이중 소형 금속판 고정으로 치료한 원위 요골 골절

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목 적: 원위 요골 골절 환자에서 이중 소형 금속판을 이용한 내고정 및 조기 관절 운동으로 치료 후 임상 결과 및 방사선 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 요골 원위부 골절로 치료받은 30예를 대상으로 하였다. 치료는 모두 2.7 mm 나사 및 두 개의 소형 스테인레 스강 금속판을 요골의 후방 요측 칼럼 및 중앙 칼럼 위에 60° 정도의 각도로 고정하였다. 기능적 평가는 Green and O’Brien 의 평가 지수를 이용하였고, 방사선학적 평가는 요골 전방 경사각 및 척골 변이를 측정하였다. 모든 예에서 관절경을 동 시에 시행하였다.

결 과: 기능적 결과는 양호 이상이 24예(80%)이었다. 전방 경사, 요골 경사 그리고 요골 길이 모두 수술 직후와 골 유합 후 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 합병증으로 반사성 교감신경 이영양증이 1예 있었고, 심한 분쇄 골절로 인한 지연 유 합이 1예 발생하여 전방 금속판 고정 및 골이식을 추가로 시행하였다. 금속 내고정물 해리나 실패는 없었고, 금속판으로 인한 신전근 건막염도 관찰되지 않았다.

결 론: 원위 요골 골절에서 이중 소형 금속판 내고정은 견고하면서도, 조기 관절 운동을 허용함으로써 만족할 만한 결과를 얻었다.

색인 단어: 원위 요골 골절, 이중 소형 금속판, 조기 관절 운동

Purpose: To analyze functional and radiological results and early motion after the stable fixation of frac- tures of the distal radius by using two small fragment plates.

Materials and Methods: Thirty cases were analyzed clinically and radiographically. Internal fixation was achieved using two 2.7 mm stainless steel small fragment plates on the radial and intermediate columns angled 60°apart in all cases. For functional evaluation, Green and O’Brien scores were ana- lyzed. For radiological evaluation, volar tilting angle, radial inclination, and ulnar variance were analyzed.

Arthroscopy was performed in all cases concomitantly.

Results: Functional results were excellent or good in 24 patients (80%) according to the modified system of Green and O’Brien. Radiological analysis showed that volar tilting angle, radial inclination or ulnar variance during the immediate postoperative to bony union period had no significant difference. Compli- cations occurred in two wrists, namely reflex sympathetic dystrophy (1) and delayed union (1) needing an additional palmar plate and a bone graft. No case experienced implant failure or extensor tendinitis.

Conclusion: Two 2.7 mm small fragment plates fixations provided good stability, and allowed early func- tion. We report a series of 30 fractures treated by this method of internal fixation with satisfactory results.

Key Words: Distal radius fracture, Small fragment plate, Early motion

Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, Daejon, Korea

Byung-Sung Kim, M.D., Kwang-Won Lee, M.D., Won-Sik Choy, M.D., Sung-Hun Lee, M.D., and Kwon-Ick Ha, M.D.

Distal Radius Fracture Treated with Two Small Fragment Plates

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이중 소형 금속판 고정으로 치료한 원위 요골 골절

김병성ㆍ이광원ㆍ최원식ㆍ이성훈ㆍ하권익

을지대학교 의과대학 정형외과학교실

397 397 통신저자 : 김 병 성

대전광역시 서구 둔산동 1306 을지의과대학교 정형외과학교실

TEL: 042-611-3271∙FAX: 042-259-1289 E-mail: kbsos@eulji.ac.kr

*본 논문의 요지는 2003 대한수부외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Byung-Sung Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, 1306 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejon 302-799, Korea Tel: +82.42-611-3271, Fax: +82.42-259-1289 E-mail: kbsos@eulji.ac.kr

관절 내 골절 치료의 원칙은 해부학적 정복, 견고한 고 정과 조기에 기능적 운동범위를 회복하는 것이라 할 수 있다⁸⁾. 원위 요골 관절 내 골절에서도 전방 Barton 형 골절의 경우에는 금속판 내고정이 가장 우수한 치료로 사용되고 있기는 하지만, 후방 전위된 분쇄형 관절 내 골절의 경우는 여러 가지 문제점으로 인해 후방 금속판 고정술이 많이 사용되고 있지 못한 실정이다. 원위 요골 관절 내 골절에서는 골절편의 안정성을 높이기 위해 K- 강선 및 외고정기를 이용한 치료가 많이 시행되고 있지 만, 외고정기는 수근관절의 운동을 제한하여, 수근관절 의 강직을 수반하게 되는 단점을 가지고 있다^20,22). 또한 역동적 외고정기는 이론적으로는 조기 관절 운동을 허용 한다고 하였지만, 정복 소실을 막을 수 없는 것으로 알 려져 있다¹⁶⁾.

최근 크기가 작고, 두께가 얇으면서 견고한 금속 내고 정물이 고안되어 사용되고 있기는 하지만, 조기 관절 운 동으로 치료한 예는 많지 않다⁸⁾. 또한 후방 금속판 고정 술의 가장 큰 문제점으로 지적되는 수근 관절 후방부 동 통은 아직 해결되지 않고 있다^3,4). Rikli 등은 요골 원위 부를 3개의 column으로 구분하여, 원위 척골로 이루어 진 내측 column과 월상와로 이루어진 중앙 column, 그 리고 주상 와로 이루어진 요측 column으로 구분한 바 있다¹⁷⁾. 위 개념에 근거해, 저자들은 원위요골 환자에서 이중 소형 금속판을 후방 도달법으로 요측 column 및 중앙 column 위에 60° 정도의 각도로 내고정 후, 조기 관절 운동을 허용하여 치료하였다.

이에 그 임상 결과 및 방사선 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2001년 5월부터 2003년 2월까지 원위 요골 골절로 본원에서 치료하고 12개월 이상 추시가능 하였던 30예 를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 14개월(12-18개 월)이었다. 남자가 17예, 여자가 13예였고, 환자의 연령 분포는 18세부터 59세까지였고 평균 45세였다. 모든 예 에서 중수근 관절경을 포함하는 요수근 관절 관절경을 골절 고정 전에 먼저 시행하였다. 동반된 연부 조직 손 상에 대한 치료로 삼각 섬유 연골 복합체의 경우에는, 중심부 파열은 변연절제술을, 변연부 파열은 관절경적 봉합술을 시행하였다. 주상 월상 인대 및 월상 삼각 인 대 손상의 경우에는 2도 이상의 파열은 변연절제술 후에

관절경하에 정복하여, 경피적 K-강선 고정술을 시행하 였다. 관절면 전위가 견인 및 후방 골 피질 압박으로 관 절경상 정복되는지 확인하고, 골절부 개방을 시행하였 다. 고정은 모두 2.7 mm 소형 금속판 2개를 이용하였 다. 수술 방법은 후방 직선형 절개를 4 cm 가량 가한 후, 장무지 신전건과 총지 신전건 사이로 원위 요골 후 방 골 피질까지 골막하 박리로 도달하였다. 견인을 통해 골절 정복을 하고 방사선 투영기로 관절면 정복 상태를 확인한 후, K-강선으로 요골 경상 돌기를 예비 고정하 였다. 그러나, 관절면 정복 상태가 만족스럽지 않은 경 우는, 관절면 골편 거상을 개방적 정복과 동시에 시행하 면서, 관절경 하에서 관절면 정복 상태를 확인하고 골편 고정을 위한 K-강선을 부가적으로 삽입하였다. 2.7 mm T형 4-hole 금속판을 중앙 column에, 2.7 mm 사선형 또는 직선형 4-hole 금속판을 요측 column에 위치시키고, 이 두 금속판이 이루는 각도가 60° 정도가 되도록 내고정 하였다. 해면골 결손부에 골이식은 따로 시행하지 않았다. T형 금속판 원위부는 골막과 신전 지 대를 이용해 피복시켜, 3, 4 구획 신전건과 직접 접촉되 지 않도록 하였다. 수술 후 종창이 감소되면, 늦어도 2 주 이내에는 능동적 관절 운동을 허용하였고, 방사선 촬 영을 통해 골 유합이 확인되면, 근력강화 운동을 시작하 였다.

척골 경상 돌기 골절에 대해 관혈적 정복 및 내고정은 8 예에서 시행하였다. 골절의 분류는 Frykman 분류와 AO 분류를 사용하였고, 기능적 평가는 Green and O’Brien 의 평가지수를 이용하였다^3,5). 방사선학적 평가는 수술 전∙후, 그리고 최종 추시상의 단순 방사선 촬영에서 요 골 전후방 경사각, 요골 경사 및 척골 변이를 측정하여 수술 직후와 골 유합후 간의 각도변화를 관찰해, 정복 소실 여부를 평가하였다. 관절경 소견 중 주상 월상 인 대 및 월상 삼각 인대의 손상을 Geissler 분류에 의해 구분하였고, 삼각 섬유 연골 복합체의 손상은 Mayo의 분류에 의해 구분하였다⁶⁾. 치료 결과의 평가는 수술 후 동통의 정도, 수술 후 기능적 상태(수술 후 직업복귀 여 부), 관절운동 범위(수근 관절의 굴곡 및 신전과 전완부 의 회내 및 회외전, 수지 굴곡), 파악력(grip strength)에 따라 크게 4항목으로 나누어 시행하였으며 90점 이상인 경우 우수, 80-89점은 양호, 65-79점은 보통, 65점 이 하는 불량으로 분류하였다⁷⁾. 이들 결과의 통계학적 분석

은 SPSS 통계 프로그램을 이용하여 paired t-test를 사용하였고, p값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유 의한 것으로 평가하였다.

결 과

수술의 적응은 관절 면 전위가 2 mm 이상 되거나, 관 절 외 골절이라 하더라도 후방 골피질 분쇄로 인한 불안 정성이 예상되는 경우에 시행하였다. 평균 추시 기간은 14개월(10-18)이었다. 최종 추시 상 기능적 결과는 평 균 83점으로, 우수가 15예, 양호가 9예, 보통이 5예, 불 량이 1예로, 양호 이상이 30예 중 24예로 80%이었다.

원위 요골 골절의 AO 분류상 type A2 (2예), type A3 (6예), type B1 (1예), type C1 (6예), type C2 (11예), type C3 (4예)로 type C2가 가장 많았다. 원위 요골 골절의 Frykman 분류상 type II (8예), type III (3 예), type IV (3예), type V (1예), type VII (7예), type VIII (7예)로 type II가 가장 많았다. 파악력은 건 측에 비해 평균 74%이었고, 관절 운동 범위는 신전

59°, 굴곡 55°, 회외전 66°, 회내전 69°이었다. 조기 관 절 운동은 연부 조직 손상으로 추가 고정이 필요하였던 13예를 제외한 17예에서 수술 후 2주부터 허용하였다.

방사선적 결과로 전방 경사의 경우 수술 직후 3.0°에 서 골 유합 후 4.3°로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).

요골경사도 수술 직후 22.7°에서 골 유합 후 23.8°로 유 의한 차이가 없었고(p>0.05), 척골 변이도 수술 직후 0.5 mm에서 골 유합 후 0.9 mm로, 그 차이가 통계적 으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 1)(Fig. 1).

동반 손상으로 주상 월상 인대 손상 및 월상 삼각 인대 손상은 각각 9예였고, 삼각 섬유연골 복합체 손상은 17 예였다. 합병증으로 반사성 교감신경 이영양증이 1예에 서 있었고, 심한 분쇄 골절로 인한 지연 유합이 1예 발생 하였다. 반사성 교감신경 이영양증의 경우에는 보존적 치료로 증상이 호전되었고, 지연 유합의 경우는 수술 후 5개월에 전방 금속판 및 골이식을 추가로 시행하여 골 유합을 얻을 수 있었다. 내고정물 실패나 정복 소실은 없었고, 후방 금속판으로 인한 수근 관절 후방부 동통이 나 신전건 자극을 시사하는 소견은 한 예에서도 관찰되 지 않았고, 신전건 파열도 관찰되지 않았다.

고 찰

골절의 치료로 외고정기가 이용되고 있으나, 비용이 많이 들고, 고정 기간동안 환자에게 불편함을 주게 되며, 그로 인한 합병증도 아직 해결되지 않고 있다. 이런 합

VT, Volar tilting; RI, Radial inclination; UV, Ulnar variance.

Immediate postoperative after union

VT 3.0°±5.6 4.3°±7.6 (p=0.45)

RI 22.7°±4.3 23.8°±4.4 (p=0.26) UV 0.5°±1.1 0.9°±1.2 (p=0.06) Table 1.Reduction loss angle between immediate postop- erative and bony union

Fig. 1.(A) Plain radiographs of 42-year-old patient with a distal radius fracture taken at the time of the injury and showing an intra- articular fracture. (B) CT showing a two-column fracture with a radial styloid fragment and a dorso-ulnar fragment. (C) Plain radio- graphs taken thirteen months after open reduction and internal fixation with a 2.7 mm T-plate and a 2.7 mm oblique plate, showing satisfactory articular congruity and extra-articular alignment.

A B C

병증 때문에, 특히 관절을 가로질러 외고정기를 장착하 는 수술은 수근 관절을 제외한 다른 관절에서는 많이 사 용되지 않는다. 최근 수근관절을 제외한 나머지 관절 내 골절의 치료는 해부학적 정복 및 견고한 내고정이 가장 효과적이라고 알려져 있는데, 원위 요골 관절 내 골절의 경우는 여러 가지 제한점으로 많이 시행되지 않고 있다.

특히 후방 전위된 분쇄 골절에서는 충분한 시야를 확보 하기 어렵고, 분쇄된 골편을 견고하게 고정할만한 내고 정물이 개발되지 못했었다. Osada 등은 원위 요골 골절 의 금속판 내고정술 후 정복 소실이 발생하는 원인을 지 적한 바 있다¹⁴⁾. 임상적으로 정복 소실은 금속판 변형보 다는 나사 해리로 인한 경우가 많은데, 이는 수상 초기 골유합 시기까지 수지 및 수근 관절 운동에 의한 축성 압 박 및 굴곡력이 작용하기 때문이라고 하였다.

금속판의 두께가 기존의 3.5 mm 금속판은 1.6 mm 인데 비해, 2.7 mm 금속판은 1.0 mm이며, 금속판의 길이 또한 기존의 3.5 mm 금속판이 최소 53 mm에 비 해 2.7 mm 금속판은 32 mm 정도이다. 기존의 3.5 mm T형 금속판은 원래 전방 전위된 원위 요골 골절의 치료를 위해 고안되어, 전방부 내고정에 주로 사용되어 왔다. 하지만, 후방 전위된 원위 요골 골절의 고정에도 사용되는 경우도 있는데, 이에 대하여 Rikli 등은 다음 의 세 가지 문제점을 제기하였다¹⁷⁾. 우선 첫째는 후방 전 위된 원위 요골 골절은 생역학적으로 중앙 칼럼뿐 아니 라, 요측 칼럼의 buttressing이 추가적으로 필요한데, 3.5 mm T형 금속판은 중앙 칼럼을 지지할 수는 있지만, 요측 칼럼의 고정에는 적합하지 않다는 것이다. Peine 등은 불안정 원위 요골 골절 모델을 이용한 생역학 실험 을 보고한 바 있다¹⁵⁾. 2.0 mm 금속판 두개를 60° 각도 로 고정하는 것이, AO 3.5 mm T형 금속판이나 II 금 속판에 비해 우월한 강도를 보인다고 하면서, 금속판 자 체의 기계적 특성보다는 금속 고정물의 위치가 더욱 중요 한 인자라고 하였다. 둘째는 원위 요골 후방 골피질은 리 스터 결절에 의해 구분되는 복잡한 구조로 인해 3.5 mm T형 금속판이 후방에 위치하게 되면, 신전건과 직접적 인 접촉을 피하기 어렵다는 것이다. 셋째는 3.5 mm T 형 금속판 및 나사는 분쇄된 후방 골편의 고정을 얻기에 는 그 크기가 너무 크다는 것이다. 이에 반해 2.7 mm 이중 소형 금속판은 중앙 칼럼 뿐 아니라 요측 칼럼의 요 골 길이를 지지할 수 있다. 또한 금속판을 골막과 신전

지대를 이용하여 피복시킬 수 있기 때문에 신전건과의 직접적인 마찰을 줄일 수 있고, 분쇄된 작은 원위 골편 도 추가적인 손상을 최소화하면서 비교적 견고한 고정을 얻을 수 있다. 따라서, 2.7 mm 이중 소형 금속판은 골 절 선이 관절 면에 가까이 위치해 원위 요골 골편의 크기 가 작은 Barton형 골절의 치료에 매우 유용할 것으로 생각한다. 본 연구에서는 전방 전위된 스미스형의 골절 은 기존의 3.5 mm T형 금속판을 사용하였으며, 연구 대상에서 제외하였다. 또한, 골절선이 골 간부로 연장되 는 골절의 경우에도 3.5 mm T형 금속판을 사용하여, 본 연구에 포함시키지 않았다.

원위 요골 골절의 후방 금속판 고정술 후, 신전건 자극 에 의한 후방 부 동통은 저자마다 차이는 있으나, Ring 등은 최근 사용되고 있는 티타튬 금속판의 경우 신전 건 자극에 의한 금속판의 제거가 18%에서 필요하다고

하였다^1,18). 또한 Chiang 등은 신전지대 피복만으로는

티타늄 금속판 고정술 후에 발생하는 수근 관절 후방 동통을 줄이는데 불충분하다고 하였다²⁾. 저자들의 경우 금속판 제거가 필요할 정도의 수근 관절 후방부 동통은 한 예도 없었는데, 그 이유는 내고정물의 크기가 작고, 철저한 골막하 박리를 통해 신전건을 둘러싼 건막의 손 상을 최소화하기 때문인 것으로 추측된다.

본 연구에서는 동반 손상으로 주상 월상 인대 손상 및 월상 삼각 인대 손상은 각각 9예였고, 삼각 섬유 연골 복 합체 손상 17예 중 봉합을 시행한 경우는 4예였다. 위의 13예의 경우는 조기 운동 대상에서 제외하고, 연부 조직 치유를 위해, 수술 후 3주까지는 U형 석고 부목으로 이 후 6주까지는 단 상지 석고 붕대로 추가 고정을 시행하 였다. 주상 월상 인대 및 월상 삼각 인대 손상으로 경피 적 K-강선 고정술을 시행한 경우, K-강선은 수술 후 6-8주에 제거하였다. 이들은 조기에 운동을 허용한 예 들에 비해 관절 운동 범위의 회복이 지연되는 경향이 있 었으나, 이 원인이 수술 후 고정 기간에 의한 것인지, 연 부 조직 손상 자체에 의한 것인지 여부를 알기 위해서는 보다 광범위한 연구가 필요하다고 생각한다.

현재 요골 원위부의 골절은 골절의 형태와 동반된 연 부 조직 손상 및 치료 방법에 따라서 다양한 예후를 보이 는 복잡한 손상으로 인식되고 있다^10-12,19). 최근 점차적 으로 요골 원위부의 골절에서 해부학적인 정복과 동반된 연부 조직 손상 및 원위 요척 관절 안정성의 회복이 강조

되고 있다^5,9,13,21). 따라서, 조기 운동 허용과 추가 고정 중 어느 쪽을 선택할 지의 판단은 보다 신중해야 할 것으 로 생각하며, 이러한 연부 조직 손상의 진단 및 판단 근 거로써 관절경 검사가 필요하다고 생각한다.

관절경 검사의 또 하나의 장점은 관절 내 골절선의 방 향과 관절면의 전위정도를 확인하고, 방사선 투시기보 다 더욱 정확하게 최종 정복 상태를 평가할 수 있기 때문 에, 개방성 정복의 경우에도 제한된 절개를 통한 관절 외 시술이 가능하다는 것이다. 그러나, 저자들은 관절 내 골절이라 해도 관절 면 전위가 없는 경우에는, 개방 성 정복 후 관절경 검사를 통한 관절면 정복여부의 평가 를 항상 시행하지는 않았다.

저자들은 골다공증 여부와 무관하게 모든 예에서 해면 골 결손부 골이식은 시행하지 않았지만, 가능한 후방 골 피질의 연속성이 유지되도록 하였다. 골다공증 및 해면 골 결손를 동반한 분쇄 골절 환자 중 지연 유합이 한 예 에서 관찰되어, 자가 해면골 이식 및 추가적 내고정을 추후에 시행하였다. 분쇄로 인한 골결손이 큰 경우는 불 유합을 예방하기 위해, 수상 초에 골 이식을 고려하여야 할 것으로 생각한다.

결 론

원위 요골 골절의 치료로 관혈적 정복 및 내고정이 요 구된다면, 이중 금속판 고정술은 조기 관절 운동이 가능 한 내고정을 얻을 수 있을 것으로 생각한다.

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