슬관절 전방부의 동통 및 종창을 호소하는 질환으로는 슬부외상 및 봉와직염, 슬개골전 점액낭염, 슬관절의 활 액막염 및 화농성관절염, 슬개골의 골수염 등이 있다. 이 중 소아에서 주로 발생하는 슬개골의 골수염은 임상적으 로 매우 드물며 다른 질환들과의 감별이 쉽지 않아 진단 에 주의를 요한다.
증 례
7세 남자 환자로 약 3주 전부터 발생한 좌측 슬관절부 동통성 종창을 주소로 내원하였다. 특별한 외상력은 없 었으며, 내원 약 일주 전부터 증상이 악화되어 개인의원 에서 화농성 슬관절염(septic knee) 진단 하에 입원하 여 정맥 및 근육 항생제 주사치료와 함께 관절천자 및 세
척술을 시행하였으나 호전되지 않았다. 진찰시 외부 상 처 및 발적은 없었으나, 우슬부 종창과 압통, 국소 열감 이 있으면서 관절의 경미한 부유성(floating)이 관찰되 었다. 단순 방사선 사진 검사상 뚜렷한 이상소견은 관찰 되지 않았다(Fig. 1). 혈액검사상 백혈구치 10,200/ L (다핵구 78%), 적혈구 침강속도 42 mm/hr, C-반응단 백 8.5 mg/L로 염증 의심소견 있었으며, 동위원소 검사 상 뚜렷한 이상소견은 나타나지 않았다(Fig. 2). 자기공 명영상 검사상 관절 내에 뚜렷한 염증소견은 없었으나, 슬개골 전방부에 중간신호 강도의 연부조직 종창 소견과 함께 슬개골 전방 피질골의 결손 의심 소견이 관찰되었 다(Fig. 3). 슬개골전 점액낭염 진단 하에 입원 이틀째 제거수술을 시행하였다. 수술 소견상 슬개골 전방의 점액
1009 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 7 호 2005
J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 1009-12
슬개골의 골수염은 매우 드문 질환으로 주로 소아에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 질환이 매우 드물며 임상양상 또 한 모호하고 다양하여 진단에 어려움을 겪는다. 저자들은 슬개골전 점액낭염(prepatellar bursitis)으로 진단되었던 소아 슬개골의 골수염 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어: 슬개골, 골수염
Osteomyelitis of the patella is a very rare condition that is generally considered a disease of childhood. The diagnosis is delayed frequently because of its rarity and variability in presentation. The authors report a case of patellar osteomyelitis, which presented as prepatellar bursitis in a child.
Key Words: Patella, Osteomyelitis
Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University, College of Medicine, Cheonan, Korea
Ho-Rim Choi, M.D., and Jong-Seok Park, M.D.
Osteomyelitis of the Patella in a Child - A Case Report -
1009
소아에서 발생한 슬개골 골수염 - 증례 보고 -
최호림ㆍ박종석
순천향대학교 의과대학 정형외과학교실
1009 1009 통신저자 : 최 호 림
충남 천안시 봉명동 23-20 순천향대학교 천안병원 정형외과교실 TEL: 041-570-3641∙FAX: 041-572-7234
E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Ho-Rim Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University, Cheonan Hospital, 23-20 Bongmyung-dong, Cheonan 330-721, Korea Tel: +82.41-570-3641, Fax: +82.41-572-7234
E-mail: [email protected]
낭은 염증반응으로 두꺼워진 채 괴사물질을 함유하고 있 었고 이를 제거하자 점액낭의 뿌리가 슬개골과 연결되어 슬개골의 전방 피질골을 뚫고 약 1×1×1 cm가량의 골
병변을 형성하고 있었다(Fig. 4). 골병변은 뚜렷한 농양 형성이 없는 염증성 괴사소견으로 소파술을 시행하였다 (Fig. 5). 화농성 관절염 여부를 확인하기 위해 관절 절 개 후 관절강 내를 살펴보니 농양형성은 없는 활액막의 염증성 증식 및 황갈색의 변화 소견있어 세척 및 활액막 제거수술을 시행하였다. 슬개골전 점액낭 내용물과 관절 내 활액막 조직을 채취하여 시행한 세균배양검사는 모두 황색포도상구균(Staphylococcus aureus) 양성 결과가 나와 약 3주간 정맥 항생제를 투여하였다. 3주 후 경구 항 생제로 전환 후 외래 추적 중, 수술 후 약 6주째 부분적 으로 상처가 벌어지면서 염증소견이 나타나 석고고정 및 경구 항생제 복용을 수술 후 약 9주째까지 시행한 후 치 유되었다. 수술 후 약 1년 추적 검사에서 환자는 통증없 이 정상 관절운동 범위를 보였으나 단순 방사선 사진상 슬개골 원위부의 세분(fragmentation) 및 연장(elon-
1010 최호림ㆍ박종석
Fig. 2. Tc99m bone scan illustrates no si- gnificant abnormality.
Fig. 1.Initial radiograph illustrates no significant bony abnormali- ty, demonstrates minimal soft tissue swelling of the left knee.
RT. KNEE. LT.
RT. KNEE. LAT.
LT. KNEE. LAT.
Fig. 3.The axial and sagittal views of an MRI demonstrate inflam- matory thickening of the prepatellar bursa. There is a mild defect on the anterior cortex of the patella (arrow).
Fig. 4.The prepatellar bursa contains necrotic material. The pa- tella demonstrates a 0.5×0.5 cm size cortical opening after re- moval of the bursa.
Fig. 5.The curetted materials demonstrates an acute inflam- mation with inflamed granulation tissue (H & E, ×40).
gation) 소견이 나타나 추시 관찰 중에 있다(Fig. 6).
고 찰
슬개골은 3-5세경 골화중심이 나타나기 시작하며 그 이전까지는 대부분이 연골성분으로 이루어지기 때문에 골수염 발생이 드물며, 또 골화중심이 나타나면서 혈액 공급망이 갖춰진 후에는 비교적 풍부한 혈액 공급을 받으 며 골단판이 없기 때문에 혈행성 골수염이 발생하기 어려 운 것으로 생각된다2,5,7). 슬개골 골수염의 호발 연령은 골 화중심이 나타난 후인 약 5-10세 경으로 발생원인은 성 인에서는 외상에 기인하는 경우가 대부분이나, 소아에서 는 본 증례와 마찬가지로 외상과의 연관성이 뚜렷하지 않 은 경우가 많다1,2,5,7).
이러한 슬개골의 골수염에 있어서 가장 문제가 되는 것 은 진단이 쉽지 않아 대부분의 경우 적절한 초기 대응치 료가 이루어지지 못하는 점인데, 많은 경우에서 뚜렷한 골수염 증세보다는 봉와직염, 슬개골전 점액낭염, 비특 이적 활액막염 또는 화농성 관절염의 형태로 잘 나타나기 때문에 진단의 지연 내지는 초기 오진을 내리는 경우가 대부분이다1,2,4-7). Roy 등6)은 4예의 슬개골 골수염 환자 중 1예 만이 외상 후 6개월 시점에서 골병변을 보여 골수 염으로 진단되었을 뿐 2예는 화농성 슬관절염으로, 1예 는 슬개골전 점액낭염으로 진단되어 골수염 진단이 늦어 진 경우를 보고하였고 Vaninbroukx 등7)은 보고한 3예 모두에서 진단이 지연되었음을 보고하였다. Cahill1)과 Evans2)는 골수염에 의한 관절의 반응성 삼출액이 임상 증세로 나타남으로써 반복되는 관절염으로 잘 오진되는 바 슬개골의 원발 병소 가능성을 간과하지 않도록 주의
해야 한다고 하였다. 이들 보고들의 초기 증상 발현 시점 부터 골수염의 진단이 내려지기까지의 기간은 약 10일에 서부터 1년까지 다양하게 보고되고 있다. 본 증례의 경우 도 타병원에서는 화농성 관절염을 의심하였고, 저자들은 슬개골전 점액낭염으로 진단하여 수술적 제거를 하다가 수술 중 골수염을 발견하게 된 경우로 수술 중 골병변을 발견할 때까지는 골수염 진단을 내리지 못한 경우이다.
이러한 슬개골 골수염의 임상양상이 슬개골전 점액낭 염으로 나타날 때 이것이 화농성 점액낭염이 슬개골을 침 범하여 골수염을 일으킨 것인지 슬개골 골수염이 2차적 으로 슬개골전 점액낭염을 유발시킨 것인지에 대해서는 논란의 여지가 있다4). 하지만 무엇보다도 점액낭염이 슬 개골에까지 침범되지 않도록 하며, 또는 침범된 슬개골 의 파괴가 더 이상 진행되지 않도록 조기 진단과 함께 병 변을 충분히 제거하는 것이 필수적이다. 조기에 정확한 진단을 위해서는 골수염의 가능성을 항상 염두에 두는 것 과 함께 양질의 방사선 검사 결과를 얻는 것이 중요하다3,5). 특히 Haine 등3)은 성인에서의 슬개골 골수염 증례를 보 고 하면서 MRI 검사의 유용성을 보고하였는데, 골병변 뿐 아니라 관절과 주위 연부조직에의 침범 정도를 파악 하는데 도움이 된다고 하였다3,5). 저자들의 경우 내원 초 기에 적극적으로 MRI검사를 시행하였으나 골수염의 가 능성까지에 대해서는 충분한 대비가 이뤄지지 못하였다.
슬개골의 골수염은 매우 드물며 비특이적 임상 양상으 로 인해 진단이 쉽지 않다. 통상의 치료에 반응하지 않는 슬관절 주위의 동통, 종창, 점액낭염, 반복되는 삼출 또 는 관절염증세를 보이는 환자들에서 진단이 간과되지 않 도록 주의를 요하는 의미에서 본 증례를 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Cahill BR: Nontraumatic osteomyelitis of the patella. Clin Orthop Relat Res, 132: 177-179, 1978.
2. Evans DK: Osteomyelitis of the patella. J Bone Joint Surg, 44-B:
319-323, 1962.
3. Haine SE, Reenaers VJ, Van Offel JF, et al: Recurrent arthri- tis as presenting symptom of osteomyelitis. Clin Rheumatol, 22:
237-239, 2003.
4. Paisley JW: Septic bursitis in childhood. J Pediatr Orthop, 2: 57- 61, 1982.
5. Roy DR: Osteomyelitis of the patella. Clin Orthop Relat Res, 389:
소아에서 발생한 슬개골 골수염 1011
Fig. 6.Radiograph at 12 months’ follow-up depicts fragmentation and elongation of the patella (arrow).
30-34, 2001.
6. Roy DR, Greene WB and Gamble JG: Osteomyelitis of the patella in children. J Pediatr Orthop, 11: 364-366, 1991.
7. Vaninbroukx J, Martens M, Verhelst M and Mulier JC: Hae- matogenous osteomyelitis of the patella. Acta Orthop Scand, 47:
566-569, 1976.
1012 최호림ㆍ박종석
