원위 상완골의 과간 골절은 해부학적 정복과 견고한 내고정에 의한 조기 관절 운동이 치료의 목표이다. 견고한 내고정을 얻기 위해서는 적절한 수술 시야가 확보되어야 하며 이를 위해 여러 가지 후방 도달법들이 사용되고 있다1-3,10,11). 이중 주두골 절골 술을 통한 도달법은 확실한 수술시야를 확보할 수 있어 널리 이 용되나 여러 가지 합병증들이 알려져 있다4,6,11,17,18). 이런 문제점 을 극복하기 위해 저자들은 상완 삼두근 기전을 손상시키지 않
고 상완 삼두근 건을 내측 및 외측에서 박리하여 골절 부위를 노 출시키는 후방 도달법을 이용해서 치료한 원위 상완골 과간 골절 에 대해 그 치료 결과를 알아보고자 한다.
연구 대상 및 방법 1.
연구 대상1997년 2월부터 2001년 9월까지 본원에서 상완골 원위부 과
584 대한정형외과학회지: 제 38 권 제 6 호 2003
J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 584-7
목 적 :변형된 삼두근 보존 후방 도달법으로 수술하였던 원위 상완골 과간 골절의 치료 결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1997년 2월부터 2001년 9월까지 수술적 치료를 했던 원위 상완골 관절 내 골절 환자 중 1년 이상 추시 관찰이 가능했던 16예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 1년에서 3년으로 평균 1년 8개월이었다. 수술 방법은 상완 삼두근을 박리 하여 내외측으로 삼두근을 들어올리고 척골 신경을 확인한 후 이중 금속판으로 고정하였다. 기능적 평가는 Broberg와 Morrey의 평가 지수를 이용하였다.
결 과 : 평균 골유합 기간은 14.5주였고 기능적 평가는 우수 3예, 양호 10예, 보통 2예, 불량 1예였다. 운동범위는 평균 굴곡구축 11°, 후속 굴곡 130°였다.
분쇄가 심했던 C3형 골절 1예에서 불량한 결과를 얻었는데 소두의 관상 전단 골절이 동반된 분쇄가 심했던 환자였다. 합병증으로는 척골 신경 부분 마비 가 1예가 있었다.
결 론 :변형된 삼두근 보존 후방 도달법은 견고한 내고정을 위한 충분한 수술 시야를 확보할 수 있으나 분쇄가 심하거나 관상 전단 골절이 있는 경우에
는 주두 절골술이나 전방 도달법을 추가해야 할 것으로 사료된다.
색인 단어 : 상완골, 과간 골절, 변형된 삼두근 보존 후방 도달법
Surgical Treatment of Intercondylar Fracture of the distal Humerus through the Modified Triceps Sparing Approach
Han Jun Lee, M.D., Soo Yong Kang, M.D., Ki Ser Kang, M.D., Sang Hack Lee, M.D., and Cheol Ho Kim, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Phil-dong Hospital, Chung-Ang University, Seoul; Inchon Christian Hospital, Inchon*, Korea
Purpose:We evaluated the therapeutic results of intercondylar fractures of the distal humerus that were treated through the modified triceps sparing approach.
Materials and Methods:From February, 1997 to september, 2001, we reviewed sixteen cases of intercondylar fracture of the distal humerus, which were treated by surgical treatment. The follow up period ranged from one year to three years, averaging 1 year 8 months. The articu- lar surface of the distal humerus was exposed through elevation of the triceps from the medial and the lateral intermuscular septum. The ulna nerve was identified and protected, and then, the fracture sites were fixed with double plates. The functional results were evaluated using Broberg and Morrey’s functional scale.
Results: All united at 14.5 weeks in an average. The functional results were as follows; three excellent, ten good, two fair and one poor. The range of the elbow joint motion was flexion contracture 11 degree to further flexion 130 degree in average. The one patient presented poor result had coronal shear fracture of the capitulum combined with severe comminution. The incomplete ulnar nerve palsy developed in one case.
Conclusion:The modified triceps sparing approach provided sufficient exposure for rigid fixation of intercondylar fracture of the humerus.
But in cases with severe comminution or coronal shear fracture, additional anterior approach or olecranon osteotomy should be considered.
Key Words: Humerus, Intercondylar fracture, Modified triceps sparing approach
584
변형된 삼두근 보존 도달법을 통한 원위 상완골 과간 골절의 수술적 치료
이한준∙강수용∙강기서∙이상학∙김철호
*중앙대학교 부속 필동병원 정형외과학교실, 인천기독병원 정형외과*
584 584 통신저자 : 이 한 준
서울시 중구 필동 2가 82-1
중앙대학교 부속 필동병원 정형외과학교실 TEL: 02-2260-2403∙FAX: 02-2271-1710 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2002년 대한골절학회 춘계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Han Jun Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Phildong Hospital, Chung-Ang University 82-1, Phildong 2 ga, Chung-gu, Seoul 100-272, Korea
Tel: +82.2-2260-2403, Fax: +82.2-2271-1710 E-mail: [email protected]
변형된 삼두근 보존 도달법을 통한 원위 상완골 과간 골절의 수술적 치료 585
간 골절로 수술적 치료를 받은 22예 중 최소 1년 이상 추시 관 찰이 가능했던 16예를 대상으로 하였으며 추시 기간은 1년에서 3년으로 평균 추시 기간은 1년 8개월이었다. 이들의 연령 분포는 19세에서 72세로 평균연령은 38.5세였다.
골절의 분류는 AO/ASIF 분류16)를 이용하였으며, C1이 5예 C2가 8예, C3가 3예였으며, 이중 개방성 골절은 C2 1예로 Gusti- lo 분류법8) 상 IIIb였다. 수상 원인으로는 교통사고가 12예, 스포 츠 손상 2예, 낙상이 1예였다.
2.
수술방법 및 수술 후 처치수술은 환자를 측와위에서 후방 도달법을 이용해서 시행하였 다. 피부 절개는 주관절 주두골을 중심으로 종 절개를 가한 뒤 피하 조직을 상완골 내∙외과 부위까지 충분히 박리 하였다. 상 완 삼두근의 내측에서 척골신경을 확인한 후 조심스럽게 들어올 려서 근위부는 내측 근간막까지, 원위부는 주관(cubital tunnel) 의 직전까지 충분히 박리하여 수술 시야에서 자유롭게 움직일 수 있도록 했다(Fig. 1). 골절 부위의 노출은 내측은 삼두근을 상 완골 원위부로부터 들어올린 뒤 골절의 정복이나 고정이 용이할 경우 더 이상의 박리는 시행하지 않았으며 불충분한 시야일 경우 에는 척골신경을 보호하면서 주두골 내측 척 수근 굴근(flexor carpi ulnaris)의 기시부를 전기 소식자를 이용해서 박리하면 비 교적 좋은 시야를 얻을 수 있었다(Fig. 2A).
외측의 노출은 삼두근을 들어올린 후 주근(anconeus muscle) 을 상완골 외과에서 박리하여 삼두근과의 연속성을 유지하면서 척 수근 신근(extensor carpi ulnaris)를 경계로 원위부로 골절 부위를 노출시킨 뒤 주관절을 굴곡 또는 신전 시키면서 측면에서 골편의 개수 및 전위정도를 확인한 후 AO group의 고정 방식 인 외측 골지주의 후방과 내측 골지주 측면에 이중 금속판 고정 술을 시행하였다(Fig. 2B). 척골 신경의 전방 이전술은 시행하지 않았는데 이는 내측 금속판이 척골 신경의 주행에 방해를 주지
않았기 때문이다.
수술 후 처치는 통증이 허락하는 범위에서 수술 후 2-3일 경과 후부터 수동적인 관절 운동을 시작했으며, 이소성 골형성의 예방 을 위한 방사선 요법이나 indomethacin 투여는 하지 않았다.
3.
평가 방법방사선적 계측은 주관절의 전후면과 측면 사진을 촬영하여 부 정유합 및 불유합의 여부를 판단하였으며, 기능적 평가는 운동범 위, 근력, 안정성 및 통증의 정도를 평가하는 Broberg와 Morrey 의 기능적 평가지수를 이용하였다(Table 1).
Fig. 1.This photograph shows midline skin incision and isolation of ulner nerve. (A) This picture shows expose the elbow posterior- ly through an incision on the midline of the elbow. (B) This picture shows isolation of the ulnar nerve and gentle retraction by a pen- rose drain.
A B
Fig. 2.(A) The lateral exposure shows detachment of tricep and anconeus muscle from lateral to medial side. (B) This photograph shows completion of double plating.
A B
*The translation of total score to qualitative groups was as follows: 95 to 100 points, excellent; 80 to 94 points, good; 60 to 79 points, fair; and zero to 59 points, poor.
Variable Point Value
Motion
Degree of flexion (0.2 X arc) 27
Degree of pronation (0.1 X arc) 6
Degree of supination (0.1 X arc) 7
Strength
Normal 20
Mild loss (appreciate but not limiting, 80% of opposite side) 13 Moderate loss (limits some activity, 50% of opposite site) 5 Severe loss (limits everyday tasks, disabling) 0 Stability
Normal 5
Mild loss (perceived by patient, no limitation) 4 Moderate loss (limits some activity) 2 Severe loss (limits everyday tasks) 0 Pain
None 35
Mild (with activity, no medication) 28 Moderate (with or after activity) 15 Severe (at rest, constant medication, disabling) 0 Table 1.Functional Rating Index*
586 이한준∙강수용∙강기서 외2인
결 과
골유합의 평균기간은 14.5주였고 평균 주관절 운동범위는 굴 곡 구축 11°(범위, 0-30) 후속 굴곡 130°(범위, 90-140)였다.
방사선학적 검사 상 특이할 만한 부정유합이나 불유합 소견은 관 찰되지 않았다. 분쇄가 심했던 C3형 골절 1예에서 불량한 결과 를 얻었는데 소두의 관상 전단 골절과 분쇄가 동반된 1예였다. 합 병증으로는 척골 신경 부분 마비 1예가 있어 수술 후 6개월에 금 속 제거술 및 척골 신경 전방 이전술로 치료했다. 2예에서 골곡 구축 20°, 후속 굴곡 90°이하로 관절 운동장애가 있어 관절 유리 술을 권유하였으나 환자들은 더 이상의 수술을 원치 않았다. 이 들의 기능 만족도는 보통 이었다(Table 2).
Broberg와 Morrey의 임상 평가에서는 우수 3예, 양호 10예, 보통 2예, 불량 1예로, 1예를 제외한 전례에서 보통 이상의 결과 를 나타냈고 평균 기능 지수는 87.9±7.4였다. 병변측 견관절 운 동 범위도 건측 견관절과 비교하여 차이를 나타내지 않았다.
고 찰
상완골 원위부 과간 골절의 수술적 치료에서 주관절 기능 회 복에 중요한 견고한 내고정을 얻기 위한 후방 도달법으로는 대 표적으로 주두골 절골술을 통한 도달법이 있다2,10,11). 이 방법은 관절면의 확실한 시야를 확보할 수 있는 장점이 있어 널리 이용 되고 있다. 그러나 절골 부위의 불유합이 다양한 빈도로 보고되
었으며9-11,17,18), 또한 절골 부위의 골유합을 위해 일정기간 주관
절을 고정해야 하기 때문에 관절 운동의 제한이 있을 수 있다는 것이 문제점으로 제기되어 왔다4,8). 이런 문제점들을 피하기 위 한 대체 도달법으로 주두 절골술 없이 삼두근을 내외측에서 들 어 올리는 도달법이 소개되었다.
Bryan과 Morrey1)는 삼두근 기전의 연속성을 유지하면서 주 관절을 노출시킬 수 있는 방법을 소개했는데 상완골 근위부로의
노출이 충분치 않기 때문에 주관절 인공관절 전치환술에는 적합 하나, 견고한 금속판 고정을 하기 위한 수술 시야로는 부족한 점 이 있을 것으로 판단된다. Moran15)은 원위 상완골의 이행부 골 절의 수술적 치료시에 변형된 외측 도달법을 소개했는데 이 방법 은 관절 외 골절에서는 훌륭한 수술 시야를 확보할 수 있지만 관 절 내 골절에는 시야가 제한되는 단점이 있다. Mohan 등14)은 소 아의 상완골 외과 골절에서 제한적인 후외측 도달법으로 좋은 결 과를 보고했으나 시야가 협소해서 오직 외과만을 볼 수 있기 때 문에 과간골절에서는 이용하기 어려울 것으로 생각된다.
저자들이 고안한 변형된 삼두근 보존 도달법은 주관절 후면 중앙에 종절개를 가한 뒤 삼두근 내측으로의 도달은 Bryan- Morrey1)의 도달법을 근위부로 척골신경이 근간막을 지나 나오 는 부위까지 연장했으며, 외측으로는 Moran15)의 도달법을 주관 절 아래로 주두근과 삼두근의 연속성을 유지하면서 충분히 연장 하였다. 내측 관절면의 노출이 부족할 때는 척수근굴근의 주두골 기시부를 척골신경을 보호하면서 박리하면 충분한 시야를 얻을 수 있었다. 그 다음으로 주관절을 굴곡 시키거나 신전 하면서 골절 양상을 확인한 후 고정을 시행하였다. 저자들의 경험으로는 주두 골 절골술을 통한 도달법보다는 수술시야의 제한은 있으나 AO 분류상 C2형 골절까지는 별다른 무리 없이 견고한 고정을 얻을 수 있었다. 다만 C3형 골절에서 분쇄상이 심하거나 관상 전단 골 절12)이 있을 경우에는 숙련된 술자가 아니라면 주두골 절골술 또 는 부가적인 전방 도달법을 병행해야 할 것으로 생각된다.
수술 결과에서 평균 운동 범위는 주두골 절골술을 통한 도달 법으로 치료한 경우와 상대적인 비교를 할 수는 없겠지만 주두골 절골술을 통한 도달법으로 치료했던 다른 저자들의 결과에 뒤지 지는 않는다고 생각된다5,13). 저자들이 예상했던 합병증 중 광범 위한 박리에 기인된 이소성 골형성은 한 예에서도 발생되지 않았 는데 이는 분쇄가 심한 C3형의 골절의 환자수가 적었기 때문일 Patient
Number Age Sex AO Fracture
classification
Union time
(weeks) Complication Flexion (Degree)
Extention (Degree)
Functional Score*
1 37 M C3 17 140 10 good
2 19 F C1 13 140 0 excellent
3 32 M C2 15 130 10 good
4 24 M C1 12 135 5 excellent
5 27 F C2 15 125 10 good
6 72 M C2 14 Stiffness 90 20 fair
7 61 F C1 14 140 15 good
8 36 F C1 14 130 10 good
9 32 M C2 15 140 15 good
10 37 M C2 15 Ulnar nerve palsy 140 10 good
11 34 F C2 12 135 15 good
12 72 M C3 18 Stiffness 90 20 fair
13 37 M C3 19 120 30 poor
14 32 M C1 12 140 0 good
15 34 F C2 14 140 0 excellent
16 30 M C2 13 135 10 good
*Broberg and Morrey’s functional elbow score.
Table 2.Data of the patients
변형된 삼두근 보존 도달법을 통한 원위 상완골 과간 골절의 수술적 치료 587
것으로 판단되며 좀 더 많은 증례가 축적되어야 그 빈도를 보다 확실히 알 수 있을 것으로 추측된다.
이 도달법의 장점은 주두골 절골술을 하지 않기 때문에 이에 따른 합병증의 위험이 없고, 수술 후 신속한 재활 운동이 가능하 고 또한 주관절의 외측 안전성에 기여하는 주근을 지배하는 신경 을 다치지 않게 박리하여 주근의 기능을 보존하는데 있다고 사 료된다6). 그러나 골절 부위 접근시에 척골 신경을 주의 깊게 박 리해야 그 다음 단계로의 진행이 용이하며 골절부위의 근위 또는 원위부로 충분히 노출시키지 않으면 수술 시야가 협소해 질 수 있어 충분한 수술 시야를 확보하기 어렵다. 주두골 절골술에 비 해서는 골절 부위의 양상을 정확히 얻기는 어려우며, 특히 골절 의 분쇄 양상이 심할 경우에는 주두골 절골술이 더 용이할 것으 로 판단된다. 이중 금속판 고정시에 외측 금속판 고정은 별다른 문제는 없었으나 내측 금속판 고정시에 금속판을 충분하게 전 내 측으로 고정해야 척골 신경 자극을 막을 수 있을 것으로 사료된 다. 저자들의 증례 중 수술 후 발생한 척골 신경 부분 마비가 1예 있었는데 이는 내측 금속판에 인한 척골 신경 자극으로 판단하 며 수술 후 6개월에 금속 제거술 및 전방 이전술을 시행하였다.
저자들의 방법은 C3형 골절의 증례가 적기 때문에 좀더 많은 증례의 경험이 필요하지만 C1, C2형 골절과 선택적인 C3형 골 절에서는 이 도달법이 많은 장점을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
결 론
저자들이 이용한 후방 도달법은 주두골 절골술의 문제점들을 피할 수 있고 충분한 수술 시야를 확보할 수 있어 AO/ASIF 분류상 C1이나 C2형 골절에는 좋은 적응증으로 사료되나 관상 면 전단 골편이 있거나 C3형 골절에서는 수술시야가 불충분 할 수 있기 때문에 추가적인 전방 도달법이나 주두 절골술을 고려 해야 할 것으로 사료된다.
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