Clinical Findings and Interventional Treatment of Gastrointestinal Fistulae: Pictorial Essay
위장관 누공의 임상적 특징 및 인터벤션 치료: 임상화보
Hyun Young Kim, MD
1, Jehong Yoon, MD
1, Se Hwan Kwon, MD
1*, Ji Young Oh, MD
2, Joo Hyeong Oh, MD
11Department of Radiology, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
2Department of Radiology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Seoul, Korea
서론
위장관 누공(gastrointestinal fistulae)은 위장관-위장관, 위 장관-피부 혹은 위장관-복강 내에 점막 사이의 상피간 연결로 이루어진 비정상적인 통로가 형성되어, 그곳을 통해 위장관의 내용물이 지속적으로 배출되는 상태를 말한다. 누공은 위장관, 담관, 췌관 벽에 생기는 구멍(orifice)으로부터 기시하며 피부 나 비정상적 복강 내 통로로 일컫는 복강 내부 공간으로 연결된 다. 위장관 누공의 내용물은 위장관 내 내용물로, 괴저성 물질 을 포함하거나 하지 않는 화농성 액체의 배합물로 이루어진다 (1, 2).
장피누공(enterocutaneous fistulae)은 높은 이환율과 사망률 을 수반하는 질환으로, 최근 40년 사이에 40~60%에 이르렀 던 사망률은 15~20%까지 감소하였다(3). 이는 현대의학의 발
전에 의한 것으로 특히 항생제, 수분 및 전해질 균형, 고영양 수 액요법의 개발과 외과적 술기의 향상에 의한 것이다(4, 5). 장 피누공의 발생 원인 중 약 75~85%가 수술 후 합병증에 의한 것으로 의인성(iatrogenic) 원인 또는 수술 술기 부족으로 인한 오류, 장관 천공을 포함한 다양한 수술 합병증을 포함한다. 여 기서 배액관의 부적절한 삽입, 문합부 유합실패, 문합부 누출 도 수술 후 합병증의 원인에 해당한다. 이러한 수술 후 발생하 는 장피누공은 수술 후 6~10일 사이에 가장 많이 발생하는 것 으로 보고된다(6). 그 밖의 원인으로는 염증성 장질환, 악성종 양, 방사선치료, 외상, 허혈성 장질환 등이 있다(7, 8). 이외에 고식적인 장내 스텐트 삽입술이 원인이 된다는 보고가 있다(9).
위장관 누공은 통증, 이차적 감염, 상처관리 문제, 저하된 삶의 질, 자아 존중감 저하, 사회생활 및 직업으로의 복귀 지연뿐 아 니라 보건비용 발생 증가와 사망률 증가 등의 심각한 문제들을 Gastrointestinal (GI) fistulae are defined as an abnormal communication between the
gastrointestinal tract and the skin and/or the epithelial surface of an adjacent viscus.
GI fistulae are the most feared complications caused by a variety of medical condi- tions including abdominal surgery, inflammatory bowel disease, abscess, radiation, or trauma. The management of GI fistulae is complex and requires a detailed, step- wise approach to achieve successful closure. The ultimate goal of management is to re-establish the continuity of the GI tract, while limiting the morbidity and mortality.
Interventional radiology can play an important role in the diagnosis and treatment of GI fistulae. In this article, we review the clinical and radiologic features and inter- ventional treatment of GI fistulae.
Index terms
Gastrointestinal Tract Intestinal Fistula Anastomotic Leak
Postoperative Complications Humans
Received March 14, 2017 Revised June 29, 2017 Accepted June 30, 2017
*Corresponding author: Se Hwan Kwon, MD
Department of Radiology, College of Medicine, Kyung Hee University, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea.
Tel. 82-2-958-8622 Fax. 82-2-968-0787 E-mail: [email protected]
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distri- bution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
J Korean Soc Radiol 2018;78(1):49-62 https://doi.org/10.3348/jksr.2018.78.1.49
초래한다.
위장관 누공의 치료에 있어서 영상의학적 접근방법은 경피적 배액 접근법으로 McLean 등(10)이 1982년도에 처음 보고하였 다. 이는 병리해부학적 위치의 확인을 위해 선택적인 삽관 (catheterization)을 통하여 구불구불한 누공(fistulae tract)에 정확하게 접근하고 충분한 배액의 목표를 달성하는 인터벤션 치료술이다. 이러한 경피적 접근은 수술 후 생기게 되는 고배출 (high-output) 장피루를 관리하는 방법 중 하나로 최근까지 널 리 쓰이는 치료법이 되었다(11). 오늘날 새로운 인터벤션 영상의 학을 이용한 접근법이 발전하고 있으며 새로운 기구나 재료의 등장으로 누공폐색을 위한 더욱 다양한 치료적 접근법이 가능 해졌다. 저자들은 본 글에서 위장관 누공의 영상의학적, 임상 적 특징에 대해 설명하고 위장관 누공의 인터벤션적 치료법에 대한 증례들을 살펴보고자 한다.
위장관 누공의 임상적 특징
위장관 누공의 간단한 분류를 위한 다양한 분류법이 사용되 고 있는데 가장 흔히 사용되는 분류법은 해부학적, 배출되는 액체의 양, 병인적 요소 등 세 가지에 의한 분류법이다(1, 2, 11). 각각의 분류법들은 자연 폐쇄율, 예후, 수술적 접근이 필 요한 시기, 비수술적 치료방법 계획 등을 알아보는 데 도움을 준다. 실제 임상에서 이러한 분류법 중 여러 가지를 혼용하여 사용하는데 이를 통해 누공의 특성과 그에 따라 환자에게 미치 는 궁극적인 임상적 영향을 종합적으로 판단하게 된다.
첫째, 해부학적 분류법은 위장관 누공을 외배액 누공(external fistulae) 및 내배액 누공(internal fistulae) 2가지 경우로 분류 한다(Table 1). 외배액 누공은 병태적 통로가 위장관과 피부 사 이에 발생한 경우로 정의하며, 수술 후 발생하는 누공의 가장 흔한 경우이다(Fig. 1). 내배액 누공의 경우 위장관과 다른 내 장기관이나 복막, 후복막 공간, 흉곽(thorax, pleural space or mediastinum) 사이에 연결성이 발생한 경우로 정의한다(Fig.
2). 둘째, 위장 내용물이 배출되는 양을 기준으로 하는 분류법 이다. 이 분류법에 따르면 위장관 누공을 통하여 배출되는 내용 물의 양을 24시간을 기준으로 나눈다. 배출량이 500 mL 이상 이면 고배출(high-output), 배출량이 200~500 mL인 경우 중 등배출(moderate output), 200 mL 미만이면 저배출(low-out- put) 누공으로 분류된다(12). 고배출 장피누공의 경우(Fig. 3) 해부학적으로 다량의 소화물질이 빠르게 지나는 식도 하방 1/3 지점에서부터 트레이츠 인대(Treitz ligament) 사이의 장관 에 생기는 경우가 흔하며 영양학적 불균형을 초래하기 때문에 총정맥영양법(total parenteral nutrition)을 통한 즉각적인 체액 교정이 필요하게 된다(13). 이에 반해 중등배출이나 저배출 장 Table 1. Classification of Gastrointestinal Fistulae
Congenital Acquired
Internal
Intestinal (gut-to-gut) Extraintestinal
Genitourinary Vascular Respiratory Biliary Other External
High-output (≥ 500 mL/day) Intermediate (200–500 mL/day) Low-output (200 < mL/day) Complex (both internal and external)
Fig. 1. An external and low-output fistula after low anterior resection for rectal cancer.
A. Axial CT image shows a colo-cutaneous fistula in the left lower abdomen (arrows).
B. Fistulogram using iodinated water soluble contrast medium shows direct communication into the sigmoid colon (arrows).
C. Two-month follow-up CT after external drainage shows disappearance of the fistulous tract (arrows).
CT = computed tomography
A B C
피누공(Fig. 1)은 대장에서 기원하는 경우가 흔한데, 이런 경우 경구 영양공급만을 통해서도 적절한 영양상태의 유지가 가능 하다. 세 번째 분류법인 병인적 원인에 따른 분류는 환자의 기 저질환에 따라 다양하게 분류하는 방법이다(Table 2).
인터벤션 또는 수술적 치료 없이 누공이 저절로 막힌 경우에 는 인공영양 공급이나 약물치료를 병행한 경우라도 일반적으로 자발적 누공 폐쇄(spontaneous fistulae closure)라고 여겨진다.
자발적 폐쇄가 잘 일어나지 않는 경우는 위장관이 완전히 끊어 져 있는 경우, 측면 누공(side or lateral fistulae), 누공 주변에 복 강 내 농양이 있을 때, 장루의 원위부에 폐색이 있을 때, 누공지 름이 1 cm 이상일 때, 누공의 길이가 2 cm 미만으로 짧을 때 등
이 해당된다. 또한 고배출 장피누공이 잘 동반되는 위, 십이지 장, 트레이츠 인대(Treitz ligament) 또는 회장(ileal) 누공의 경 우 자발적 폐쇄의 가능성이 낮다. 자발적 폐쇄의 가능성을 낮 게 하는 다른 요인으로는 악성종양, 항암 또는 방사선 치료, 염 증성 장질환, 스테로이드 사용, 신부전의 기왕력 등이 있다(Ta- ble 3)(12, 14). 이물질(foreign body)이 있는 경우는 누공에 만 성적인 염증을 유발하여 상처 치유를 방해하며, 지속적 감염원 으로 작용하여 감염의 자발적 누공의 폐쇄를 지연시킨다. 이러 한 예로는 탈장 교정술에 사용하는 외과용 망(mesh)나 비흡수 사(non-absorbable suture material) 등이 있으며 제거하기 전까 지는 누공 폐쇄와 치유가 일어나기 어렵다(15). 만성 누공루의 Fig. 2. An internal, ileo-colic fistula in Crohn’s disease.
A–C. Three dimensional reconstruction (A, B) and axial computed tomography (C) images after oral contrast ingestion show an ileo-colic fis- tula (arrows).
D. Fistula tract between the ileum and the transverse colon is seen in a small bowel study (arrow).
A
C D
B
경우 육아조직의 증식과 성숙(maturation) 과정을 겪게 되고 결 과적으로 자발적 폐쇄가 잘 되지 않는다. 반면, 장과 주변 조직 의 유착은 누공 폐쇄에 어느 정도 도움을 주기도 한다(16).
위장관 누공의 치료는 어렵고, 완치되기까지 오랜 시간이 소 요되며, 성공적인 치료를 위해서는 적절한 영양상태 유지, 폐혈 증을 비롯한 동반된 감염에 대한 효과적인 치료, 배액 등이 필 요하다(17). 장피누공의 치료는 크게 내과적 치료와 수술적 치 료로 분류할 수 있다. 내과적 치료는 수분 및 전해질 불균형을 교정하며 감염과 패혈증을 치료하고, 적절한 상처소독을 통해
피부를 보호하는 것을 기본으로 한다. 영양보조요법으로 가능 한 즉시 총정맥영양(total parenteral nutrition)을 시작하여 약 4~6주간 유지한다. 이를 통해 위장관의 분비물 감소를 유도 하여 장피누공이 폐쇄되는 효과를 기대한다(2, 5, 18). 하부 장 폐색증이 있는 경우에는 장폐색증이 호전되면 경구적 영양 공 급을 시행하고, 누공을 통한 배액량의 증가가 없으면 경구적 영양섭취량을 점차 증가시키면서 총정맥영양 요구량을 점진적 으로 감소시킬 수 있다. 성분식이(elemental diet)를 통한 경장 영양요법(enteral nutrition)으로도 총정맥영양과 비슷한 자발적 폐쇄율을 보고한 경우도 있다(19). 약물치료를 병행하는 경우 소마토스타틴 유사체(octreotide)가 널리 사용되며 대부분의 장 피누공 환자의 배액량을 감소시키고 약 60%의 환자에서 자연 폐쇄 효과를 유발한다고 알려져 있다. 하지만 아직까지는 그 효 과에 대해서 논란이 있으며 특히 복합 누관(complex fistulae) 의 경우에는 효과가 없다는 보고가 있다(18, 20, 21). 내과적 치 료를 시행함에도 3~4주간 장피누공이 지속되고 유출량의 변화 와 크기의 변화가 없거나, 복강 내 복막염, 출혈, 장폐쇄 등의 증 상이 있을 때는 수술적 치료를 시행하여야 한다(4). 장피누공 의 근치적 치료는 외과적인 방법을 통한 누공 절제와 장관 문합 술이며 수술적 치료의 성공률은 76~82%로 보고된다(22, 23).
위장관 누공의 영상검사
위장관 누공의 치료에 있어 경로와 발원지를 정확히 아는 것 이 중요하다. 치료적 접근 이전에 앞서 누공의 해부학에 대한 종합적인 이해가 선행되어야 하며 이를 위해서 영상 검사들이 필수적이다. 영상검사는 누공의 해부학적 위치에 따라 선택될 수 있으며 흔히 이용되는 검사로는 단순복부촬영(simple ab- Fig. 3. External and high-output fistula (duodeno-cutaneous fistula) after surgical repair of traumatic duodenal perforation.
A-C. In the initial (A) and follow-up contrast studies (B, C), an abscess cavity and a fistula tract (arrows) between the duodenum and skin are seen.
D. Follow-up contrast study shows a completely closed fistula tract (arrow) after percutaneous radiologic drainage.
A B C D
Table 2. Etiologic Classification of Gastrointestinal Fistulae Inflammation
Crohn disease Diverticulitis Infection (atypical) Cholecystitis Appendicitis Pancreatitis Surgery/iatrogenic
Suture failure Anastomosis leak Abdominal wall dehiscence Mesh rupture
Drain tube puncture failure Malignancy
Radiation enteritis
Aortic aneurysm or graft related Peptic ulcer disease
Trauma Ischemia Foreign body Idiopathic
dominal X-ray), 누공조영술(fistulogram), 초음파(ultraso- nography), 컴퓨터 전산화단층촬영(computed tomography; 이 하 CT) 등이 있다.
단순복부촬영
조영제 사용 검사를 시행하기 이전에 단순복부촬영은 수술 부위에 사용한 클립(surgical anastomosis clip)의 위치, 배액관 위치의 적절성을 평가하기 위한 기본적인 검사이다. 단순촬영 상 관찰되는 위장관계를 제외한 부위의 증가되거나 감소된 음 영은 농양의 전파(propagation) 정도를 시사할 수 있다.
조영제 사용 검사
바륨은 위장관 점막표면을 가시화하며 희석화되지 않은 상 태로 위장관 내에 오래 머무를 수 있다는 장점이 있어 누공관 (fistulae tract)을 조영 검사하는데 유용하다(Figs. 1-3). 하지 만, 위장관 천공이 의심되는 경우 바륨 조영제의 위장관외 유 출(extravasation)은 흉강이나 복강 내 급성 염증반응을 일으키 게 되므로 바륨 사용은 절대 금기이다. 이에 대한 대안으로 수용 성 요오드화 조영제를 사용한다. 피부에 누공이 있을 경우 피부 공으로 직접 조영제를 주입하여 누공의 연결상태를 파악할 수 있다(Fig. 1).
Table 3. Factors Affecting Spontaneous Closure of Gastrointestinal Fistulae
Factor Favorable Unfavorable
Organ of origin Esophageal
Duodenal stump Pancreatic, biliary Jejunal Colonic
Gastric Lateral duodenal Ligament of Treitz Ileal
Etiology Postoperative (leakage)
Appendicitis Diverticulitis
Malignancy
Inflammatory bowel disease
Output Low (< 200–500 mL/day) High (> 500 mL/day)
Nutritional status Well nourished
Transferrin (> 200 mg/dL)
Malnourished
Transferrin (< 200 mg/dL)
Sepsis Absent Present
State of bowel Intestinal continuity
Absence of obstruction
Intestinal discontinuity Distal obstruction Large abscess Previous irradiation Fistula characteristics Tract > 2 cm
Defect < 1 cm
Tract < 1 cm Defect > 1 cm
Fig. 4. An internal, pancreatico-jejunal fistula in a malignant intramural papillary mucinous tumor.
A. Initial, abdominal US image shows diffuse pancreatic duct dilatation.
B, C. Axial (B) and three dimensional reconstruction CT (C) images taken three days after US show a pancreatico-jejunal fistula (arrows). Pancre- atic duct dilatation is somewhat improved due to the fistula.
CT = computed tomography, US = ultrasonography
A B C
초음파
검사 시 방사선 피폭이 되는 엑스레이나 CT 검사와 달리 방 사선 피폭이 없다. 또한 검사가 간편하고 이동성이 좋으며 검사 시 복강 내 구조물들의 움직임을 실시간으로 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 누공 자체를 보기는 힘들지만 복강 내 농양의 위 치 확인에 있어서 초음파의 진단적 정확도는 CT와 비슷하다고 알려져 있다(Fig. 4)(1, 24). 하지만 비만, 장폐색 또는 넓은 범 위의 수술 후 창상을 보이는 환자의 경우에는 초음파 검사가 힘들 수 있다.
컴퓨터 전산화단층촬영(computed tomography)
검사자의 경험이나 환자의 체형에 관계 없이 초음파보다 표
준화된 정보를 제공한다. 장누공이 있는 환자의 경우 CT는 조 영제 검사만으로는 알 수 없는 부가적 정보들을 제공하는데 특 히, 소장이나 대장 장벽외측(extraluminal)의 이상이나 농양형 성, 복막염, 림프절 염과 같은 합병증에 대한 정보를 알 수 있다 (Figs. 1, 2, 4). CT 검사 시행 시 조금 더 정확한 진단을 위해 누공으로 직접 조영제를 넣고 검사를 시행할 수도 있다.
위장관 누공의 인터벤션 치료
인터벤션 치료법 중에서 가장 기본적이고 중요한 치료법은 경피적 농양 배액술이다. 위장관 누공의 경우 누공의 분류에 상관없이 대부분은 복강 내 농양을 동반한다. 이때 액체 저류
Fig. 5. External and high-output fistula after subtotal gastrectomy and gastroduodenostomy.
A. Axial computed tomography image after the operation shows an air-containing abscess (arrows) around the operation site.
B. After percutaneous drainage of the abscess, a fistula tract to the anastomotic site is noted (arrow).
C. Upper gastrointestinal study performed 2 weeks after percutaneous drainage shows disappearance of the fistula tract.
A B C
A B
Fig. 6. Transgluteal approach in the prone position for a presacral, pelvic abscess after proctocolectomy for rectal cancer.
A. Axial computed tomography image shows complicated fluid collection in the presacral space (arrows).
B. Percutaneous catheter drainage was performed via the left transgluteal route in the prone position.
는 폐혈증 위험을 증가시키고 누공의 폐쇄를 방해하므로 배액 술이 필요하다(18, 25). 위장관 누공의 치료는 장 내용물을 조 절하는 데 중심을 두며 관련된 복강 내 농양을 제거하고 환자 의 영양상태 개선을 통해 궁극적으로 누공 폐쇄를 목표로 한다 (26). 복강 내 농양의 치료에서 경피적 배액관 삽관은 수술의 대안적 방법으로 사용할 수 있는 효율적이고 안전한 방법이다 (Figs. 3, 5). 수술에 비해 마취에 따르는 부작용이 없고 치료 와 입원기간 및 비용을 줄일 수 있고 비교적 안전하고 손쉬운 시술로써 환자가 충분히 견딜 수 있다. 경피적 배액술을 통한 누공 폐쇄율은 약 57~88%에 이른다고 보고되고 있다(1, 2, 10, 11, 26). 인터벤션 영상의학적 접근에 앞서 의뢰한 임상의 사와의 의견교환과 이전의 영상의학 검사를 면밀히 살피는 것 은 중요하다. 이를 통해 인터벤션 영상의학과 의사는 임상적 문 제에 대한 충분한 이해를 해야 하며 환자의 주요 기저질환, 수
술문합 방식, 장루가 생성된 추정 원인이 어떤 것인지, 고배출 또는 저배출 누공 중 어떤 종류의 누공인지, 손실된 액체성분은 어떤 성분으로 이루어져 있는지 등에 대한 확인은 반드시 필요 하다(11). 응고인자와 응고시간을 확인하는 것이 필요하며 항 응고제 및 항혈소판제제(아스피린은 제외)는 가능한 배액술 전 에 끊는 것이 이상적이다. 항생제를 이미 사용하고 있는 경우가 대부분이나 만일 사용하고 있지 않다면 시술 전에 광범위 항생 제 투여가 선행되어야 하며 그람염색과 균배양 결과에 따라 필 요 시 적절한 항생제로의 교체가 필요하다.
경피적 농양 배액술은 복강 내 저류된 액체 또는 농양에 초 음파, CT 또는 투시유도 하에 경피적으로 배액관을 삽입함으 로써 이루어진다. 접근방향은 신중하게 결정되어야 하며 내장 막, 장관, 큰 혈관 같은 위험한 구조물들을 피해 가장 가까운 거리를 선택하되 손상이 적은 조직 쪽으로 접근해야 한다. 천자
Fig. 7. Transvaginal approach for a deep-seated pelvic abscess after hysterectomy.
A, B. Axial computed tomography image shows an irregular-shaped abscess cavity in the pelvic cavity and a fistula tract between the sigmoid colon and the abscess cavity (arrow).
C. Transvaginal catheter drainage was performed under fluoroscopic guidance.
A B C
Fig. 8. Complex external and internal fistulae in a patient with necrotizing pancreatitis.
A. Axial computed tomography image shows necrotizing pancreatitis and irregular fluid collection around the peripancreatic space (arrows).
B. Contrast study via a drainage catheter shows complex fistulae among the abscess cavity, stomach, duodenum, and ascending colon.
C. Upper gastrointestinal study after radiologic feeding jejunal tube insertion. The fistulae were closed 8 weeks after drainage tube and feeding jejunal tube insertion.
A B C
바늘이 병변 위치에 도달하면 진단적 흡인검사를 시행한다. 이 후 5~10 mL의 조영제를 주입하여 투시상에서 농양강(abscess cavity)의 모양, 크기와 위치를 확인하며 격막(septation)이나 주변 장관으로 연결된 누공관이 있는 경우 함께 조영되는 구조 물이 있는지 확인한다. 농양이 크거나, 농양 내부에 침전물이 많은 경우 굵은 배액관을 고려해야 한다. 농양의 크기 및 농양 내부 성상에 따라 다양한 배액 방법을 생각하여 볼 수 있는데, 보통 농양의 크기가 8 cm보다 작고 침전물이 많지 않다면 하 나의 작은 배액관(8 Fr 이하)으로 충분하다고 알려져 있다(24,
27). 하지만 농양이 하나의 낭으로 구성되지 않고 격벽 등으로 나뉘어 있거나 여러 군데 분포하는 경우에 성공적으로 배액이 되지 않을 가능성이 많다. 이러한 경우 두 개 이상의 배액관 삽 입이 필요할 수 있고 처음부터 두 개 내지 세 개의 유도선을 삽 입한 후 시술하기도 한다. 이때 배액관 삽입 시 모든 배액관 측 면 흡인구(side hole)가 농양강 내에 적절하게 위치해 있는지 확인해야 한다. 그렇지 않은 경우 측면 흡인구를 통하여 화농성 액체(purulent fluid)가 관루를 통해 배출되어 관루 패쇄가 지 연되게 된다. 배액 카테터가 농양의 부스러기(debris)로 막힌 경
A
C D
B
Fig. 9. External (duodeno-cutaneous) fistula after subtotal gastrectomy and gastroduodenostomy for stomach cancer.
A. Endoscopic image shows an internal fistula opening in the second portion of the duodenum (arrow).
B. Sinogram of the fistula demonstrates a fistula tract to the second portion of the duodenum (arrow).
C. Histoacryl glue (N-butyl-2-cyanoacrylate)-Lipiodol mixture (1:1) injection was performed for blockage of the fistula tract 8 weeks after conser- vative management.
D. Follow-up computed tomography image shows blockage of the fistula tract with glue (arrow).
우에는 반복된 식염수 관주(irrigation)를 통해 부스러기를 제거 하거나 가이드와이어를 배액관 내에 삽입하여 제거해주는 방법 이 있다. 만일 농양의 점성이 높거나 찌꺼기(debris)가 많다면, 생리식염수를 사용하여 주입과 흡인을 반복하여 세척해 볼 수 있다. 식염수 세척흡인 시 주입된 식염수의 일부만 나오는 경우 네 가지 원인이 있을 수 있다(6, 18, 28). 첫째, 농양 내용물이
배액 카테터 내강을 부분적으로 막고 있는 경우인 단방향 판막 (one-way valve) 기전에 의한 폐쇄이다. 둘째, 농양강 내에 유 착이나 염증 등으로 인해 내부 구조가 복잡하게 되어 주입된 식 염수가 내부로 더 깊이 이동하여 나오지 않는 경우이다. 셋째, 내 배액 누공(internal enteric fistulae)이 존재하는 경우이다. 넷째, 농양강 내 물질이 반고형(semisolid) 성상을 띄어 식염수 세척
A
C D
B
Fig. 10. Histoacryl glue (NBCA) injection for a long-standing periappendiceal abscess –ascending colon fistula.
A. Contrast study through a drainage catheter shows a fistula tract between the abscess cavity and the ascending colon (arrow).
B. Histoacryl glue (NBCA)-Lipiodol mixture (1:1) injection was performed for blockage of the fistula tract 6 weeks after conservative management (arrow).
C, D. Follow-up axial (C) and coronal (D) computed tomography images shows blockage of the previous fistula tract (arrows).
NBCA = N-butyl-2-cyanoacrylate
액이 괴사성 부스러기 틈 내부로 들어가는 경우이다. 이러한 네 가지 경우에는 배액관 교체나 재삽입이 필요할 수 있다. 골반 깊숙이 위치한 농양의 경우는 복부로부터 접근에 제한이 되는 경우가 많고 이때는 컴퓨터단층촬영 유도하에 경둔부, 질경유 혹은 경항문 배액(transgluteal, transvaginal or transrectal drainage)법이 사용될 수 있다(Figs. 6, 7).
삽입된 배액관 제거 시기에 대한 가이드 라인은 다음과 같다 (28). 1) 매일 배액되는 양이 10 mL 미만일 때, 2) 환자의 증상 에 호전이 있을 때(예: 정상체온으로 돌아온 경우), 3) 남아있 는 농양강 크기가 매우 작을 때, 4) 배액되는 액체가 비농양성 으로 바뀌었을 때 임상적으로 배액관 제거를 고려한다. 감염을 시사하는 임상적인 지표는 배액관을 제거하는 데 매우 중요한 요소이다. 또한 주로 장 내용물이나 장관누공을 동반하는 환자 의 경우 더 오랜 기간의 배액관 설치를 필요로 한다. 위와 같은 배액관 삽입 이외에 종합적인 인터벤션 관리법으로 위-소장관 (Levin tube 혹은 jejunal feeding tube)을 투시관찰하에 안전 하게 삽입하여 위장관의 감압과 영양공급에 도움을 주는 방법 이 있다(Fig. 8). 또한 인터벤션 영상의학과 의사는 초음파나 투시관찰하에 중심정맥 영양관을 삽입하거나 경피적으로 위루 술(gastrostomy)나 장조루술(enterostomy) 등을 실시하여 위장 관 내용물을 배액하거나 감압하는 데 도움을 줄 수 있다.
최근 들어 내시경을 이용한 누공의 치료방법이 많이 소개되 고 있으며 장관 내 스텐트 삽입술이나 새로운 생체 접착물질 (bioadhesive material), 세포외 기질물질(extracellular matrix material) 등을 사용한 폐색술이 발전하고 있다(25, 29-31). 이
에 대하여 간략히 살펴보고자 한다. 생체 접착 물질인 피브린글 루(fibrin glue)나 실란트(sealant)는 1970년대 이후 지혈과 누 공 폐색에 사용된 물질이다(32). Fibrin glue는 혈액 응고 인자 인 피브리노겐(fibrinogen), 트롬빈(thrombin)이 각각 분리된 용액이 나뉘어져서 이중 주입 주사기(dual-injection syringe) 형태로 분리 저장되어 있다. 실제 사용 시에는 두 주사기를 동시 에 혹은 순차적으로 치료 부위에 주입하면 두 물질이 혼합되어 원하는 위치에서 안정적인 섬유소 응괴(fibrin clot)를 형성하며 즉각적으로 응고된다. 상품명으로는 아포프로닌(aprotinin)을 포함하는 TISSEEL (Baxter, Deerfield, IL, USA)이나 아포프 로닌을 포함하지 않는 EVICEL (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 등이 있다(25). Ra´bago 등(31)에 따르면 대증적인 치료 에 반응하지 않는 수술 후 누공의 치료법으로 fibrin glue를 이 용하는 것이 유용하다는 보고가 있었다. Fibrin glue를 이용한 폐쇄술의 기전은 물리적으로 누공을 막아 폐색을 용이하게 하 는 방법인데 적용이 제한적인 경우도 있으나 몇몇 증례에서는 효율적으로 작용할 수 있다. 이외 누공 폐색에 사용되는 다른 생체점착성 물질로는 Bioglue (CryoLife, Kennesaw, GA, USA)가 있으며 소(bovine) 혈장 알부민과 glutaraldehyde로 구 성되어 있다. Bioglue의 장점은 강한 결합력이며 단점은 폐혈증 의 위험을 높인다는 점이다(33). 1949년에 처음으로 합성된 N- butyl-2-cyanoacrylate (HistoacrylⓇ; B. Braun, Melsungen, Germany)는 초기에 수술 접착제로 사용되던 물질로 1970년대 초반에 들어 조직에 염증 작용이 가장 적은 물질로 알려지게 되 면서 누공 폐색에 이용되기 시작했다. N-butyl-2-cyanoacry-
Fig. 11. Histoacryl glue (NBCA) injection and rubber patch application for a longstanding recto-vaginal fistula due to radiation therapy.
A. Colon study shows a recto-vaginal fistula (arrow).
B, C. Rubber patch application (B) and histoacryl glue (NBCA)-Lipiodol mixture (1:1) injection (C) was performed (arrows). After the procedure, fecal discharge from the vagina was markedly decreased.
NBCA = N-butyl-2-cyanoacrylate
A B C
late는 조직 접착제로서 혈액, 타액, 땀 등의 체액과 접촉하면 수초 내에 중합체를 형성하며 단단하게 된다. 이런 특성을 바탕 으로 신속한 조직 부착력과 우수한 인장 강도를 보여 정맥류나 누공의 치료에 사용되고 있다. 특히 소화 효소에 노출되는 소화 관 부위의 봉합 치료에서는 fibrin clot이 분해될 수 있으므로 fibrin glue보다는 N-butyl-2-cyanoacrylate를 사용하는 것이 반복적인 치료를 줄이고 효과적으로 봉합할 수 있다(Figs.
9-11)(25, 31). 한편 N-butyl-2-cyanoacrylate로 인해 발생할
수 있는 합병증은 이물반응, 색전증 등이 있고 시술 기구에 glue 가 부착되거나 카테터가 막히는 등 시술상의 어려움이 발생할 수도 있다. 또한 생물학적 제재인 fibrin glue보다는 화합물인 N-butyl-2-cyanoacrylate의 조직 독성이 더 심한 것으로 알려 져 있다. 또 다른 생체물질로 사용되는 물질인 세포외기질 물질 에 대하여 알아보고자 한다. 세포와 함께 이들을 서로 연결하고 기능을 할 수 있도록 하는 세포외기질(extracellular matrix)은 프로테오글리칸(proteoglycan)과 비프로테오글리칸(non-pro-
Fig. 12. Covered metal stent placement for blockage of a sigmoid colo-vesical fistula in a patient with sigmoid colon cancer.
A. Abdomen CT images show sigmoid colon cancer with a fistula tract between the sigmoid colon and the urinary bladder (arrow).
B. Free air in the urinary bladder is seen due to the fistula (arrowhead).
C. Covered metal stent placement (Hanaro, MI Tech, Seoul, Korea; 22 mm in diameter and 120 mm in length) was performed and the fistula tract was closed successfully.
D. Follow-up coronal CT image 2 months after stent placement shows disappearance of the previous fistula tract (arrow).
CT = computed tomography
C D
A B
teoglycan)으로 구성된 생물학적 구조체(scaffold)이다. 누공 폐 쇄에 사용되는 상품화된 세포외기질 물질로는 미국 Cook사의 제품(Surgisis, Anal fistula plug; Cook Medical, Bloomington, IN, USA)이 있다(10). 이외에도 젤라틴 스펀지(gelatin sponge) 는 비용이 저렴하면서도 쉽게 사용 가능한 생분해성 물질이며 혈전색전술에 흔히 사용하는 물질이다. 젤라틴 스펀지는 과거 에는 누공치료에도 일부 사용된 적이 있으나 최근에는 다른 대 체제들로 인하여 사용되지 않는 추세이다(34).
일부 환자에서는 누공 부위에 금속 스텐트를 삽입하여 성공 적으로 누공을 패쇄시킨 사례들도 보고되고 있다(29, 30). 본 저자들도 누공이 있는 환자에서 경피적 배액술 및 내과적 치료 와 더불어 피막형 금속 스텐트(covered metallic stent)를 사용하 여 누공을 성공적으로 치료한 경험이 있다(Fig. 12). 하지만 스 텐트 삽입이 효과를 거두기 위해서는 동반의 염증 치료와 농양 의 배액, 내과적 치료가 적절이 동반되어야 하며 향후 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
결론
과거에는 위장관 누공의 치료를 위한 영상의학과 의사의 역 할이 단순한 농양의 존재와 누공의 확인을 위한 진단적 역할에 만 국한되었다. 하지만 인터벤션 영상의학을 통해 진단적 역할 뿐 아니라 농양 배액술을 선두로 하여 위장관계, 담도계, 혈관 계 등 다양한 인터벤션 치료를 통해 종합적인 역할을 하고 있는 것이 인터벤션 치료법의 현재 주소이다. 이는 우수한 치료 기구 들을 기반으로 지속적인 치료법 발전이 뒷받침되기 때문이다.
하지만 위장관 누공의 치료는 결코 쉽지 않으며 치료과정에 많 은 인내심이 필요하다. 또한, 인터벤션 치료뿐만이 아니라 내과 적, 외과적 치료방법들이 조화롭게 고려되어야 할 것으로 생각 된다.
REFERENCES
1. Falconi M, Pederzoli P. The relevance of gastrointestinal fis- tulae in clinical practice: a review. Gut 2001;49 Suppl 4:iv2- iv10
2. González-Pinto I, González EM. Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gut 2001;49 Suppl 4:iv22- iv31
3. Kumar M, Anjum S. A study on enterocutaneous fistula. In-
dian J Appl Res 2016;6:417-418
4. Aguirre A, Fischer JE, Welch CE. The role of surgery and hy-
peralimentation in therapy of gastrointestinal-cutaneous fistulae. Ann Surg 1974;180:393-401
5. Rose D, Yarborough MF, Canizaro PC, Lowry SF. One hundred and fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 1986;
163:345-350
6. Kang DB, Kim JM, Kim HS. Management of Enterocutane- ous Fistula. J Korean Surg Soc 2000;58:816-823
7. Cho CK, Chun HJ. Clinical analysis of enterocutaneous fistu- la. J Korean Surg Soc 1993;45:503-509
8. Taggarshe D, Bakston D, Jacobs M, McKendrick A, Mittal VK.
Management of enterocutaneous fistulae: a 10 years expe- rience. World J Gastrointest Surg 2010;2:242-246 9. Roozrokh HC, Ripepi A, Stahlfeld K. Gastrocolocutaneous
fistula as a complication of peg tube placement. Surg Endosc 2002;16:538-539
10. McLean GK, Mackie JA, Freiman DB, Ring EJ. Enterocutane- ous fistulae: interventional radiologic management. Am J
Roentgenol 1982;138:615-619
11. D’Harcour JB, Boverie JH, Dondelinger RF. Percutaneous management of enterocutaneous fistulas. AJR Am J Roent- genol 1996;167:33-38
12. Berry SM, Fischer JE. Enterocutaneous fistulas. Curr Probl Surg 1994;31:469-566
13. Malangoni MA, Madura JA, Jesseph JE. Management of lat- eral duodenal fistulas: a study of fourteen cases. Surgery 1981;90:645-651
14. Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996;76:1009- 1018
15. Disa JJ, Goldberg NH, Carlton JM, Robertson BC, Slezak S.
Restoring abdominal wall integrity in contaminated tissue- deficient wounds using autologous fascia grafts. Plast Re-
constr Surg 1998;101:979-986
16. Baars JE, Kuipers EJ, Dijkstra G, Hommes DW, de Jong DJ, Stokkers PC, et al. Malignant transformation of perianal and enterocutaneous fistulas is rare: results of 17 years of fol- low-up from The Netherlands. Scand J Gastroenterol 2011;
46:319-325
17. Evenson AR, Fischer JE. Current management of enterocu- taneous fistula. J Gastrointest Surg 2006;10:455-464 18. Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ, Cheadle WG, Larson GM.
Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery 2006;140:570-576, discussion 576-578
19. Reber HA, Roberts C, Way LW, Dunphy JE. Management of external gastrointestinal fistulas. Ann Surg 1978;188:460- 467
20. Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P, Larrad A, Beguiristain A, Roqueta F, et al. Randomized double-blind placebo-con- trolled trial of early octreotide in patients with postopera- tive enterocutaneous fistula. Br J Surg 1995;82:638-641 21. Alvarez C, McFadden DW, Reber HA. Complicated enterocu-
taneous fistulas: failure of octreotide to improve healing.
World J Surg 2000;24:533-537; discussion 538
22. Hollington P, Mawdsley J, Lim W, Gabe SM, Forbes A, Wind- sor AJ. An 11-year experience of enterocutaneous fistula. Br
J Surg 2004;91:1646-1651
23. Owen RM, Love TP, Perez SD, Srinivasan JK, Sharma J, Pollock JD, et al. Definitive surgical treatment of enterocutaneous fistula: outcomes of a 23-year experience. JAMA Surg 2013;
148:118-126
24. Trevino JM, Drelichman ER, Varadarajulu S. Modified tech- nique for EUS-guided drainage of pelvic abscess (with vid- eo). Gastrointest Endosc 2008;68:1215-1219
25. Rahman FN, Stavas JM. Interventional radiologic manage- ment and treatment of enterocutaneous fistulae. J Vasc In-
terv Radiol 2015;26:7-19; quiz 20
26. LaBerge JM, Kerlan RK Jr, Gordon RL, Ring EJ. Nonoperative treatment of enteric fistulas: results in 53 patients. J Vasc
Interv Radiol 1992;3:353-357
27. Varadarajulu S, Drelichman ER. Effectiveness of EUS in drain- age of pelvic abscesses in 25 consecutive patients (with vid- eo). Gastrointest Endosc 2009;70:1121-1127
28. Han JK. Percutaneous abdominal abscess drainage. In Han MC, Park JH, eds. Interventional radiology. Seoul: Ilchokak 1999: 707-714
29. Grunshaw ND, Ball CS. Palliative treatment of an enterorec- tal fistula with a covered metallic stent. Cardiovasc Inter-
vent Radiol 2001;24:438-440
30. Kang YJ, Oh JH, Yoon Y, Kim EJ, Ryu KN, Lim JW, et al. Cov- ered metallic stent placement in the treatment of postop- erative fistula resistant to conservative management after Billroth I operation. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:
90-92
31. Rábago LR, Ventosa N, Castro JL, Marco J, Herrera N, Gea F.
Endoscopic treatment of postoperative fistulas resistant to conservative management using biological fibrin glue. En-
doscopy 2002;34:632-638
32. Jones PM, Segal SH, Gelb AW. Venous oxygen embolism pro- duced by injection of hydrogen peroxide into an enterocu- taneous fistula. Anesth Analg 2004;99:1861-1863
33. Passage J, Tam R, Windsor M, O’Brien M. Bioglue: a review of the use of this new surgical adhesive in thoracic surgery.
ANZ J Surg 2005;75:315-318
34. Lisle DA, Hunter JC, Pollard CW, Borrowdale RC. Percutane- ous gelfoam embolization of chronic enterocutaneous fis- tulas: report of three cases. Dis Colon Rectum 2007;50:251- 256
위장관 누공의 임상적 특징 및 인터벤션 치료: 임상화보
김현영
1· 윤제홍
1· 권세환
1* · 오지영
2· 오주형
1위장관 누공(gastrointestinal fistulae)은 위장관끼리 또는 위장관-피부 혹은 위장관과 주변 내장기관의 상피 사이의 비정 상적인 연결통로로 정의한다. 위장관 누공은 복부 수술, 염증성 장질환, 농양, 방사선 치료나 외상에 의하여 생길 수 있는 다양한 의학적 상황에 의해 발생한다. 위장관 누공의 관리는 복잡하며 정교하고 단계적인 접근을 통해서 성공적인 폐색 을 유도할 수 있다. 위장관 누공을 관리하는 최종적인 목표는 위장관 연결성을 재건하고 이환율과 사망률을 감소시키는 것이다. 인터벤션 영상의학은 위장관 누공을 진단하고 치료하는 데 중요한 역할을 한다. 본 논문을 통해 저자들은 위장관 누공의 임상적, 영상의학적 특징과 인터벤션을 이용한 치료방법에 대해 살펴보고자 한다.
1경희대학교 의과대학 영상의학교실, 2강동경희대학교병원 영상의학과
