진균 등 기회감염 균주의 발병률을 증가시킨다. 또한 국소적 항 균제(topical antimicrobial)의 진보, 전신적 항균제 사용 및 감염 조절 노력등이 대부분 박테리아에 초점이 맞춰진 것 도 진균 감염에 영향을 준다고 볼 수 있다.

Candida spp.에 의한 원내감염은 계속 증가추세를 보이고 있으며, 중환자실 감염의 원인균의 4번째, 중환자실 환자의 모든 혈행성 감염의 10%를 차지한다^3,4). 이런 칸디다 감염 은 면역이 저하된 환자에서 흔히 발견되는 진균 감염으로, C. albicans가 임상검체에서 가장 많이 분리되는 균종이지만 최근 Non-Candida spp.에 의한 감염도 증가하고 있는데 본 원의 경우에서도 C. albicans (44.3%), C. tropicalis (24.3%), C. glabrata (14.2%), C. parapsilosis (13.6%), 순으로 동정되었 다. C. tropicalis는 C. albican 이외의 Candida spp. 중 가장 흔한 감염균종으로 주로 골수이식환자, 혈액종양 환자에서 기회감염을 일으키는데 주 위험인자로는 호중구감소증, 항 균제 사용으로 인한 위장관 내 정상군집락의 억제, 위장관 점막 손상에 기인한다^5,6). 중증의 화상환자들의 특성상 수 상 후 창상 및 여러 부위에 감염을 막기 위해서는 지속적으 로 항생제를 사용할 수 밖에 없으며, 이로 인해 본원에서도 C. tropicalis가 두 번째로 많이 동정된 것으로 보인다.

화상환자에 있어 임상검체에서 균이 동정될 확률은 화상 의 정도와 입원 기간에 따라 약 30∼63%로 보고하고 있는 데^7,8), 이중에서 칸디다혈증의 유병률은 중증 감염의 3∼

23%이며, 이에 따른 사망률도 14∼70%에 이른다고 보고되

었다^7-10). 본원의 경우 2년간 칸디다혈증의 유병률은 3.9%로

비교적 낮은 유병률을 보였으나, 칸디다혈증이 동반된 환 자의 사망률은 42.86%로 동반되지 않은 군의 사망률 21.74% 보다 높았다(p=0.022).

화상환자의 사망과 연관된 지표들 중에서 지금까지 알려 진 가장 정확한 지표가 화상범위(total burn surface area)와 나이(age)이며^11,12), 이 지표를 포함한 여려 인자들이 현재 예후 지표로 사용되고 있다. 그 중 대표적인 것이 ASBI (abbreviated Burn Severity Index)이며, 사망률을 예측하는 민감도와 특이도는 각각 87%, 80%로 알려져 있다¹³⁾. 저자 들은 이 연구를 통해 칸디다혈증이 사망률에 영향을 주는

권준성 등：중증 화상환자에서 칸디다혈증의 발생률 및 연관된 사망률 67

지를 알아보고자 했다. 여러 연구에서 칸디다혈증과 연관 된 사망률에 대한 보고가 있지만 여전히 논쟁 중이며, 저자 들의 결과에서도 칸디다혈증이 동반된 군과 동반되지 않은 군을 비교해 보았을 때 인공호흡기 치료를 받은 군에서 칸 디다혈증의 발생률이 높았고(p=0.037), 중환자실 재원기간 도 52.19일로 칸디다혈증이 동반되지 않은 군의 37.57일에 비해 다소 길게 나타남을 알 수 있었다(p=0.049). 또한 사망 률도 42.86%로 칸디다혈증이 동반된 환자군에서 동반되지 않은 군의 사망률 21.74%보다 높음을 알 수 있었다(p=

0.022). 물론 nested case-control study를 시행했다면 보다 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료되며 이것이 이 연구의 한계점이라고 할 수 있다.

중증의 화상 환자들은 그 특성상 대부분 중심정맥관, 요 카테터를 갖고 있는 경우가 많다. 저자들이 속한 병원도 사 정은 비슷하여 이 연구에서도 거의 모든 환자들이 지니고 있었다. Richet 등에 의하면 칸디다 감염이 직접적으로 생 긴 것인지 의료인이나 환자간의 접촉으로 생긴 것인지는 확실하지는 않으나 위험인자 중 중심정맥관이 삽입되어 있 다면 이 관이 주된 감염경로로 추정하였다¹⁴⁾. Macdonald 등도 중심정맥관을 주요 감염경로로 보았으며, 쇄골하정맥 과 대퇴정맥 그리고 터널식과 비터널식 간의 차이는 없는 것으로 보고하였다¹⁵⁾. 따라서, 칸디다 감염을 줄이기 위해 중심정맥관의 철저한 감염관리 및 적절한 교환주기가 필요 하며, 저자들이 속한 병원의 경우 72시간 정도를 교환주기 로 보며 최대한 5일을 넘지 않도록 하고 있다. 또한 요 카테 터도 환자의 급성기에 소변량 체크를 위한 목적이 아니라 면 가급적 빨리 제거하려고 노력하고 있다.

결 론

칸디다혈증은 인공호흡기를 적용한 환자에서 발병률이 높으며, 중환자실 재원기간이 길어짐에 따라 환자가 부담 해야 하는 병원비가 증가하고, 이환율 및 사망률을 높일 수 있다. 따라서 칸디다 감염의 이환율을 줄일 수 있도록 적극 적인 감염 관리 및 감시가 필요하다고 생각된다.

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