[別紙 第11號 書式]
登錄簿 等의 記錄事項 等에 關한 證明申請書
対 象 登 録 基 準 地 等
登錄基準地 (本籍地)
□對象者 姓 名 ( 漢字： )
生年月日 年 月 日 - □□□□□□□
申請內容
1. 登錄事項別 證明書
①家族關係證明書(旅券申請用)....( )通
②基本證明書...( )通 ③婚姻關係證明書....( )通
④入養關係證明書...( )通 ⑤親養子入養關係證明書....( )通 2. 其他 [從前「戶籍法」에 따른 除籍:
本籍
戶主: 對象者: 의 除籍謄本....( )通,
總 通
住 民 登 錄
番號 與否 □住民登録番号公開申請事由: 1.旅券申請 □ 2.其他 □( )
※手數料 登錄事項別 證明書 또는 除籍 謄本 1通當 ￥120
請求事由 具体的に記入 1.旅券申請用 2.申請用 ( 届) 3.其他 ( ) 證明資料 申請者が申請対象者以外の場合に記入 （ ）
申 請 人
姓名 生年月日 年 月 日 申請人資格 対象者の
住 所
携帶電話番號 電話番號
接受番號 20 年 月 日
駐 大使(總領事) 貴下
▶申請可能な領事館
○東京大使館領事課: 〒106-0047東京都港区南麻布1-7-32 (TEL 03-3455-2601) ○大阪韓国総領事館: 〒542-0086大阪市中央区西心斎橋2-3-4 (TEL 06-6213-1401) ○福岡韓国総領事館: 〒810-0065福岡市中央区地行浜1-1-3 (TEL 092-771-0461)
▶申請方法 : 下記の申請書を正確に記入後、現金書留/定額小為替にて送付してください。
▶同封するもの : ①申請書
②手数料(1通120円)
③返信用封筒(申請人の住所,氏名,切手貼付けたもの) ④申請人の身分証のコピー
※注意事項：この申請は、電算化（データ化）された証明書、除籍謄本のみ申請可能です。
電算化されていない場合,発給出来ない場合があります。
登録基準地/本籍地の番地まで、また除籍謄本は戸主が不明等で記入漏れがある 場合、発給できない場合があります。
