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서 론

하지의 원위부는 외상에 흔히 노출되고, 주변 연부조직의 욕 창, 만성 궤양과 같은 문제가 발생하기 쉽다. 또한 근육이 적고 감염에 취약해 치료가 어려우며, 재건 시 사용 가능한 조직이 제 한되어¹ 손상이 발생하였을 경우 이를 극복하기 위한 다양한 방 법들이 시도되어 왔다. 연부조직 손상의 치료를 위해 1981년 Pontén²은 측부동맥을 이용한 근막피부피판술의 개념과 장점을 소개하였고, 이를 발전시켜 1983년 Donski와 Fogdestam³은 장 딴지부위에서의 근막피부 피판술을 소개하였다. 이후 많은 연구 에 의해 하지의 원위부 손상에 대해 치료 방법으로 역행성 비복동 맥 피판술(reverse sural artery flap), 외측 과상부 피판술(lateral supramelleolar flap) 등의 수술법이 개선을 통해 임상에 적용되

기 시작하였다. 최근 각각의 장단점을 고려하여 유리피판술을 비 롯한 여러 응용 피판술이 적용되어 좋은 결과를 보고하고 있다.

외측 과상부 피판술 역시 공여부의 문제가 적고, 모양이 만족스러 운 편이며, 치유 후 발목 관절 운동에도 장애가 적고, 신발을 신는 데 문제를 일으키지 않는 장점이 있다. 이에 저자들은 족관절 주 위에 발생한 연부조직 결손에 대하여 외측 과상부 피판술을 이용 한 재건을 시도하였으며, 그에 대한 임상적 결과를 분석하여 보고 하고자 한다.

대상 및 방법

2002년 5월부터 2012년 10월까지 족관절 주위에 연부조직 결 손이 발생하여 외측 과상부 피판술을 시행받은 10예를 대상으로

Lateral Supramalleolar Flap for Reconstruction of Soft Tissue Defect around the Ankle Joint

Soo-Hong Han, Seong-Hui Kim*, Soon-Chul Lee, Ho-Jae Lee, Woo-Hyun Kim, Sun-Tae Bong, Won-Tae Song

Department of Orthopaedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, Seongnam,

*CHA Gumi Medical Center, CHA University, Gumi, Korea

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Copyright © 2014 by the Korean Society for Microsurgery. All Rights Reserved.

Purpose: Soft tissue defect on foot and ankle is vulnerable and requires a thin flap for

improvement of aesthetic and functional results. Lateral supramalleolar flap is a simple and fast procedure, which can preserve and supply reliable constant blood flow, and causes fewer donor site complications. The authors reviewed our cases and report the clinical results.

Materials and Methods: Ten cases of soft tissue defects on the lower leg, around the

ankle were treated with lateral supramalleolar flap. There were seven males and three females with a mean age of 54.8 years. The mean size of flaps was 5.9×6.3 cm and the mean follow-up period was 23 months. Flap survival and postoperative complications were evaluated.

Results: Nine flaps survived completely without loss of flap. There was one case of

partial wound dehiscence requiring debridement and repair, and another case of necrotic flap change requiring partial bone resection and closure. All patients were capable of weight bearing ambulation at the last follow up.

Conclusion: The authors suggest that the lateral supramalleolar flap could be a useful

option for treatment of soft tissue defect around the ankle joint.

Key Words: Ankle, Soft tissue defect, Supramalleolar flap

Received April 17, 2014

Revised May 15, 2014 Accepted May 19, 2014

Correspondence to: Seong-Hui Kim Department of Orthopaedic Surgery, CHA Gumi Medical Center,

CHA University, 12 Sinsi-ro 10-gil, Gumi 730-728, Korea

Tel: +82-54-450-9571 Fax: +82-54-452-5098 E-mail: [email protected]

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하였다. 남자가 7명, 여자가 3명이었으며, 나이는 9세에서 79세 로 평균 54.8세였다. 결손의 크기는 평균 5.9×6.3 cm였으며, 추 시기간은 평균 23개월이었다. 손상의 원인으로는 기저 질환으로 인한 만성 궤양이 3예, 화상을 포함한 외상 7예로 만성궤양은 당 뇨병과 버거씨병의 합병증에 의한 것이었으며, 외상 중 2예는 압 궤 손상, 4예는 골절에 따른 외상 및 수술 후 종창, 1예는 화상 후 발생하였다. 결손 부위로는 족관절 원위 배측 5예, 발뒤꿈치 2예, 족관절 전, 후, 외측에 각 1예 있었다(Table 1). 결과 평가에 있어 서는 피판의 생존, 피판술 후 합병증 등을 분석하였다.

수술 방법

환자를 앙와위 자세로 하여 결손부의 변연절제 및 세척을 시행 하고, 피판은 결손부 크기에 따라 외측 과상부 피판이 가능한 영역 을 기준으로 하여 작도한다. 피판의 형태는 타원형으로 하며, 피판 의 원위부는 피판경 위의 피부가 긴장 없이 봉합되도록 눈물방울 (teardrop) 모양으로 한다. 피판의 회전중심(pivot point)은 비골 동맥 관통지와의 상근막망(suprafasical network) 문합을 보호하 기 위해 족관절 외측과로부터 약 5 cm 상방에 위치하도록 한다.

천비골 신경의 주행에 주의하며 피판경은 피부를 절개하고, 이를 중심으로 폭이 2~3 cm가 되도록 해서 근육으로부터 분리하여 만 든다. 이후 지혈대를 풀어 피판의 혈액순환을 확인하고 피판을 원 위부로 이동시킨 후 결손부에 봉합한다. 공여부는 가능하면 일차 봉합술을 시행하지만 피판이 큰 경우에는 부분 혹은 전층 피부이 식술을 시행한다. 수용부에는 압박을 피해 외부에서 확인이 가능 하도록 멸균된 투명 플라스틱 용기를 덮고, 이를 통해 술 후 수용 부의 상태를 확인하였으며 술 후 2주경 봉합사를 제거하였다.

결 과

피판의 생존은 피복 후 괴사나 또 다른 재건술이 필요한 합병

증이 발생하지 않고 치유된 경우로 간주하였으며, 1예를 제외하 고 모든 예의 피판은 추시 기간 내 성공적으로 생존하였다. 수술 후 경도의 정맥 울혈 및 삼출을 보이는 경우가 3예 있었으나 모두 호전되었고, 1예에서는 부분 창상 열개가 발생하여 창상 변연 절 제 및 봉합을 하여 호전되었다. 괴사가 발생한 1예는 당뇨병과 버 거씨병, 골수염의 기저 질환을 가진 63세 남자 환자로, 우측 발뒤 꿈치 부위의 3×3 cm 크기의 만성 궤양으로 비복동맥 피판술을 시행받았으나 술 후 1주일만에 피판괴사가 발생하여 외측 과상 부 피판술을 시행하였으며, 추시 중 또다시 피판궤사가 발생하여 최종적으로 부분 종골 절제 후 창상 봉합을 시행하였다. 모든 환 자에서 추시 기간 내 수술 받은 하지에 체중 부하가 가능하였으 며, 공여부는 모든 예에서 합병증 없이 치유되었다.

증례

1. 증례 1

47세 남자로 2 m 높이에서 낙상으로 수상한 종골 골절에 대한 내고정술 후 절개부 피부괴사로 인한 3×2 cm의 연부조직 결손 이 발생하였다. 이에 대하여 변연절제술 및 소파술 후 외측 과상 부 피판술을 시행하였으며 피판의 크기는 4×3 cm였다. 피판경 의 길이는 7 cm였으며 공여부는 일차 봉합술을 시행하였고, 수술 후 피판은 별다른 합병증 없이 생존하였다(Fig. 1).

2. 증례 2

69세 남자로 좌측 족부 배면에 20년 전 화상에 의한 손상으로 피부이식 받은 부위에 반복적으로 발생한 만성 궤양 병변으로 입 원하였다. 화상 반흔 및 궤양부를 제거한 후 발생한 연부조직 결 손의 재건에 필요한 피판의 크기는 7×5 cm였다. 공여부는 대퇴 부에서 부분층 피부이식을 시행하였고, 수술 후 피판은 별다른 합 병증 없이 생존하였다(Fig. 2).

Table 1. Patients characteristics

Case No. Age (yr)/sex Cause Site of defect Flap size (cm²) Complication Donor closure 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

33/M 71/F

9/F 74/M 63/M 69/M 79/F 59/M 46/M 45/M

Chronic ulcer Trauma Trauma Chronic ulcer Chronic ulcer Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma

Foot dorsum Foot dorsum Foot dorsum Lateral ankle Heel Foot dorsum Foot dorsum Anterior ankle Heel

Posterior ankle

10×10 10×10 4.5×10 5×4 8×7 7×5 8×7 3×3 2×3 2×4

NS NS NS NS

Flap necrosis NS

NS

Superficial skin necrosis NS

NS

STSG STSG

Primary closure STSG

STSG STSG STSG FTSG

Primary closure Primary closure M: male, F: female, NS: non-specific, STSG: split thickness skin graft, FTSG: full thickness skin graft.

Fig. 1. Soft tissue defect on lateral heel. (A) Left lateral heel showed soft tissue defect with Calcaneus exposure. (B) Flap dissection. (C) Transferred fl ap and primary repair for donor site. (D) Flap survival without complication.

Fig. 2. Chronic ulcer on foot dorsum. (A) Left foot dorsum showed chronic ulceration. Flap was design for 7×5 cm. (B)Flap dissection. (C) Transferred fl ap and split thickness skin graft for donor site. (D) Flap survival without complication.

고 찰

족부 및 족관절 부위의 피부는 혈액 순환이 좋지 않고 딱딱하 고 탄력성이 떨어져 있으며 가동성이 적어 연부조직 재건이 어려 운 경우가 자주 있다. 특히 골이나 건이 노출된 경우 육아조직이 형성되기까지 시간이 많이 필요하나 육아조직조차도 잘 형성되 지 않기도 한다. 이로 인해 족관절 및 족지의 관절 강직이 발생할 수 있으며 이를 조기에 해결해 가급적 빨리 능동적 관절이 가능하 게 해야 기능적으로도 좋은 결과를 얻을 수 있다. 하지의 연부조 직 결손의 치료법으로 현재까지 다양한 방법이 제시되고 있으며 많은 연구가 진행되고 있다. Smith 등⁴의 연구로 피부의 혈액 공 급에 대한 이해가 시작되었고, 많은 축상피판(axial pattern flap) 이 연구된 이후 미세수술의 출현과 더불어 유리혈행피판(free vascularized flap) 연구로 이어졌고, 점차 그 적용범위가 확대되 고 있다.

외측 과상부 피판술은 최근까지도 그 유용성에서 장점을 가지 고 있고 좋은 결과를 보여주어 종종 사용되고 있는 피판술이다.

이는 비골동맥 천공지의 상행 분지로부터 혈액 공급을 받으며 하 지의 주된 혈관에 손상을 주지 않고 시행할 수 있고 두께가 두꺼 운 다른 유리피판에 비해 지방 근막 피판(adipofascial flap)의 형 태로 얇은 피판을 얻을 수도 있는 장점이 있다.⁵ 가장 흔히 쓰이는 근막 피부피판인 비복동맥 피판과 비교하였을 때 장점으로는 비 복동맥의 천공지가 전경골 동맥(anterior tibial artery)의 분지인 전외측 족근과 동맥(anterolateral malleolar artery)과 문합되고 족부의 족근 동 동맥(tarsal sinus artery)까지도 연결되는 것을 이 용하여 비복동맥 피판보다 족배부 원위부의 결손을 덮어줄 수가 있다.⁶ 1988년 Masquelet과 Romaña⁷가 처음 이 피판술을 개발 할 때에는 피부 피판의 형태로 사용하였으나, 이후로는 개발자인 Recalde Rocha 등⁸을 포함한 거의 대부분의 저자들이 근막 피부 피판의 형태로 사용한 것을 발표하였고 본 저자들도 같은 방법을 사용하였다. 이 피판술의 단점은 일차 봉합이 이루어지지 않은 경 우 공여부의 흉터가 특히 여성에서 미용상 보기 좋지 않으며 부분 괴사, 신경종 형성 등의 합병증이 있어 수술 전 공여부의 이환율 뿐만 아니라 부분 괴사에 따르는 상처의 치료 지연에 관한 설명이 미리 이루어져야 한다. 이 피판의 사용 범위를 넓히고 단점을 극 복하기 위해 1999년 Woo 등,⁹ 2003년 Sicilia-Castro 등,¹⁰ 2005 년 Ahmed와 Hashmi¹¹가 술식을 다양하게 변형하여 사용하였으 며 그 유용성에 대해 소개한 바 있다.

외측 과상부 피판의 단점인 공여부의 과도한 반흔을 줄이기 위 해 Lee 등¹²은 역행성 외측 과상부 지방근막 피판을 고안하였다.

얇은 피판으로의 거상이 가능하며, 공여부의 미용상 결과가 좋으 며, 피판의 회전점이 원위부여서 족지의 연부조직 결손을 해결할 수 있고, 큰 피판으로의 거상이 가능하고, 수술 술기가 쉽다는 장

점이 있다. 이 피판은 수술 5~7일 후 피판 위에 부가적인 피부이 식을 하여야 하는 단점이 지적되었으나 2007년 Kwon 등¹³은 지 방근막 피판술과 동시에 부분층 피부이식술을 시행하여도 대부 분 완전한 착상이 이루어졌다고 하였다. 하지만 본 저자들의 예에 서는 대부분 남자 환자였고 일부 환자에서는 공여부의 일차 봉합 이 가능하여 이 술식을 적용하지는 않았다.

술기를 시행받은 많은 환자들이 족부 골절이 연관된 외상이 원 인이어서 동반 손상에 의한 기능장애를 배제할 수 없기 때문에 관 절 운동이나 보행 등의 기능 평가를 시행하였으나 피판술에 의한 인과를 밝힐 수 없으므로 결과에서 제외하였다.

본 저자들은 족관절 주위의 연부조직 결손에 대해 외측 과상부 피판술을 이용한 치료로 결손부의 수복 및 외형, 기능적인 측면에 서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 이에 외측 과상부 피판술 은 연부조직 손상에 취약한 족관절부 연부조직 결손을 치료하기 위한 유용한 술기의 하나가 될 수 있을 것으로 생각된다.

ACKNOWLEDGEMENTS

This research was supported by the Korea Health Industry Development Institute.

REFERENCES

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3. Donski PK, Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region. A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg 1983;17:191-6.

4. Smith PJ, Foley B, McGregor IA, Jackson IT. The anatomical basis of the groin flap. Plast Reconstr Surg 1972;49:41-7.

5. Lee YH, Rah SK, Choi SJ, Chung MS, Baek GH. Distally based lateral supramalleolar adipofascial flap for reconstruction of the dorsum of the foot and ankle. Plast Reconstr Surg 2004;114:

1478-85.

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8. Recalde Rocha JF, Gilbert A, Masquelet A, Yousif NJ, Sanger JR, Matloub HS. The anterior tibial artery flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg 1987;79:396-406.

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10. Sicilia-Castro D, Garcia-Perla A, Infante-Cossio P, Gutierrez-Perez JL, Gomez-Cia T, Garcia-Perla A. Combined fibula osteoseptocutaneous- lateral supramalleolar flap for reconstruction of composite mandibular defects. Plast Reconstr Surg 2003;111:2003-8.

11. Ahmed SK, Hashmi PM. Delayed supramalleolar flap--an innovative technique for enhanced viability. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17:76-9.

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13. Kwon BK, Chung DW, Lee JH, Choi IH, Song JH, Lee SW. One- stage reverse lateral supramalleolar adipofascial flap for soft tissue reconstruction of the foot and ankle joint. J Korean Soc Microsurg 2007;16:93-9.