대한소화기학회지 2007;50:226-232 □ REVIEW □
연락처: 나국주, 501-757, 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교병원 흉부외과
Tel: (062) 220-6546, Fax: (062) 227-1636 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Kook Joo Na, M.D.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Chon- nam National University Medical School, Chonnam National University Hospital, 8, Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501- 757, Korea
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식도암의 최소침습수술
전남대학교 의과대학 흉부외과학교실
나 국 주
Minimally Invasive Surgery for Esophageal Cancer
Kook Joo Na, M.D.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Minimally invasive surgery is now rapidly developing and becoming a standard surgical option in some fields.
In the past, many thoracic surgeons were reluctant to adopt minimally invasive techniques in esophageal cancer surgery due to concern over the oncologic perspectives and technical difficulties. However, over the last few years, thoracic surgeons have progressively embraced the technical advancements and now many experienced cen- ters have adopt minimally invasive surgery as a primary option for non-advanced esophageal cancer operations.
In esophageal cancer surgery, the volume of operation performed in some hospital is closely related to the out- come of patients, and the experiences of surgical team play an important role in minimally invasive surgery.
Minimally invasive esophageal surgery (MIES) has steep learning curves, also. The merits of MIES are as follows. The conventional esophageal cancer operation has two or triple incisions, resulting in high postoperative morbidity and mortality. However, postoperative complication in MIES became less frequent than conventional surgery. The patient's satisfaction is high. Mid-term outcomes of MIES have been reported that it is safe and feasible in esophageal cancer and survival curves are similar to those of conventional surgery. Therefore, MIES is a valuable therapeutic modality for both esophageal cancer patients and thoracic surgeons. (Korean J Gas-
troenterol 2007;50:226-232)Key Words: Esophageal cancer; Thoracoscopy; Laparoscopy; Minimally invasive esophageal surgery
서 론
지난 몇 년 동안 내시경을 이용한 최소침습수술법(mini- mally invasive surgery, MIS)이 급속히 발전하고 있다. 과거 불가능할 것으로 여겨졌던 흉강경을 이용한 폐엽절제술이 나 복강경을 이용한 위장관우회술(gastric bypass) 등이 현재 는 절개를 통한 수술과 거의 동등한 결과를 보여주고 있다.
경험의 축적과 정보의 교환으로 수술방법이 발전하고 더불 어 장비의 발전과 첨단화에 따라 MIS는 수술영역에서 향후 전통적인 절개법을 대체해 미래에 새로운 수술표준으로 자 리잡을 수도 있을 것이다.
식도질환에서 최소침습수술은 식도이완불능증(achalasia) 이나 위식도역류증 같은 양성식도질환에서 수술내시경을 이용한 수술이 전통적인 개복수술법에 비해 같은 수술성적
나국주. 식도암의 최소침습수술 227
Table 1. Important Factors of Minimally Invasive Esophageal Cancer Surgery
1) Thoracoscopic esophagectomy with mediastinal lymph node dissection
2) Laparoscopic mobilization of stomach and preparation of gastric tube
3) Hiatal dissection
4) Pylorus drainage procedure 5) Creation of esophagogastrostomy 6) Feeding jejunostomy
을 보이면서도 회복시간이 짧다는 공통적인 보고들이 나오 면서 점점 호응을 얻어가고 있고 그 영역이 확대되어 현재 는 위식도역류증,1 식도열공탈장,2 식도이완불능증,3 식도게 실,4 식도암5 등에서 시행하고 있다.
식도암의 최소침습수술(minimally invasive esophageal sur- gery, MIES)은 1992년 Cuschieri가 4명의 환자에서 시행한 보 고를6 처음으로 많은 보고들이 발표되어3,5,7-10 안정성과 적 용가능성(feasibility)이 인정되고 있다. 비록 무작위 전향 연 구결과는 아직 없지만 장기생존율을 개흉술을 통한 식도암 절제술과 동등한 수준으로 보고하고 있고, 적어도 몇 가지 측면에서는 개흉술보다 우수한 점이 있어 보인다. 개흉술을 통한 식도절제술은 아무리 숙련된 센터에서 실시하더라도 보고에 따라 다르지만 30-80%의 수술이환율과 3-23%의 수 술사망률을 보이는 어려운 수술임에는 틀림없다.11 이렇게 높은 합병증을 줄이기 위하여 외과의들은 기존 술식의 변형 과 새로운 술식의 개발을 위해 꾸준히 노력하였고 경험의 축적에 따라 합병증을 줄일 수는 있었으나 여전히 다른 질 환의 수술에 비해 높은 실정이다. 폐렴과 폐부전은 특히 주 요한 합병증인데 MIES 경우 폐렴이나 폐부전 발생률은 확 실히 낮은 걸로 보고되고 있어 MIES의 큰 장점이다.5 또한 개흉술식에 의한 식도절제 시 높은 사망률로 인해 수술의 전반적인 성적 저하를 야기할 수 있으며 이로 인해 비수술 적인 치료법의 성적이 수술과 비슷하게 나타나 수술이 도움 이 될 수 있는 환자마저도 수술을 포기하게 만드는 결과를 초래할 수 있다. 이에 식도 외과의는 보다 덜 침습적인 술법 을 적용시켜 합병증을 줄일 필요가 있다.
식도암의 최소침습수술
식도암의 수술은 크게 식도절제술과 식도재건술로 이루 어지며, 식도재건술은 다시 위장 혹은 대장 등 대체장기의 준비, 근위부 식도와 대체장기(신식도)와의 문합으로 이루 어진다. 식도절제술은 여러 가지 방법이 있지만 크게 두 가 지, 경흉부식도절제술(transthoracic esophagectomy)와 경열공 식도절제술(transhiatal esophagectomy)로 나뉘며 재건은 위장 을 이용하거나 대장, 드물게는 소장을 이용한다. 또한 식도- 신식도 문합은 경부 혹은 흉부에서 이루어지며 이러한 식도 절제방법, 대체장기의 선택, 문합부위와 방법의 선택 조합 에 의해서 다양한 방식으로 식도암 수술이 진행된다. 복부 에서 위장관튜브를 만들고 경흉부식도절제술 후 흉강 내에 서 문합이 이루어지는 Ivor-Lewis 수술법과 경흉부식도절제 술 후에 복부에서 위장관 튜브를 만들고 좌측 경부에서 문 합이 이루어지는 modified Mckeown operation, 또는 경열공 식도절제술 후에 경부에서 문합이 이루지는 술법이 흔히 이 용되는 술식이다. 이러한 술식 중에서 어떠한 방법을 선택
할지는 식도암의 위치와 침범 정도, 외과의의 선호도, 수술 후 주요 합병증의 종류 등에 따라 결정한다. 예를 들어 중부 식도의 병변인 경우 안전거리를 생각해서 경부 문합을 선호 하며 위식도경계부 종양인 경우에는 위장의 일부까지 절제 해야 하므로 위장관 튜브가 짧아 흉강 내 문합을 선호하는 편이다. 또 경부 문합을 시행할 경우 술 후 누출의 빈도가 더 높고 회귀신경의 손상 빈도가 높은 반면에 흉강 내 문합 을 시행할 경우 치명적인 종격동염의 가능성과 폐렴의 빈도 가 높다.7,12-14
MIES는 크게 세 가지 조작이 이루어지는데 흉강경을 통 해 경흉부식도절제술과 복강경을 통한 위장관튜브(gastric tube)의 제작 그리고 위장관튜브와 근위부 식도와의 문합으 로 식도 위 문합은 흉강내에서 시행하거나 경부에서 시행할 수 있다. 여기에 술자에 따라서 pyloromyotomy나 pyloromyo- plasty 등의 유문배출술이나 경피급양공장루설치술(percuta- neous feeding jejunostomy)을 추가하기도 한다. 또, MIES는 흉복부 모두 내시경으로 진행하는 완전 최소침습식도수술 (complete MIES), 한 곳은 내시경을 이용하고 다른 한쪽은 절개하여 실시하는 hybrid method 방법으로 나눌 수 있다.
초창기에는 흉강경을 이용하여 식도절제를 시행하고 개복 하여 대체장기를 준비하는 노력부터 시작하였고 발전하면 서 복강경을 이용한 경열공식도절제술 같은 변형된 방법들 이 제시되고 현재는 로봇을 이용한 식도절제술을 시행하는 단계까지 이르렀다. 저자는 흉강경하 식도절제술과 복강경 하 위장 튜브제작 및 유문성형술, 그리고 경부에서 위식도 문합을 시행하는 방법을 기본 원칙으로 하여 식도암 수술을 진행하고 있다(Table 1).
식도암 최소침습수술의 적응증
흉강경과 복강경을 이용한 수술은 하나의 수술법이 아닌 접근방식으로 봐야 한다. 그러므로 내시경 수술의 절대적인 적응은 개흉이나 개복술과 거의 동일하다고 봐도 될 것이 다. 그러나 접근방식의 차이에서 말해주듯 내시경 수술은
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Fig. 1. Typical positioning of the thoracoscopic camera and in- struments for an approach to esophagectomy in prone position.
Fig. 2. Thoracoscopic view of right thoracic cavity. The isolated esophagus (white arrow heads) is seen over the deflated lung (narrow head arrow). The instrument points carina of trachea and subcarinal lymph nodes are resected.
기구와 카메라가 동작을 할 수 있는 공간이 필요하므로 복 부나 흉부에 과거 수술이나 염증에 의한 심한 유착은 내시 경 수술에 장애가 될 수 있다. 특히 흉부의 경우 과거 수술 의 기왕력이 없어도 늑막염이나 결핵에 의해 유착이 있는 경우가 종종 있으며 초창기에는 흉막 유착이 흉강경 수술의 비적응증이기도 하였으나 지금은 심한 유착이 아니면 수술 을 진행할 수 있다. 저자의 경우 식도암의 진행상태가 주위 종격동 조직으로의 침습 소견(T4)이 없고 종격동 림프절 종 대가 심하지 않으면 흉강경 수술을 진행하고 과거 복부 수 술의 기왕력이 없다면 복강경 수술을 진행하고 있다. Lu- ketich 등은 약 500예의 MIES를 진행하면서 경험의 축적과 함께 술 전 항암방사선 치료를 시행한 진행 식도암에서도 MIES를 시행하는 등 그 적응증을 확장하였으며, 여러 번의 복부 수술의 기왕력이 있거나 심한 복수, 위절제의 기왕력, 좌측 전폐절제술을 시행받은 환자, 일측 폐호흡을 견디기 힘든 환자 등은 수술의 비적응증으로 간주하였다.11 수술 전 검사는 흉복부전산화단층촬영, 위식도내시경, 내 시경초음파, PET-CT 등을 시행하여 종양의 주변 조직으로 의 침윤이나 복부전이 여부, 원격전이 여부, 식도종양의 T 상태 등을 정확히 파악하며 만약 의심스러운 부분이 있다면 수술 시에 흉강경이나 복강경을 삽입하여 확인한 후 MIES 시행 여부를 결정한다.
수술조작
1. 흉강경하 식도절제술
흉강경을 이용한 식도절제술에는 환자의 자세와 접근방식 에 따라 두 가지 방법을 흔히 사용한다. 하나는 통상적인 일 반 흉부 수술 시 가장 많이 쓰이며 흉부외과의에게 익숙한 좌측와위(left decubitus) 자세에서 시행하는 방법과 복와위
(prone position)에서 시행하는 방법이다(Fig. 1). 1992년 Cus- chieri가 처음으로 흉강경하 식도절제술을 소개한 후 1994년 26예의 결과를 보고하였는데 20예는 측와위에서 시행하였 고 6예를 복와위에서 시행하였으므로 두 술식이 시작되는 시점은 비슷해 보인다.6,15 전자의 경우 통상적으로 4 port를 사용하든지 3 port+one working window 방법을 사용하며 장 점으로는 흉부외과의에게 익숙하다는 점과 개흉으로의 전 환이 빠르다는 점이 있다. 이에 반해 복와위에서 시행하는 경우에는 보통 3 port법을 이용하며 장점으로는 폐장이 중 력에 의해 전방전위가 일어나서 후종격동의 공간이 넓고 수 술시 발생하는 출혈이 중력에 의해 전방으로 쏠리게 되므로 수술시야가 깨끗하다는 장점이 있는 반면, 개흉으로의 전환 이 번거롭다는 단점이 있다. 또한 측와위 시에는 카메라의 각도가 수술대와 거의 직각을 이루게 되어 수술 의사의 피 로가 가중되는 반면 복와위에서는 카메라의 각도가 수술대 와 평행을 이루게 되어 보다 쉽다. Palanivelu 등은 130명의 환자에서 복와위에서 식도절제와 종격동림프절제거술을 시 행하여 술후 호흡기 합병증을 줄일 수 있었고 수술시간이 적게 걸려 좌측와위 자세에서 시행한 MIES와 비슷한 성적 을 거두었다.10 두 가지 방법 모두 우측폐를 허탈시켜 수술 시야를 확보하는데 Luketich 등은 선택 기도삽관을 하여 선 택일폐환기(selective one lung ventilation)를 실시하여 수술시 야를 확보하는 반면, Palanivelu는 단일기도삽관(single lumen intubation)을 실시하고 흉강 내로 이산화탄소를 주입하여 폐 를 허탈시킴으로써 마취유도시간을 줄일 수 있고 선택기도 삽관의 단점을 줄일 수 있으며 술 중 무기폐를 피함으로써 술 후 호흡기 합병증을 줄일 수 있고 폐를 견인하지 않아 폐에 직접적인 손상을 피할 수 있는 등 복와위법으로 수술 하는 것이 측와위법으로 하는 것보다 폐 합병증을 줄일 수
Na KJ. Minimally Invasive Esophageal Cancer Surgery 229
있었다.10
좌측와위인 경우 포트의 위치는 다음과 같다. 통상 8번째 늑간의 후액와선상에 10 mm 크기의 포트를 만들고 그 4-5 cm 후방 9번째 늑간에 10 mm 포트를 만들어 이 두 곳에 필 요에 따라 카메라와 자동봉합기, 전기소작기, 초음파소작기 등의 기구가 유치한다. 환자의 신장에 따라 늑간의 위치는 적절히 조절하여 상부식도부근 조작시나 횡격막 부위 조작 시 불편함이 없도록 할 수 있다. 견갑골하단부에서 약 2 cm 후방에 5 mm 포트를 만들어 이곳에 내시경용 경자나 흡인 기 등의 기구를 유치한다. 5번째 혹은 4번째 늑간과 전액와 선이 만나는 부위에 5 mm 혹은 10 mm 포트를 만들어 폐를 견인하거나 1조수가 조작할 수 있는 기구를 삽입하는 데 사 용한다.
복와위인 경우에는 환자의 양팔을 상방으로 뻗게 하여 늑 간 간격을 넓혀주고 수술 조작 시 팔이 방해하지 않도록 한 다. 견갑골단 하방이 보통 6번째 늑골에 해당하며 7번째 늑 간과 견갑골단선이 만나는 지점에 10 mm 포트를 만들어 이 곳에 주로 카메라를 위치한다. 견갑골 후연을 따라 그 중간 지점부근 5번째 늑간에 5 mm 포트를 만들어 기구를 유치시 키고 9번째 늑간에서 두번째 포트와 같은 높이에 5 mm 포 트를 만들어 전체적으로 역삼각형의 구도를 형성한다. 자동 봉합기(직경 크기 10 mm)가 필요한 경우는 가장 하방의 포 트를 10 mm로 바꾸거나 5 mm 포트에 5 mm 카메라를 이용 하여 조작을 시행하기도 한다.
식도절제는 통상적으로 기정맥부위에서부터 시작한다.
대부분 기정맥을 자동봉합기를 이용하여 절단하며 이로 인 해 식도 노출이 용이하며 기도주위 림프절 박리에도 유용하 다. 기정맥 절단 후 하방으로 식도박리를 진행하는데 후방 의 대동맥과 흉관의 손상에 유의하며 전방으로는 기도손상 에 유의하면서 림프절과 주변지방조직을 식도에 붙여 종격 동림프절 박리와 식도박리를 동시에 진행한다. 좌기관지 하 방의 림프절이나 좌측 기관각 주위의 림프절은 식도박리가 끝나고 시야가 보다 확보된 후에 시행하면 도움이 되며 이 과정은 측와위에서 시행할 경우 후종격동 간격이 좁고 출혈 때문에 시야가 좋지 못한 반면 복와위에서 시행하면 보다 좋은 시야를 확보할 수 있어 수술이 용이한 장점이 있어 저 자는 2006년 후반부터 복와위 수술법을 택하고 있다. 식도 박리가 끝나면(Fig. 2) 28F 흉관을 우측흉강에 유치시키고 허탈된 폐를 확장시킨 후 흉강경수술을 마친다.
2. 위장유동화 및 위장관튜브제작(gastric mobiliza- tion and gastric tube formation)
복강경을 이용하여 위장관튜브를 만들어 식도를 대체하 기 위한 장기를 만드는 조작으로 복강경 수술을 위한 포트 는 5개를 이용하며 그 위치와 크기는 다음과 같다. 검상돌
기와 배꼽을 잇는 선을 3등분하여 하부 지점에서 우측방 3-4 cm 하방 2 cm 부위에 12 mm 포트를 만들어 자동봉합기 와 카메라를 유치하며 하부지점에서 좌측방 3 cm 부근에 10 mm 투관을 유치시켜 카메라를 유치한다. 상부지점에서 좌우측 늑연골연에 직선을 그은 후 그 중앙 부위에 5 mm 투관을 유치하여 포셉과 초음파소작기가 들어갈 수 있도록 한다. 우측 늑골단부위에서 2 cm 하방으로 측면에 5 mm 투 관을 유치시켜 이곳을 통해 간견인기를 유치시켜 간을 전방 으로 견인한다.
위장관 준비는 우위대망동맥 손상에 유의하면서 위대만 부 장막(omentum)을 절단시키면서 위기저부로 향한다. 이 과정은 주로 초음파소작기를 이용하며 비장과의 박리시에 단위동맥 손상에 특히 주의한다. 대만부 박리가 끝나면 위 를 전방으로 전위시키면서 췌장과의 박리를 진행하고 좌위 동맥을 노출시킨다. 소만부 위간막을 절단하여 식도열공부 의의 노출과 좌위동맥 및 복강림프절 노출을 도모한다. 다 시 위를 전방으로 전위시켜 림프절 절제하고 내시경용 자동 봉합기를 이용하여 좌위동맥을 절단한다. 우위혈관은 보존 하면서 소만곡부의 원위부에서부터 위기저부를 향해 내시 경용 자동봉합기를 이용하여 절단함으로써 위장관튜브를 완성한다.5 위장관튜브의 너비는 5-6 cm가 되도록 하며 보 고에 의하면 3-4 cm로 좁게 했을 경우 위장관 말단 괴사와 문합부 누출이 더 많다.16 술자에 따라서는 위 유동화가 끝 나면 전복벽에 최소절개를 통해 상처견인기를 유치한 후 위 를 복부 바깥으로 꺼내어 자동봉합기를 이용하여 위장관 튜 브를 만들기도 한다.10
3. 신식도 경로(conduit route)
경부 식도 박리가 끝난 후에 식도를 견인하면 흉강내에서 박리된 식도와 여기에 부착된 위장관튜브가 끌려오게 된다.
이러면 위장관튜브는 원래 식도가 존재했던 후종격동에 위 치하게 된다. 보통 이 방법이 가장 많이 쓰이는 방법이나 위 장관튜브의 길이가 충분해야 경부에서 위식도 문합 부위 긴 장을 줄일 수 있다. 반면 위장관튜브 길이가 충분히 길면서 복부를 먼저 수술할 경우에는 흉골하 경로를 택할 수도 있 다. 이는 검상돌기 후방의 복막에 절개를 가하고 흉골하부 심낭 전방으로 터널을 만들어 이곳으로 위장관튜브를 통과 시켜 경부 식도와 문합하는 방법으로 흉골의 흉골병(manu- brium) 하방을 통과 시에 위장관튜브가 눌리지 않도록 주의 해야 한다
4. 경부문합(cervical anastomosis)
좌측경부에 사선으로 피부절개 후에 식도를 노출시킨다.
이때 기관과 갑상선 해부에 유의하면서 회귀신경 손상에 각 별히 주의한다. 저자는 좌측 기관옆 림프절 절제와 기관분
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기부 림프절 절제를 위해 경부절개부위에서 종격동으로 흉 강경을 진입시켜 좌측회귀신경과 주위 림프절을 확인하면 서 림프절 절제를 시도한다.17 식도노출이 끝나고 위장관을 경부까지 끌어 올려 위식도 문합을 시작한다. 문합방법은 단단문합 방식으로 하며 그 방법에 있어서 직접 문합하는 방식과 후방 문합은 내시경용 자동봉합기를 이용하고 나머 지를 수작업으로 문합하는 방식을 사용한다.18
5. 유문배출술(pyloric drainage procedure) 식도절제 후 위장관을 신식도로 사용한 경우 유문부 배출 을 도모해 줌으로써 위장에서의 음식배출 도모 및 이로 인 한 흡인성 폐렴을 방지할 수 있어 술 후 합병증을 줄일 수 는 있다고 하나 아직 이견이 많다.19 MIES의 경우 술자에 따라서 유문배출술(pyloric drainage procedure)을 시행하기도 하며 그 방식도 다른 편이다. 유문배출술은 pyloromyotomy 와 pyloromyoplasty가 있으며 저자는 복강경하에서 pyloro- myotomy를 주로 시행한다. 조작은 위장관 내시경 도움하에 유문 위치를 정확히 파악한 다음 유문부에 수직근절개를 가 하며 내시경으로 공기를 불어넣어 유분 부위를 부풀려 점막 의 손상 여부와 절개범위를 결정한다. 만약 점막손상이 있 어 천공이 의심스러우면 점막까지 수직절개를 가한 다음 횡 문합을 시행한다. Palanivelu 등은 복부수술 후반에 최소절 개를 통해 위장과 식도조직을 복부 밖으로 꺼내어 pyloro- myotomy를 시행하여 술 후 2.3% (n=3)에서 위장배출장애를 보였고10 Luketich 등은 222명의 MIES 보고에서 pyloro- myotomy를 28명에서 시행하고 136명에서 pyloroplasty를 시 행하여 1.8% (n=4)에서 위장배출장애를 보였다.5 그러나 수 술방법이나 위장관의 너비, 경로 등 여러 인자가 동시에 위 장배출에 영향을 주기 때문에 우월성을 논하기는 힘들다.
6. 최소침습 Ivor-Lewis 술식(minimally invasive Ivor-Lewis operation)
흉강내에서 위식도문합을 시행하는 MIES Ivor-Lewis 수술 법을 시행하는 경우에는 수술방법과 순서가 다르다. Ivor- Lewis 술식은 복부조작을 먼저 시행하여 위장관을 충분히 유동화시키고 열공박리를 시행한 다음에 흉부조작을 하게 되며 식도박리가 끝난 후 식도를 견인함으로써 위장관을 흉 강내로 견인할 수 있다. 원형 자동봉합기를 유치시키는 포 트를 만들어야 하며 보통 하전방 포트를 연장하여 작업창으 로 사용하는 경우가 많다. 위장관을 유치시킨 후 위소만부 에 절개를 가해 이곳을 통해 원형 자동봉합기를 유치시키고 절단된 식도와 자동문합을 시행한다. 이때 주의할 것은 절 단된 식도 근위부의 점막 전층이 봉지쌈시에 포함될 수 있 도록 하여 문합부 누출을 예방할 수 있어야 한다. 문합이 끝 나면 내시경용 자동봉합기를 이용하여 흉강내에서 위장관
튜브를 만들게 되며 위장을 종격동에 고정시키는 과정을 거 친 후 수술을 마친다.
흉강내 문합의 장점은 문합부 누출이나 협착, 회귀신경 손상 등이 경부 문합보다는 적다. 또한 암종이 위식도경계 부에 존재하거나 위장 편위로 인해 위장 튜브의 길이가 충 분치 않을 경우에도 사용할 수 있다. 만약 누출이 발생할 경 우 사망률이 높다는 점과 폐렴의 위험이 높다는 단점이 있 어 선호되지 못하나 Bizekis 등은 50명의 환자에서 MIES Ivor-Lewis 술식을 이용하여 6%의 사망률을 보였으며 누출 에 의한 사망이나 재수술은 없었으므로 MIES 시 흉강 내 문합이 충분히 설득력이 있어 보인다.9
7. 급양공장루(feeding Jejunostomy)
Treitz 인대를 확인한 후 그로부터 약 30 cm 떨어진 해당 부위의 공장에 급양공장루(feeding jejunostomy)를 시행한다.
복벽에 최소절개를 한 경우 이를 통해 개복 때와 동일한 방 법으로 시행할 수도 있고 복강경하에서 경피용 공장루 장치 를 이용하여 급양공장루를 시행하기도 한다.
최소침습식도수술의 합병증
수술 중 합병증은 많지는 않으나 발생 시 심각한 상황을 초래할 수 있으므로 조심해야 한다. 그 예로 개흉으로의 전 환이 필요한 출혈, 기관 손상, 위장튜브 손상, 회귀신경 손 상, 비장출혈 등이 있다. 상부식도 박리 시에는 막성기관 손 상을 조심하여 그 근처에서는 전기소작기나 초음파소작기 의 사용을 자제하고 흉관 주위에서는 흉관이 다치지 않도록 클립을 이용하여 가지들을 결찰한다. 또한 대동맥으로부터 직접 기시하여 식도에 공급하는 혈관을 클립을 이용하여 반 드시 결찰하여 술후 출혈을 예방할 수 있다.
술 후 발생할 수 있는 심각한 합병증으로는 문합부 누출, 위저류증(delayed gastric emptying), 유미흉, 종격동염, 복막 염, 폐렴, 급성호흡부전, 문합부 협착 등이 있고 그외 공기 누출, 흉막삼출, 부정맥 등이 나타날 수 있다.
최소침습식도암 수술의 조기성적
저자는 2004년 9월부터 MIES를 시작하였고 Luketich 등이 시행하는 술식을 적용해왔다. 2006년 11월부터는 식도절제 술 시 Palanivelu 등이 제안하는 prone position하에서 수술을 진행하고 있다.5,10 2007년 5월까지 총 21명의 환자에서 MIES 수술을 적용시켰고 이 중 12명의 환자에서 complete MIES가 가능하였고, 5명에서는 흉강경하 식도절제술 후에 개복술을, 4명에서는 개흉술과 복강경하 복부조작을 시행하 였다. 모두 남자였고 평균 나이는 63.2±9.7 (40-77)세였다.
나국주. 식도암의 최소침습수술 231
식도암의 조직형은 편평상피세포암종이 20예, 선암종이 1예 였고 술전 항암방사선치료 혹은 항암치료를 받은 환자가 3 명이었다.
평균 수술시간은 9.9±1.4 (7.7-13)시간이었으며 이는 경험의 축적과 더불어 줄어들고 있다. 평균 중환자실 재실 시간은 34.1±11.1 (14-60)시간, 평균 입원기간은 12.7±5.2 (7-30)일이 었다. 개흉술로의 전환하였던 경우는 심한 흉막유착이 2예, 출혈 1예, 림프절 완전 곽청술을 위한 1예가 있었고 개복술로 전환하였던 경우는 복강내 장기 유착 1예, 비장손상 1예, 간 손상 1예, 고도비만 1예, 유문성형술 실패 1예가 있었다.
술 후 1예는 호흡부전으로 사망하였고 2예에서 폐렴이 발 생하였다. 반회신경 손상이 3예, 위장배출장애가 1예 있었 다. 추적관찰 동안 1예에서 술 후 4개월째에 연하 장애가 있 어 풍선확장술을 시행하였고 1예에서 담관암이 발생하였으 며 1예에서 술 후 11개월에 뇌전이가 진단되었으나 추적관 찰 동안 사망은 없었다.
앞서 기술한 21예 외에 동일 기간에 3예에서 위암과 식도 암이 동반된 환자에게 흉강경하 식도절제술을 시행한 후 개 복을 통한 위절제술 및 대장으로 식도재건술을 시행하였다.
초창기에는 MIES 도중 절개법으로의 전환하는 경우가 있 었으나 10예 이상을 경험한 후부터는 거의 complete MIES로 수술을 진행할 수 있었으며 유의한 차이를 보여주지는 못했 지만 환자들의 만족도는 훨씬 높았다.
종양학적인 측면
MIS가 식도암 수술에 타당성이 있는지에 대해서는 아직 확실히 정립되지 않았다. 암종 수술의 일차목적은 암종 장기 의 완전제거와 함께 주변림프절의 제거에 있다. 식도암에 대 해서 MIS를 시행할 경우 지적되는 문제점은 부적절한 병기 결정, 국소재발, 림프절 박리의 충실도, 투관부 재발, 암세포 파급 등이 있다.11 이를 예방하기 위해서 술 전에 보다 정확 한 병기결정이 필요하고 MIS 적응을 철저히 하여야 하며 수 술 시 포트부위에 투관을 유치시켜 조직과의 접촉을 최대한 피할 수 있어야 한다. 또한 내시경 수술 때 시야가 개흉 시보 다 보다 좋을 수도 있어 림프절 절제가 용이할 수 있고 실제 로 제거한 림프절 개수가 개흉 시 제거한 개수와 비슷하다고 하여 부적절한 림프절 절제 또한 해결할 수 있을 것이다.11,20
로봇을 이용한 최소침습수술
복강경과 흉강경을 이용한 MIES는 몇 가지 단점이 있다.
먼저 집도의의 풍부한 경험과 실력을 요구하고 수술을 진행 하는 센터가 전문화되어야 한다. 또 이차원 평면 모니터를 보면서 수술을 진행하는데 이로 인해 입체감이 떨어져 명확
한 해부적인 경계가 모호한 경우가 있으며 사용하는 기구의 운동자유도가 미약해 포트 위치와 목표물 위치에 따라 수기 가 어려울 수도 있다. 이러한 단점을 극복하고자 로봇수술 이 도입되었다. 로봇수술은 앞서 설명한 내시경 수술에서 수술조작을 로봇팔이 시행하고 외과의는 원격조절대에서 로봇을 조절하여 수술을 진행하는 것이다. 로봇수술 시 조 절대의 양안경을 들여다 보면 삼차원 고화질의 영상을 볼 수 있어 외과의는 마치 육안으로 목표물을 들여다 보는 효 과를 얻을 수 있으며 사용하는 기구가 환자의 몸안에서 사 람의 손목처럼 구부러진 동작을 구사할 수가 있어 통상적인 내시경 수술보다 정교한 수기가 가능하다는 장점이 있다.21 또한 떨림보정 기능과 동작범위조정 기능이 있어 보다 정확 한 동작이 가능하다는 이점도 있다.22
이러한 로봇수술은 특히 내시경 수술시 도달하기 힘든 위 치에 적합한 반면 자주 기구를 바꿔줘야 하는 조작에는 적 합하지 않아 그 적응증이 제한되어 있다. 식도절제술은 사 용하는 기구가 제한돼 있으며 상부식도에서 하부식도까지 수술범위가 넓어 로봇수술을 적응하기에 더없이 좋은 수술 이다. 또 식도암 수술의 경우 주변 림프절의 절제 범위에 따 라 성적이 좌우될 수 있어 림프절 절제가 중요한데12,23,24 로 봇 수술을 시행할 경우 정교한 조작이 가능하여 종격동 림 프절 절제에 우수한 성능을 제공하므로 식도암 수술 시 식 도절제술에 특히 적절하다고 할 수 있다.20
로봇수술의 단점으로는 고비용, 초기에 수술시간이 길다 는 점, 촉감을 얻을 수 없다는 점이 있으나 아직은 로봇수술 의 초창기이며 향후 발전하면서 보다 정교하고 빠른 조작을 통한 MIES에 큰 도움이 될 것으로 생각한다.
결 론
비교적 힘든 학습단계와 숙련된 기술 및 풍부한 경험이 요구되어 MIES가 널리 이용되지는 못하고 있으며 절개법에 의한 수술과의 비교 성적이 아직 정립되지 않았지만 식도암 에 있어 최소침습수술은 술 후 합병증이 적고 사망률도 낮 아 효과적인 접근법에는 틀림없다. 또한 현재까지 보고된 중단기 성적만으로도 그 안정성과 적용가능성을 인정받고 있어 향후 경험이 충분한 외과의에겐 최소침습수술이 표준 이 될 전망이다. 나아가 미래에 식도암 치료 방침에 있어서 패러다임의 변화를 가져올 수 있을 것이다.
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