대흉외지 2010;43:92-95 □ 증례보고 □
DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.1.92
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*울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
†본 논문은 대한흉부외과학회 제242차 서울경기 월례집담회에서 발표되었음.
논문접수일：2009년 8월 27일, 논문수정일：2009년 9월 19일, 심사통과일：2009년 10월 20일 책임저자：이택연 (138-736) 서울시 송파구 풍납2동 338-1, 울산대학교 서울아산병원 흉부외과
(Tel) 02-3010-3580, (Fax) 02-3010-8143, E-mail: yty6635@gmail.com 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.
상행 대동맥 파열에서 혈관내 스텐트 그라프트를 이용한 치료
김관식*ㆍ이택연*ㆍ김준범*ㆍ이승현*ㆍ김희중*ㆍ조원철*
Treating a Ruptured Ascending Aorta with an Endovascular Stent Graft
Gwan-Sic Kim, M.D.*, Taek-Yeon Lee, M.D.*, Joon-Bum Kim, M.D.*, Seung-Hyun Lee, M.D.*, Hee-Jung Kim, M.D.*, Won-Chul Cho, M.D.*
Endovascular stent grafting is regarded as a promising alternative approach to open surgical repair for treating vari- ous aortic diseases in high risk patients. We report here on a case of a 79-year-old female who underwent endo- vascular stent-graft insertion in the ascending aorta for treating a complicated ascending aortic rupture that occurred secondary to radiation necrosis during the treatment of recurrent breast cancer.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:92-95) Key words: 1. Endovascular stent
2. Aorta, ascending 3. Aortic rupture
증 례
79세 여자 환자가 20년 전 우측 유방암으로 우측 변형 근치적 유방 절제술을 시행받았다. 이후 재발한 유방암에 대해 추가적 절제술 및 항암 화학-방사선 요법을 시행받 았으며, 내원 4년 전 좌측 유방과 흉골 부위에 다발성 유 방암 전이가 발견되어 방사선 치료를 다시 시행받았다.
환자는 내원 1년 4개월 전 방사선 조사 부위에 방사선 괴 사가 발생하여 이후부터 상처부위의 세척 및 죽은 조직 제거술을 본원에서 정기적으로 시행 받아왔다. 육안 소견 상 우측 유방은 과거 수술로 절제된 상태였고, 전흉부에 8×15 cm 크기의 피부, 피하조직, 근육 및 흉골의 결손을 보였으며, 방사선 괴사로 인하여 전흉부 조직의 손상과 심한 유착 소견을 보였다. 환자는 전신 마취 하에 괴사부 위의 상처 치료 및 괴사 조직 제거술을 시행하던 중 상행 대동맥 앞 벽의 열상과 대량의 박동성 출혈을 보였다. 주 변 조직의 심한 유착 및 괴사로 인하여 주변 조직이 매우
약하고 탄력성이 없어 찢어지기 쉬운 상태로 단순히 직접 봉합으로 지혈되지 않을 경우를 대비하여 응급으로 체외 막 산소화 장치를 적용하였다. 환자의 우측 대퇴 정맥과 좌측 대퇴 동맥에 캐뉼라가 삽관되었고, 저체온 상태를 유지하였다. 주변 조직의 심한 유착으로 인해 대동맥 부분 겸자는 불가능하였으며, 수술 시야를 확보하기 위해 대동 맥 앞 벽의 열상 부위로 도뇨관 카테터를 삽입하였고, 그 주변부를 쌈지 봉합술(purse string suture)로 보정하였다. 그 후 봉합 주변부에 BioGlue (Cryo
Ⓡ, Inc., Kennesaw, Georgia, USA) 및 Surgicell (Johnson & Johnson Co., Cincinnati, OH, USA)를 압박 적용함으로써 수술을 종료하였다(Fig. 1).
환자는 수술 후 1일째 기도 발관하였고, 수술 후 2일째 중환자실에서 일반병동으로 전동하였다. 술 후 촬영한 흉 부 전산화 단층 촬영상 상행 대동맥의 앞쪽면으로 봉합사 및 압박 적용된 물질이 보이며, 조영제의 누출소견은 보 이지 않았다.
수술 후 8일째 봉합 부위에 대량의 출혈이 발생해 응급
김관식 외 상행 대동맥 파열에서 혈관내 스텐트 그라프트
− 93 − Fig. 1. Photographic finding of patient's anterior chest wall de-
fects which was caused by radiation therapy. Fig. 2. Aortogram during endograft implantation at the ascending aorta.
Fig. 3. (A∼C) Chest computed to- mography scan images: Patency of arch branch vessels are well main- tained without endoleak formation or stent migration. (D) Chest ra- diography shows stent-graft in as- cending aorta.
으로 수술실로 이동하여 전신 마취 하에 재봉합 수술을 시행하였다. 수술실 소견상 이전의 봉합 주변부에 출혈이 있었고 3-0 polypropylene을 이용한 주변부 재봉합을 한 뒤 수술을 마쳤다. 제9일, 10일째에도 봉합부위의 재출혈이 발생하여 응급 지혈 수술을 반복 시행하였다.
반복적인 봉합에도 불구하고 봉합부위의 재출혈이 발 생하였고 더 이상 수술로 치료하기에는 출혈부위의 조직
이 좋지 않았다. 그 대안으로 상행 대동맥 내 스텐트 그라
프트 삽입을 시행하기로 결정하였다. 직경 40 mm의 스텐
트 그라프트(S&G Biotech Inc., Seongnam, Korea)를 주문
제작하였으며, 충분한 안착 지점(landing zone) 확보와 동
시에 관상 동맥 입구 및 대동맥 궁 분지 혈관의 개방성 유
지를 위해 스텐트의 근위부 2 cm와 원위부 6 cm는 개방
된(bare) 형태로 고안하였다. 스텐트 그라프트의 중간부위
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− 94 − 5 cm만이 인조혈관으로 봉쇄된(sealed) 형태로 제작되었 다. 봉쇄된 스텐트 그라프트는 양측 대퇴동맥으로 천자하 여 관상동맥 입구 상방부터 우측 무명동맥 바로 직전까지 삽입되었으며 총 소요 시간은 79분이었고, 시술 중 합병 증은 발생하지 않았다(Fig. 2).
스텐트 그라프트 삽입 후 시행한 흉부 전산화 단층 촬 영 소견상 상행 대동맥에 스텐트 그라프트는 이동이나, 막힘 등의 소견 없이 잘 안착되어 있으며, 대동맥 궁 상부 로 기시하는 우측 무명동맥 및 좌측 총 목동맥, 좌측 빗장 밑 동맥의 혈관 개방성이 잘 유지되고 있었다(Fig. 3). 이 전의 봉합 부위의 재출혈 소견은 발생하지 않았다.
환자는 스텐트 그라프트 삽입 후 1일째 기도 발관하였 으며, 22일째 성형외과에서 전 흉부의 괴사부위의 피부 이식 수술을 시행받고 일반 병동에서 부작용 없이 지내고 있었다. 그러나 이후 일반 병동에서 상처 치료 중 흡인성 폐렴으로 시술 후 31일째 사망하였다.
고 찰
흉부 대동맥 질환의 전통적인 치료법은 수술에 의한 혈 관 치환술인데, 그동안 수술적 치료의 상당한 발전에도 불구하고 그 위험도는 높다. 특히 기저 질환을 지닌 고령 의 환자 또는 고위험도군의 환자에서 수술시 이용하는 심 폐기 사용과 저체온성 심혈류 정지법은 전신 염증반응 및 혈액 응고 장애를 일으켜 위험도를 가중시킨다[1].
고전적인 수술에 대한 대안책으로써 하행 흉부 대동맥 류에 대한 혈관내 스텐트 그라프트의 이용은 1992년 시작 되었는데[2], 이후 발표된 중기 보고에서 혈관내 스텐트 그라프트의 만족할 만한 임상적 결과는 이 시술의 이용 범위를 확대시켰다[1,2]. 흉부대동맥 외상성 파열 환자나 급성 침입성 흉부 대동맥 궤양 환자에서 혈관내 스텐트 그라프트 삽입이 안전하면서도 효과적이라는 보고가 있 다[3-5].
하행 흉부 대동맥 뿐만 아니라, 대동맥 궁을 침범한 대 동맥류에 대해서도 Hybrid 수술의 일부로서 혈관내 스텐 트 그라프트가 이용되고 있다. Hybrid 수술은 대동맥 궁 상부 혈관의 치환 수술과 혈관내 스텐트 그라프트 시술이 함께 접목된 것이다. Hybrid 수술의 중기 결과에서도 고위 험군의 환자의 경우 고전적인 수술에 대한 대안책으로서 만족할 만한 성과를 보이고 있다[6].
상행 대동맥 파열에서 혈관내 스텐트 그라프트를 이용 하여 치료한 사례는 매우 드물게 보고되고 있는데[7,8], 그
이유는 혈관내 스텐트 그라프트는 고전적인 수술에 비해 재시술의 빈도가 높으며 혈관 파열, 스텐트의 collapse와 원위부 이동, 혈전 형성, 뇌경색 발생 등의 부작용 때문이 다. 특히 상행 대동맥이나 대동맥 궁에서의 스텐트 삽입 은 아직 어려운 점이 많다. 상행대동맥이나, 대동맥 궁은 복부 대동맥보다 더 큰 직경을 지니고 있어서 그라프트에 작용하는 혈류의 힘이 더 크기 때문에 스텐트의 이동이 발생하기 쉽다. 게다가 대동맥 궁의 굴곡은 스텐트의 en- doleak을 유발하기가 쉽다. 대동맥궁에서 기원하는 우측 무명동맥, 총목동맥, 빗장밑 동맥의 폐쇄를 일으키지 않도 록 정확히 스텐트 그라프트를 펼치는 게 필요하다.
그러나 수술적 치료가 불가능하거나 수술적 치료를 견 디기 힘든 고위험군의 환자에서 혈관내 스텐트 그라프는 중요한 대안적 치료방법으로 제시되고 있다.
본 증례에서 우리는 항암 방사선 치료로 인한 전 흉부 괴사 환자에서 발생한 상행 대동맥의 파열로 인한 출혈을 막기 위해 혈관내 스텐트 그라프트 삽입을 시도하였다.
환자는 79세의 고령이었으며, 방사선 괴사로 인하여 전 흉부조직의 유착이 심한 상태였으며, 동시에 대동맥 벽이 얇아져 있어 수차례의 직접 봉합도 견디지 못하고 재출혈 이 발생하였다. 이런 약한 대동맥 벽에 고전적인 인조혈 관 치환술은 불가능한 방법으로 판단되었다. 수술적 치료 대신에 선택한 혈관내 스텐트 그라프트는 상행 대동맥의 관상동맥 입구 상방에서 우측 무명 동맥 기시부 직전 까 지는 인공혈관으로 봉쇄된(sealed) 중앙 부위가 위치하고, 그 근위부 2 cm와 원위부 6 cm는 개방된(bare) 구조로 이 뤄져 있다. 이 특수 제작된 구조 때문에 스텐트 원위부의 상부 대동맥의 여러 동맥 가지들이 막히지 않고 혈류가 흐르는게 가능하였다.
항암 방사선 치료로 인한 고령의 전 흉부 괴사 환자의 상행 대동맥 파열에서 혈관내 스텐트 그라프트가 효과적 인 치료적 대안이 될 수 있음을 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
참 고 문 헌
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김관식 외 상행 대동맥 파열에서 혈관내 스텐트 그라프트
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