Abstract
Minimally invasive periodontal surgery was recently designed to improve the flap stability, maintain space for regeneration and preserve an increased portion of the blood supply at the level of the bone crest and papilla. However, the soft tissue esthetics were not fully preserved, following the various surgical approaches with buccal flap elevation. The aim of this case report is to evaluate the results of minimally invasive surgeries with palatal approach in the maxillary anterior intrabony defects. Four patients with localized intrabony defects in the maxillary anterior regions were included in this study. The surgical approach consists of a limited palatal incision in which only the palatal flap is elevated, while the papilla is left in place. The buccal tissues are not involved in the surgery. Bovine-derived xenograft material with or without resorbable membrane was applied into the defect for regeneration. In all cases, the intrabony lesions were resolved without complications. The results demonstrated significant pocket depth reduction with limited buccal gingival recession.
The radiolucent areas were filled with bone-like tissues, and buccal gingival shape was maintained for 6~30 months. Minimally invasive surgical approaches in the regenerative periodontal therapy may be effective compared to that of conventional treatment.
Key Words: minimally invasive surgical procedures, periodontal bone loss, maxillary bone
상악 전치부 골내병소의 최소침습적 치주수술법에 관한 증례보고
김윤정, 박준석, 김정훈, 구기태, 구 영 서울대학교 치의학대학원 치주과학교실
Minimally Invasive Periodontal Surgery in Maxillary Anterior Intrabony Defects: A Case Report
Yun-Jeong Kim, Jun-Seok Park, Jung-Hoon Kim, Ki-Tae Koo, Young Ku
Department of Periodontology, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea
ISSN 1229-5418 Implantology 2013; 17(1): 24~33
Reprint requests: Young Ku
Department of Periodontology, School of Dentistry, Seoul National University, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-749, Korea
Tel: 82-2-2072-3182, Fax: 82-2-744-0051 E-mail: guy@snu.ac.kr
Received for publication: February 15, 2013 Accepted for publication: March 2, 2013
교신저자: 구 영
(110-749) 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교 치의학대학원 치주과학교실 Tel: 82-2-2072-3182, Fax: 82-2-744-0051 E-mail: guy@snu.ac.kr
원고접수일: 2013년 2월 15일 게재확정일: 2013년 3월 2일
Copyright © 2013. The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology
니 #21 치아 근심측에 좁고 깊은 골결손이 관찰되었다 (Fig. 1B). 예민한 20대 환자이기에 술 후 심미성을 고려 하여 우선 비외과적 술식 적용 후 관찰해 보기로 하였다.
치은연하 치석 제거를 시행하고 한달 후 찍은 임상사진 에서는 부종 및 삼출액 등의 증상은 사라졌으나 다소의 치간유두 소실이 관찰되었다(Fig. 1C). 치주낭 깊이는 약 1 mm 감소하여 여전히 8~9 mm로 나타났다. 그래서 판 막수술을 시행하되 최대한 협측 치은퇴축을 방지하고자 구개측에서 치간유두 하방으로 절개하고 결손 부위의 육 아조직을 최대한 제거한 후 이종골 이식재를 채우고 봉 합을 꼼꼼하게 시행하였다(Fig. 1D~1F). 발사 시 치은연 하 치석 제거 후와 별 다름없는 협측 양상을 보였으나 (Fig. 1G) 1개월, 27개월이 지나며 퇴축된 치간유두가 차 오르는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1H, 1I). 치주낭 깊이 또한 3 mm로 확연히 줄어들었다. 수술 후 27개월이 지 난 현재까지 치간유두가 회복되며 순측 치은형태가 심미 적으로 보존되고 있었고, 치주낭 감소 및 환자의 불편감 해소로 심미적, 기능적으로 좋은 예후를 보이고 있었다.
그러나 방사선 사진상의 변화를 관찰한 결과 수술 직후 이식재가 차 있는 모습과 달리 27개월이 흐르며 이식재 가 조금씩 소실되는 양상을 볼 수 있었다(Fig. 1J~1M).
보다 장기적인 관찰이 필요할 것으로 생각한다.
도입한 이후 Cortellini 등4과 Cortellini와 Tonetti5,6를 중 심으로 치간유두 보존 술식과 미세현미경을 이용한 시야 의 증진을 통해 최소침습적 치주수술법은 발전하였다.
Cortellini와 Tonetti7,8에 의해 가장 최근에 명명된 변형 최소 침습적 수술방식(modified minimally invasive sur- gical technique)은 기존의 최소침습적 수술법과 치간유 두 보존술에 더하여 절개선을 협측으로만 제한시켜 치간 부 조직의 붕괴를 방지하고 환자 불편감을 감소시키는 데 더욱 효과를 보였다.
그렇다면 이러한 최소침습적 접근이 심미성이 중시될 수밖에 없는 상악전치부 순측 치은부 형태를 실제로 호전 시켰는가에 관한 고찰을 해보게 된다. 최근의 보고에 따르 면 아쉽게도 치은변연의 퇴축과 비심미적인 치은외형, scar의 가능성이 잔존하는 것을 볼 수 있다9. 이는 협측에 존재하는 절개선과 협측 판막 거상과 무관하지 않다. 따라 서 발거 후 임플란트 식립이나 연조직 이식과 같은 추가적 인 수술을 생각하기 이전에 상악 전치부 치간골 결손부에 서 연조직 외양을 최대한 심미적으로 보존하면서 염증조 직 제거 및 골재생을 유도하고자 절개선을 구개측에 국한 시키는 방법으로 몇몇 증례를 접근하였다. 본 연구는 이러 한 구개측 판막 거상을 통한 상악 전치부 골내병소의 수술 에 관한 증례를 보고하고 고찰하고자 한다.
Case Reports
2. 증례 2
두 번째 증례는 위 앞니가 흔들리고 잇몸이 붓는다는
낭 깊이가 10 mm에 달했고 1도 동요도와 출혈양상이 관 찰되었다. #22 치아의 경우 구개측으로 치근에 이르는 Fig. 1. (A) Initial clinical state. (B) Initial radiographic state. (C) After scaling & root planing. (D~F) Minimally invasive surgery through palatal approach. (G) After surgery. (H) After 1 month. (I) After 27 months. (J) Pre-operation. (K) Post-operation. (L) One month later. (M) Twenty seven months later.
Yun-Jeong Kim et al. : Minimally Invasive Periodontal Surgery in Maxillary Anterior Intrabony Defects: A Case Report. Implantology 2013
Case Reports
Fig. 3. (A, B) Initial state. (C~F) Minimally invasive surgery through palatal approach. (G) Histologic finding: dense, fibrous connective tissue/no significant inflammatory infiltrate. (H) Initial/3 months/15 months. (I) Initial/3 months/15 months.
Yun-Jeong Kim et al. : Minimally Invasive Periodontal Surgery in Maxillary Anterior Intrabony Defects: A Case Report. Implantology 2013
Fig. 2. Continued.
Yun-Jeong Kim et al. : Minimally Invasive Periodontal Surgery in Maxillary Anterior Intrabony Defects: A Case Report. Implantology 2013
후를 비교해 보면, 협측치은 양상이 잘 보존되고 있었고 관찰되지 않았다.
Case Reports
3. 증례 3
이러한 접근은 치수기원의 복합병소로 인한 치료 증례 에도 적용해 볼 수 있다. #11 치아 구개측의 불편감을 호 소하는 환자로 4전치 브릿지 상태였고 양측 중절치의 치 주낭 깊이는 3 mm로 양호한 상태였으나, 방사선 사진상 에서 #11 치아의 근심 측에 측방 병소와 치근단 병소, 그 리고 구개측 누공이 관찰되었다(Fig. 3A, 3B). 외상이나 cemental tear에 의한 치주병소일 수도 있지만 치근단 병소와 함께 측방병소가 나타났기에 부근관으로 인한 치 수치주 복합병소의 가능성을 염두에 두고 근관치료와 함 께 외과적 접근 및 조직검사를 해보기로 하였다.
구개측에서 판막을 거상하고 측방 결손부를 세정한 후 골이식재 충전 및 콜라겐 차폐막을 적용하였다(Fig.
3C~3F). Cemental tear의 가능성도 고려했으나 백악질 편은 관찰되지 않았다. 측방 병소에서 채취한 시편으로
조직검사 결과 섬유성 결체조직으로 별다른 특이사항은 관찰되지 않았고(Fig. 3G) 15개월이 지난 최근까지 협측 과 구개측 치은 외형이 잘 보존되고 있었다(Fig. 3H).
방사선 사진상에서도 측방 골결손부의 골이식재가 잘 유지되고 있는 것으로 보였다(Fig. 3I).
4. 증례 4
마지막 증례는 intrabony defect라 보기에는 다소 광범 위한 골결손부에서 적용한 증례였다. 36세 여자환자로 위 앞니 3개가 흔들리고 붓고 아프다는 주소로 내원하였 는데 #11, 12 사이 치간유두 부위에 염증소견이 관찰되었 다(Fig. 4A).
#11, 12 구개측으로 부종 및 농출액이 나타났고(Fig.
4B), 세 치아 모두 동요도 있었으며 11번 원심측, 12번 근 심측에 특히 깊은 치주낭을 보였다. 출혈 및 치은퇴축도
Fig. 4. (A~C) Initial state. (D) Minimally invasive surgery through palatal approach. (E) Clinical gingival changes (labial side) after surgery, 5 months, 9 months later. (F) Clinical gingival changes (labial side) at initial state, after root planing, after surgery and 9 months later. (G) Radiographic changes at initial state, 5 months and 9 months after surgery. SRP: scaling and root planing, RP: root planing.
Yun-Jeong Kim et al. : Minimally Invasive Periodontal
Case Reports
관찰되었다. 방사선 사진으로 확인 결과, #11, 12 부위의 수직적 골소실이 확연히 나타났다(Fig. 4C).
우선 미니큐렛을 이용하여 비외과적 치주치료 시행 후 앞선 증례들과 같이 구개측에서 접근한 판막수술 및 골재 생유도를 시도해보기로 하였다. 비외과적 술식 후 한달이 지나자 초진 시보다 구개측 부종은 가라앉았으나 #11, 12 사이 치간유두 소실이 두드러진 모습을 보였다(Fig. 4D).
구개측에서 치간유두 하방으로 절개하고 골결손부와 인 접 치근면을 충분히 활택한 후 골이식재와 콜라겐 차폐막 을 적용하였다. 수술 직후 #11 원심측 치간유두 소실양상 에 비해 5개월, 9개월이 지나며 치간부 치은외형이 다소 안정된 모습을 보였다(Fig. 4E, F). 비외과적 처치 후 치간 유두 소실에 비해 수술 후에는 유두 높이에 큰 변화가 없 었다. 방사선 사진상으로도 수술 후 9개월 동안 골이식재 가 유지되고 있는 것을 관찰할 수 있고 치아의 동요도 감 소와 치주낭 깊이 감소가 현저히 나타났다(Fig. 4G).
III
총괄 및 고찰치간부 골내병소에서의 치주 재생 술식에 있어 최소한 의 절개와 거상을 시도한 연구는 꾸준히 진행되어 왔으 며, 전통적 방식의 판막 거상술에 비해 치주낭 깊이 감소 와 부착수준 증진 면에서 임상적으로 개선된 결과를 보 여주고 있다. 미세현미경의 도입으로 더욱 더 절개와 판 막 거상 범위를 좁히는 것이 가능해졌으나 이는 제한된 적응증에 적용 가능하다는 점을 주목해야 한다8. 일찍이 골내병소에 있어 1-, 2벽성의 구조보다는 3벽성 그리고 좁고 깊은 결손부 형태의 경우가 혈류 공급과 창상의 안 정성에 있어 유리하고 골재생에도 효과적이라고 알려져 있다10. 따라서 골결손부의 범위가 작고 골벽이 다수 잔
존해 있을수록 최소한의 판막 거상을 통한 수술이 예지 성 있는 결과를 낳을 것으로 예측할 수 있다. 또 치간부 골결손 부위의 해부학적 구조를 면밀히 살펴보고, 설측 으로 연장된 골결손부나 광범위한 치간부 골결손의 경우 협측에만 국한된 절개보다는 구개측, 설측으로 열구내 절개를 연장하는 것이 바람직하다고 언급된 바도 있다7.
덧붙여 심미성을 고려하지 않을 수 없는 상악전치부 순측에 절개 및 판막 거상 시 0.3~1.0 mm에 이르는 순 측 치은퇴축과 치간유두 소실의 위험을 피할 수 없다9. 따라서 시야의 제한과 기구 조작의 어려움만 극복할 수 있다면 구개측으로 연장된 병소의 경우 순측 치은에 절 개선을 주지 않고 구개측에 국한된 접근을 하는 것이 치 은 외형의 유지 측면에서는 가장 효과적일 것이다. 앞선 증례들을 통해 구개측 접근을 통한 수술 결과 탐침 시 출 혈, 치주낭 깊이, 치은염증 양상이 호전되는 것을 확인할 수 있었다. 향후 보다 정밀한 치주낭 깊이 및 부착 수준 데이터의 분석을 바탕으로 순측 절개선을 가한 경우와의 임상실험을 통한 비교가 필요하다.
IV
결론상악 전치부에서의 구개측 접근을 통한 치주재생수술 은 순측치은을 건드리지 않고 그 외형을 그대로 보존할 수 있다는 점에서 가장 큰 이점을 지니고 있다. 물론 접 근성과 시야의 제한 때문에 협측 골소실이 심한 경우나 결손부의 해부학적 구조가 불리한 경우에는 예후가 좋지 않을 수 있다. 따라서 치간부나 구개측에 국한된 국소적 골내병소일 경우와, 주위에 골벽이 다수 잔존하는 경우 이와 같은 술식을 통해 예지성있는 결과를 기대해 볼 수 있다고 생각한다. 지속적인 관찰이 필요하다.
3. Harrel SK, Wilson TG, Nunn ME. Prospective assessment of the use of enamel matrix proteins with minimally invasive surgery. J Periodontol.
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5. Cortellini P, Tonetti MS. Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol. 2001; 72:
periodontal therapy of infrabony defects using minimally invasive surgery and a collagen-enriched bovine-derived xenograft: a 1-year prospective study on clinical and aesthetic outcome. J Clin Periodontol.
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10. Hartman GA, Arnold RM, et al. Clinical and histologic evaluation of anorganic bovine bone collagen with or without a collagen barrier. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004; 24: 127-135.
