대한외과학회지：제 67 권 제 4 호
□ 원 저 □
Vol. 67, No. 4, October, 2004
302
서 론
죽상 동맥 경화증은 만성하지 동맥 폐색증을 일으키는 주된 원인 질환으로 최근 우리나라에서도 식생활 변화, 연 령의 고령화와 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 위험인자를 가 진 인구가 증가함에 따라 죽상 동맥 경화증에 의한 만성하 지 동맥 폐색증의 유병률이 점차 증가하고 있다. 만성하지 동맥 폐색증의 치료 방법은 금연, 운동 요법, 약물 치료 등 을 이용한 고식적 치료 방법, 풍선을 이용한 혈관 성형술이 나 스텐트 사용 등과 같은 중재적 시술, 그리고 수술적 치료 방법 등이 있다. 간헐적 파행을 일으키는 만성 동맥 폐색증 에 대한 수술적 치료에 대하여는 아직도 논란이 있으나, 일 상 생활을 저해하는 무력성 파행증(disabling claudication)과 휴식성 동통이나 허혈성 괴사는 수술적 적응이 되는 것으 로 알려져 왔다.
죽상 동맥 경화증에 의한 만성 하지동맥 폐색증에서 수 술적 치료는 일반적으로 동맥 우회로술이 행해지고 있는 데, 수술 성적은 수술 전 하지 허혈의 정도, 수술 방법, 이식 편의 종류, 유입 혹은 유출 동맥의 상태 등에 따라 차이를 보이는 것으로 보고되고 있다.(1)
이에 저자들은 1998년 8월부터 2003년 8월까지 60개월 간 본원에서 죽상 동맥 경화증으로 인한 하지 동맥 폐색증 으로 진단 받고 하지 동맥 우회로술을 시행한 예에 대하여 책임저자：소병준, 전라북도 익산시 신용동 344-2
ꂕ 570-711, 원광대학교병원 외과학교실 Tel: 063-850-1205, Fax: 063-855-2386 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 5월 20일, 게재승인일：2004년 8월 9일 이 논문은 2003년도 원광대학교의 교비지원에 의해서 연구되었음.
하지동맥 우회로술의 이식편 개존율
원광대학교 의과대학 외과학교실
조선연․권정남․박동은․채권묵․소병준
Patency Rates for Lower Extremity Arterial Bypass Grafts
Sun Yeon Cho, M.D., Jeong Nam Kwon, M.D., Dong Eun Park, M.D., Kwon Mook Chae, M.D. and Byung Jun So, M.D.
Purpose: A graft patency is influenced by various factors;
the degree of preoperative ischemia, type of procedure, kinds of the conduit and the stati of inflow and outflow vessels.
The aim of this study was to evaluate the patency rate according to the distal anastomosis level, kinds of conduit and the impact of runoff score.
Methods: Between August 1998 and August 2003, 141 lower extremity arterial bypass operations were performed. The runoff scores of the outflow arteries were graded according to the system proposed by the Ad Hoc Committee on Reporting Standards, SVS/ISCVS. The graft patency was determined by clinical examination, and ABI measurements, and with a Duplex scan if required, and assessed by a regular follow-up schedule.
Results: The primary patency rates according to the level of distal anastomosis at 1, 3 and 5 years were as follows;
femoral artery (FA) 94.8, 87.1 and 87.1%, above-knee popliteal artery (AKPA) 83.7, 79.3 and 68.0%, below-knee popliteal artery (BKPA) 85.9, 64.4 and 42.9%, respectively, and the secondary patency rates; FA 95, 87.6 and 87.6%, AKPA 91.6, 68.3 and 38.6%, BKPA 83.8, 69.9 and 46.6%, respectively. The patency rates of below-knee popliteal bypass showed no statistical difference between each conduit, but showed a tendency to increase in the order : PTFE, vein patch and vein graft. No significant difference in the patency rate was shown except between a runoff score of 1 and above 1 at each level.
Conclusion: The patency rates for the relatively proximal site of the distal anastomosis were superior to those of the
distal site. The choice of conduit influenced the patency of infrapopliteal bypass grafts. The patent outflow vessels and the autogenous vein graft at infrapopliteal artery were more favorable for good graft patency. The recommended runoff score system seems to be revision in order to improve the predictability of a graft patency. (J Korean Surg Soc 2004;67:
302-307)
Key Words: Lower extremity arterial bypass, Graft patency rate, Runoff score
중심 단어: 하지동맥 우회로술, 이식편 개존율, 저항 지수
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
수술 방법, 수술 적응증, 원위부 문합부위, 이식편 재질에 따른 개존율을 알아보고, 유출 동맥의 상태는 수술 전 시행 한 동맥 조영상을 이용하여 원위동맥 저항지수(distal runoff resistance score)를 조사하였고, 이 저항지수가 개존율에 미 치는 영향에 대해 조사하였다.
방 법
1998년 8월부터 2003년 8월까지 60개월 간 원광대학병원
외과에서 죽상 동맥 경화에 의한 만성하지 동맥 폐색증으
로 진단 받은 129명에 대해 시행한 하지동맥 우회로술 141 예를 대상으로 하였다.
파행증 환자 중 초기의 운동요법, 약물요법, 금연 등의 보 존적인 치료에도 불구하고 지속적으로 악화되는 증상을 가 지는 무력성 파행증에 대하여 58예(41.1%)가 시행되었고, 휴식성 동통, 치유되지 않은 족부의 피부 궤양, 혹은 족부 괴사를 보이는 하지 위기 상황에 대하여 83예(58.9%)가 시 행되었다. 사용된 이식편으로는 인조혈관 이식편인 PTFE (polytetrafluoroethylene), Dacron이 103예(73%)에서 사용되 었고, 인조혈관-정맥 첩포(patch) 이식편이 10예(3.5%), 자가 정맥 이식편(역위 대복재정맥)이 28예(19.5%)에서 사용되 었다. 원위동맥 문합 부위별로 보면 대퇴동맥 50예(35.5%), 슬관절 상부 슬동맥 46예(32.6%), 슬관절 하부 슬동맥 23예 (16.3%), 경골동맥 19예(후경골동맥 11예, 비골동맥 4예, 전 경골동맥 4예)(13.4%)였다. 모든 예에서 수술전 동맥조영술 을 시행하였고, 원위동맥 저항지수(distal runoff resistant score)는 하지동맥 조영상을 토대로 “미주 혈관외과 학회의 보고기준(Recommended standards for reports with lower extremity ischemia: Revised version)(1)에서 제시한 방법으로 동일 조사자에 의해 평가되었다.
이식편에 관한 추적 관찰은 수술 후 정기적 외래 방문을 통해 1개월마다 증상 재발 유무를 조사하였고, 발목 동맥압 지수(Ankle-brachial pressure index: ABI) 측정은 술 후 1년 이내는 3개월마다 측정하였고, 술 후 1년 후부터는 매 6개 월마다 추적 검사를 시행하였으며, 증상 재발시나 발목 동 맥압 지수가 0.3 이상 감소 시에는 Duplex 초음파 검사나 하지 동맥조형술을 시행하여 개존 여부를 확인하였다. 이 식편의 누적 개존율은 Kalpan-Meier 방법을 이용한 일차 개 존율과 이차 개존율로 산출하였으며, 각 환자군 간의 이식 편 개존율의 비교는 log-rank test를 사용하였다.
Fig. 1. Cumulative patency rates according to the levels of the distal anastomosis (by Kaplan Meier method and log rank test).* BK popliteal artery=below-knee popliteal artery, AK popliteal artery=above-knee popliteal artery.
Fig. 2. Secondary cumulative patency rate according to the clinical category (by Kaplan Meier method and log rank test). The clinical status was divided by recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version (1). Ischemia included category 4 (ischemic rest pain), 5 (minor tissue loss), and 6 (major tissue loss) and claudication included category 2 (moderate claudication) and 3 (severe claudication).
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 결 과
대상환자의 평균연령은 71.8세(45∼88세)였으며, 성별분 포는 남자가 121명(93.8%), 여자가 8명(6.2%)로 나타났다.
수술 후 평균 추적 기간은 27.6개월(1∼60개월)이었다. 동반 질환은 고혈압 54예(41.9%), 당뇨병 25예(19.4%), 고지혈증 55예(42.6%)였으며, 흡연의 기왕력은 100예(76.6%)로 나타 났다. 수술 전 시행한 ABI는 무력성 파행증군에서는 0.40
±0.13, 하지 위기 상황군에서는 0.05±0.11로 각각 나타났 다.
수술 후 임상 증상의 개선 정도는 “미주 혈관외과 학회의 보고기준(2)에 따라 구분하였으며, 현저한 호전 95예(66.4%),
중등도 호전 43예(30.1%), 경미한 호전 1예(0.7%), 무변화 2 예(1.4%)로 나타났다.
시행된 수술의 원위문합부의 위치별 1년, 3년, 5년의 이식 편 누적 일차 및 이차 개존율은 대퇴동맥이 슬관절 상, 하 부위의 슬동맥에서 보다 우수하였으며, 자가혈관만이 이용 된 비-경골동맥에서의 개통률은 상대적으로 우수하였다 (Fig. 1). 허혈 정도에 따른 술 후 3년, 5년 누적 이차 개존율 은 무력성 파행증 환자군과 하지 위기 상황군에서 통계적 차이는 없었다(Fig. 2). 슬관절 하부 슬동맥 수술에서 이식 편의 종류에 따른 2년의 누적 이차 개존율은 인조혈관군 (n=10), 자가정맥군(n=8), 인조혈관-자가정맥 첩포군(n=5)에 서 각각 77%. 100%, 80%로 통계적 의의는 보이지 않았으나 자가정맥군, 인조혈관-자가정맥 첩포군, 인조혈관군의 순
Fig. 4. The relation between the distal angiographic runoff score and graft patency. There was significant relation between the cutoff value 1 of runoff score and long-term graft patency (A), but, in cutoff value 4 of runoff score, long-term patency did not show significance (B).
A B
Fig. 3. Secondary cumulative patency rate of the below-knee popliteal artery bypass graft according to the conduit(by Kaplan Meier method and log rank test). †PTFE= polytetrafluoroethylene.
Fig. 5. In above-knee bypass groups, the difference of patency in cutoff value 1 of runoff score became more greater as the time passes.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 으로 개존율이 저하되는 경향을 보였다(Fig. 3). 본 연구에
서 수술 전 시행한 동맥조영술에 의한 원위동맥 저항지수 를 문합부위에 따라 비교하여 보았는데, 대퇴동맥군은 3.42
±2.34, 슬관절 상부 슬동맥군 1.97±1.55, 슬관절 하부 슬동 맥군은 5.52±1.97, 경골동맥군에서는 3.40±1.08을 보여 슬 관절 상부 슬동맥군과 다른 군과의 차이를 보였으나(p value ＜0.001), 전 환자군의 개존율과 저항지수와의 상관관 계에서는 3년, 5년 개존율이 저항지수 1인 경우 90%, 83%
와 저항지수 1을 초과한 경우에서 70%, 52%로 차이를 나타 냈다(Fig. 4). 특히 슬관절 상부 우회술군에서는 1년 이식편 개존율이 각각 100%, 78.5%, 4년 이식편 개존율 77.3%, 20%
로 현격한 차이를 보여주었다(Fig. 5). 또한 슬관절 하부 슬 동맥 우회술군의 저항지수를 분석하여 본 결과 비-경골동 맥 3개가 완전히 잘 조영되는 군을 제외하고 1개 이상의 동 맥이라도 병변이 진행되어 있는 경우들에서는 개존율에 차 이가 없는 것으로 분석되었는데, 이는 동맥조영상만을 기 준으로 두 개 이상의 동맥이 조영되는 경우 양호한 유출 동맥의 조건으로 인정되고 있는 기존의 개념과는 상이한 결과를 보여주고 있다.
고 찰
만성 하지동맥 폐색증의 원인은 혈중내의 물질과 연관된 화학적 이론, 고혈압 등과 연관된 물리적 이론, 그리고 면역 학적인 이론 등이 제기되고 있으나 정확한 원인은 아직 밝 혀지지 않았다. 가장 흔한 원인인 죽상 동맥 경화증에서는 동맥 내강이 서서히 폐쇄되므로 혈류가 우회할 수 있는 측 부순환이 발달하게 되는데 측부 순환은 휴식 중에는 적절 한 순환을 제공하지만 운동 등으로 혈액 순환의 수요가 증 가할 시에는 혈류에 대한 저항이 증가하여 간헐적 파행증 과 같은 증상을 유발하게 된다. 과거에는 이러한 간헐적 파 행증의 경우 경제적 또는 사회적으로 비활동적이며 수술의 위험도가 높은 고연령층에서 호발한다고 하여 수술적인 치 료가 아닌 운동요법, 약물요법, 금연 등의 고식적인 치료가 우선적으로 시행되어 왔다. 그리고, 파행증 환자의 4∼8%
에서 증상 악화로 인한 하지 절단술 혹은 혈관우회로술을 통한 혈류 재건이 필요하고,(3) 수술을 하지 않은 파행증 환 자의 39%가 5년 간 별 증상의 악화 없이 지낼 수 있어 만성 동맥폐색 환자의 혈관 우회로술의 결정에 더욱 신중을 기 해야 한다고 하였다.(4) 그러나, 최근 들어 경제적, 사회적 활동 연령의 고령화로 적극적인 치료에 대한 욕구가 증가 할 뿐만 아니라 이와 함께 각종 비침습적 진단기술의 발달 과 혈역학의 이해 증진 등으로 질병의 진행을 예측할 수 있고, 또한 인조 혈관의 발달, 수술 술기의 발달 등으로 수 술적 치료의 빈도가 높아지는 것으로 보고되고 있다. 뿐만 아니라 파행증 환자 중 초기의 운동요법, 약물요법, 금연 등 의 보존적인 치료에도 불구하고 지속적으로 악화되는 증상
을 가지는 무력성 파행증이 생긴 경우 대부분이 수술의 적 응이 되며, 휴식 시 허혈성 동통이 있거나 허혈성 궤양 또는 괴저를 포함한 조직 괴사가 있어 사지 손실의 위험이 큰 경우에는 수술의 적응이 되고 있다.
수술적 방법으로는 동맥 우회로술이 가장 많이 시행되고 있으며, 동맥 우회로술의 성적은 근위부 동맥의 협착유무 와 정도, 원위부 동맥의 개존 여부 등이 직접적인 관계가 있으며, 우회술에 사용되는 이식편의 종류가 장기 성적에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.(1)
동맥우회로술 후 조기폐색의 원인으로는 1) 기술적 실패, 2) 판단 오류, 3) 과다응고성 상태, 4) 부적절한 유출로 등을 들 수 있고, 후기 폐색의 원인들을 보면 1) 이식의 내적 요 인, 2) 문합부 요인, 3) 죽상경화의 진행 등을 들 수 있다.
이러한 실패를 최소화하고 적합한 수술을 선택하기 위해서 는 환자의 전신 상태를 고려한 수술 위험성 평가가 필수적 일 뿐 아니라 수술 전 세밀한 검사로 말초부위의 혈관상태 를 점검하는 것이 수술 후 성적을 향상시키는데 중요하므 로 수술 전 혈관조영술을 통해 정확한 혈관 상태를 파악하 여야 한다. 만성 하지동맥 폐색증 환자에서의 동맥조영술 은 수술 가능성 여부와 수술에 이용될 유입동맥과 유출동 맥을 결정하는데 필수적이며 족부동맥까지도 볼 수 있어야 하지만, 일반적인 동맥 조영술로는 하지동맥 폐색증 환자 의 약 15∼25%에서 동맥폐색의 원위부 동맥은 잘 조영할 수 없는 것으로 알려져 있다.
그러므로, 원위부 동맥을 잘 조영하기 위해서 1) 환측 하 지동맥의 선택적 조영술, 2) 환측 대퇴동맥을 통한 조영제 의 하향 주입(down stream view), 3) 혈관확장제, 하지 운동 혹은 가온 등에 의한 유도 충혈(induced hyperemia)을 시킨 후 조영제 주입, 4) 지연 촬영(delayed filming), 5) 풍선 카테 타를 이용해 유입혈류를 차단한 후 조영제 주입(Balloon occlusion angiography), 6) 계수형 감쇄 촬영술(Digital sub- traction angiography) 등을 이용할 수 있으며, 이를 이용하여 약 97∼98%에서 원위 동맥을 보다 더 정확히 볼 수 있다.(4) 하지 동맥 우회로술의 수술 성적은 수술 후 임상증상의 호전 여부 혹은 그 정도에 의해 판단되기도 하지만, 동맥 우회로술에서는 이식편의 일차 개존율, 이차 개존율, 하지 구제율(limb salvage rate) 등으로 표현되며,(4) 최근 방사선 적 중재술의 발달로 보조 일차 개존율(assisted primary patency)을 보고하기도 한다.(6)
이식편에 따른 개존율은 국내외에서 아직까지 다양한 결 과가 보고되고 있다. Green 등(7)은 인조혈관을 이용한 슬관 절 상부 대퇴-슬동맥 우회술에서 PTFE 와 Dacron을 사용한 두 군에서의 개존율이 크게 다르지 않다고 보고(5년 일차 개존율 45% vs. 43%, 5년 이차 개존율 68% vs. 68%)하였으 며, John 등(8)은 PTFE를 이용한 슬관절 상부 대퇴-슬동맥 우회술의 2, 4, 6년 일차 개존율을 58%, 46%, 42%로 Woratyla 등(8)은 1, 3, 5년 일차 개존율 74%, 56%, 50%, 이
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 차 개존율 77%, 59%, 53%로 보고했고, 국내에서도 강 등
(10)이 일차 개존율 84%, 73%, 71%, 이차 개존율 98%, 85%, 75%을 보고한바 있다. 본 연구에서 슬관절 상부 대퇴-슬동 맥 우회술에서의 일차 개존율 74%, 62%, 51%, 이차 개존율 91%, 68%, 51% 로 나타나 큰 차이를 보이지는 않았다.
Kent 등(11)은 자가 정맥을 이용한 슬관절 하부 재건술이 슬관절 상부 재건술보다 5년 개존율이 다소 높지만 통계적 유의성이 없었고, PTFE를 이용한 수술 역시 슬관절 상부와 슬관절 하부의 재건술에서 5년 개존율의 차이는 없었다고 보고하였으며, Allen 등(12)도 PTFE를 이용한 슬관절 상부 우회로술과 슬관절 하부 우회로술, 그리고 자가정맥을 이 용한 슬관절 하부 슬동맥 우회로술에서 5년 일차 개존율이 비슷하다고 보고(58.0%, 55.0%. 60.3%)하였다. 그러나 Veith 등(13)은 자가정맥을 이용한 슬관절 하부 대퇴-슬동맥 우회 로술에서 PTFE를 이용한 슬관절 상부 대퇴-슬동맥 우회로 술보다 개존율이 더 높다고 보고하였고, Tilanus 등(14)도 슬 관절 하부 대퇴-슬동맥 우회로술을 포함한 우회로술에서 5 년 개존율이 자가정맥 이식편군이 PTFE 이식편군에 비하 여 우수하다고 보고하였다. 본 연구에서는 슬관절 상부 대 퇴-슬동맥 우회로술시 자가정맥 첩포를 시행한 5예를 제외 한 나머지는 인조혈관을 사용하여 두 군간에 비교는 어려 웠다. 한편 슬관절 하부 대퇴-슬동맥 우회로술의 환자군에 대한 비교에서는 PTFE 이식편군의 2년 개존율이 77%, 자가 정맥군이 100%를 보였다. 비록 환자군이 적고 짧은 기간의 개존율이지만 자가정맥 이식편 군에서 좋은 결과를 보이고 있다. 또한, 슬관절 하부 우회로술에서 부득이하게 인조혈 관 이식편을 사용해야 할 경우 인조혈관 이식편의 개존율 을 향상시키기 위한 방법으로 원위문합부에 자가정맥 cuff 혹은 patch 설치를 시행하는데, 본 연구에서 슬관절 하부에 서 시행한 자가정맥 첩포(혹은 boots) 이식편을 이용한 5예 에서 2년 일차 개존율 80%를 보여 인조혈관만을 사용한 이 식편군의 2년 일차 개존율 77%와 비교해 통계적 유의성은 없었지만 약간 높게 나타났으나 자가정맥 이식편군에 비해 서는 낮은 개존율을 보였다. 윤 등(15)은 슬관절 하부 하지 동맥 우회로술에서 인조혈관을 이용한 32예 중 cuff를 이용 한 군(22예)의 1년, 3년 일차 개존율은 각각 45.8%, 32.1%로 보고하였고, 이차 개존율은 각각 60.5%, 40.9%, 인조혈관만 을 이용한 10예의 1년, 3년 일차 개존율은 23.3%, 23.3%, 이 차 개존율은 각각 45.7 %, 34.3%로 나타나 통계적 유의수준 에 도달하지는 못하였으나 cuff를 이용한 군에서 높게 보인 다고 하였다. 또한 Harris(16)는 2년 이식편 개존율 62%, Morris 등(17)은 3년 이식편 개존율 29%, Taylor 등(18)은 5 년 이식편 개존율 54%를 보고하고 있다. 본 연구에서의 결 과가 다른 국내외 보고보다 다소 높게 나타난 것은 윤 등 (15)의 보고가 경-비골 동맥 우회로술의 비율이 높은 데 반 해(77.3%), 본 연구에서의 자가정맥 첩포 이식편은 슬관절 하부 슬동맥에서 시행된 것이 차이를 나타나게 하지 않았
을까 생각된다. 이와 같이 이식편 자체가 개존율에 영향을 미치는 요소 중 가장 중요하며, Brewster 등(19)은 이 외에 하지 혈관조영술상 유출정맥의 상태, 수술 적응증, 원위부 문합부위, 과거 대퇴-슬와동맥 수술 경험 유무가 있다고 하 였다. 이 중 원위부 문합부위에 대한 수술 전 동맥조영술에 의한 관찰이 중요한데, Biancari 등(20)은 미주 혈관외과 학 회의 보고기준에 의한 저항지수평가법이 이식편의 개존 결 과를 예상할 수 있는 좋은 평가 요소라고 하였으며, 77예의 대퇴-종아리 우회술에 대해 이차 개존율(73%, 66%), 하지 구제율(80%, 76%) 등에 영향을 미친다고 하였으며, Okadome 등(21)도 runoff score가 이식편 개존에 유의한 인자로 보고 하였다. 그러나, Synn 등(22)은 저항 지수가 이식편 개존율 이나 하지 구제율 모두에서 좋은 예측인자가 되지 못한다 고 발표하고 있다. 또한, Alback 등(23)은 172예 중 대퇴-종 아리 우회술 92예, 대퇴-족부 우회술 80예에 대해 술 전 동 맥조영술과 수술 중 혈류를 측정하여 비교하였는데, 수술 전 동맥조영 상 완전 폐색된 족부 궁은 불량한 개존율을 보였으며, 이식편 혈류와 최대 혈류 용량은 대퇴-종아리 우 회술 1년 이식편 개존율의 좋은 예측 인자로 보고하였다.
그러나, 저항지수가 중기(mid-term) 개존율을 예측하는 데 는 별 도움이 되지 않았는데, 그 이유로 수술 전 동맥조영술 시 원위부 족부 혈관의 조영이 잘 되지 않는다는 것과 저항 지수의 지수화 체계가 아직 최적화되어 있지 않기 때문이 라고 하였다. 또, Blankensteijn 등(24)은 원위저항지수가 초 기 이식 실패의 좋은 지표자로, 특히 저항지수 1을 경계 시 비교위험도가 6.13인 것으로 보고하였다(P=0.02).
본 연구에서는 슬관절 상부 대퇴-슬동맥 우회술군에서 저항지수가 다른 군에 비해 차이를 보였으나, 전 환자군의 개존율과 저항지수와의 상관관계에서는 3년, 5년 개존율은 저항지수 1인 경우 90%, 83%와 저항지수 1을 초과한 경우 에서 70%, 52%로 차이를 나타냈다. 특히 슬관절 상부 우회 술군에서는 1년 이식편 개존율이 각각 100%, 78.5%, 4년 이 식편 개존율 77.3%, 20%로 현격한 차이를 보여주었다. 또한 슬관절 하부 슬동맥 우회술군의 저항지수를 분석하여 본 결과 비-경골동맥 3개가 완전히 잘 조영되는 군을 제외하고 1개 이상의 동맥이라도 병변이 진행되어 있는 경우에는 개 존율에 차이가 없는 것으로 분석되었는데, 이는 동맥조영 상만을 기준으로 두 개 이상의 동맥이 조영되는 경우 양호 한 유출 동맥의 조건으로 인정되고 있는 기존의 개념과는 상이한 결과를 보여주고 있다. 우회로술의 성적 예측 인자 로서의 저항지수의 유용성은 아직 논란의 여지는 있으며, 수술 중 동맥조영술을 시행하거나 자기공명동맥조영술을 시행하거나 Duplex나 맥박-생성 저항 검사에서 이상성파형 (biphasic wave form)의 유무, C-반응 단백질, Duplex 초음파 검사 등을 병행하여 유용성을 증진시키기 위한 여러 가지 시도가 시행되고 있다.
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근위부의 개존율은 원위부보다 상대적으로 양호하였으 며, 원위부 수술시 자가정맥의 적극적 사용과 함께 양호한 유출동맥 선택이 개존율 향상에 중요한 영향을 미쳤고, 원 위저항지수가 1또는 1을 초과한 경우에서만 개존율에 통계 적 차이를 보이고 있어 현재 추천되고 있는 저항지수로는 개존율을 예측하기에는 어려움이 있는 것으로 생각된다.
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