영상의학 검사와 인터벤션

영상의학 검사와 인터벤션

서울대학교 의과대학 응급의학과 제

제환환준준

※ 본 종설의 요지는 2007년 서울대학교 주 최 제11차 간담췌연수 강좌에서 발표되었음.

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Hwwaann JJuunn JJee,, MM..DD..

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1.. 복복부부외외상상환환자자에에서서의의 CCTT의의 역역할할

현재 CT는 복부 외상 환자의 진단 및 손상 정도의 평가, 치 료 방향 설정에 있어 가장 좋은 도구로 알려져 있으며, 복부 외상이 의심되는 환자에서 가장 많이 시행되는 검사이다^1-4.

1998년에 처음 도입되기 시작한 다중채널 CT(MDCT)는 기존의 CT에 비해 짧은 영상 획득 시간, 얇은 절편 획득으 로 인한 우수한 z-축 해상도, 일회 호흡정지시간에 더 넓은 범위의 스캔이 가능하다는 등의 장점을 가지고 있다.

MDCT의 짧은 영상 획득 시간은 환자의 움직임이나 호흡으 로 인한 인공음영을 감소시킬 수 있으며, 조영 증강 후 최적 시간 내에 스캔을 가능케 하여 조영제의 혈관외 유출 등 급 성 출혈부위 발견에도 우수하다. MDCT에서 얻어지는 얇은 절편의 영상은 해상도를 증가시킬 뿐 아니라, 다양한 다평면 영상 및 삼차원 영상을 가능하게 하여 진단에 도움을 줄 수 있다. 또한 스캔 시간의 감소는 혈역학적으로 불안정한 환자 에서도 빠른 시간 안에 CT 검사를 시행할 수 있게 하므로, 특히 다발성 외상 환자에서 출혈 및 손상부위를 빠르고 정 확하게 진단하는데 많은 도움이 되고 있다.

2 2.. 간간손손상상

간은 복부 둔상으로 인한 고형장기의 손상 중에서 비장에 이어 두 번째로 흔하게 손상 받는 장기로, 반수 이상의 환자 는 다른 장기의 손상을 동반한다. 우측 간이 전체 간 용적의 80% 이상을 차지하기 때문에 우측 간의 손상이 상대적으로 많다. 좌측 간은 십이지장이나 췌장 손상과 동반되는 경우가 많다⁵. 간 손상의 70-90%는 경미한 손상으로서 수술을 필 요로 하지 않거나 비수술적 치료가 가능하다는 보고가 있고

6, 7. 개복술을 시행 받은 환자에서 수혈량이나 복강내 합병증

발생률도 높기 때문에^{8, 9}, 혈역학적으로 안정된 경우에는 비 수술적 치료가 점차 선호되는 추세이다. 하지만 지속적인 출 혈 때문에 혈역학적으로 불안정한 상태의 복합적인 간손상 환자의 경우에는 사망율이 50% 이상으로 보고되고 있다^10-

13. CT는 간손상 환자에서 안전하게 비수술적 치료가 가능 한 환자와 심한 손상 때문에 개복술이 필요한 환자를 선별 하는데 많은 도움을 줄 수 있다⁵. 간손상 환자의 예후를 예측 하기 위해 손상 정도를 평가하는 시스템이 사용되고 있으며, 가장 널리 쓰이는 시스템으로는 간열상의 개수와 길이, 피막 하 혈종 등 간의 해부학적 손상 정도에 따라 평가하는 AAST liver injury scale이 있다¹⁴. 하지만 CT를 이용한 간 손상 평가는 실제 수술소견에 비해 손상 정도가 다소 저평 가되는 경향이 있고, 높은 등급으로 평가된 간손상이라 할지 라도 종종 비수술적 치료에 반응을 잘하는 경우가 있기 때 문에 간손상 환자에서 수술이 필요한지의 여부는 CT 소견 뿐 아니라 혈역학적 안정성 등 임상적 소견을 함께 고려하 여 판단하는 것이 바람직하다^{15, 16}.

((11)) 혈혈종종((HHeemmaattoommaa)) 과과 좌좌상상((CCoonnttuussiioonn))

간 혈종은 간실질내 혈종과 피막하 혈종으로 나눌 수 있다.

대부분의 피막하 혈종은 우측간의 전외측(anterolateral aspect)을 따라서 보이는 경우가 많다. CT에서 급성 혈종은 응고된 혈액으로 인한 불규칙한 고음영의 영역주위를 응고 되지 않은 피나 담즙에 의한 저음영 영역이 둘러싸고 있는 소견을 볼 수 있다. 피막하 혈종은 인접한 간을 직접 누르는 듯한 모양을 보이며, 이러한 소견이 피막하 혈종을 복강내 혈종과 구별하는데 도움이 된다. 합병증이 없는 피막하 혈종 의 경우 추적 검사시 6-8주 내에 흡수되는 것을 볼 수 있다

17. 간 좌상은 불규칙한 저음영의 병변으로 나타나며 고음영

Radiologic evaluation and intervention

Department of Emergency medicine, seoul national Univeesity College of Medicine

의 혈액과 섞여 있을 수 있다. 치유과정 초기에 좌상부위는 약간 크기가 증가하면서 좀더 변연부가 부드러워지는 소견 을 보일 수 있는데, 이를 간 손상부위가 악화되는 소견으로 오인하지 말아야 한다. 치유과정이 진행되면서 혈종의 음영 과 크기가 점차 감소하고 결국에는 대부분 특별한 이상소견 을 남기지 않고 깨끗하게 치유된다.

((22)) 열열상상((LLaacceerraattiioonn))

조영증강 CT에서 간의 열상은 불규칙한 선상 혹은 가지 치 는 모양의 저음영 병변으로 보인다. 간주위나 복강내 혈종이 동반되는 경우가 드물지 않으며, 이러한 경우 간을 둘러싸고 있는 피막까지 찢어졌다는 것을 의미한다. 간 열상의 위치는 환자의 치료 및 예후와 관련이 있으며, 주요 간정맥과 문맥 까지 열상이 이어진 경우 비수술적 치료가 실패할 가능성이 있으므로 주의해야 한다. 간 열상이 간의 bare area에 국한 된 경우 오른쪽 후복막강과 하대정맥 주위의 혈종, 오른쪽 부신이나 신장 손상이 동반되는 경우는 많지만 혈액복막은 드물어서 복강세척검사(diagnostic peritoneal lavage) 나 초음파검사에서 진단하지 못할 수도 있다. 간 열상이 간문 (porta hepatis) 부위로 이어지는 경우에는 담관 손상이 흔 하게 동반되며, 이후에 담종(biloma)이 발생할 가능성이 있 으므로 주의 해야 한다. 급성 간 열상은 예리하거나 톱날 같 은 경계를 보이는데, 점차 치유되면서 경계가 부드러워지며 원형 혹은 타원형의 모습을 보일 수 있고, 점차 크기가 작아 지며 사라지거나 혹은 외상 후 간낭종(post-traumatic hepatic cyst)을 만들 수도 있다.

((33)) 출출혈혈((AAccttiivvee bblleeeeddiinngg))

CT 영상에서 조영제가 간실질의 혈종내부나 복강 내로 분 출되는 조영제의 혈관외 유출 소견은 계속 진행중인 출혈을 나타내는 중요한 소견으로서 보존적 치료만으로는 실패할 가능성이 높으며, 빠른 수술적 치료 혹은 색전술이 필요하다 는 것을 의미하는 소견이다^18-20. 인터벤션을 통한 동맥 색전 술은 외상 후 심한 출혈의 치료에 안전하고 효과적인 방법 으로서, CT에서 조영제의 혈관외 유출 소견이 있거나 혹은 임상적으로 계속 진행되는 출혈이 의심되는 경우 색전술의 시행을 고려해야 한다.

((44)) 혈혈관관 손손상상

주요 간정맥이나 하대정맥의 간후면(retrohepatic vena cava)에 대한 손상은 다행히 드물기는 하지만 치명적일 수 있는데, 특히 하대정맥의 간후면 손상은 90-100% 에 이르 는 높은 사망률을 보인다11-13, 21, 22. CT에서 열상이나 혈종이 주요 간정맥이나 하대정맥까지 이어지면서 우측간 후엽, 소 낭(lesser sac), 횡격막 근처에 출혈이 있는 경우 혈관손상 을 의심할 수 있다. 주요 간정맥 손상이 있는 경우에는 그렇 지 않은 경우에 비해 수술의 필요성은 6.5배, 간동맥 출혈이

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Fiigg.. 11.. (a) Contrast-enhanced CT scan shows high-attenuation contrast material extravasation (arrow) in the posterior right hepatic lobe. (b) Celiac angiography shows active contrast media extravasation (arrows) from multiple branches of the right hepatic artery. The patient was treated with transcatheter arterial embolization. (c) Post embolization angiography shows no further bleeding.

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동반 될 가능성은 3.5배 높다고 알려져 있다³. 가성동맥류 (Pseudoaneurysm)는 간동맥에 전단력(shearing force)이 가해지거나, 열상이 혈관을 가로질러 가면서 발생한다. CT 에서 경계가 잘 그려지는 원형의 고음영 병변으로 보이며 저음영 영역에 의해서 둘러 싸여 있을 수 있다. 증상이 없는 경우 추적 관찰 CT에서 우연히 발견되기도 한다. 하지만 증 상이 없는 가성동맥류도 파열의 위험이 높아 가능하면 빨리 색전술 등으로 치료해야 한다. 드물게 가성동맥류가 십이지 장이나 담관으로 파열되어 혈변이나 혈액담즙증을 초래할 수도 있다.

((55)) 문문맥맥주주위위 저저음음영영((PPeerriippoorrttaall llooww aatttteennuuaattiioonn))

문맥주위 저음영은 간문맥과 평행한 저음영으로 나타난다.

외상환자에서 문맥주위 저음영은 정맥으로 수액이 과다 주 입되거나, 긴장성 기흉(tension pneumothorax), 심막 압전 (pericardiac tamponade)등으로 인해 중심정맥압이 상승되 어 문맥주위 림프관이 확장되어 나타날 수 있다. 하지만 열 상부위에 인접한 문맥주위 저음영은 동반된 출혈이 문맥주 위 결체조직을 따라 진행하여 생길 수도 있다.

((66)) 지지연연 합합병병증증((DDeellaayyeedd ccoommpplliiccaattiioonnss))

복합적 간외상 환자에서 비수술적 치료의 시도가 많아짐에 따라 지연 합병증(delayed complication)의 빈도가 증가하 여 10-25%의 환자에서 나타난다고 알려져 있고, 간외상이 심하거나 복잡할수록 더 흔하게 나타난다. 이러한 delayed complication의 치료에는 인터벤션이 중요한 역할을 하고 있다. 간 손상의 비수술적 치료시 가장 흔한 합병증은 지연 출혈로 1.7-5.9% 정도의 빈도로 보고되고 있다. 지연 출혈 은 초기 손상부위에서 열상의 크기가 증가하거나 혹은 담종 등과 연관된 가성동맥류 형성과 관련이 있으며, 이로 인해 간실질내 혹은 피막하 혈종의 크기가 증가하거나 복강내로 터질 수 있다. 여러 차례의 수혈이 필요한 헤모글로빈 수치 의 감소, 우상복부 통증의 발생, 추적 CT 검사에서 혈종크 기의 증가, 새로 보이는 복강내 혈종 등이 있으면 지연출혈 의 가능성을 고려해야 한다. 간농양은 0.6-4%의 빈도로 발 생하며 대부분 심한 외상환자에서 생긴다. CT에서 간실질 혹은 간주위에 경계가 잘 그려지는 액체저류로 나타나며 변 연부가 조영증강되거나 내부에 공기 방울, 액면 형성(air- fluid level)이 동반될 수 있다. 피부경유 배액술(PCD)이 효 과적인 치료법이다.간 열상에서 간내 담관 손상에 의한 담즙 누출(bile leakage)은 매우 흔하지만 대부분 제한적이고 일 시적이어서 후유증 없이 치유된다. 하지만 담도에 손상이 있 고 담즙누출이 지속되면 담종이나 담즙누출로 인한 복막염 등의 부작용을 초래할 수도 있다. 담종은 심한 간손상 환자 에서 많이 발생하며 수주-수개월에 걸쳐 간내 담관 손상 부 위에서 손상된 간실질내로 담즙이 점차 누출되고 주변 간실

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Fiigg..22.. (a) Contrast-enhanced CT scan shows high-attenuation contrast material extravasation (arrow) within a subcapsular hematoma in the posterior right hepatic lobe. (b) Coronal MIP image shows a subcapsular hematoma along the inferior surface of the right hepatic lobe and contrast media extravasation (arrow) which means active bleeding. (c) Celiac angiography shows active contrast media extravasation (arrow) from the inferior segmental branch of the right hepatic artery. The patient was successfully managed with transcatheter arterial embolization.

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Fiigg.. 33.. (a) Contrast-enhanced CT scan shows multiple linear and branching low-attenuation areas in the right hepatic lobe (arrows) that represent laceration. (b) Follow-Up CT scan obtained 3 months later shows complete resolution of the hepatic injury.

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b 질의 괴사가 생기면서 형성된다. CT에서 간실질내 혹은 간

주위에 경계가 잘 그려지는 액체저류로 나타나며 변연부가 조영증강되거나 내부에 공기 방울, 액면 형성(air-fluid level)이 동반될 수 있다. 피부경유 배액술(PCD)이 효과적 인 치료법이다. 간 열상에서 간내 담관 손상에 의한 담즙 누 출(bile leakage)은 매우 흔하지만 대부분 제한적이고 일시 적이어서 후유증 없이 치유된다. 하지만 담도에 손상이 있고 담즙누출이 지속되면 담종이나 담즙누출로 인한 복막염등 의 부작용을 초래할 수도 있다. 담종은 심한 간손상 환자에 서 많이 발생하며 수주-수개월에 걸쳐 간내 담관 손상 부위 에서 손상된 간실질내로 담즙이 점차 누출되고 주변 간실질 의 괴사가 생기면서 형성된다. CT에서 간실질내 혹은 간주 위의 경계가 잘 그려지는 저음영의 액체 저류로 나타나며 점차 커지게 된다. CT에서 담관 손상 부위를 발견하기 힘들 기 때문에 세침흡인 검사로 담즙임을 증명하거나 DISIDA scan 혹은 ERCP에서 담즙 누출이 발견되면 확진할 수 있 다. 대부분의 담종은 저절로 크기가 작아지고 사라지기 때문 에 증상이 없으면 관찰하면 되지만 통증, 종괴 효과로 인한 폐쇄 증상 등이 나타나거나 감염이 의심되면 PCD를 시행해 야 한다. 담즙 복막염(Bile peritonitis)은 간내 혹은 간외 담 관 손상 부위에서 복강 내로 담즙 누출이 있는 경우 발생하 는데 발열, 복부 통증 및 팽만 등의 증상과 백혈구증가증이 동반되며 CT에서 복강 내에 액체 저류가 지속되거나 증가 하고 복막이 두꺼워지면서 조영증강될 때 의심할 수 있다.

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3.. 복복수수//혈혈액액복복막막

CT는 적은 양의 복수나 혈액복막의 진단에 매우 민감한 검 사이다. 외상 환자의 CT에서 소량의 복수 또는 혈액복막이 유일한 이상 소견일 수 있으며, 이러한 경우 잘 발견되지 않 는 손상, 특히 장관이나 장간막 손상의 가능성이 있기 때문 에 주의해야 한다. 복강 내 액체에 대해 HU(Hounsfield unit)를 측정하면 구별에 도움이 될 수도 있다. 단순한 복수 의 경우는 HU가 0-15 HU, 담즙은 HU가 0 근처 혹은 0 이 하, 혈액은 20-40 HU, 응고된 혈액은 40-70 HU, 지속적 인 출혈을 나타내는 유출된 조영제는 인접한 혈관과 10 HU 정도의 차이(130-200 HU)를 보인다고 알려져 있다. 혈액 복막이 있는 경우 손상된 장기 근처에서 가장 고음영의 혈 종이 발견되는데, 이를‘sentinel clot sign’이라고 하며 손 상된 장기의 발견에 도움이 된다.

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4.. 외외상상환환자자에에서서의의 추추적적 CCTT 검검사사의의 역역할할

비수술적 치료를 받은 복부 둔상 환자에서 추적 CT검사에 관한 가이드라인이 확실하게 정해진 바는 없지만 임상적으 로 안정적인 경도의 간손상 환자에서 추적 CT검사의 역할

은 적을 것으로 생각된다. 하지만 초기 CT에서 복합적인 간 손상이 있었던 경우, 장이나 장간막, 췌장의 손상이 의심되 는 경우, 동반된 뇌신경계 손상으로 환자 상태를 제대로 알 기 힘든 경우, 치료 도중 혈역학적 불안정성, 복막염의 증상 및 징후가 생긴 경우, 혈색소/헤마토크릿의 감소가 발견된 경우 등 임상적으로 환자 상태가 악화될 경우는 적극적으로 추적 CT검사의 시행을 고려해야 한다. 복합적인 간손상이 있었던 환자의 경우는 초기 손상후 7-10일 사이에 추적 CT검사를 고려하는 것이 바람직하다. 추적 CT검사는 손상 의 치유 과정을 보여줄 수 있는데 일반적으로 혈액복막은 1 주 이내, 피막하 출혈은 6-8주, 간 열상은 3주 이내에 치유 되며, 간 실질의 변화는 4-8주에 거의 정상적인 균일한 모 습으로 회복된다. 반면 혈종과 담종은 수년간 지속 될 수도 있다.

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5.. 외외상상으으로로 인인한한 출출혈혈의의 색색전전술술

고형장기 출혈의 원인은 외상이 가장 많은 것으로 알려져 있다. 고형장기에 대한 색전술은 선택적 혹은 초선택적 색전 술을 시행함으로써 조직 손상을 줄일 수 있고 측부 순환에 의한 재출혈을 방지할 수 있다. 색전물질은 색전할 동맥의 크기 및 위치, 출혈의 형태에 따라 결정되며, 젤폼이나 미세 코일, glue 등이 흔히 사용된다. 간손상 환자의 CT에서 진행 중인 동맥출혈을 시사하는 조영제의 혈관외 유출이 발견될 경우에는 빠른 시간 내에 색전술을 시행하는 것이 바람직하 다. 간은 동맥과 문맥으로부터 이중 혈액 공급을 받기 때문 에 출혈중인 간동맥 분지를 색전하더라도 문맥혈류가 유지 되어 있다면 경색의 위험은 그리 높지 않다. 일단 대량의 실 혈을 일으킬 수 있는 동맥 출혈을 색전술로 지혈한 다음에 는 보존적 치료로 환자를 치료할 수도 있다. 만약 장관손상 등으로 이후에 수술이 필요한 상황이라 하더라도 색전술은 환자가 좀더 혈역학적으로 안정된 상태에서 계획된 수술을 받을 수 있게 해줄 수 있으며, 혈역학적으로 불안정한 상태 에서의 응급수술보다는 혈역학적 상태를 안정시킨 뒤에 준 비된 수술팀이 예정된 수술을 시행하는 것이 환자의 예후나 수술결과를 더 좋게 할 수 있다. 또한 다발성 외상환자의 경 우 출혈 부위가 여러 곳인 경우도 드물지 않다. 간동맥출혈 외에 골반출혈이나 늑골간 동맥출혈에 의한 혈흉등 여러 곳 에서 동시에 지속되는 출혈이 있는 경우, 몸 바깥쪽에서 절 개와 박리를 통해 열고 들어가야 하는 수술적 치료로서 흉 부와 복부, 골반 등 해부학적으로 떨어져 있는 여러 부위 출 혈을 빠른 시간내에 다 해결하기는 쉽지 않다. 하지만 색전 술은 혈관내부를 통해 접근하기 때문에 출혈부위가 여러 군 데 해부학적으로 떨어져 있더라도 빠른 시간안에 여러 부위 의 지혈이 가능하다. 최근 MDCT의 등장으로 인해 다발성 외상환자인 경우 흉부부터 골반까지 한번에 CT 검사를 할 수 있으며, 스캔 속도도 빨라져서 10초 이내에 동맥기 영상 을 다 얻을 수 있다. 과거에는 혈역학적으로 안정된 상태에 서만 CT 검사를 시행할 수 있었으나 최근에는 응급센터내 로 CT 검사실이 융합되어 설치되고 CT 스캔시간이 놀랄 만 큼 빨라지면서 혈역학적으로 다소 불안정한 상태의 환자라 도 의사감시하에 CT 검사를 먼저 시행하여 전체적인 손상 부위와 출혈부위를 객관적으로 확인한 뒤 색전술 및 수술여 부를 판단하고 치료를 진행해 나가는 추세이다. 이러한 시스 템을 통해 다발성 외상환자에 대해 더 나은 치료결과를 가 져올 수 있다고 판단되며, 이의 효율적 운용을 위해서는 응 급의학과, 인터벤션 영상의학과, 외과 의사 사이의 원활하고 신속한 의사소통과 team approach가 필요하다.

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