Pituitary Adenoma after the Gamma-Knife Radiosugery: correlation of MRI findings with clinical manifestation

[H 한방시선의학회지 1998: 38: 979- 983

뇌하수체 선종의 감마나이프 수술후 자기공명영상 소견의 변화 : 임상소견과의 비교연구1

김영 찬

최우석

검의 종

임영 진 1

오주 형

윤 엽

목 적 : 감마나이프 수술후 뇌하수체 선종의 자기공명영상 소견의 변화와 그에 따른 임

상증상과의 관계를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 : 감마나이프를 시행한 뇌하수체 선종 환자중 추적 관찰이 가능했던 27예를 대상으로 하였다. 연령 분포는 16-69세였고 여자가 19명이였으며 남자는 8명이었다. 미세 선종은 7예이었고 거대선종은 20예였다. 감마나이프 수술전 종양 부분 절제술을 시행한 예 는 11 예였다. 감마나이프 수술후 추적관찰기간은 3개월에서 43개월이었으며 감마나이프 수 술전과 수술후의 자기공명영상 소견을 조영증강후 T1 강조영상을 중심으로 비교하였다.

결 과 · 미세선종 7예중 2예에서 각각 3개월과 127n월후 종양이 완전히 사라졌으며 나머

지에서는 크기의 변화가 없었다. 완전히 사라진 2예는 임상적으로 호르몬의 정상치 이하의 감소와 증상의 호전이 있었으며 나머지 5예중 4예에서 호르몬의 정상치 이하의 감소와 증상 호전이 있었고 1 예는 호전이 없었다.

거대선종 20예중 크기 변화를 보인예는 18예였고 완전히 사라진 예는 2예였다.20% 이상 의 크기 감소를 보이는 평균 추적 기간은 6.6⁷n 월이었으며 50% 이상의 크기 감소를 보이는 평균 추적기간은 15.37n 월이였다. 조영증강후 T1강조영상에서 수술전후 환상 조영증강을 보인예 10예 (50%) 와 균일한 조영증강에서 환상 조영증강으로 바뀐예가 4예 (20%) 로 가장 흔하게 보였다. 거대선종에서 과분비선종 9예중 6예 (66.7%) 에서 호르몬의 정상치 이하의 감소와 증상의 호전이 있었으며 비분비선종 11 예중 9예 (8 1.8%) 에서 증상의 호전이 있었다.

감마나이프 수술 전，후 MRI 에서 조영증강 형태의 변화가 있었던 6예 모두가 임상적 호전이 있었다. 조영증강 형태의 변화가 없었던 나머지 14예중 증상의 호전이 있었던 것이 9예로 이들의 평균체적감소율은 62.5% 인 반면 증상의 호전이 없었던 5예는 16.5% 였다.

결 론 : 미세선종은 감마나이프 수술후 크기의 변화가 없어도 임상적 호전을 기대할 수 있고， 거대선종은 감마나이프 수술후 크기의 감소와 환상조영증캉의 형태를 많이 보이며，

종양 크기의 현저한 감소 또는 조영증강 형태의 변화가 있을 때 임상증상의 호전을 기대할 수 있을것으로 사료된다.

뇌하수체 선종은 두개강내 발생하는 원발성 종양의 약

10 %

를 차지송}는 비교적 흔한 종양￡로 조직학적으로는 양성이지만 동반되는 내분비 장애와 주위 중요 구조물과 인접한 위치로 인 해 치료가 쉽지 않은 뇌종양중 하나이다(1).

뇌하수체 선종의 치료는 약물 요법， 수술 및 방사선 요법 등 이 있으며 이중 경접형동접근법이 일차적인 치료법으로 가장 널리 이용되지만 환자가 수술을 원치 않거나 주위조직 침습으 로 인해 수술이 불가능한 경우가 있다 (2). 이러한 경우 감마나 이프 단독으로， 또는 수술의 보조적 요법으로 감마나이프 방사

l 경희대학교 의과대학 진단방사선과학교실 2경희대학교 의과대학 신경외과학교실

이 논문은 1997년 12월 l일 접수하여 1998년 4월 15일에 채택되였음.

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선 수술이 도움이 될 수 있다. 최근에는 우리나라에도 감마나이 프 방사선 수술을 이용한 뇌하수체 선종의 치료가 증가하고 있 는 추세이다. 이에 1992년부터 본원에서 시행된 뇌하수체 선종 의 감마나이프 방사선 수술후 자기공명영상 소견의 변화와 그 에 따른 임상증상과의 관계를 알아보고자 하였다.

대상및방법

1992년 3월부터 자기공명영상(이하 MRI로 약함)에서 뇌하 수체 종양으로 확인 후 감마나이프 수술을 받은 환자중 3개월 이상의 추적관찰이 가능했던 27예를 대상으로 하였다. 남자가 8명이었고 여자가 19명이였으며 연령분포는 16-69세였고 평

균 연령은 41.3^~1였다.

종양의 직경이 1cm 미만인 미세선종은 7예였고 거대선종은 20예였다. 감마나이프 수술전 종양절제술을 시행한 예는 미세 선종 1예와 거대선종 10예로 모두 11예였는데 수술후 감마나이 프 방사선 수술까지의 기간은 1-24개월이었으며， 이들은 수술 후 증상의 호전이 없었고 영상에서 종양이 남아있었다. 감마나 이프 수술후 추적관찰기간은 3개월에서 43개월이었다.

진단은 종양부분절제술을 시행하여 병리적으로 확진된 예가 11예였고나머지 16예는 임상소견으로진단하였다.

감마나이프 기종은 렉젤 감마나이프 기기 (Elekta Instru- ment, Sweden) 를 사용하였고 뇌하수체 종양의 위치와 크기를 고려하여 4,8, 14, 18mm 의 시준기를 필요에 따라 적절히 사용 하였다.

MRI는 1.5T 기 종인 Magnetom vision(Siemens, German- y) 과 MRT 200FX(Toshiba, Japan)을 사용하였고 감마나이 프 수술전과 수술 후의 MRI 소견을 조영증강후 T1강조영상 관상단면과 시상단면영상을 중싱으로 비교하여 체적의 변화와 영상 소견의 변화를 비교하였고 이를 임상증상의 호전이나 호 르몬 치의 감소여부와 비교하였다. 종양의 체적은 전후 직경，

횡직경， 높이를 측정하여 2로 나누어 대략적으로 구하였고 영상 의 변화는 종양의 조영증강 양상의 변화와 주위 구조물의 조영 증강 여부， 종%버}부 신호강도의 변화 등을 관찰하였다.

결 과

미세선종 7예는 프로락턴을 분비하는 종양이 5예였고 2예는

A B

A B

김영찬 오1: 뇌하수체 선종의 감마UOI 프 수술후 자기공명영상

성장호르몬을 분비하는 종양이었다. 이중 프로락턴을 분비하는 선종 2예에서 치료후 각각 3개월 (Fig. 1)과 127M 월후 종양이 완전히 사라졌으며 나머지 5예에서는 평균 추적기간 10.4개월 에서 크기의 변화가 없였다. 종양이 완전히 소실된 2예에서는 호르몬치가 정상이하로 감소되었으며 체적변화가 없였던 5예 중 4예에서 호르몬치를 포함한 임상적 호전이 있어서 전체 7예 중 6예 (85.7%) 에서 임상적 효과를나타내였다.

거대선종 20예중 9예가 과분비선종이였으며 나머지 11예는 비분비선종이었다. 괴분비선종 9예중 프로락턴을 분비하는 것 이 6예였고 나머지 3예는 성장호르몬을 분비하였다. 감마나이 프 수술후 과분비선종 9예중 6예 (66.7%) 에서 호르몬 치의 감 소및 정상화와호르몬과분비에 의한증상등의 임상적 호전이 있었다. 비분비선종 11예중 9예 (81.8%) 에서 두통， 시력 및 시 야장애와 같은 증상의 호전이 있였다.

거대선종 20예중 체적의 감소가 있었던 예는 18예 (Fig. 2) 였 고 이중 완전히 사라진 예는 2예였다. 체적의 감소가 있었던 18 예에서 20%이상의 감소를 보이는 평균 추적 기간은 6.6개월이 였으며 50% 이상의 감소를 보이는 평균 추적 기간은 15.3개월 이었다. 체적 감소가 없었던 2예는 비분비선종 1예와 성장호르 몬 과분비선종 1예로 평균 추적기간 107M 월 후 호르몬치 또는 증상의 호전이 없었다. 체적변화가 있었음에도 증상의 호전이 없었던 것이 3예(과분비선종 2예， 비분비선종 1예)였는데 이들 의 평균추적기간 12.3개월에 27.5%의 체적감소가 있었다. 감마 나이프 방사선수술후 증상의 변화가 없었던 5예는 내원당시의 MRI 조영증강 T1강조영상에서 조영증강 형태가 모든여l 에서 추적기간중 변화가 없었다.

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Fig. 1. Prolactin secreting microad- enoma.

A. Nonenhancing microadenoma is noted in left side pituitary gland on the initial MRI scan.

B. Follow up MRI 3 months after gamma-knife radiosurgery shows complete remission of the tumor.

Fig. 2. Nonfunctioning macroad- enoma.

A. lnitial MRI scan shows a large pituitary tumor with rim enhance- ment.

B. Follow up MRI 24 months after gamma-knife radiosurgery shows markedly reduced tumor size and small remaining rim enhancing tum- or in left side of sella.

대한방사선의학호|지 1998; 38: 979-983

감마나이프 방사선수술 시행전 MRI 조영증강후 T1강조영 을 보인 예는 1예가 있었다.

상에서 환상 조영증강을 보인 예는 20예중 10예였으며 균일한 조영증강을 보인 예가 8예， 불균일한 조영증강을 보인 예가 2예 였다. 강마나이프 방사선수술 시행후 추적 관찰 MRI에서 조영 증강 양상의 변화를 보면 수술전 환상 조영증강을 보이고 추적 검사에서도 환상 조영증강을 계속 보인 예는 10예 (50%)로 가 장 많았고 균일한 조영증강에서 환상 조영증강으로 바뀐 예가 4예 (20%, Fig. 3) 가 있어서 추적검사에서 환상 조영증강을 보 인 경우는 전부 14예 (70%) 로 가장 흔했으며 그외 균얼한 조영 증강에서 균일한 조영증강으로 변화가 없었던예 (Fig.4), 균일 한 조영증강에서 불균얼한 조영증강으로 바뀐예와， 감아나이프 수술 전 · 후에 계속 불균일한 조영증강을 보인 예가 각각 2예 (1 0%) 씩 있었다. 감마나이프 방사선수술전，후의 조영증강 형 태의 변화가 있었던 6예는 종괴의 체적감소가 미미한 경우에도 임상 빛 증상의 호전이 있었다. 반면 조영증강형태의 변화가 없

였던 14예중 9예만이 증상의 호전야 있었는데， 증상의 호전이

감마나이프 수술전후 환상 조영증강을 보인 예에서 6개월후

16.4%, 24개월후 52% 의 체적 감소율을 보였으며 균일한 조영

증강에서 환상 조영증강으로 바뀐 예에서는 6개월후 19.3%,24

개월후 43.6% 의 체적 감소율을 보여 조영증강 양상에 따른 체 적 감소율에는 차이가 없었다.

MRI에서 부가적으로 보인 소견으로는 추적 기간동안에 T1

강조영상에서 종양내 국소적 인 고신호 강도가 3예에서 나타났 는데 이는 국소적인 출혈로 생각되고 시신경 교차의 조영증강

A B

A B

고 찰

뇌하수체 선종은 조직학적으로는 양성이지만 일부에서는 그 위치와 종양과 연관된 내분비 이상과 임상증상을 보인다 (2).

증상이 있는 뇌하수체 선종의 일차적 치료는 약물， 수술， 방사 선요법 등이 있다. 증상이 있는 뇌히수체 종양의 치료법을 결정 하는 데는 여러 가지 요인이 작용한다. 여기에는 종양의 크기， 시신경 구조와의 연관성， 증상 진행의 속도， 호르몬 과분비의 유무， 미세수술에대한 환자의 전반적인 적합성 등이 있다. 이전 의 보고에 의하면 작은 뇌하수체 선종의 경접형동 접근법의 초 기 치료 성공률은 80%- 90% 까지 보고되기도 하지만 시간이 경과함에 따라 종양 재발과 연관된 호르몬 과분비의 빈도도 증 가되는 것으로 알려져 있으며 이는 특히 프로락턴 분비 종양이 나 쿠성병 환자에서 많은 것으로 보인다. 고식적 분할 방사선요 법은 종양과 정상 조직간의 방사선예빈도 차이에 기초를 두고 있다 (2). 하지만 중요 구조물이 방사선 조사야에 포함되기 때 문에 방사선의 안전한 조사에는 제한점이 있으며 일차 치료에 서 실패하는 경우 반복적 조사로 치료성공률이 증가되지만 시 신경장애의 위험이 증가하며 10년동안 장기 추적 관찰의 경우 100% 에서 뇌하수체 기능저하가 발생한다 (2-5).

감마나이프는 Leksell등에의해 처음으로 개발되어 기능적 뇌 수술에 이용되었으며 1975년에 작은 뇌종양이나 뇌혈관기형의 치료에 맞게 변형되었다 (6).

Motti 등(7)에 의하면 방사선수술은 정해진 목표에 한 번의

Fig. 3. Prolactin secreting macroad- enoma

A. Homogenenously enhancing mac- roadenoma is noted at initial MRI.

B. The tumor is reduced in size and shows rim enhancement at follow up MRI 24 months after gamma- knife radiosurgery.

Fig. 4. Nonfunctioning macroad- enoma

A. Pituitary macroadenoma with lobulating contour and homo- geneous enhancement is seen at in- itial I"v‘RI scan.

B. Follow up MRI 18 months after gamma-knife radiosurgery persist- ently shows homogeneously en hancing tumor with reduced size.

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시솔로 고 방사선량을 주면서 목표의 경계에는 급격한 감쇠를 보이는 정밀한 정위적 조사로 정의된다. 뇌하수체 선종에대한 감마나이프를 이용한 정 위적 방사선수술은 1969년 Backlund 가 처음으로 시도하였고 그 이후 많은 관심을 끌어왔으나 전세 계적으로 발생한 27，000명의 환자중 7.8%만이 감마나이프에 의한 치료를 받았다 (7 -9). 뇌하수체 선종에 대한 감마나이프 의 효과는 Motti 등 (7) 에 의하면 성장호르몬 분비선종 환자에 있어 4명중 3명이 호전을 보였으며 비분비선종 10명중 5명에서 종양 크기의 감소를 보였고， Degerblad 등 (9) 은 29명의 쿠성병 환자에서 60Co 감마나이프를 시행하여 14명에서 임상적 완치 와 정상 호르몬치를 얻였고 8예에서 2 -4회의 조사후 완치를 보 여 총 22예에서 효과를 보였다. 저자들의 연구에셔는 미세션종 7예중 2예에서는 종양이 완전 소실되었고 7예중 6예에서 호르 몬치의 정상치 이하의 감소와 증상 호전이 있었다. 거대선종에 서는 20여l 중 18예에서 크기의 감소가 있었고 과분비선종 9예중 6예 (66.7%) 에서 호르몬의 정상치 이하의 감소와 증상의 호전 이 있었고 비분비선종 11예중 9예 (81.8%) 에서 증상의 호전이 있었다.

방사선수술이 종양 발육을 정지시키는 정확한 기전은 알려져 있지 않지만 아마도 단일의 다량의 방사선량이 비가역적인 세 포 손상과 세포사를 유발하거나 혹은 방사선 수술이 지연성 혈 관 폐색을 일으키는 것으로 생각된다. 방사선수술 치료로부터 효과를 보기 위한 시간은 종양의 고유성장율과 주어진 조사량 에 의존된다. 서서히 자라는 양성종양에서도 내막세포는 비교 적 빨리 증식하는세포이다.아직 정확히 증명되지 않았지만방 사선에 의한 내막세포 손상에 이차적으로 혈관내 혈전형성과 허혈 유발이 가능하며， 아마도 이런 사실이 종양파괴에 관계하 거나 적어도 기여할 것으로 여겨진다(1 0).

뇌하수체 선종에 대한 감마나이프의 치료효과에 대한 보고는 많이 있지만 영상 소견에 대한 보고는 많지 않았다. 저자들의 연구에 의하면 뇌하수체 선종의 MRI 소견으로 수술전과 수술 후 환상 조영증강을 보인 예 10예 (50%) 와 균일한 조영증강에 서 환상 조영증강으로 바뀐 예가 4예 (20%) 로 가장 흔하게 관 찰되었다.

뇌에 대한 지연성 방사선 손상은 수개월에서 수년 후에 발생 하며 조직학적으로부종과괴사등이 관찰되고출혈이나이영양 성 석회화 등도 나타난다(1 1). Kondziolka 등(1 2)은 18마리의 쥐 뇌에 60Co 감마나이프로 30Gy에서 200Gy를 조사후 90일 까지 추적 관찰후 병리조직검사를 시행하였는데 70Gy에서부 터 수축된 신경세포의 소견을 보이기 시작했고 100Gy 이상에 서 심한 내막세포 손상， 목표내에서 단백직 누출， 괴사 부위 등 이 있었다. 이와 같이 여러 연구를 종합해보면 감마나이프 방사

김염찬 오1: 뇌하수체 선종의 감마나이프 수술후 자기공명영상

선수술후 이로 인한 괴사가 공통적으로 나타나고 있으며 저자 들의 연구에서 보였던 환상 조영증강 형태의 증가 및 조영증강 형태의 변화와 같은 MRI 소견은 종양의 괴사에 의한 소견의 가능성이 높을 것으로 보인다. 또한 3예에서 추적 관찰 Tl강조 MRI 소견상 종양내부에 국소적 고신호강도가 나타났으며 이 는방사선 조사에 의한출혈의 가능성이 있을것으로보인다.

결론적으로 감마나이프 방사선 수술은 뇌하수체 선종의 치료 에 효과척이며 감마나이프 수술후 미세선종은 크기의 변화없이 도 임상적 호전을 기대할 수 있고， 거대선종은 감마나이프 수술 후 추적 관찰한 MRI 소견으로 크기의 감소와 환상조영증강의 형태를 많이 보이며 종양 크기의 현저한 감소 또는 조영증강 형 태의 변화가있을때 임상증상의 호전을기대할수있을것으로 생각된다.

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Pituitary Adenoma After the Gamma-Knife Radiosugery : Correlation of MRI Findings with Clinical Manifestation^l

Young Chan Kim, M.D., 、"1 00 Suk Choi, M.D., Eui Jong Kim, M.D Young Jin Lim, M.D.², Joo Hyeong Oh, M.D., Yup Yoon, M.D.

1 Department of Diagnostic Radiology, ηung Hee University Hospital 2Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital

Purpose: To evaluate changes in the MRI findings of pituitary adenoma after gamma-knife radiosurgery, and to correlate these with the clinical outcome

Materials and Methods: We evaluated the MRI findings of 27 patients with pituitary adenoma before and after gamma-knife radiosurgery. Their ages ranged from 16 to 69 years(M: F=8: 19), and there were seven cases of microadenoma and 20 of macroadenoma. In 11 cases, the tumor was par- tially removed before radiosurgery. The f，이 low-up period ranged from three to 43 months.

Results: In two cases of microadenoma, complete regression was seen after three and 12 months, respectively, with normalization of hormone levels and the improvement of symptoms. Among the remaining cases, in which no volume change was noted, hormone levels normalized in four.

Among 20 cases of macroadenoma, volume reduction was seen in 18 patients and complete re gression, in two. In cases in which the volume was reduced by 20%, the mean follow-up period was 6.6 months, and in cases in which this was 50%, the period was 15.3 months. On postenhanced T1 W images, the most frequent patterns were rim enhancement (n= 10; 50 %) and homogneous enhancement changed to rim enhancement(n=4; 20%). In six of nine cases (66.7%) of hyperfunctioning macroadenomas, hormone levels normalized, and in nine of 11 cases (81.8 %) of nonfunctioning macroadenomas, symptom improvement was noted. In six of 20 cases in which the enhancement pattern cha J1 ged after gamma knife radiosurgery, there was clinical improvement.

Among 14 cases in which there was no change in the enhancement pattern, nine showed clinical improvement but five did not. The former showed a mean volume reduction of 62.5 % and the lat ter, 16.5 %.

Conclusion: After gamma-knife radiosurgery, clinical improvement in microadenomas can be expected, regardless of volume change. The volume of macroadenomas decreased and a rim en- hancement pattern was observed after gamma-knife radiosurgery. A marked reduction in the vol- ume of a tumor, or a change in its enhancement pattern may indicate clinical improvement.

Index words: Pituitary, MR Pituitary, neoplasms

Pituitary, therapeutic radiology

Address reprint requests to: Young Chan Kim, M.D., Deparment of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital

~ 1. Hoeki-Dong Dongdaemun-Gu SeouL 130-702 Korea. Tel. 82-2-958-8622 Fax. 82-2-968-0787

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1998 년도 대한방사선의학회 중요행사 일정 안내 ( rr )

대 회 ^며ζ1 일 정

제줄저/개죄장소

내 용 마감일 / 일정

연자원고마감 98. 8.31(금) 학회사무국

전문의 연수교육 ^{사전등록마감} 98. 9. 15( 화) 학회사무국

’98년도 제 20 차 전문의 연수교육 98.10. 15( 목) -17( 토) 호텔롯데월드 초록제출마감 98. 7. 31(금) 학회사무국 저154 자 학술대회 및 종회 ^전시업체 Booth 신청 마감 98. 7. 31(금) 학회사무국 사전등록마감 98. 9. 15( 화) 학회사무국 제 54 차 학술대회 및 종회 98. 10. 15( 목) -10. 17( 토) 호텔롯데월드

5th AFSUMB 5th AFSUMB 학회 98. 10. 23( 금) -27( 화) Taipei, T AIW AN

주계조음파학술대회 ^{초록제출마감} 98. 10. 10( 토) 초음파학회 사무국

’98년도 추계초음파학술대 회 98. 11. 7( 토) 경주교육문화회관 쩌142 자전문의시험 응시원서 접수 98. 11. 6( 금) -13( 금) 예정

제 42 차전문의고시 99. 1. 미정

84th RSNA 채택된초록목록제출마감 98. 9. 30( 화) 학회사무국

84th ^{RSNA( 북미 방사선의 학회} ) 98. 11. 29( 일) -12. 4( 금) Chicago. USA

외국학회지 발표논문 외국학회지 발표논문 목록 제출 1, 4, 7, 10월말까지 (3개월 학회사무국

마감 치)

흉부방사선과학 98. 1. 21( 수) 18: 00- 삼성의료원 대강당(예 정)

소화기 방사선과학 98. 2. 18( 수) " ^끼7 신경 방사선과학 98. 3. 18( 수) " "

근，골격 방사선과학 98. 5. 6( 수) " ^ι?

중재적 방사선과학 98. 5. ^{20( 수)} " ^ι”

Imaging Conference 소아방사선과학 98. 6. ^{17( 수) 끼7} "

비뇨생식기 방사선과학 98. 7. 8( 수) " ^끼7 유방방사선과학 98. 9. 16( 수) _" ^ι7 흉부방사선과학 98. 10. 21( 수) " "

소화기 방사선과학 98. 11. 18( 수) " "

신경 방사선과학 98. 12. 16( 수) _" ^ι7

Subspecialty Meeting Case 98. 1. 14( 수) 서울중앙병원

Discussion

Subspecialty Conference 98. 1. 21( 수) 18: 00- 삼성의료원 2-8월 및 11 월 정기모임 매월 셋째 목요일 서울대학교병원 흉부방사선과학연구회 지방모임 98. 9. 19( 토) 전답대학병원

Subspecialty meeting

Interesting and Informative 98. 10. 14( 수) 셔울중앙병원

Cases for Residents

Subspecialty Conference 98. 10. 21( 수) 18: 00- 삼성의료원

송년 Symposium 98. 12. 19( 토) 삼성의료원

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