임신 중 요로감염

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• 교신저자：심봉석, 이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실 서울시 양천구 목동 911-1 ^우 158-710

Tel: 02-2650-2863, Fax: 02-2654-3682 E-mail: [email protected] Received: September 5, 2011

Revised: September 22, 2011 Accepted: September 30, 2011

임신 중 요로감염

1이화여자대학교 의과대학 비뇨기과학교실, ²고려대학교 의과대학 비뇨기과학교실,

3성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실,

4이화여자대학교 의과대학 서울특별시 서남병원 비뇨기과

심봉석

∙오미미

∙이영숙

∙이하나

[Abstract]

Urinary Tract Infections in Pregnancy

Bong Suk Shim ¹ , Mi Mi Oh ² , Young-suk Lee ² , Ha Na Lee ⁴

From the Department of Urology,

Ewha Womans University School of Medicine, Seoul,

2 2

2

Korea University School of Medicine, Seoul,

Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsungchangwon Hospital, Changwon,

Ewha Medical Center Seoul Seonam Hospital, Seoul, Korea

Urinary tract infections (UTIs) are more common during pregnancy because of changes in the urinary tract. Symptomatic UTI occurs in 1% to 2% of pregnancies, while asymptomatic bacteriuria has been re- ported in 2% to 11% of pregnant women. UTIs during pregnancy can lead to serious consequences if left untreated. Asymptomatic bacteriuria is associated with an increased risk of pyelonephritis and adverse out- comes of pregnancy. Therefore, antepartum screening is recommended to detect asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Oral antibiotics are the treatment of choice for asymptomatic bacteriuria and cystitis.

Antibiotic agent is selected by drug safety concerns and urine culture susceptibility data. The standard course of treatment for pyelonephritis is hospital admission and intravenous antibiotics. Antibiotic prophy- laxis is indicated in some cases. Prompt treatment of symptomatic UTIs and asymptomatic bacteriuria is warranted in pregnant women. (Korean J UTII 2011;6:155-164)

Key Words: Urinary tract infections, Pregnancy

서 론

임신한 여성에서 요로감염은 흔하게 발생하고, 무증상 세균뇨나 급성 방광염과 같은 하부요로감 염에서부터 신우신염과 같은 상부요로감염까지 다 양하게 발생할 수 있다. 임신한 여성의 무증상 요

로감염의 유병률은 2-11%로 보고되고 있으며, 평균 6-8%에 달한다.^1-5 임신시 세균뇨의 발병률은 임신 전과 달라지지는 않는다. 하지만 임신에 따른 해부 학, 생리학적 변화는 임신기 세균뇨의 경과를 변화 시킨다. 임신부의 5%에서 첫 번 산전 진찰 시기에 이미 세균뇨를 가지고 있었으며 다출산 임신부, 낮 은 사회경제적 상태, 위생관념이 적은 사람, 이전에 임상적으로 요로감염이 있었던 경우, 겸상적혈구 소질을 가진 사람에서 많이 나타난다. 임신 중 나 타난 무증상 세균뇨는 신우신염으로 진행되기가 더 쉬운데, 치료하지 않을 경우 20-30%에서 급성 신우신염을 일으키며, 이는 임신부와 태아에게 심 각한 위협이 되고, 조산이나 저체중아를 낳는 위험 을 증가시킨다.^6-9 따라서 임신 여성의 경우 요로감 염 여부에 대한 주의 깊은 진단이 이루어져야 함은 물론, 그 치료에 있어서도 일반 여성에 비해 항생 제 등의 선택에 있어 주의가 필요하다.

저자들은 임신 여성에서 일반적으로 발생할 수 있는 요로감염이 모체와 태아에 미칠 수 있는 영향 을 알아보고, 이에 대한 적절한 진단과 치료방법에 대해 모색해 보고자 한다.

본 론

1. 임신 중 요로감염의 병리 기전 및 평가

1) 임신 중 요로감염의 병리 기전

임신에 따른 요로계의 변화는 무증상 세균뇨가 신우신염으로 진행하는데 기여한다. 임신시기 동안 집뇨계 특히 요관의 연동운동이 감소하고 대부분 의 임신 말기 여성들은 의미 있는 요관 확장을 보 인다. 임신 7주가 되면 신우와 요관은 늘어나기 시 작하여, 임신 말기에는 요관 내 200ml의 소변이 정 체된다.⁷ 이러한 요관 및 신우의 확장은 자궁의 팽 창으로 인한 것이며, 황체 호르몬으로 인해 평활근 이 이완되고 요관 연동 운동이 감소되어 발생한다.

또한 황체 호르몬의 평활근 이완은 방광 용적을 증 가 시킬 수 있다. 비대해진 자궁은 방광의 위치를 전-상부로 변화시키며, 방광은 충혈되어 방광내시

경 검사에서 울혈이 관찰되기도 한다. 여성 호르몬 은 요도의 편평화와 방광의 비대를 초래할 수 있 다. 임신 시 사구체 여과율과 신혈장류량의 일시적 인 증가는 심박출량의 증가에 따른 것으로 알려져 있다.

(2) 임신 중 요로감염의 발병기전

임신에 따른 해부 생리적 변화로 인해 세균이 방 광에서 신장으로의 유입이 쉬워져 신우신염이 쉽 게 발생하게 된다. 임신 성 당뇨와 단백뇨, 소변의 농축력 저하 또한 소변의 자연 항균력을 약화시켜 세균 증식에 기여한다.⁷ 임신 중의 면역력 저하도 신우신염의 발생에 관여하는데, E. coli에 대한 혈 청 항체와 혈청과 소변의 interleukin-6 수치가 임신 중에는 임신하지 않은 여성에 비해 낮아짐이 밝혀 졌다.¹⁰ 임신을 하지 않은 건강한 여성에서 대변 저 장소 (fecal reservoir)에서 온 세균은 요도를 통해서 요로계에 서식하게 된다. 세균의 독성 인자가 요로 상피에 접착하고 감염의 병태생리에 주요한 역할 을 하게 된다. 독성 인자 발현의 차이로 일부 임신 부에서는 무증상 세균뇨가 신우신염으로 진행하고, 일부에서는 그렇지 않은 이유를 설명할 수 있다.¹¹ 한 연구에서 24명의 신우신염을 앓고 있는 임신부 와 37명의 무증상 세균뇨를 가진 여성의 대장균의 병원 소질 (virulence traits)을 조사하였다.¹² 신우신 염 그룹의 E. coli 균주가 무증상성 세균뇨 그룹에 비해 유의하게 증가된 인체 혈청 저항 (83% vs 51%, p<0.05)과 요로상피 결합력 (평균 접착력 : 세 포 당 47 세균 vs 18 세균)을 보였다. 이러한 결합 력은 부분적으로 유착이라는 세균표면 분자들과 pili 또는 fimbriae에 의해 얻어진다. P. fimbriae는 신우신염을 일으킨 E. coli 종의 약 80%에서 발현 되며, 이는 무증상 세균뇨나 방광염을 일으키는 종 의 20%에서 발현되는 것과 비교된다.¹¹

2) 임신 중 요로감염의 평가

임상적으로 의미있는 세균뇨는 오염이 아닌 진 정한 방광 세균뇨로 여겨지는 세균뇨의 수치를 말 한다. 이는 오염과 위양성을 최소화하기 위한 주의

깊게 얻어진 소변을 기반으로 한다. 증상이 없는 임신한 여성에 있어서 의미있게 여겨지는 세균뇨 의 수치는 자가배뇨한 소변에서의 집락 개수를 카 테터로 모은 소변과 비교하여 얻어진다.¹³ 이러한 연구들에서 카테터로 모은 소변에서의 10⁵개 이상 의 세균집락은 95% 이상에서 카테터를 이용해 재 채취된 소변에서 확인되고, 방광 내 세균뇨로 예측 되는 10⁵개 이상의 집락이 있는 배뇨된 소변에서 연속 2회 확인 시에 확인된다. 따라서 2회 연속 자 가 배뇨한 소변에서 같은 종류의 세균이 10⁵개 이 상 집락으로 자랄 때 방광 내 세균뇨가 있음을 의 미하게 된다.¹⁴ 하지만, 실제 임상에서는 금전적 문 제와 환자의 편의를 위해 단 1회 자가 배뇨한 소변 을 얻게 되어, 10⁵개 이상의 균이 자라면 재배양 없 이 치료를 시작하게 된다. 세균뇨 검사를 위해 도 뇨관 삽입을 매번 시행하는 것은 감염의 우려가 있 기 때문에 일상적으로 권유되지는 않는다. 증상이 있는 임신하지 않은 여성에서는 더 적은 집락수가 의미가 있을 수도 있다. 이를테면, 단순 방광염이 있는 여성에서 배뇨한 소변에서 집락을 형성하는 세균집락은 10²개 정도로 낮아도 방광 감염을 의미 한다.¹⁵ 하지만 일반적으로 대부분의 임상 연구소에 서는 10²개까지 소변을 정량하지 않으므로, 따라서 증상이 있는 환자에서는 도뇨관 사용 여부에 관계 없이 10³개 이상을 정량하는 것이 바람직하다. 하 지만 신우신염이 있는 여성의 95%가 정량 배양에 서 10⁵개 이상의 집락을 가질 것이다.

(2) 임신 중 무증상 세균뇨의 진단 및 선별검사 임신 여성의 세균뇨의 유병률은 비임신 여성과 차이가 없다. 일반적으로 가임기 여성의 대략 4-6%

에서, 임신 여성의 4-7%에서 세균뇨가 관찰된다.

연구에 의하면 임신 전 요로감염이 없었던 여성 중 1-2%에서만 임신 중 세균뇨가 관찰된다. 그러나 임 신 기간의 증가, 낮은 사회 경제층, 다출산력, 겸상 적혈구 형성 소질 등에서는 임신 중 요로감염의 빈 도가 증가한다.

무증상 세균뇨는 세균뇨 여부와 관계없이 요로 계와 관련이 있는 증상이나 증후가 없이 유의한 세 균뇨가 존재하는 것으로 정의한다. 무증상 세균뇨

를 가진 임신한 여성의 40%가 신우신염으로 진행 하여 치료가 안될 경우 태아에게 악영향을 끼칠 수

있다.^16,18 세균뇨 여부는 소변의 균배양 검사로써

진단하며, 균배양 검사를 할 때 요도를 깨끗이 소 독한 후 중간뇨로 채취하거나, 도뇨하여 검사하게 된다. 일반 선별검사와 무증상 세균뇨의 진단으로 인해 임신 중 신우신염의 유병률은 4.0%에서 0.8%

로 감소되었다고 한 연구에서 보고된 바 있다.¹⁸ 216명의 스웨덴 지역의 임신한 여성을 대상으로 한 연구에서 1.1% 여성만이 임신 12주와 말기 사이에 무증상 세균뇨를 나타냈다. 따라서 저자들은 임신 16주가 세균뇨의 선별검사로 가장 적절한 시기라 고 결론지었다.¹⁹ 한편 McIsaac 등⁵에 의한 연구에 서는 20주 전의 임신한 여성과 28주에서 36주 사이 의 임신 여성의 요배양 검사를 비교하였다. 연구 결과 20주 이전의 1회의 요배양 검사에서는 절반 이상의 무증상 세균뇨를 진단하지 못한 것으로 나 타나, 저자들은 정확한 진단을 위해서는 매 3개월 마다 요배양 검사를 권유하고 있다. 따라서 임신시 기의 세균뇨에 대한 선별검사는 반드시 시행되어 야 하며, 세균뇨의 고위험군으로 여겨지는 요로계 기형이나 재발성 방광염의 과거력이 있는 임신부 는 임신 기간 동안 규칙적인 간격으로 배양 검사를 시행해야만 한다.

2. 임신 중 항생제 치료

1) 임신 중 항생제 치료 원칙

Aminopenicillins은 임산부에서 안전하게 사용할 수 있는 주된 항생제이다.² Cephalosporins 역시 일 반적으로는 안전하지만, ceftriaxone은 혈청단백과 결합력이 강해 빌리루빈의 분포에 영향을 미쳐 핵 황달을 야기할 수 있으므로 출산 직전에는 신중히 사용해야 한다. Cefaclor, cephalexin, cephradine 등은 미시간 메디케이드 연구에서 기형아 유발 위험이 있는 것으로 나타났으며, 특히 임신 초기에 더 높 았다.²⁰ 이러한 결과는 산모의 건강 상태나 다른 약 물에 의한 것일 수 있으며, 더욱이 다른 연구에서 추가적으로 입증된 바는 없다. 하지만 cephalospor-

ins의 기형아 유발 가능성에 대해서는 추가적인 연 구가 필요한 실정이다.²¹

Nitrofurantoin은 임산부에게 일차 또는 penicillin 알러지가 있는 경우 이차적으로 사용할 수 있다.²² 메타분석 결과 nitrofurantoin이 선천성 기형을 유발 하는 것으로 밝혀지지는 않았지만,²³ G-6PD 결핍이 있는 산모에서 용혈성 빈혈을 야기할 수 있으며, 태아에도 영향을 미칠 수 있는 것으로 보고되었 다.²² 따라서 출산이 가까운 경우에는 사용하지 않 는 것이 좋다. 또한 급성 면역매개 폐질환이 0.00018%에서 발생하였고,^24,25 만성 폐질환을 야기 할 수도 있다.²⁶ 따라서 nitrofurantoin을 임신기간 중 예방 목적으로 장기간 사용하는 경우에는 이러한 합병증 발생에 주의를 기울여야 한다.

Fosfomycin은 다른 약물에 내성을 가진 경우에 안전하게 사용할 수 있다.²⁷ Trimethoprim은 엽산대 사를 저해하여 기형아 발생을 초래할 수 있으므로 임신 초기에는 피해야 한다.²⁸ Sulfonamides는 핵황 달을 유발하므로 임신 후반기에는 피해야 한다.²⁹ Clindamycin은 penicillin 알러지를 가지는 환자에서 group B streptococcus에 대한 대체 항생제로 사용할 수 있으며, 기형아 유발성은 보고되지 않았다.³⁰ Aminoglycosides는 이독성이 있으나 다른 기형위험 에 대해서는 알려진 바 없다.³¹ Tetracyclin은 치아변 색을 일으키므로 임신 중에는 금기이며, 산모에게 급성 지방간을 야기할 수 있다.³²

동물실험 결과 fluoroquinolone은 태아의 관절병증 을 야기할 수 있는 것으로 나타났다.³³ 비록 태아 때 fluoroquinolone에 노출된 유소아에서 근골격계의 발달장애가 보고되지는 않았지만,^33,34 임신 중 fluo- roquinolone은 금기이다. 표 1에 식품의약국 임신분 류 (FDA pregnancy category)의 정의와 해당 항생제 를 요약하였다.

(2) 저항성

임신 중에는 분포용적 (volume of distribution)과 사구체 여과율이 증가하여 항생제의 약력학에 영향 을 미치지만 대개의 경우 통상적인 항생제 용량으 로 효과적이다. Aminopenicillins, sulfonamides, cepha- losporins, nitrofurantoin은 임신 중 무증상 세균뇨를

치료하는데 유사한 효과를 가진다. 그러나 내성균의 증가로 항생제 감수성 검사는 필수이다. E. coli에 의한 요로감염 환자를 대상으로 한 연구에 의하면, 내성을 가지는 비율은 ampicillin에 30-38%, trimetho- prim-sulfamethoxazole에 14-23%였던 반면, nitro- furantoin에 대해서는 1%, fosfomycin에 대해서는 0.7%로 나타났다.^35,36 더욱이, nitrofurantoin과 fosfo- mycin은 extended-spectrum β-lactamase (ESBL)(+) E.

coli에 효과적이다. 최근 연구에서는 fosfomycin에 저항을 보인 ESBL(+) E. coli는 없었으며 완치율은 90% 이상으로 높았다고 보고하였다.³⁷

2) 무증상 세균뇨의 치료

항생제의 안전성과 감수성을 기초로 치료를 시 작하며, 대개 3-5일간의 단기 요법이면 효과적이다.

이에 대한 치료법은 표 2와 같다.^38,39 앞서 밝힌 바 와 같이, amoxicillin과 cephalosporine에 대한 저항성 이 높고, nitrofurantoin은 G-6PD 결핍 산모에서는 금기이다. 단기 요법 후 많게는 30% 정도가 치료에 실패하므로,⁷ 치료 종료 1주일 후에는 배양검사를 재실시하여 균이 치료되었는지 확인해야 하며, 이 후에는 출산까지 매 달 요배양 검사를 실시해야 한 다. 만일 적절한 항생제 치료를 했음에도 불구하고 세균이 지속적으로 배양될 경우에는, 장기간 치료 를 하거나,¹¹ 다른 항생제로 바꾸어 치료를 해야 한 다. 2회 이상의 치료에 반응하지 않았거나, 무증상 세균뇨가 재발하는 경우에는 억제 또는 예방적 항 생제 사용이 필요하다. 이때도 역시 항생제 감수성 검사에 기초하여 항생제를 선택해야 한다. Nitrofu- rantoin 50-100mg/일이나 cephalexin 250mg/일이 효 과적인 예방요법이다.⁴⁰

3) 급성 방광염의 치료

급성 방광염의 치료제와 기간은 무증상 세균뇨에 서와 유사하다 (표 2). Cochrane review에 의하면, 임 신 중 급성 방광염의 치료에 있어 항생제의 종류나 기간에 따른 치료 효과나 재발률, 조산률 등은 다르 지 않았다.⁴¹ 급성 방광염 치료 종료 일주일 뒤에는 완치 판정을 위한 요배양검사를 재 실시한다. 지속적 세균뇨를 보이는 경우에는 앞서 무증상 세균뇨에서

Table 1. Definition and antibiotics of FDA pregnancy category

Category Definition and antibiotics

A

Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester. There is no evidence of risk in later trimesters. The possibility offetal harm appears remote.

Theoretically there are no antibiotics in this class for pregnancy.

B

Animal reproduction studies have not demonstrated a fetal risk, but there are no controlled studies in pregnant women. Or, animal reproduction studies have shown an adverse effect (other than a decrease in fertility), but which was not confirmed in controlled studies of women in the first trimester (and there is no evidence of risk in later trimesters).

e.g.) Penicillin; amoxicillin, ampicillin

Cephalosporine; cephalexin, cephradine (1

generation); cefuroxime, cefaclor (2

generation); cefixime, cefpodoxime, cefotaxime, ceftriaxone (3

generation)

Macrolides: azithromycin, erythromycin, clindamycin Others: nitrofurantoin, fosfomycin, metronidazoles

C

Either studiesin animals have revealed adverse effects on the fetus (causing abnormalities or death) and there are no controlled studies in women or studies in women and animals are not available. Drugs in this category should be given only if the potential benefit justifies potential risk to the fetus.

e.g.) Quinolones: ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin, sparfloxacin (2

and 3

trimester) Macrolides: clarithromycin

Others: trimethoprim, sulfonamides, chloramphenicol, naproxen

D

There is positive evidence of human fetal risk, but the benefits from the use in pregnant women may be acceptable despite the risk-for example, if the drug is needed in a life-threatening situation or for a seri- ous disease for which safer drugs cannot be used or are ineffective.

e.g.) Tetracyclines: tetracycline, doxycycline

X

Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities,there is evidence of fetal risk based on human experience, or both. The risk of use of the drug in pregnant women clearly outweighs any possible benefit. The drug should not be used by women who are or may become pregnant.

e.g.) Quinolone: sparfloxacin (1

trimester)

Table 2. Treatment regimens for asymptomatic

Antibiotic Duration of therapy Amoxicillin 500mg q12 hours, 3-7days Amoxicillin/clavulanate 500mg q12 hours, 3-7days Cephalexin 500mg q12 hours, 3-7days Nitrofurantoin 100mg q12 hours, 5-7days

Fosfomycin 3gm Single dose

와 마찬가지로 치료한다. 재발성 방광염은 감수성검 사에 기초하여 다른 약물로 단기간 치료하거나, 지속 적 또는 성관계 후 항생제를 예방적으로 복용하는 것이 추천된다. 당뇨 등과 같이 요로감염으로 인한

합병증 위험이 있는 임산부에서는 방광염 치료 후 예방요법을 고려해야 한다. Nitrofurantoin 50-100mg이 나 cephalexin 250-500mg을 하루 한번 또는 성관계 후 복용하는 것이 좋다. 임신 전 재발성 요로감염력 이 있는 여성 역시 임신 중 증상성 요로감염의 위험 이 높다. 이러한 환자에서 성관계 후 항생제 예방요 법에 대해 연구한 결과, nitrofurantoin 50mg이나 ceph- alexin 250mg를 예방적으로 복용한 경우, 임신 중 요 로감염 발생이 현저히 감소하였다.⁴⁰ 따라서 성관계 후 항생제 예방요법은 임신 전 재발성 요로 감염력 이 있는 임산부에서 고려해야 한다.

4) 급성 신우신염의 치료

일반적으로 임신 중 신우신염은 입원 및 비경구

Table 3. Treatment regimens for pyelonephritis in pregnancy

Antibiotic Dosing

Ceftriaxone 1-2gm IV or IM q 24hours

Aztreonam 1gm IV q 8-12hours

Piperacillin-tazobactam 3.375-4.5gm IV q 6hours

Cefepime 1gm IV q 12hours

Imipenem-cilastatin 500mg IV q 6hours

Ampicillin+gentamicin 2gm IV q 6hours

3-5mg/kg/day IV in 3 divided doses

항생제 치료가 요구된다. 이에 대한 치료요법은 표 3과 같다. 경험적 항생제 치료는 지역의 미생물적 특성에 따라 선택한다. 일세대 cephalosporin 단독치 료는 세균의 저항성 문제로 추천되지 않는다. 또한 aminoglycosides는 장기간 태아에 노출될 경우 이독 성을 야기할 수 있으므로 피하는 것이 좋다. 항생 제 치료 시작 후 24-48시간까지 임상 지표가 호전 되어야 한다. 그렇지 않을 경우에는 요로폐색이나 신농양 같은 합병증을 의심해야 한다. 환자가 48시 간 동안 발열이 없었다면 감수성이 있는 경구항생 제로 대체할 수 있다. 대게의 경우 14일 요법이 사 용된다.

임신 중 첫 번째 신우신염 후 재발 확률은 6-8%

이다.^42,43 급성 신우신염의 병력이 있는 임산부 200

명을 무작위 배정하여 예방적 항생제를 투약한 군 과 요배양검사만 시행한 군으로 나누어 본 결과, 신우신염이 재발한 환자는 예방적 항생제를 투약 한 군에서 7%, 요배양검사만 시행한 군에서 8%로 유사하게 나타났다.⁴² 하지만 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)에서는 임신 중 신우신염 치료 후 임신 기간 동안 예방적 항생 제와 정기적 요배양검사를 실시할 것을 권장한다.⁴⁴ 예방요법은 위에서 설명한 바와 같다.

3. 합병증과 후유증

1) 세균뇨의 합병증 및 영향

임신 중 나타나는 세균뇨의 가장 중요한 의의는

후속적인 요로감염을 발생할 수 있는데 있다. 세균 뇨가 없는 임신에서 1.8%만이 신우신염이 발생하 는데 비해 치료되지 않은 세균뇨에서 30% 가량이 신우신염으로 이행하게 된다.⁴⁵ 최근 시행된 메타분 석에서도 무증상 세균뇨의 치료는 신우신염 발생 의 비교위험을 0.23으로 낮출 수 있는 것으로 나타 났다 (CI 0.13-0.41).⁴⁶ 특히, 세균뇨에 대해 산과적 검진을 필수적으로 시행하지 않던 1970년대 이전 과 비교하였을 때, 세균뇨에 대해 산과적 검진과 치료를 시행하는 오늘날 산모의 신우신염으로 인 한 입원율은 3-4%에서 1-2%로 감소하였다.^6,18,47 임신 중 세균뇨로 인해 신우신염 발생이 증가하 는 것에 대해 어느 정도 근거가 충분한데 반해 그 외의 산과적 합병증과의 연관성은 뚜렷하지 않다.

Kass는 처음으로 무증상 세균뇨의 치료가 신우신염 을 예방하고, 동시에 이에 대한 치료가 조산을 20%

낮춘다고 보고하였었다.^16,48 Schieve 등⁴⁹은 세균뇨 와 조산, 저체중출산, 자궁내 성장지연과 신생아 사 망과의 연관성을 보고하였다. Romero 등⁵⁰도 17개 의 코호트 연구에 대한 메타분석을 통해 치료받지 않은 세균뇨와 조산이나 저체중출산의 연관성을 시사하였다.

반면, Gilstrap 등⁵¹은 114명의 세균뇨 환자를 대 조군에 비교한 연구에서 37주 이전의 분만에서의 출산 시기, 분만 당시 신생아 체중, 산모 고혈압이 나 빈혈 등에서 차이가 없음을 보였다. 헝가리에서 38,151명의 신생아에 대한 산모의 요로감염을 조사 한 연구에서 요로감염이 있는 환아의 출생시 임신

령과 체중이 유의하게 낮았으나 평균의 차이가 각 각 0.1주와 27g 밖에 되지 않았으며, 이러한 차이는 요로감염이 무증상 세균뇨에서 방광염이나 신우신 염으로 악화될수록 커진다고 보고하였다.⁵² 반대로, Cardiff Birth Study에서는 25,844 출산에 대해 무증 상 세균뇨가 사회경제적 요인에 대해 보정할 경우 조산과 관련이 없다고 보고하였다.⁵³ 그러나 같은 자료를 바탕으로 우발적인 조산과 의학적 필요에 의해 유도된 조산으로 구분되었을 때 후자와 세균 뇨에서 유의한 관계가 있었다. 이에 대해 저자들은 비임상적인 요로감염이 신우신염으로 진행되지 않 을 경우 조산과 관련이 없음으로 판단하였다.⁵³ Cochrane review에서는 무증상 세균뇨의 항생제 치료에 대해 저체중 출산 (7건)과 조산 (3건)을 보 고한 9건의 무작위 연구를 포함하였다.⁴⁶ 연구에서 항생제 치료는 저체중 출산과 관련 있었으나 (비교 위험 0.66, 95% CI 0.49-0.89) 조산과는 관련이 없었 다 (비교위험 0.37, CI 0.10-1.36). 그러나 포함된 연 구의 방법론적 문제로 인해 연구 의의의 해석에 있 어서 제한이 있다. 1960년대 대부분의 무증상 세균 뇨에 대한 초기 연구가 발표되던 당시 조산의 정의 가 출산 체중이 2500g 미만인 경우도 포함되었다.

조산이 저체중 출산과 관련 있으나, 일부 저체중 출산의 경우에는 자궁내성장지연으로 인한 경우도 있으며, 이에 대한 병인은 다양하다. 일부에서는 이 러한 차이를 세균뇨에 의한 것 이라기보다는 기저 의 환자 간 사회경제적 여건의 차이를 보여주는 것 으로 해석하고 있다.⁵⁴ Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae)의 요로계에서 동정은 조 기 양막 파열이나 조산, 그리고 신생아 패혈증의 발생과 관련 있다.⁵⁵

2) 증후성 요로감염의 합병증 및 영향

임신 중 방광염은 세균뇨에 의한 신우신염의 이 행 위험을 제외하고는 독립적인 위험은 없다. 또한, 방광염의 재발은 비임신 여성에서의 재발과 같은 비율로 나타난다.⁵⁴ 임신 중 방광염은 1/3의 환자에 서 나타난다.^56,57

항생제가 널리 보급되기 전에는 신우신염 산모 로부터 출산한 환아의 20-50%가 조산이었다.⁴⁹ 요

로감염은 양수의 감염으로 이어질 수 있는데, 양수 에서 감염균에 의해 생산되는 phospholipase A2는 황체 호르몬 활성화를 통해 조기 진통을 촉진할 수

있다.^49,58,59 또한 감염균에 의해 생산되는 아교질분

해효소에 의해 양막이 약화되어 조기 파열로 이어 질 수 있다.⁶⁰

산모의 신우신염은 산모에게 빈혈, 고혈압,^6,49 일 과성 신부전, 호흡부전이나 패혈증까지 이어질 수 있다.⁶¹ Hill 등⁶은 2년간의 종적 추적 관찰에서 440 명의 신우신염 산모들을 조사하였다. 이 중 23명에 서 빈혈이 발생했으며, 7%에서 일과성 신부전, 7%

에서 호흡부전이 발생했다. 이 연구에서 신우신염 에 가중된 호흡부전에서 빈혈이 가장 심하였으며, 패혈증의 발생률이 가장 높았다. 신우신염에 대한 재발률은 2.7%이었다.

신우신염은 임신 후반에 증가한다. 초기 역학 조 사에서 1/3분기의 신우신염은 전체 발생의 2-10%를 차지하는 것으로 나타났다.^51,62,63 후기 발생의 증가 는 황체 호르몬에 의한 평활근의 이완, 사구체여과 율의 증가, 자라나는 태아로 인해 자궁의 물리적 압 박 등 요저류와 관련된 것으로 여로감염 최근 연구 에서는 1/3분기의 신우신염 비율이 21%로 높게 보 고되고 있다.^6,64 이러한 1/3분기 증가는 후기 발생과 관련하여 다른 예후의 차이가 없었던 것으로 보인 다. 반대로 이러한 1/3 분기 신우신염이 후기의 자연 적인 임신 중 요로 변화가 적게 나타난 데에도 불구 하고 발생하기 때문에 더욱 주의 깊은 관찰과 적극 적인 치료가 필요하다. 치료된 신우신염은 증가된 산과적 합병증이나 위험이 없는 것으로 나타났다.⁴⁶

결 론

임신 중 요로감염은 모체 뿐 아니라 태아에도 영 향을 미칠 수 있다는 점에서 주의 깊은 진단과 적 절한 치료가 이루어져야 한다. 임신기의 세균뇨에 대한 선별검사는 반드시 시행되어야 하고, 치료에 있어서도 일반 여성에 비해 항생제 등의 선택에 있 어 주의가 필요하다. 또한 그 합병증에 대해서도 신중을 기하여 추적 관찰이 이루어져야 할 것으로 생각한다.

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