슬개골 절제술 후 발생한 슬관절의 단추 구멍 변형 -1예 보고-

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213 대한정형외과학회지: 제 38 권 제 2 호 2003

J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 213-6

60세 남자 환자가 7개월 전 넘어진 후 발생한 좌측 슬관절의 45° 이상 자발적 신전 제한을 주소로 내원하였다. 20년 전에 추락으로 인한 슬개골 분쇄 골절에 대하여 슬개골 절제술을 받은 과거력이 있다. 수술 소견상, 슬개건의 결손이 발견되었다. 슬관절을 굴곡 시키면 슬개건의 결손 부위가 내측과 외측 으로 벌어지며 대퇴과의 후방으로 이동하며, 단추 구멍 변형을 나타내었다. 외측 슬개 지대와 외측 광근의 유착을 해소하자 슬개건의 내측과 외측이 모아 졌고, 봉합하므로써 하나의 코드를 형성하여 과간 사이를 움직였다. 수술 12개월 후, 0°에서 120°까지 자발적인 슬관절 운동 범위를 보이고 있다.

색인 단어 :슬관절, 슬개골 절제술, 단추 구멍 변형

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슬개골 절제술 후 발생한 슬관절의 단추 구멍 변형 -1예 보고-

김형수∙강준순∙박승림∙염승훈∙윤영현

인하대학교 의과대학 인하병원 정형외과학교실

213 213 통신저자 : 김 형 수

경기도 성남시 수정구 태평 4동 7336 인하대병원 정형외과

TEL: 031-720-5864∙FAX: 031-754-7235 E-mail: [email protected]

Boutonniere Deformity of the knee Following Patellectomy - A Case Report -

Hyoung-Soo Kim, M.D., Joon-Soon Kang, M.D., Seung-Rim Park, M.D., Seung-Hoon Yeoum, M.D., and Young-Hyun Yun, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine Inha University, Sungnam, Korea

A 60-year-old man visited our hospital complaining of an inability to actively extend his left knee beyond 45°for seven months after a slip down injury. Twenty years earlier he had sustained a falling down injury to the left knee and had undergone a patellectomy due to comminuted patellar fracture. In the operating room, a defect in the patellar tendon was demonstrated. As the knee was flexed, the medial and lateral portions of the defect in the patellar tendon separated and moved posterioly over the femoral condyles, producing a boutonniere effect. The scarred lateral retinacula and vastus lateralis were released, allowing the medial and lateral portions of the patellar tendon to be brought together. These were then reefed and sutured together, forming a cord that rode in the intercondylar notch. Twelve months postoperatively the knee had an active range of motion from 0°through 120°.

Key Words :Knee, Patelletomy, Boutonniere deformity

Address reprint requests to Hyoung-Soo Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Inha University, Inha General Hospital 7336 Taepyeong-4-dong, Sujung-gu, Sungnam 461-192, Korea Tel : +82.31-720-5864, Fax : +82-31-754-7235

E-mail: [email protected]

슬개골 절제술은 슬관절의 자발적 신전시 슬개골로 인해 얻는 장점이 소실되는 것으로 보여진다. 또한 슬개건에 가해지는 위 험도가 증가하여, 슬개건의 종 파열시 자발적 신전의 소실, 건의 외측 아탈구, 대퇴골 전방과의 유착, 그리고 슬개건의 중앙의 결 함 등이 보고되었다. 그러나, 슬개골 절제술 후 합병증으로 생긴 슬개건의 기능적 단추 구멍 변형은 1984년 Noble과 Hajek⁴⁾이 보고한 이후 아직 보고된 바 없다. 이에 저자들은 슬개골 절제 술 후 발생한 슬개건의 기능적 단추 구멍 변형 1예를 경험하여 보고하고자 한다.

증례 보고

60세 남자 환자는 7개월 전에 계단에서 넘어지며 좌측 슬관 절에 중등도 이상의 동통 및 부종이 있어 4주간 장하지 부목 고 정하였고, 부목 제거 후에 환자는 슬관절에 굴곡 후 45°이상의

자발적인 신전이 불가능하여 내원하였다. 과거력상 20년 전 4층 높이에서 추락하여 좌측 슬개골의 복합 골절로 슬개골 절제술을 받고, 6주간 신전 상태로 장하지 석고 고정을 했었다.

진찰 소견상 환자는 슬관절에 횡으로 15 cm의 과거 수술 반 흔 외 상처는 없었으며 동통이나 부종은 없었다. 능동적으로 120°굴곡까지 가능하였다. 슬관절의 0°신전시에는 사두근의 근력이 건측과 차이가 없어 중등도의 저항에도 슬관절을 신전 상태로 유지할 수 있었으며 앙와위에서 슬관절을 능동적 신전 상태로 다리를 들어올릴 수 있었다. 그러나 90°굴곡시에는 중력 에 대하여 45°이상 슬관절을 신전하지 못하였고, 관찰자가 도움 을 주어 30°까지 신전시켜 주자 자발적으로 0°까지 신전이 가능 하였다. 또한 0°신전에서 서서히 자발적 굴곡시 30°가 넘어서 면 급격히 슬관절 신전력이 소실되며 슬관절 내측과 외측으로 종괴가 촉지되었다. 방사선학적 검사에서는 좌측 슬개골이 보이 지 않았고, 슬관절에 경도의 퇴행성 변화와 골극이 관찰되었다

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(Fig. 2). 수상 당시의 신전 MRI 검사상 슬관절내 삼출액이 보 이고 슬관절 내측 지지대의 파열 고신호 강도가 보이며(Fig. 3), 90°굴곡 MRI 검사상 일부 내광근을 포함한 사두근이 대퇴 외 과 외측으로 아탈구 되는 소견이 관찰되었다.

수술 소견상 과거의 횡절개 대신 종절개를 이용하였으며 사두 근을 노출시켰다. 슬관절을 수동적으로 굴곡시키자, 10 cm의

슬개건 중앙 결손이 발견되었다. 슬관절 굴곡시 슬개건의 결손 부위가 내측과 외측으로 벌어지며 후방으로 이동하였고, 단추 구멍 변형이 생겼다. 슬관절을 신전시키자 중앙부의 결손이 다 시 모아졌다.

연부 조직을 조심스럽게 박리시키고, 외측 슬개 지대의 유착 을 외광근으로부터 완전 해리해 주었으며, 신전 상태로 슬개건

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Fig. 1.During knee flexion, the distal part of the femur herniated through the defect in the central part of the patellar tendon (arrow).

Fig. 2.Plain anteroposterior and lateral roentgenograms show the absence of a patella.

C D

A B

Fig. 3. MR images show absence of a patella and a defect of the central part of the patellar tendon.

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의 내측부와 외측부를 모아 봉합을 해주어, 대퇴 과간 절흔에 코드로 위치시켜 슬관절 신전 기전을 재건하였다. 봉합 후, 슬관 절을 수동적으로 굴곡시키자 슬개건이 외측으로 아탈구 되는 소 견 있어, 외측 광근에 부분적인 건 절제술을 추가로 시행하였다.

90°굴곡시에도 슬개건의 아탈구 소견 없이 대퇴 과간 절흔에서 유지됨을 확인하였다(Fig. 4).

수동적 운동 범위 운동을 수술 후 3일째부터 시행하였으며, 퇴원시 환자는 중력에 대해 80°부터 0°까지 자발적으로 신전이 가능하였다. 계속적인 물리 치료로 12개월 후, 약간의 저항에 대해서 환자는 0°부터 120°까지 자발적인 운동이 가능하였다.

고 찰

슬개골이 슬관절의 기능에 미치는 영향에 대해서는 Heineck이 1909년에 슬개골 절제술 결과에 대해, 슬개골 절제술이 사두근 근력과 슬관절 기능의 약화를 가져와 가능한 한 절제술을 시행 하지 않는 것이 좋다는 보고를 한 이래로 많은 논란이 있었다¹⁾. 수술 방법의 발달로 슬개골 절제술 후에 양호한 결과가 보고되 기도 하였으나, 여러 저자들의 장기 추시에서 슬개골 절제술 후 슬관절 기능의 저하를 보고하였고^2,5), Kaufer가 1970년 사체 실

험을 통해 슬개골이 슬관절 신전의 지렛대 길이를 늘리는 작용 이 있음을 입증하면서³⁾ 최근에는 슬개골이 슬관절 기능에 큰 역할을 하므로 슬개골을 가능하면 보존하는 것이 좋다.

슬개골 절제술 후에 생기는 합병증으로는 자발적 신전력의 약 화, 건의 외측 아탈구, 대퇴골 전방과의 유착, 그리고 슬개건의 중앙부의 결손으로 생기는 단추 구멍 변형등이 있다.

슬개건 중앙부의 결손과 함께 내측과 외측 지대의 반흔이 있 는 경우, 슬관절의 기능적 단추 구멍 변형이 생길 수 있다. 슬관 절의 완전 신전시에는 슬개건의 내측과 외측이 대퇴 과간 절흔 내로 모아지지만, 굴곡을 시작하면서 반흔에 의해 내외측 지대 가 슬개건을 후방으로 끌어 슬개건 중앙부에 결손을 만들게 된 다. 슬관절의 굴곡이 더 진행되면 대퇴과가 슬개건 중앙부의 결 손 사이로 돌출되고, 슬개건의 내외측은 더욱 후방으로 이동한다.

90°에서 45°의 신전 시, 슬개건의 내외측과 지대가 회전 중심 의 전방에 위치하므로 신전에 가능한 토크(torque)가 발생된다.

그러나, 45°굴곡위가 되면 슬개건의 내외측의 힘의 방향이 회전 의 중심에 위치하여 신전을 시키는 토크가 0이 된다. 따라서 환 자는 45°이상의 신전을 할 수 없게 된다⁴⁾.

단추 구멍 변형이 오는 경우는 내외측 지대의 반흔으로 관절

슬개골 절제술 후 발생한 슬관절의 단추 구멍 변형 215

C D

A B

Fig. 4. Intraoperative findings. (A) in full extension, the medial and lateral slips of the patellar tendon came into apposition in the intercondylar groove. (B) with the knee flexed, the distal part of the femur herniated through the defect in the centralpart of the patellar tendon, producing a boutonniere effect. (C)(D) the scarred retinaculum was released, then reefed and the patellar tendon defect sutured.

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운동시 계속적인 힘을 받아 슬개골 절제술의 세로 봉합 부위가 약해진 상태로 강한 외력이 가해질 시 발생할 수 있다.

수술시에는 지대의 반흔을 완전 해리해주고 파열된 중앙부 결 손을 조기에 봉합 후, 조기 운동을 시켜 유착을 방지하는 것이 중요하다.

참고문헌

1. Heineck AP: The modern operative treatment of fractures of the patella.

Surg Gynecol Obstet, 9: 177-248, 1909.

2. Insall JN: Intra-articular surgery for degenerative arthritis of the knee. J Bone Joint Surg, 49-B: 211-228, 1967.

3. Kaufer H: Mechanical function of patella. Clin Orthop, 144: 51-54, 1979.

4. Noble HB and Hajek MR: Boutoniere-type deformity of the knee follow- ing patellectomy and manipulations. A case report. J Bone Joint Surg, 66(1):

137-138, 1984.

5. West FE: End result of patellectomy. J Bone Joint Surg, 44-A: 1089-1108, 1962.

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