Vol. 17, No. 4, D e c e m b e r, 2005
스프링 금속판을 이용한 비구 후벽 골절의 수술적 치료
한승범・박상원・이순혁・정종원・최기원
고려대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 비구 후벽의 분쇄 골절에 대하여 스프링 금속판을 이용하여 내고정한 후 임상적 방사선학적 결과 그리고 합병증에 대하여 분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 2002년 3월부터 2004년 11월 까지 지연 나사나 하나의 금속판만 으로 안정적 고정을 얻기 어려워 스프 링 금속판을 이용하여 내고정한 10예의 비구 후벽을 침범한 골절을 대상으로 하였다. 술 후 정복의 정도를 Matta에 의 한 분류와 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 분류하였으며 임상적 결과를 Matta의 기준을 이용하여 분석하였다.
결과: Matta의 분류에 따른 해부학적 정복이 6예, 만족할 만한 정복이 3예였으며, 불만족스러운 정복이 1예였다. 추시 기간중 고정의 실패 없이 골유합을 얻었으며 임상적 결과는 우수가 4예, 양호가 4예, 보통이 2예였으며 불량은 없었다.
합병증으로는 스프링 금속판의 관절내 자극이 있어 조기 내고정물 제거를 시행하였다.
결론: 비구 후벽을 침범한 골절에 대하여 스프링 금속판을 이용하여 내고정한 결과 비록 단기 추시이지만 좋은 임상 결과 를 얻어 지연 나사나 하나의 금속판 만으로 고정이 어려운 비구 후벽 골절 치료에 유용한 치료법으로 생각된다.
색인 단어: 비구 후벽 골절, 스프링 금속판
서 론
비구 후벽 골절은 대부분의 경우 고에너지 손상으로 흔 히 고관절의 후방 탈구와 함께 발생하며, 다른 형태의 비 구골절에 비하여 접근이 용이함에도 불구하고 만족스럽지 못한 임상 결과가 많이 보고 되고 있다1 , 4 , 6 , 7 , 1 0 , 1 1 ). 외상성 관 절염과 불안정성 등의 합병증을 예방하기 위해서는 해부학 적 정복과 견고한 고정에 의한 조기 관절 운동이 필수적이
나1 , 5 , 1 3 ), 분쇄를 동반하거나 관절연을 침범한 경우는 해부
학적 정복은 물론 그 유지가 용이하지 않다. 특히 관절연 (articular margin)에 가까운 골절인 경우 지연 나사의 관절 내 관통의 우려 때문에 나사못을 이용한 골편간 고정 (interfragmentary fixation)이 어려운 경우가 많고 골 편 위를 덮는 금속판 만으로는 고정력이 충분치 못한 경우 가 많다. 이러한 문제점을 극복하기 위해 1 9 8 9년 M a s t 등8 )은 스프링 금속판(spring plate)을 골반 재건 금속판 (pelvic reconstruction plate) 하부로 위치 시켜 관절연 주위의 비구 골편을 안정화 시키는 술식을 기술한 바 있
다. 저자들은 비구 후벽을 침범한 골절 중 분쇄가 심하거 나 골절이 관절연(articular margin)에 가까이 위치하여 지연 나사와 골반 재건 금속판 만으로는 안정적 고정이 어 려운 경우에 스프링 금속판을 이용하여 만족스런 결과를 얻었기에 술식을 중심으로 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
본원에서 2 0 0 2년 3월부터 2 0 0 4년 1 1월 까지 비구 후벽 을 침범한 골절 중 분쇄가 심하거나 골절이 관절연에 가까 워 지연 나사나 골반 재건 금속판만으로 안정적 고정을 얻 기 어려워 스프링 금속판을 이용하여 고정한 후 1년이상 추시가 가능하였던 1 0예를 대상으로 하였으며 평균 추시 기간은 1 8개월 이었다. 환자들의 평균 연령은 4 0 . 3세( 2 2 세~ 5 0세)였고 남자 8예, 여자 2예였다. 골절의 원인으로 는 교통사고가 8예, 추락사고가 2예 였다. 골절의 분류는 L e t o u r n el 7 )의 분류에 따라 후벽 골절이 6예, 횡골절 및 후벽 골절이 3예, 후주 및 후벽 골절이 1예 였으며, 분쇄 가 있던 경우가 6예, 한 개의 골편으로 이루어진 경우가 4 예 였다(Table 1). Matta9 )의 측정법에 따라 골반 전후 면, 장골익 및 폐쇄공 방사선 사진 상 1 mm이하의 관절 면 전위를 해부학적 정복, 3 mm 이하일 때 만족스런 정 복, 3 mm 이상일때 불만족스런 정복으로 정의하였으며
※ 통신저자: 한 승 범
서울특별시성북구안암동5가 126-1 고려대학교병원정형외과
Tel: 82-2-920-5924 Fax: 82-2-924-2471 E-mail: oshan@korea.ac.kr
수술 후 전예에서 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여 B o r r e l l i 등2 )의 방법에 따른 CT 상 전위 정도, 그리고 최종 추시 시의 임상적 결과를 M a t t a9 )의 기준에 의하여 분석하였으 며 합병증에 대해서도 분석하였다.
수술 방법
골절부에 도달은 Kocher-Langenbeck 도달법을 사용 하였으며 횡골절이 동반된 3예에서는 i l i o i n g u i n a l a p p r o a c h를 병행하였다. 사용된 스프링 금속판은 3 - h o l e 또는 4 - h o l e의 one third tubular 금속판을 마지막 h o l e 에서 절단한 후 날카로운 말단부를 9 0도로 굴곡시켜 h o o k 형태로 만들었으며 금속판 자체도 용수철 작용을 할 수 있 도록 적당히 굴곡하였다(Fig. 1A). 고정 방법은 후벽 골 편을 정복한 다음 K -강선으로 일시적 고정을 한 후 골반 재건 금속판을 후주(posterior column)에 위치 시키고 금 속판 양단의 h o l e에 나사못 고정을 시행한다. 이 때 재건 금속판은 고정면의 굴곡보다 조금 덜 굴곡 ( u n d e r c o n t o u r i n g )하여 후벽에 압박을 가할 수 있도록 하였다.
준비된 스프링 금속판을 재건 금속판 밑에 위치시키기 위 해 재건 금속판 양단의 나사못을 조금 푼 후 스프링 금속 판을 밀어 넣었으며, 스프링 금속판이 골절편 위에 위치
된 뒤 재건금속판을 나사못으로 고정하였고, 이때 재건 금 속판이 조여짐에 따라 스프링 금속판과 그것의 날카로운 말단부( p r o n g )가 후벽 골편을 압박하여 안정화 시켰다.
스프링 금속판도 이탈을 방지하기 위해 한 개의 짧은 3 . 5 mm 피질골 나사못으로 고정하였다. 스프링 금속판의 개 수는 골절편의 크기에 따라 한 개 내지 두 개를 사용하였 으며 골편의 크기에 따라 지연 나사를 사용할 수 있는 경 우는 병행하여 사용하였다(Fig. 1B).
결 과
방사선학적 결과는 M a t t a의 분류에 따른 해부학적 정복 이 6예, 만족할 만한 정복이 3예였으며, 불만족스러운 정 복이 1예 있었다. 수술 후 시행한 C T상 관절면의 전위 ( g a p과 step off 중 최대치)는 평균 1.9 mm 였으며, 8 예에서 3mm 이하의 소견을 보였다. 추시 기간중 고정의 실패 없이 전 예에서 골유합을 얻었으며 임상적 결과는 우 수가 4예, 양호가 4예, 유용이 2예였으며 불량은 1예도 없 었다(Table 1),(Fig. 2A-F). 합병증으로는 1예에서 스프 링 금속판의 말단부에 의한 관절내 자극이 있어 술 후 6 개월에 조기 내고정물 제거를 시행하였으며 재수술 소견상 스프링 금속판의 말단부가 관절순 위에 위치하여 대퇴 골
Table 1. Case analysis of acetabular fracture managed with spring plate fixation
Case Age Cause of Fracture
Comminution Approach
No Sex Injury Type
1 45/F TA Post. column & wall Comminution K-L
2 22/M TA Post. wall Single fragment K-L
3 42/M Fall Down Post. wall Comminution K-L
4 47/M TA Post. wall Comminution K-L
5 40/M Fall Down Transverse & Post. wall Comminution Combined
6 30/M TA Transverse & Post. wall Comminution Combined
7 50/F TA Transverse & Post. wall Snigle fragment Combined
8 38/M TA Post. wall Single fragment K-L
9 50/M TA Post. wall Single marginal K-L
10 39/M TA Post. wall Comminution K-L
Case Fixation Reduction Displacement Clinical
Complication
No in CT Results
1 2 Spring plate Anatomic < 1 mm Excellent
2 2 Spring plate Anatomic 2 mm Good Head irritation
3 1 Spring plate, 2 Lag screw Imperfect 4 mm Fair
4 1 Spring plate Anatomic 2 mm Good
5 1 Spring plate Poor 4 mm Fair Subluxation
6 2 Spring plate Imperfect 1 mm Excellent
7 2 Spring plate Anatomic 2 mm Good
8 2 Spring plate Anatomic < 1 mm Excellent
9 2 Spring plate Anatomic 1 mm Excellent
10 2 Sprimg plate, 1 Lag screw Imperfect 3 mm Good
두를 자극하고 있는 것이 관찰 되었으나, 조기 제거로 골 두에 심각한 손상은 막을 수 있었으며 양호의 임상적 결과 를 얻었다(Fig. 3A-C). 횡골절 및 후벽 골절 1예에서 수 술 후 약 3개월에 고관절의 9 0도 이상 굴곡시 고관절이 후 방으로 아탈구 되는 소견이 관찰되어, 추시한 CT 소견상 비구 후벽 원위부의 골편이 소실된 소견이 관찰되었으며 추가적인 수술 없이 환자에게 9 0도 이상의 굴곡을 금하는 것만으로 추시 시 증상이 호전되었다(Table 1).
고 찰
비구 골절에 대한 이해 및 수술적 치료는 L e t o u r n e l등7 ) 의 기여에 의해 비약적인 발전을 가져왔다. 그럼에도 불구 하고 아직까지도 많은 비구 골절의 치료 결과는 항상 만족 스럽지만은 않으며 많은 합병증이 병발하는 치료하기 어려 운 골절로 알려져 있다1 , 4 , 5 , 1 4 ). 비구 골절의 치료 원칙은 골 반의 해부학적 형태와 골절 형태를 올바로 이해하며, 연부 조직 손상을 최소화하고 관절면을 해부학적으로 정복하면
Fig. 1. A spring plate. (A) Closeup photograph of the spring plate. (B) A spring plate is fixed to acetabular model.
A B
Fig. 2. A 45-year old female with fracture of acetabular posterior column and wall. (A) Preopeative anteroposterior radiograph of pelvis. (B) Preopeative three dimensional CT scan. (C) The anteroposterior radiograph made one year postoperatively shows preservation of reduction. (D) The iliac wing view made one year postoperatively shows intact articular congruency of the posterior wall. (E) The axial CT scan made 12 days postoperatively shows anatomically reduced posterior wall. (F) The three dimensional CT scan made 12 days postoperatively shows configuration of the spring plate.
A B C
D E F
서도 안정적인 고정을 얻어 관절의 기능을 회복 시키는 것 이라 할 수 있다5 , 7 , 9 , 1 3 , 1 5 ). 비구 후벽 골절은 흔히 분쇄가 동 반되고 관절연을 침범하는 경우가 많아 고정이 용이하지 않으며 임상적 결과도 접근이 용이함에도 불구하고 다른 형태의 비구 골절에 비하여 만족스럽지 못한 결과가 흔히 보고 되고 있다1 , 1 1 ). 비구 후벽 골절의 합병증으로는 외상성 관절염과 고관절의 후방 불안정성을 들 수 있으며 이를 막 기 위해서는 관절면을 해부학적으로 정복해야 하며 견고한 고정을 얻어야 하나, 관절면의 분쇄가 심한 경우나 골절이 관절연에 가까이 위치하는 경우에는 정복과 고정이 용이하 지 않다. 특히 관절연에 가까운 골편의 경우 일반적으로 비구 골절에서 많이 사용하는 고정 방법인 재건 금속판과 지연 나사못에 의한 고정시 나사못에 의한 관절내 관통이 우려되어 안정적 고정을 얻기 어려운 경우가 많다. 이러한 문제점을 극복하기 위한 방법으로 Mast 등8 )은 말단부를 성형한 one-third tubular 금속판을 골반 재건 금속판 하부에 위치시켜 관절연 주위의 골절편을 안정화 시키는 스프링 금속판 술식을 기술한 바 있으며, Richter 등1 2 )은
자세한 수술 수기에 대해 기술한 바 있다. Goulet 등3 )은 후벽 골절에 대하여 여러 가지 고정 방법 간의 강도를 생 역학적 실험을 통해 비교한 결과 재건 금속판만으로 고정 한 것보다 재건 금속판에 스프링 금속판을 병행할 경우 고 정 자체의 강성( s t i f f n e s s )을 증가시키지는 않으나 최대 항복 강도(ultimate tensile strength)를 증가 시키는 것 으로 보고하였다. 스프링 금속판은 재건 금속판의 하부에 위치 시키는 방법과 단독으로 사용하는 방법이 보고되고 있으며, 저자들의 경험으로는 스프링 금속판 단독으로 사 용하는 것보다는 재건 금속판 하부에 위치 시키는 것이 보 다 견고한 고정력을 얻을 수 있었으며, 용수철 작용을 하 는데도 유리할 것으로 판단된다. 또한 금속판의 재질은 취 성이 강한(brittle) titanium 보다는 stainless steel이 적합한 것으로 판단되어 최근에는 stainless steel 재질의 금속판을 사용하고 있다. 본 연구에서 스프링 금속판 사용 의 적응증 으로는 후벽 골절이 관절연과 가까이 위치하거 나 분쇄가 심하여 지연나사 고정만으로는 고정력이 불충분 한 경우에 시행하였다. 사용한 금속판의 개수는 골절편의
Fig. 3. A 22-year old male with acetabular posterior wall fracture. (A) The anteroposterior radiograph made 6 months after the operation shows intraarticular displacement of the spike of spring plate. ( B) The coronal CT scan made 2 weeks postoperatively shows irritation of femoral head by the spike of spring plate. (C) The sagittal cut made 2 weeks postoperatively shows the same findings.
A
C
B
크기에 따라 1개 내지 2개를 사용하였으며 지연 나사고정 이 가능한 경우에는 병행하였다. 또한 골절의 정복시 연부 조직 박리를 최소화 하도록 노력하여 골막에 의한 혈류 공 급을 최대한 보존하고자 하였다. 수술 수기에 있어 Richter 등1 2 )은 스프링 금속판의 말단부가 관절연에 너무 가까이 위치하지 않도록 주의하여야 한다고 하였으며 저자 들의 예에서도 1예에서 스프링 금속판의 s p i k e가 관절순 (labrum) 위에 위치하여 고관절 굴곡시 동통을 호소한 경 우가 있어 조기에 금속판 제거를 시행하였다. 재수술 소견 상 골두 연골의 손상이 관찰되었으며 다행히 조기 제거로 골두의 심각한 손상은 막을 수 있었으나, 스프링 금속판 s p i k e에 의한 관절내 관통은 심각한 결과를 초래하므로 이 술식에서 가장 주의해야 할 사항으로 생각된다. 본 연구 결과 비록 단기 추시이기는 하나, 고정의 소실 없이 전 예 에서 유합을 얻었으며 임상적 결과에 있어 8 ( 8 0 % )예에서 양호 이상의 결과를 얻어 다른 저자들의 보고와 유사한 소 견을 보여주었다1 1 , 1 4 , 1 5 ). 방사선학적 결과 분석에 있어서는 단순 방사선 상에서 9예에서 양호이상의 결과를 보여 만족 스러웠으나, CT상에서는 3예에서 3 m 이상의 전위가 관 찰어 Borrelli 등2 )의 보고와 같이 C T가 관절 내 전위를 평가하는데 보다 민감한 소견을 보여 주었다. 합병증으로 는 전술한 바와 같이 스프링 금속판에 의한 대퇴 골두 자 극이 1예 있었고, 다른 1예에서 수술 후 약 3개월에 고관 절 굴곡시 일시적인 아탈구가 관찰되었으나 별다른 치료 없이 회복 되었고, 이는 수술시 분쇄된 비구 후벽 하단부 의 골편을 제거한 것이 원인으로 생각되어 비구 후벽골편 을 제거할 때 보다 신중하여야 할 것으로 판단된다.
결 론
분쇄가 심하거나 관절연을 침범한 비구 후벽 골절에 대 해 스프링 금속판을 이용한 고정은 충분한 고정력을 제공 하므로 정확한 술기로 시행된다면 유용한 고정법의 하나로 판단되나 본 연구는 단기 추시 결과이므로 보다 장기적인 추시 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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The Use of Spring plates in Management of Acetabular Posterior Wall Fractures
Seung-Beom Han, M.D., Sang-Won Park, M.D., Soon-Hyuck Lee, M.D., Jong-Won Chung, M.D., Gi-Won Choi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Korea University Hospital, Seoul, Korea
Purpose: This study was performed to evaluate the clinical results and complications of acetabular posterior wall fractures managed with spring plate technique.
Materials and methods: We reviewed 10 cases of acetabular fracture involving the posterior wall managed with spring plate technique between March 2002 and November 2004. The radiologic results were evaluated by Matta’s method. Articular displacement was also evaluated in postoperative CT scan made after the operation. The clinical results were evaluated by Matta’s criteria.
Results: According to the above criteria, anatomical reduction was obtained in 6 cases, satisfactory reduction in 3 and unsatisfactory reduction in 1. All cases were united without any loss of reduction. For the clinical results, 4 cases were classified as excellent, 4 as good and 2 as fair. As for complications, femoral head irritation due to the spike of spring plate was observed in one case.
Conclusion: Fixation of the posterior wall fragment using spring plate was considered to be a useful method for posterior wall fracture with comminution involving articular margin.
Key Words: Acetabular posterior wall fracture, Spring plate ABSTRACT
