자가골 이식의 결과

요추 퇴행성 질환에서의 단 분절 후외방 유합술 시 다공성 수산화 인회석/국소 자가골 이식과 장골능

자가골 이식의 결과

충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실

박정우∙박준영∙이승현∙송호섭∙양준영

목적: 요추 퇴행성 질환에서 기기 고정을 이용한 단 분절 후외방 유합술시 장골능 자가골 및 다공성 수산화 인회 석/국소 자가골 이식의 방사선학 및 임상학적 결과를 비교해보고자 한다.

대상 및 방법: 척추의 단 분절 유합술시 장골능 자가골 이식을 시행한 경우와 골대체재인 다공성 수산화 인회석 과 후궁 자가골의 혼합 이식(50:50)을 시행 후 임상적 결과 및 유합율를 비교하기 위하여 수술 및 환자군의 데이 터, ODI (Oswestry Low Back Pain Disability Index) 와 leg and back pain scores를 수술 전 및 수술 후 1, 3, 6, 12, 24, 36개월에 조사하였다. 단순 방사선 사진은 6, 12, 24, 36개월째 촬영하였고 Lenke’s criteria 에 따라 한 명의 영상의학과 전문의와 2명의 정형외과 전문의에 의해 평가되었다.

결과: 67명의 환자군 중 30명은 장골능 자가골 이식을 시행하였고(A군), 37명은 수산화 인회석과 국소 자가골이식을 시 행하였다(B군). 두 군 사이에서 연령, 나이, 성별, 흡연 여부, 이전 수술의 기왕력 유무에서의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. A군의 평균 수술시간은 2.9 시간, 평균 추정 실혈량은 465 cc이었고, B군의 평균 수술시간은 2.4시간, 평균 추 정 실혈양은 273 cc으로 양 군간 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 최종 추시 상 골유합은 Lenke의 분류에 따라, A군에 서는 A등급이 73.3%, B등급이 13.3%, C등급이 6.7%, D등급이 6.7%였고, B군에서는 A등급이 67.6%, B등급이 16.2%, C등급이 10.8%, D등급이 5.4%였다. 유합율에 있어 양 군간 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

결론: 장골능 자가 골이식 군과 다공성 수산화 인회석/국소 자가골 이식 군 사이에 골유합율과 임상적 결과 사이 에는 3년간의 추시 상 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나, 수술 시간의 단축, 실혈량의 감소 등의 이점을 지닌 다공성 수산화 인회석/국소 자가골 이식이 장골능 자가골 이식을 대체할 만한 좋은 방법으로 사료된다.

색인 단어: 다공성 수산화 인회석, 요추 유합술, 장골능 자가골, 국소 자가골

The Results of One level Posterolateral Fusion Using Porous Hydroxyapatite/Local Autogenous Bone Graft Compared with Iliac

Crest Autogenous Bone Graft in Lumbar Degenerative Disease

Jung-Woo Park, M.D., Jun-Young Park, M.D., Seung-Hyun Lee, M.D., Ho-Sub Song, M.D., Jun-Young Yang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine

� Address for Correspondence: Jun-Young Yang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University, School of Medicine, 33 Munwha-ro, Jung-gu, Daejeon, Korea

Tel : 82-42-280-7351, Fax : 82-42-252-7098, E-mail : [email protected]

서 론

척추 유합술은 수술적 치료에 있어서 가장 많이 사용되는 술기 중에 하나로 그 중 장골 능 자가골 이 식을 이용한 척추 유합술이 가장 표준화된 수술방법 이다.^1,2)그러나, 장골 능 자가골 이식과 관련되어 출 혈, 수술시간의 지연, 신경손상 가능성, 창상 감염, 수술 후 공여부 통증 등이 합병증으로 나타날 수 있 다.³⁾ 이에 따라 골이식 대체재를 개발하기 위한 많 은 연구가 이루어져 왔다.⁴⁾골이식 대체재는 국소골 이식이 제한적이거나 재수술로 여러 분절의 유합이 필요한 수술에서 하나의 대안이 될 수 있다. 골이식 대체재의 조건으로는 수술 중 안전성이 확보되어야

하고 외과의가 다루기 쉬워야 하며 골전도성, 골유 도성이 좋으며 생체 친화성 및 생분해능이 좋아야 한다. 이러한 골이식 대체재로는 성장인자들이 포함 된 탈무기질화 골 기질(demineralized bone matrix), 비 콜라겐 단백 및 콜라겐, 혈소판에서 추 출한 자가 성장 인자 농축액 등이 있고 이것들은 골 유도제로 역할을 하며. 인산칼슘(Calcium phos- phate)과 황산칼슘(calcium sulfate) 등을 이용 한 세라믹(ceramics), 해양 산호(natural coral) 에서 추출한 수산화 인회석(hydroxyapatite) 등 도 골전도 역할을 함으로써 골 이식의 대안으로 이 용될 수 있다.^5~14) Chang¹⁵⁾ 등에 따르면 원통형의 구멍이 존재하는 다공성의 수산화 인회석(porous

Purpose: A prospective, randomized study comparing autogenous iliac crest bone graft to porous hydroxyapatite with local autograft in instrumented posterolateral one-level fusions for lumbar degenerative disease

Materials and methods: To determine clinical outcomes and fusion rates of instrumented one- level posterolateral fusions using autogenous iliac crest bone graft or porous hydroxyapatite, an artificial bone substitute, combined with lamina autograft(50:50 mix) were evaluated. To the best of our knowledge a human pilot study using porous hydroxyapatite with local autograft has not been previously investigated. Demographic and perioperative data, Oswestry Low Back Pain Disability Index, and leg and back pain scores were determined before surgery, and 1, 3, 6, 12, 24 and 36 months after surgery. Independent radiologist and two spine surgeons evaluate the simple radiographs that were obtained at postoperative 6, 12, 24, and 36 months according to the Lenke’s criteria.

Results: There were 67 subjects, 30 in the autogenous iliac crest bone graft group (A) and 37 in the porous hydroxyapatite with local autograft group (B). There were no significant differ- ences for age, weight, sex, smoking, worker’s compensation between the groups. The average operative times were 2.9 hours and 2.4 hours respectively and blood loss were 465 cc in group A and 273 cc in group B. There were no significant differences in any outcome measure at all time intervals. In group A, the fusion grade A was 73.3%, B was 13.3%, C was 6.7% and D was 6.7%.

In group B, the fusion grade A was 67.6%, B was 16.2%, and C was 10.8% and D was 5.4%.

Fusion rates were not significantly different between both groups (p>0.05).

Conclusion: The fusion rate in the iliac bone group was similar with the porous hydroxyapatite and local autograft group. There was significant improvement of Oswestry Low Back Pain Disability Index, and leg and back pain scores in both groups over all time intervals and surgical time and blood loss were significantly less in the porous hydroxyapatite with local autograft.

Key Words: Porous hydroxyapatite, Lumbar fusion, Autogenous iliac crest bone,

Autogenous local bone

hydroxyapatite) 역시 강도, 골 전도성, 기공구조 를 조절하기 쉬운 장점들이 있어 골 이식의 좋은 재 료로 사용될 수 있다고 하였다. 300 μm 정도의 원통 형 기공 구조의 수산화 인회석에서 골전도를 일으키 기에 적당하고 물리적인 구조와 화학적인 구조 역시 인간의 해면골과 유사하다.¹⁵⁾

rhBMP-2와 콜라겐 스폰지를 이용한 요추의 전 방 유합과 자가 골이식을 이용한 전방 유합율이 비 슷하다는 것은 이미 보고된바 있다.⁸⁾ 그러나, 현재 까지 수산화 인회석 및 국소 골이식을 이용한 단 분 절 척추 유합술과 장 골능 자가 골이식을 이용한 단 분절 척추 유합술에서 생체를 대상으로 척추의 유합 율 및 임상적 결과를 비교한 전향적 무작위 연구는

없었다.^16,17)본 저자들은 요추부 퇴행성 질환의 기기

고정술을 이용한 단 분절 유합술에서 다공성 수산 화 인회석/국소 자가골을 이용한 유합술과 장골능 자가골 이식을 이용한 유합술의 3년 후 임상적 결과 및 영상의학적 결과를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

2004년 6월부터 2007년 6월까지 요추부 퇴행성 질환으로 척추경 나사못을 이용한 기기 고정술, 감

압술 및 단 분절 유합술을 시행 받은 100명의 환자 를 대상으로 전향적, 무작위 비맹검 연구를 시행하 여 방사선학적 결과 및 임상적 결과를 비교 분석하 였다. 수술은 단 분절의 퇴행성 요추질환(척추관 협 착증, 1단계 이하의 척추 전방 전위증, 퇴행성 추간 판 질환, 분절 불안정증)으로 인한 하요부 통증, 일 측 혹은 양측 방사통이 최소 6개월 간의 보존적 치 료에도 불구하고 호전이 없었던 경우에 한하여 시행 하였다. 이전에 유합술을 시행 후 이차적으로 발생 한 인접 분절 질환은 본 연구에 포함시켰으나, 예정 된 수술 부위에 유합술을 시도한 기왕력이 있는 경 우, 골밀도 검사(DEXA) 상 표준편차 3이하의 심한 골다공증이 있는 경우, 감염, 종양, 외상 등이 동반 된 경우, 이전의 수술로 인하여 골이식을 위한 골채 취가 불가능하였던 경우, 3년 이상 추시가 불가능하 였던 경우는 본 연구 대상에서 제외하였다. 연구 대 상에 포함된 전 례에서 동일한 척추경 나사못과 강 봉(Xia Spinal System, Stryker^�)을 이용한 기 기 고정 및 후외방 유합술을 병행하였고, 유합술 시 장골능 자가골 이식을 이용한 경우를 A군, 후궁 절 제술 후 채취한 국소 자가골과 다공성 수산화 인회 석(Bongross^�-HA (Bio @, Korea) with 300 μm pore size)을 이용한 경우를 B군으로 분류하였다.

Table 1. Fusion grades (by Lenke classification)

Grade

A Definitely solid with bilateral stout fusion masses present

B Probably solid with unilateral stout fusion mass & contralateral thin fusion mass

C Probably not solid with thin unilateral fusion mass & probable pseudoarthrosis on the contralateral side D Definitely not solid with thin fusion masses bilaterally with obvious pseudoarthrosis or bone graft dissolution

bilaterally

Table 2. Demographic data

Group A Group B p-value

Age (years) 55.6 56.3 0.432

Sex (M/F) 9/21 12/25 0.899

Compensation (%) 10 10.8 0.912

Litigation (%) 03 05 0.509

Smoker 10 15 0.365

임상적 평가로 각 환자 군에서 수술전과 수술 후 1, 3, 6, 12, 24, 36개월에 ODI와 통증 점수를 비교 하였고, 수술 시간, 혈색소 희석법을 이용한 수술 중 추정 실혈량, 수술 중과 수술 후 합병증에 대한 분석 을 시행하였다.^18-20)방사선학적 유합 여부의 평가는 수술 후 6, 12, 24, 36개월에 단순 방사선 사진 촬영 을 시행하여 1 명의 영상의학과 전문의와 2명의 척 추외과 전문의에 의해 시행되었는데, Lenke의 분 류에 의거하여 A, B, C, D 등급으로 평가하였고, B 등급 이상의 유합 소견이 보인 경우 양호한 것으로 정의하였다(Table 1).

통계학적 분석은 Windows SPSS (version 12.0, SPSS Corp, Chicago, USA)를 이용하였으 며, 추시 기간 내에 각 군의 변화는 paired t-test 를 이용하였고, 양 군간의 결과 비교는 indepen- dent t-test 및 Chi-square법을 이용하여 분석하 였다.

결 과

총 100명의 환자중 33명이 연구 대상에서 제외되 었고 3년 이상 최종 추시가 가능하였던 67명이 최종 연구 대상에 포함되었다. A군은 총30명, 남자 9명, 여자 21명이었고 평균 연령은 55.6세였으며, B군은 총 37명, 남자 12명, 여자 25명이었고 평균 연령은 56.3세였다. 수술의 원인 질환으로는 A군에서 척추 관 협착증이 15예, 1단계 이하의 척추 전방 전위증 이 9예, 추간판 탈출증이 2예, 분절 불안정증이 4예

였으며, B군에서는 척추관 협착증이 18예, 1단계 이 하의 척추 전방 전위증이 9예, 추간판 탈출증이 4예, 분절 불안정증이 6예였다. 연령, 성별, 흡연, 산재보 상 및 소송 관련여부 등 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자들은 양 군간 유의한 통계학적 차이는 보 이지 않았다(Table 2).

A군의 평균 수술시간은 2.9 시간, 평균 추정 실혈 량은 465 cc이었고, B군의 평균 수술시간은 2.4시 간, 평균 추정 실혈양은 273 cc으로 양 군간 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 평균 재원 일수는 A군의 경우 15.5일, B군의 경우 11.3일로 양 군간 통계학 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 또 한, 수술 중 및 수술 후 합병증의 분석 결과 유합술 과 관련되어 예상치 못한 수술 내 합병증은 없었다.

전체 합병증의 발생빈도는 양 군 사이에 유의한 차 이는 보이지 않았으며, 수술 시행 중에 주요 혈관 손 상이나 신경손상, 골절 등의 예기치 못하게 발생한 심각한 합병증은 양 군 모두에서 존재하지 않았다 (Table 3).

ODI는 모든 추시 간격의 측정에서 두 군 모두 수 술 전 점수와 비교할 때 호전 양상을 보여 통계학적 으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Fig. 3). 요부 통증 점수는 A 군에서 수술 전 17.3에서 마지막 추 시 시 9.1로, B군에는 수술 전 16.9 에서 마지막 추 시 시 8.9로 감소하였다. 모든 추시 간격에 있어서 두 군은 비슷한 호전양상을 보였다(Fig. 4).

최종 추시 상 단순 방사선 사진에서 측정된 골유 합은 Lenke의 분류에 따라, A군에서는 A등급이

Table 3. Complication lists

Group A Group B p-value

Surgical infection 02 02 (p>0.05)

Cardiac problems 05 06 (p>0.05)

Respiratory problems 02 01 (p>0.05)

Urogenital problems 04 06 (p>0.05)

Neurologic deficits 00 00 (p>0.05)

Dural tears 00 00 (p>0.05)

Metal failures 02 01 (p>0.05)

Total 15 16 (p>0.05)

22예(73.3%), B등급이 4예(13.3%), C등급이 2예 (6.7%), D등급이 2예(6.7%)였고, B군에서는 A등 급이 25예(67.6%), B등급이 6예(16.2%), C등급이 4예(10.8%), D등급이 2예(5.4%)였다. B등급 이상 의 소견을 보여 양호한 유합으로 판단된 경우는 A

군에서는26예(86.6%)였고, B군에서는 31예 (83.8%)로 유합율에 있어 양 군간 통계학적으로 유 의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 1, 2).

Fig. 1. (A) Preoperative plain radiographs of a 51 year-old woman diagnosed with spinal stenosis L4-5 (B) Postoperative plain radiographs after total laminectomy of L4 and posterolateral fusion on L4-5 with autoge- nous bone graft from iliac crest (C) 6 months follow-up plain radiographs after surgery (D) 12 months follow- up plain radiographs after surgery (E) 24 months follow-up plain radiographs after surgery (F) 36 months fol- low-up plain radiographs after surgery. The plain radiographs show bilateral solid fusion (Grade A).

A

C

E

B

D

F

고 찰

척추 유합술은 기형이나 외상, 불안정성이 동반된

퇴행성 추간판 질환 등을 치료하는데 있어서 자주 이용되는 수술법이다.^1,2)지난 세기 동안 이 술기를 시행하는데 자가 골이식을 이용하여 왔다.¹⁾골이 재

Fig. 2. (A) A 50 year-old man was diagnosed with spinal stenosis with IDD L4-5. (B) Plain radiographs after total laminectomy and posterolateral interbody fusion L4-5 with porous hydroxyapatite and local autogenous bone mixture graft. (C) Postoperative plain radiographs(6 month follow-up). (D) 12 month after surgery. (E) 24 month after surgery. (F) 36 month after surgery. The plain radiographs show bilateral solid fusion (Grade A).

A

C

E

B

D

F

형성 되는데 있어서 생물학적인 과정으로 골유도와 골전도가 필요한데 자가골 이식의 경우 이런 두 기 전이 모두 작용하게 된다.^6,12)따라서 척추 유합술을 시행 할 때 자가골 이식은 골 이식의 재료로써 가장 먼저 고려되어 왔다.^1,2)하지만 자가 골 사용에는 여 러 제한점이 있을 뿐더러 수술 후 공여부 통증이 계 속해서 보고되어 왔다.³⁾골 채취 시 발생하는 부작 용을 피하고 유합율을 높이기 위하여 여러 골 대체 물이 개발되었고 최근 분자 생물학 분야의 여러 연 구에서 골 재형성을 위한 여러 기술들이 소개되었 다. 일부, 국소 유전자 치료 및 골유도 단백, 골전도 매개물의 발전에 힘입어 척추의 유합술은 골 생물학 의 새로운 전환기로 들어서고 있다.^5~10,21)

골 재취로 인한 여러 합병증으로 인해 외과의들은 동종 골이식, 세라믹, 여러 종류의 성장인자 등의 다 양한 대안들을 찾았다.^4,22) 이런 이식 대체물들은 일 정한 유합율을 얻는데 어려움이 있었다. 또한 낮은 유합율, 사용 제한, 거부반응 혹은 면역반응 등의 각 각 고유한 문제점들을 지니고 있다. 이상적인 골 대 체물은 조직 적합성을 가지고 신체의 골과 강력한 결합을 할 수 있으며 생체 흡수 가능한 특성을 지녀 야 한다.⁴⁾ 그 중에서 다공성의 수산화 인회석이 좋 은 골 대치물로 여겨졌는데 그 이유로는 좋은 골 전 도성 및 추후 자가 골로 대체된다는 점 때문이었 다.¹⁵⁾

Chang¹⁵⁾등의 실험적 연구에서 다공성 수산화 인 회석은 고형의 유합을 얻는데 효용성이 있다고 발표 된 바 있다. 하지만 임상에서 장골 능 자가이식과 다

공성 수산화 인회석/국소 골자가이식의 조합의 유 합율 및 임상결과에 대한 비교연구는 아직 이루어진 바가 없다.

인간을 대상으로 무작위로 시행한 이번 연구에서 는 다공성 수산화 인회석/국소 자가 골 이식의 조합 과 장골 능의 자가 골 이식이 단 분절 후외방 유합술 을 성공적으로 얻어낼 수 있는지에 대하여 평가하였 다. 이 연구 마지막 추시에서 두 군간의 최종 유합율 에는 통계학적으로 유의한 차이가 없었고, ODI와 요 통에 대한 결과는 두 군 모두 확실한 호전이 있었으 며 두 군간에서 유의한 차이는 없는 것으로 나타났 다. 장골 능 자가 이식에 비해서 다공성 수산화 인회 석/국소 자가 골이식이 실혈양 및 수술시간이 현저 히 적었으나 두 군간의 재원 기간의 차이는 없었다.

방사선학적으로 유합술이 성공적이었다는 것을 확인하는 것도 중요하지만 환자가 수술 후에 어떻게 생활하고 느끼는가 역시 중요하다. ODI와 같은 환 자 중심의 임상 결과 측정은 환자가 주관적으로 느 끼는 기능적인 호전을 반영한다. 대부분의 ODI 및 신체의 통증 점수들은 수술 후 첫 3개월 동안 두 군 모두에서 호전되었고 3년의 추시 기간 까지 지속적 인 호전 양상을 보였다(Fig. 3).

요통 점수(back pain score)는 수술 후 4주간에 대부분 감소하였고 전 추시 기간 동안 지속적으로 호전이 있었다. 다공성 수산화 인회석/국소 자가 골 이식에서 8 점이 감소하였고 장골 능 자가 골 이식에 서 8.2점이 감소하였는데 그것은 수술 후 임상적으 로 확연한 요통의 감소가 있음을 나타낸다(Fig. 4).

Fig. 3. The change of ODI scores with laps of time. Fig. 4. The change of back pain score with laps of time.

이전 논문들에 의하면 유합율은 60% 에서 98%

까지 다양한 것으로 알려져 있다. 이것은 아마도 단 순 방사선 사진에서 굴곡, 신전의 사진을 포함하고 CT를 이용하였기 때문일 것인데 그것들은 오류율 이 20%에서 40%까지 되기 때문에 정확하지가 않 다고 알려져 있다. 절단 간격이 미세한 CT에 시상 면과 관상면의 재건영상을 포함한다면 유합율을 확 인하는데 정확도를 올릴 수 있다.

결 론

본 저자들의 전향적, 무작위 비맹검 연구 상요추 부의 퇴행성 병변을 대상으로 시행한 단 분절 유합 술 시 장골능 자가골이식 혹은 다공성 수산화 인회 석/국소 자가골 이식을 이용한 경우 수술 후 3년 후 최종 추시 상 비교한 결과 비슷한 방사선학적 임상 적 결과를 나타내었다. 또한, 다공성 수산화 인회석 및 국소 자가골 이식 시 수술 중 출혈량의 감소와 수 술 시간의 단축을 보였다. 따라서, 요추부 척추 유합 술 시 다공성 수산화 인회석과 후궁 절제술을 통해 얻은 국소 자가골 이식이 공여부 통증이나 추가 합 병증 동반을 최소화할 뿐만 아니라 유합을 성공적으 로 도모하여 장골능 자가골 이식의 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 사료된다.

Key Points

* Instrumented posterolateral fusion with ICBG and porousHA/local autograft exhibit similar clinical outcomes 3 years after surgery in patients with a single- level degenerative disease.

* There is significantly less operative blood loss and shorter operative time in the porousHA/local autograft group compared to the ICBG group.

* Patients in the porousHA/local auto- graft group demonstrated a lower fusion rate compared to the ICBG group

참고문헌

01. Bono CM, Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years. Spine 2004;29:455-63.

02. Dawson EG, Lotysch M III, Urist MR.

Intertransverse process lumbar arthrodesis with autogenous bone graft. Clin Orthop Relat Res 1981;154:90-6.

03. Gupta AR, Patel TC, Grauer JN. Perioperative and long-term complications of iliac crest bone graft harvest for spinal surgery: A quantitative review of the literature. Int Med 2001;8:163-6.

04. Boden SD. Overview of the biology of lumbar spine fusion and principles for selecting a bone graft substitute. Spine 2002;27(suppl 1):S26-31.

05. Boden SD, Kang J, Harvinder S, et al. Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to achieve posterolateral lumbar spine. Spine 2002;27:2662-73.

06. Boden SD, Schimandle JH, Hutton WC, et al.

1995 Volvo Award in Basic Science. The use of an osteoinductive growth factor for lumbar spine fusion. Part I: Biology of spinal fusion. Spine 1995;20:2626-32.

07. Burkus JK, Dorchak JD, Sanders DL.

Radiographic assessment of interbody fusion using recombinant human bone morphogenetic protein type 2. Spine 2003;8:372-7.

08. Burkus JK, Gornet MF, Dickman CA, et al.

Anterior lumbar interbody fusion using rhBMP-2 with tapered interbody cages. J Spinal Disord Tech 2002;15:337-49.

09. Carreon LY, Glassman SD, Anekstein Y, et al.

Platelet gel (AGF) fails to increase fusion rates in instrumented posterolateral fusions. Spine 2005;30:E243-6.

10. Glassman SD, Dimar JR, Carreon LY, et al.

Initial fusion rates with recombinant human bone morphogenetic protein-2/compression resistant matrix and a hydroxyapatite and tricalcium phos- phate/collagen carrier in posterolateral spinal fusion. Spine 2005;30:1694-8.

11. Lind M, Bunger C. Factors stimulating bone for- mation. Eur Spine J 2000;9(suppl 1):S102-9.

12. Ludwig SC, Kowalski JM, Boden SD.

Osteoinductive bone graft substitutes. Eur Spine J 2000;9(suppl 1):S119-25.

13. Suh DY, Boden SD, Louis-Ugbo J, et al.

Delivery of recombinant human bone morpho- genetic protein-2 using a compression-resistant matrix in posterolateral spine fusion in the rabbit and in the non-human primate. Spine 2002;27:353- 60.

14. Vaccaro AR, Sharon AD, Tuan RS, et al. The use of biologic materials in spinal fusion.

Orthopedics 2001;24:191-7.

15. Chang BS, Lee CK, Hong KS, et al.

Osteoconduction at porous hydroxyapatite with various proe configurations. Biomaterials 2000;21:1291-8.

16. An HS, Lynch K, Toth J. Prospective compari- son of autograft vs. allograft for adult posterolater- al lumbar spine fusion: Differences among freeze- dried, frozen, and mixed grafts. J Spinal Disord 1995;8:131-5.

17. Dimar JR, Glassman SD, Burkus JK, et al. A

comparison of prospective clinical outcome mea- sures for anterior vs. posterior single-level spine fusion. Paper presented at: International Meeting on Advanced Spine Techniques, Banff, Alberta, Canada, July 7-9, 2005.

18. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire.

Physiotherapy 1980;66:271-3.

19. Walsh TL, Hanscom B, Lurie JD, et al. Is a con- dition-specific instrument for patients with low back pain/leg symptoms really necessary? The responsiveness of the Oswestry Disability index, MODEMS and the SF-36. Spine 2003;28:607-15.

20. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473?83. 21. Fairbank JCT, Pynsent PB.

The Oswestry Disability Index. Spine 2000;25:

2940-52.

21. Martin GJ Jr, Boden SD, Marone MA, et al.

Posterolateral intertransverse process spinal arthrodesis with rhBMP-2 in a nonhuman primate:

Important lessons learned regarding dose, carrier, and safety. J Spinal Disord 1999;12:179-86.