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REVIEW ARTICLE
요도하열교정술 이후 장기추적결과
Assessment of Long-term Hypospadias Repair Results
Kwanjin Park, Hwang Choi
From the Department of Urology, Seoul National University, College of Medicine, Seoul, Korea
박관진ㆍ최 황 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
Despite the fact that hypospadias is common and is usually treated by early repair, little has been reported on the long-term problems that the patients suffer. One reason would be that most available long-term re- sults were related to the procedures that are now rarely applied. The long-term results of hypospadias repair could be viewed into 1) complica- tions 2) micturition 3) sexual function and 4) cosmesis. Regarding compli- cations, some procedures turned out to be prone to specific complications.
Usually, lasting voiding dysfunction does not affect most patients, how- ever up to 40% with severe hypospadias can have some degree of voiding problems. We also noted that sexual function was not affected by the his- tory for repair of hypospadias. Various ranges of results were reported in cosmetic evaluation. We recognized cross-cultural difference of general satisfaction rate between oriental and western countries. Patients are usually unsatisfactory for either their flaccid penile length or the post- operative meatal position. There is a need for follow-up of patients with hypospadias in their teens to help them cope with the concern for their penile shape.
Key Words: Hypospadias, Cosmesis, Micturition, Sexual function (Received: November 3, 2010, Accepted: November 26, 2010)
교신저자 박관진
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
서울시 종로구 대학로 101, 110-744
Tel: 02-2072-0695 Fax: 02-742-4665 E-mail: urodori9@snu.ac.kr
서 론
요도하열은 출생한 남아 250-300명 중에 한 명이 발 견되는 흔한 비뇨기계 기형으로 사전적으로는 요도 의 발생이 중단되어 요도구가 귀두부에 형성되지 않 는 상태를 의미하나 흔히 배측음경만곡이 동반되며 음경피부의 불균등한 분포를 같이 보이는 음경 및 요 도의 복잡기형이다. 현재까지 요도하열의 치료는 수 술 뿐이며 요도구의 위치, 음경만곡의 정도, 외성기의 모양 및 위치에 따라 수술방법이 달라질 수 있으므로 현재까지 200종 이상의 다양한 수술적 치료방법이 소 개되었다.
이같이 술기가 다양하다 보니 현재까지 요도하열 의 치료에 대한 많은 논문이 소개되었지만 주로 술기
에 대한 고찰이 대부분이었고 성공 유무도 최종적인 요도구의 위치 또는 발생된 합병증의 관점에서 평가 되었다. 그러나 이 같은 평가는 수술을 통해 기능적으 로나 미용적으로 정상적인 음경의 모양과 기능을 갖 게 하는 요도하열교정술의 목적을 고려하면 충분하 지 않은 평가방법이라고 할 수 있다. 또한 대부분이 적은 수의 환자군을 대상으로 한 단기추적결과이어 서 그 상황이 장기적으로 유지되는지 예측하기 힘들 다. 따라서 충분한 수의 대상군에서 요도하열교정술 을 시행한 다음 장기적인 추적기간 동안 관찰한 결과 가 필요하며 교정술을 시행한 의사가 아닌 대상군인 환자의 만족도에 대한 고려가 필요할 것이다.
장기적인 추적결과가 중요한 다른 이유는 요도하 열교정술이 심리적인 영향이 강한 외성기에 대한 수 술이며 사춘기를 지나면서 음경을 비롯한 외성기는
상당한 변화를 겪기 때문이다. 그러나 불행히도 아직 이에 대한 자료는 충분치 않다.
저자는 1985년부터 요도하열수술을 시행해 왔으며 많은 수의 환자들이 사춘기를 지난 상황까지 장기추 적이 가능하였다. 저자의 경우는 현재로서는 최근의 술기인 tabularized incised urethroplasty (TIP) 등의 장기 추적결과를 얻기는 불가능하여서 저자의 결과가 현 재 시행되는 요도하열교정술의 상황을 충분히 반영 한다고 할 수 없지만, 이 같은 자료가 충분하지 않은 현재의 상황에서는 비교적 참고할만한 자료가 된다 고 생각하였다. 이에 저자는 지금까지 보고된 요도하 열교정술 이후 장기추적결과와 저자의 결과를 종합 하여 현재까지의 지견을 정리하여 보았다.
장기추적결과에 고려해야 할 지표
요도하열수술은 기본적으로 음경에 대한 성형수술 에 해당하나 배뇨와 성기능이라는 기능적측면이 중요 하기 때문에 기존에 중시되던 합병증발생에 대한 연 구와 더불어 미용성, 배뇨기능, 성기능에 대한 장기추 적결과가 필요하다. 일부 연구에서는 요도하열수술이 미치는 정신적 영향도 조사한 바 있으나 아직 그 내용 이 충분치 않아 이 글에서 다루지는 않을 예정이다.
1. 합병증
합병증에 대한 연구결과는 각 술기에 따라 다양하 게 존재하나 장기추적결과가 적고 장기추적결과가 보고되는 술기들이 현재는 잘 시도되지 않는 술기라 는 점이 문제이다. 적어도 1994년에 등장하여 현재 가 장 흔하게 시도되는 TIP술기에 대한 장기추적결과의 보고는 거의 없다. 지금까지의 보고를 살펴보면 누공 발생률과 요도구의 모양에 관해서는 비교적 만족스 러운 결과를 보이지만 수 년간의 추적에도 요도구 협 착이 적지 않게 나타나며1 그럼으로 인해 근위부요도 의 확장과 요속검사결과의 이상을 흔히 보이는 것으 로 알려져 있다.2 특히 이 술기에 숙련되기 전에 수술 을 시행하는 경우 요도구 협착이 흔한 경우가 많아 이 술기도 일정한 학습곡선이 요구되는 경우라고 할 수 있다.3 현재도 TIP술기에 대한 기술적인 개선이 계 속되고 있는 상황이므로 이 술기의 장기추적결과는 아직은 지켜봐야 할 것으로 생각한다.
그 이외에 흔히 사용되는 술식들의 장기합병증은 일부 보고에서 밝혀졌다. Nuininga 등4은 Nijmegen 대
학에서 수술을 시행받은 2,053명의 환자의 결과 중 18 세 이상의 환자 126명의 결과를 조사하여 10년 이상 장기추적시 합병증이 54%에서 발생하며 주로 발생하 는 합병증으로 누공 (29례), 요도구협착 (15례), 요도협 착 (10례) 등이 있었으며 수술 후 음경모양에 대한 불 만도 16례에서 관찰되었다고 보고하였다. 술식별 차 이를 보면 Devine-Horton 술식과 transverse preputial island flap-tube (Duckett-tube) repair에서 합병증의 빈도 가 높은 것으로 보고되었다.
Transverse preputial island flap을 이용하는 방법은 urethral plate를 두고 복측만 덮어주는 onlay방법과 urethral plate를 자르고 flap을 요도로 만들어서 위치시 키는 Duckett tube 방법이 있는데 Philadelphia 소아병원 의 Patel 등5은 10년이상 추적이 가능했던 30명의 환자 들의 결과를 분석하여 이 두 방법의 장기비교결과를 발표하였다. 그 결과 누공은 Duckett tube repair과 Onlay 환자에서 14.2%와 0%에서 발견되었고 요도구 협착은 7.1%와 18.8%에서 발견되어 두 방법 모두 대 단히 우수한 결과를 보였다. 상기한 두 개의 연구 모 두 모든 대상환자를 조사한 것이 아니며 후향적 연구 이므로 상당한 selection bias가 있을 것으로 예상되나 장기합병증의 결과가 사뭇 다르게 나타난 것을 보면 해당술기에 대한 술자의 숙련도도 합병증발생의 중 요한 인자로 작용할 것으로 생각한다.
저자들도 1985년부터 2008년까지 시행된 음경음낭 이행부 (penoscrotal junction)보다 아래에 요도구가 위 치하는 근위부 요도하열증례 376명 중 3년 이상의 장 기추적이 가능했던 160명의 결과를 분석해본 결과 Duckett tube (76명), Onlay (27명), Thierch-Duplay (TD, 20명), 단계적 수술법 (37명)이 시도 되었고, 이들 중 61명 (38%)에서 합병증이 관찰되었으며 이들 중 누공 이 63례로 전체 합병증의 75%를 차지하였고 그 뒤를 이어 요도협착과 요도구협착이 같은 빈도 (7례)로 나 타났다 (Table 1). 흥미로운 사실은 대부분의 합병증이 Duckett tube와 Thierch-Duplay 술식 이후에 발생하였으 며 Onlay나 단계수술법 (staged repair) 이후에 합병증은 상대적으로 적었다는 사실이다. 이 같은 내용은 같은 transverse preputial island flap을 사용하지만 Onlay 방법 이 Duckett tube에 비해 합병증의 발생이 적었다는 이 전의 보고와 일치하는 내용이다.5 물론 Duckett tube와 Thierch-Duplay 술식이 근위부 요도하열의 심한 경우 에 한번에 치료하기에 적합한 방법이기는 하나 심한 근위부 요도하열에서 적용해 볼 수 있는 단계수술법
Table 1. The complication profiles following the repair of proximal hypospadia for the 160 patients who completed during the mean 92 months of follow-up
Complications Duckett-tube (n=76) IFO (n=27) TD (n=20) Staged (n=37) Total (%)
Fistula 32 4 8 19 63
Stricture 6 0 1 0 7
Meatal stenosis 4 0 3 0 7
Recurrent curvature 0 1 0 0 1
Epididymitis 3 1 2 0 6
IFO: Onlay island flap; TD: Thiersch-Duplay type repair
Fig. 1. The occurrence of complications during the follow- up after repair of hypospadia
에서는 누공의 빈도가 적으며 특히 요도협착이나 요 도구협착이 관찰되지 않았다는 점에서 Duckett tube 술식이나 Thierch-Duplay 술식이 합병증의 위험이 높 은 술식임은 분명해 보인다. 통계적으로도 단변수분 석에서 Duckett tube 술식을 시행하는 것은 그렇지 않 은 경우에 비해 2.7배 높은 합병증 발생의 위험을 보 였다. 합병증적인 측면에서도 요도하열교정술 이후 지속적인 추적이 필요한 것으로 나타났는데 초기 1개 월 내에 45%의 합병증이 발생하지만 그 이후로 지속 적으로 합병증이 발생하는 것으로 나타났다 (Fig. 1).
이 같은 현상은 Fichtner 등6도 이미 보고한 바로 술 후 적어도 5년 이상 관찰하였을 때 25%의 합병증이 술 후 1-3년에 나타났다는 연구결과와 일치한다.
2. 배뇨기능
요도하열교정술 이후 배뇨기능의 이상은 요도구 또는 근위부 요도의 협착 또는 요도게실형성으로 인 한 요류감소, 뒤늦게 발생하는 누공형성, 요도구의 비 정상위치로 인한 요류의 방향이상의 3가지로 구분할 수 있다.7 요도하열수술이 배뇨기능에 미치는 영향에 대해서는 대부분의 연구가 술기 별로 나누어 보고가 되어 각 술기간 배뇨에 미치는 장기영향을 평가하기 는 쉽지 않다.
원위부 요도하열에 대해 흔히 하는 술식인 Meatal advancement and granuloplasty (MAGPI)의 경우, Duckett 의 1,000명 이상 환자에 대한 단기 추적결과는 1.2%의 합병증 발생률로 매우 우수한 결과를 보였으나 이후 의 장기추적결과는 요도구 퇴축의 빈도가 37%에 이 르는 것으로 보고되어 이 수술의 장기성공률에 의문 을 제기하였다.8,9 따라서 최근 TIP 술기가 보편화 된 이후에는 MAGPI 술기를 시행할 경우 요도구 퇴축의 위험성이 높은 coronal 또는 subcoronal hypospadia에서
TIP 술식을 시도하는 경우가 많아졌다.
전술한 바와 같이 TIP의 경우는 아직 충분한 장기 추적결과가 없지만 이 술기가 처음 소개될 때는 요도 판을 종절개하는 것이 장기적으로 요도협착을 유발 할 수 있다는 우려가 있었던 것도 사실이다. 그러나 3-4년의 중기추적결과 요도 및 요도구 협착이 10% 미 만으로 밝혀졌고 9년 이상의 장기적인 추적에서도 50% 이상이 정상적인 요속검사결과를 보여서 TIP가 요도협착의 빈도를 높이지는 않는 것으로 나타났 다.2,10 다만 TIP 술기 이후 요도구의 내경이 요도의 그 것에 비해 좁은 경우가 많아 요도내의 저항의 불균형 이 잘 초래되고 그럼으로 인해 장기적으로 요속이 감 소하는 경우도 있는 것도 사실이다.
Onlay 술기의 경우는 전반적으로 합병증 발생도 적 고 누공의 빈도도 낮기 때문에 배뇨에 미치는 영향도 적은 것으로 알려져 있다.
Duckett-tube 술기의 경우 요도하열의 정도가 심하
Table 2. Results of subjective and objective measurements relevant to voiding problem during long-term follow-up after hypospadia repair (n=87)
Number (%) Spraying Weak stream Dribbling Prolonged voiding
Penile compression
Patients with lowered Qmax (≤15 ml/sec)*
R/U＞20% of voided volume*
TPIF-tube 15 (29) 15 (29) 16 (31) 13 (26) 12 (24) 10 (28) 1 (3)
Onlay 4 (21) 0 3 (16) 3 (16) 2 (11) 1 (13) 0
Staged 4 (24) 1 (6) 4 (24) 4 (24) 6 (35) 3 (25) 1 (8)
R/U: the amount of postvoid residual urine, *: the total number of patients was 56 (36 for TPIF-tube, 8 for onlay and 12 for staged operation)
고 요도판을 잘라야 하는 경우이므로 전술한 바와 같 이 합병증의 발생이 흔하다. Dewan 등11은 누공 및 요 도구협착 또는 요도협착의 발생이 각각 34%, 12%, 18%에서 발생한다고 하여 이로 인한 배뇨장애가 심 한 것으로 보고하였다. 반면 Patel 등5은 같은 술식을 시행했음에도 불구하고 장기추적 시 모든 환자들이 정상적인 요속검사결과를 보이는 것으로 나타나 수 술이 잘 시행되는 경우 배뇨에 미치는 영향은 경미한 것으로 나타났다.
단계수술법의 경우 6%의 누공발생률과 7%의 요도 협착이 발생하는 것으로 나타나며 40%의 환자에서 소변이 흩뿌려지거나 배뇨 후 소변흐름을 줄이기 위 해 요도를 압박해야 하는 경우가 있는 것으로 보고되 었다.12,13
저자들은 최근 근위부 요도하열수술 후 성인이 된 환자 142명 중 87명에서 요도하열수술이후 배뇨기능 의 변화를 조사하였다. 대상 환자군 중 59%인 51명이 Duckett-tube 수술을 받았으며 19명과 17명이 각각 Onlay와 단계수술법으로 수술을 시행하였다. 배뇨기 능에 관한 설문은 소변의 흩뿌려짐 (spraying), 약뇨 (weak stream), 배뇨후 점적 (postmicturition dribbling), 배 뇨시간의 지연, 완전한 배뇨를 하기 위해 배뇨 후 요 도압박을 하는지에 관해 조사하였고 Table 2에 각 술 식 별 결과를 기록하였다. 다른 수술에 비해 Duckett-tube 수술을 시행 받은 군에서 상기한 배뇨기 능의 이상을 더 흔히 호소하였지만 통계적 차이는 없 었으며 각 증상과 실제 요속검사 및 잔뇨검사의 이상 과도 연관성은 없었다. 또한 합병증의 유무, 특정합병 증의 존재, 수술횟수와 특정증상 또는 최대요속과의 유의한 관계도 관찰되지 않았다 (결과는 기재하지 않 음).
요약하면 요도하열교정술 이후 다양한 배뇨기능의
이상이 관찰되며 그 빈도는 20-30%로 나타났다. 하지 만 환자의 치료력, 특정 증상의 존재로 객관적 검사결 과의 이상을 예측할 수는 없었다.
3. 성기능
성인이 된 다음 요도하열 교정술이 성기능에 미치 는 영향에 대해서는 아직 충분한 연구결과가 보고되 어 있지 않다. 일부 연구결과가 최근에 발표되었는데, Rynja 등14은 1987년부터 1992년까지 다양한 정도의 요도하열에 대한 교정술을 시행받고 현재 성인이 된 116명의 성기능과 같은 연령대의 대조군 15명의 비교 결과를 분석하였는데 International Index of Erectile Function의 점수에서 발기능 영역의 점수는 요도하열 군과 대조군의 차이를 보이지 않았으나 극치감 영역 의 평균 점수는 요도하열군이 7.2점으로 대조군의 8.7 점에 비해 유의하게 낮은 점수를 보였다. Nelson 등15 은 구강점막을 이용한 요도하열 교정술을 시행한 11 명에서 이들이 성인이 된 다음 성기능의 변화를 측정 하였는데 11명 중 10명이 정상적인 성기능을 보였고 (평균 발기능영역점수 26.8점) 정상적인 극치감과 사 정기능을 보인 것으로 나타났다. 특히 이들은 모두 이 전 요도하열 교정술의 합병증으로 구강점막을 이용 한 재수술을 받은 심한 상태의 환자들인 것을 고려할 때 수술전 상황 또는 합병증의 발생여부 또는 재수술 의 횟수 등은 적절한 성기능을 획득하는데 중요한 역 할을 하는 인자같지는 않다. 이 같은 현상은 Bubanj 등16이나 Mureau 등17이 공통적으로 보고했던 결과로 이들의 대상군에서 불만스러운 성기능을 보인 경우 는 16-38% 정도로 나타났다.
Moriya 등18은 요도하열교정술을 시행 받은 환자군 과 그렇지 않은 대조군 간의 성기능 및 성적 행동의 차이를 조사하였는데 발기에 문제가 있는 경우가
73%로 대조군의 45%보다 높았지만 그 이유로는 성기 의 크기가 작거나 음경만곡의 존재로 인해 발기에 장 애를 보인다는 심리적인 이유가 대다수였고 기질적 인 발기능의 장애를 보인 경우는 없었고 자위행위를 시작한 시점, 성교의 횟수, 자위행위의 횟수 등은 대 조군과 차이를 보이지 않아 요도하열 교정술이 성기 능 및 성적행동에 미치는 영향이 크지 않음을 잘 보여 주었다.
저자들의 결과를 보면 조사된 87명 중 고환기능부 전으로 모호생식기 (ambiguous genitalia)를 보였던 2명 을 제외하고 보든 환자에서 발기가 가능하였으나 14%에 해당하는 12명이 정상적인 사정을 경험하지 못하였다. 발기능이 가능하지만 사정을 경험하지 못 한 10명이 어떤 원인으로 사정이 되지 않았는지는 분 명하지 않으나 남성호르몬 부족현상으로 인한 정낭 형성 부전, 사정에 필요한 효과적인 근육층이 없는 인 공요도를 형성하면서 발생하는 배출기능장애, 방광 출구단속기능의 약화로 인한 문제점 등이 복합적으 로 관여하는 것으로 예상된다.
4. 미용 문제
거의 모든 남성들이 음경길이에 민감하다는 것은 잘 알려진 사실이다. 특히 음경에 대해 수술을 시행한 요도하열환자들이 음경문제에 대해 관심을 가지는 것은 어쩌면 당연한 사실인데 비교적 양호하면서도 일치된 결과를 보이는 배뇨기능 및 성기능 문제와는 달리 미용성 문제는 각 보고에 따라 다양한 결과를 보인다. Mureau 등17은 요도하열수술 후에 미용적 측 면에서의 환자의 만족도는 술자의 판단과 다르며 성 기의 크기보다는 술후 요도구의 위치가 만족도에 영 향을 미치는 것으로 보고하였다. Jones 등19은 멜버른 병원의 결과를 종합하여 전반적인 성기에 대한 만족 도는 81%에 달하며 평상상태의 성기에 대한 만족도 는 75%, 음경피부의 상태에 대한 만족도는 67%로 보 고하였다. 한편 Rynja 등14과 Bubanj 등16은 음경모양에 대한 전반적인 만족도는 87%로 높은 편이며 전반적 인 만족도는 음경의 크기 특히 평상상태의 보이는 음 경의 길이와 잘 연관된다는 것을 보였다. 그러나 성교 의 횟수 또는 성교에 대한 만족감은 요도하열군이 대 조군에 비해 유의하게 낮은 것으로 나타나 요도하열 수술로 인한 반흔이나 작은 음경크기로 인한 우려가 이 같은 성적활동의 감소로 나타나는 것이 아닌가 추 정하였다. 한편 원위부 요도하열은 귀두모양에 대한
불만이, 근위부 요도하열은 음경 길이에 대한 불만이 많았으며 주관적으로 느끼는 음경길이는 음경에 대 한 만족도와 비례하였다고 주장하였다.
저자들의 조사결과에서는 자신의 음경을 정상으로 생각하는 경우가 53%, 수술결과에 대해 만족하는 경 우가 39%로 나타나 구미에서 수행된 결과와 상당한 차이를 보였다. 그러나 일본에서 수행된 연구결과에 서는 자신의 음경이 정상과 다르다고 답한 경우와 수 술결과에 만족하는 경우가 각각 37, 51%에 불과해 유 사한 반응도를 보였다. 또한 자신의 음경에 대한 가장 큰 불만 요인이 음경의 길이라고 대답한 경우가 일본 연구에서는 100% 저자들의 연구에서는 39%를 차지 하여 주요 불만사항이었던 것도 유사하다.18 따라서 동서양의 문화적 차이에 따른 반응도의 차이도 있을 것이라고 추정이 된다. 한편 저자들의 연구20에서 음 경이 작다고 호소한 경우 평균 신전음경길이 (stret- ched penile length)는 9.3 cm로 그렇지 않은 경우의 10.8 cm에 비해 짧으며 음경의 굵기도 7.1 cm로 나타나 그 렇지 않은 경우의 8.3 cm에 비해 유의하게 가는 것으 로 나타났다. 그러나 이 결과는 현재의 정상한국남성 의 평상상태의 음경길이가 7.8 cm인 것을 고려하면 작은 길이가 아니며 현재 음경의 길이를 효과적으로 연장시킬 수 있는 방법이 없으므로 수술 후 요도하열 환자에 대한 장기추적이 필요하며 특히 청소년기에 이에 대한 상담을 적극적으로 고려해야 할 것으로 생 각한다.
결 론
요도하열에 대한 교정술 이후 합병증, 배뇨기능, 성 기능, 미용적 측면의 관점에서 장기추적결과를 분석 해 보면 요도하열교정술은 합병증이 비교적 잘 발생 하지만 장기적으로 효과적이며 비교적 만족스러운 결과를 보인다. 아직 충분한 결과가 축적되지 않아 특 정 술식이 다른 술식에 비해 우수한다는 주장을 하기 는 어려우나 최근에 널리 시행되는 TIP 술식의 장기 추적결과가 다른 술식과 차이가 있는지 확인이 필요 하며 아직은 충분한 자료가 축적되지 않았으나 교정 술을 시행받은 요도하열환자에서 사춘기에 발생할 수 있는 적응문제나 심리적 위축 문제 등이 있을 수 있으므로 술자의 판단으로 수술결과가 양호하더라도 사춘기에 이들 환자들을 추적하고 상담하는 것이 도 움이 될 수 있을 것이다.
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