Case Report
원고 접수일 2012년 4월 13일, 원고 수정일 2012년 6월 4일, 게재 확정일 2012년 7월 13일
책임저자 이상화
(150-713) 서울시 영등포구 63로 10, 가톨릭대학교 여의도성모병원 구강악안면외과 Tel: 02-3779-2014, Fax: 02-769-1689, E-mail: Justina@catholic.ac.kr
RECEIVED April 13, 2012, REVISED June 4, 2012, ACCEPTED July 13, 2012
Correspondence to Sang-Hwa Lee
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yeouido St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea
10, 63-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
Tel: 82-2-3779-2014, Fax: 82-2-769-1689, E-mail: Justina@catholic.ac.kr
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혀의 배면에 발생한 구강 편평세포 유두종: 증례보고
류병길ㆍ윤현중ㆍ이상화
가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원 구강악안면외과학교실
Abstract
Oral Squamous Cell Papilloma in Tongue of Ventral Area: A Case Report
Byoung-Gil Ryu, Hyun-Joong Yoon, Sang-Hwa Lee
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yeouido St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea
Squamous cell papillomas are one of the most common lesions of the oral mucosa with a mucosa of the hard and soft palate, including the uvula, palate, tongue and lips. As an oral lesion, it raises concerns because of its clinical appearance, which may mimic exophytic carcinoma. Its pathogenesis is related to the human papilloma virus (HPV), but there is controversy regarding its viral origin. Many considered its pathogenesis as being from the HPV. But recent literature suggests that the presence of HPV may be merely an incidental finding unrelated to the development of a squamous papilloma. We accidentally found a patient not related to the HPV of oral squamous papilloma on the tongue, and we will report this case with literature review.
Key words: Squamous cell papilloma, Human papilloma virus
서 론
구강 내 편평세포 유두종(oral squamous cell papilloma, OSCP)은 목젖, 입술, 혀, 연구개, 경구개를 포함한 구강 점막에서 가장 흔하게 발생하는 병소이며[1], OSCP는 임상적으로 일련의 암종과 유사한 형태를 가지고 있기 때문에 감별진단이 중요하다 [2]. OSCP는 다양한 발병원이 알려져 있고, 일부 연구에서는 OSCP는 인간 유두종 바이러스(human papilloma virus, HPV) 에 의해 발생하는 심상성 사마귀(verruca vulgaris), 첨형 콘딜롬
(condyloma accuminatum)과 형태학적 특징이 같은 것으로 보아 특히 바이러스 감염원인 병인론을 주장하였다[3]. 대부분의 경우 HPV에 의한 것으로 생각되어 왔지만 정확한 원인은 알려져 있지 않다[1]. 또한 최근 연구에서 HPV는 OSCP의 발병과 연관되 지 않은 우연한 발견이라 보고되기도 하였다[4].
여의도성모병원에서 혀에 발생한 연조직 병소의 절제생검을
시행한 환자에서, HPV와 관련되지 않은 편평유두종이 관찰되어
이에 대한 증례보고와 함께 문헌고찰을 하고자 한다.
Fig. 1. Pre-operative view. Prominent lesion on tongue of ventral
area have seen (arrow).Fig. 4. Clinical view showing total
resection of the tumor on the left tongue ventral area, and resected tumor.Fig. 2. Sagittal T1-weighted image show ill defined tumor on the
tongue surface (arrow).Fig. 3. Coronal T2-weighted image show 0.5×1.5 cm and have
nodular portion inner area of the tumor on the left side tongue (arrow).증례보고
74세의 남자환자가 혀 배면에 발생한 융기성 병소에 대한 검사
와 치료를 위하여 내원하였다. 환자는 6개월 전부터 병소를 인지
하였으며, 해당 부위를 깨문 적이 있다는 외상력이 있었다. 크기는
내원 전 다소 감소되었다고 하였다. 환자에게 특별한 과거력 및
전신적인 기왕력은 없었다. 내원 당시 구강 내 검사상 임상소견으
로 혀의 배면부에 전반적으로 융기된 우췌성, 적백색 병소가 관찰
되었으며(Fig. 1), 촉진 시 큰 통증은 없는 상태였다. Magnetic
resonance imaging (MRI) 검사 결과 혀의 좌측부위의 표면에
약 0.5×1.5 cm 크기의 결정성의 내부에 점액전(mucus plug)을
포함한 병변으로 판독되었다(Fig. 2, 3). 골 파괴나 치근흡수상은
관찰되지 않았으며, 임상 및 방사선 소견을 바탕으로 편평유두종
으로 가진단한 후, 전신마취하에 외과적 적출술을 시행하였다
(Fig. 4). 적출 후 갈색의 경계가 비교적 명확한 병소가 관찰되었
Fig. 5. Histographthologic findings of the operation showing
tumor cell composed of fairly uniform thickness epithelium with variable hyperkeratosis, and formation papilla core (H&E staining,×100).
Fig. 6. Clinical view shows healed surgical wound at 10 months
after operation.고 조직 생검을 시행하였다. 술 후 감염이나 미각이상 혀의 운동문 제, 감각 이상 등의 합병증은 관찰되지 않았다. H&E 염색으로 조직검사상 각화와 비각화 편평상피가 증식되어 유두상 모양과 함께 핵(core)을 형성하였으며 내부 중심에는 얇은 섬유혈관 결합 조직이 있었다. 검사결과 최종적으로 편평세포 유두종(squamous cell papilloma)으로 진단되었고(Fig. 5), HPV DNA chip test 에서 음성을 나타내었다. 환자는 종양 절제술을 시행하였고, 수술 후 약 10개월이 경과한 현재까지 양호한 치유상태를 가지며, 재발 의 소견은 나타내고 있지 않다.
고 찰
OSCP는 양성 상피와 결합조직을 포함하는 유두상(papillary) 또는 우췌상(verrucous) 증식을 총칭적으로 말하는 용어이다.
병소는 일반적으로 분홍과 하얀색의 우췌상 표면의 병소로 나타나 며, 비대칭성이다[1]. 병소는 유경형(pendunculated)이거나 무 경형(seessle)이다. 결합조직은 염증성의 소견을 보이며, 각화된 상피인 경우 백색으로, 비각화된 상피인 경우 분홍색으로 관찰된다[5].
OSCP는 2가지 타입으로 나뉘는데 단발성 형태(Isolated-Solitary)와 다발성 재발 형태(multiple-recurring)이다. 전자는 꽃양배추 (cauliflower)의 외장성(exophytic)의 유경형 성장을 보이며 성 인의 구강에서 주로 발견되며, 후자는 어린 아이의 후두 기관에서 주로 관찰된다. 악성의 변형은 다발성 재발 형태에서 좀 더 흔하다 [2]. 본 증례는 단발성 형태로, 일반적인 OSCP와 같이 대부분의 경우 수년간 치료하지 않더라도 악성화하거나, 지속적으로 성장 하지 않는다. 또한 일반적으로 병소의 구강 내 다른 부위로의
전이도 흔히 관찰되지 않는다[6].
병소 발생의 호발 부위는 혀, 입술, 그리고 연구개로, 구강 내 어느 부위에서나 부드러운 무통성의 병소로 발생한다. 구강병 소의 대략 2.5%를 차지한다[2]. 남녀에 비슷한 비율로 발현하며, 모든 연령에서 발생하나 주로 30대에서 50대경 발생한다[7].
OSCP는 양성 중층 편평상피의 증식성 병소로 크기는 대개 직경 1 cm 이하이나 3 cm에 이르는 것까지 보고된 바 있다[4].
Ryu 등[8]은 초기 OSCP로 관찰되었던 환자의 수술 후 심부조직 재검사에서 우췌성 암종(verrucous carcinoma) 또는 편평상피 세포암(squamous cell carcinoma)의 악성 종양으로 밝혀진 경 우를 보고하였다. 따라서 본 증례(직경 0.5×1.5 cm)와 같이 임상적으로 크기가 비교적 큰 OSCP의 경우 악성종양과 정확한 감별진단이 필요하다.
재발은 병소의 기저부와 주변 정상조직의 외과적 절제술 후 흔치 않으나, 후천성 면역 결핍 증후군(acquired immune defi- ciency syndrome) 양성 환자에서 다발성으로 나타난다[4].
Harriess 등[9]은 후두에 발생하는 재발성 호흡기 유두종증 (recurrent respiratory papillomatosis)에서 이전 수술로 인해 발생하는 창상의 중요성에 대하여 보고하였다. 이런 재발하는 유두종에 대하여 HPV를 발견할 수 없었다고 말하며, 이는 종양이 라기보다 창상에 의한 조직의 반응 상태라고 주장하기도 하였다.
또한 Dos Reis 등[10]은 27세 여성의 구강성교에 의한 생식기 감염으로 구강 내 혀에 발생한 OSCP의 재발에 대하여 보고하였다.
일반적으로 OSCP 조직소견은 균일한 두께의 상피는 보통 증식
된 유두상 모양을 이루어 각질화(keratinization) 또는 과각화
(hyperkeratosis)를 보이며, 소성 섬유혈관 결합조직(loose vas-
cular connective tissue)을 둘러 싸고 있다. 정상적인 분화양상
유사분열(mitotic activity)이 관찰되기도 한다[5,11]. 본 증례는 각화와 비각화 편평상피가 증식되어 유두상 핵을 형성하였으며 내부 중심에는 얇은 섬유혈관 결합조직이 관찰되었다.
MRI는 일반 방사선 검사에 비해 비침윤적이며, 높은 연조직 대조도를 얻을 수 있는 장점이 있다. MRI는 혀의 연조직의 종양 병소의 특성에 따른 구분이 가능하여 진단도구로 매우 유용하다.
Kim 등[12]은 혀의 종양에 대하여 MRI와 computed tomog- raphy를 이용한 진단 결과와 조직검사 소견을 비교하여 매우 높은 연관성이 있음을 보고하였다. MRI 검사는 특별히 혀의 근육 층에 연관된 병소의 연장 정도를 평가하는 데 유용하다 T1 이미지 는 병소와 주변 지방 및 신경혈관 다발을 구분하는데, T2 이미지 는 혀에 발생한 초기 병소의 깊이가 얼마만큼 침습하였는지 평가 하는 데 도움을 준다[13]. 본 증례에서는 혀의 좌측 부위의 표면에 약 0.5×1.5 cm 크기의 병소로 판독되었다.
HPV의 감염여부 판정은 생검 조직이나 파라핀 절편을 poly- merase chain reaction이나 현장 혼성화(in situ hybridization) 등을 이용하여 HPV DNA를 직접 검출하여 이루어질 수도 있다 [14]. 또한 HPV 감염 시, 조직검사 소견상 종양조직 인접 상피에 koilocytosis나 과각화 또는 부전각화 같은 특징적인 소견이 나타 나면 HPV 감염의 증거가 된다는 점을 이용해 병리조직 소견으로 도 이루질 수 있다[15]. 본 증례에서 H&E 염색 조직검사상 정상적 인 핵의 소견을 보여 koilocytosis를 발견할 수 없었으며, 이를 통하여 조직병리 소견상 바이러스 감염이 없음을 예측할 수 있었 고, HPV DNA chip test에서 음성을 나타냈다.
가장 흔한 구강 내 양성 신생물인 OSCP의 병인론은 명확히 규명되지 않았다. 그러나 대부분의 경우 구강점막의 양성 유두상 성장은 HPV에 의해 발생된다고 알려져 있다. 하지만 상피 세포에 서 바이러스를 항상 찾아낼 수 있는 것은 아니다[16]. 여러 조직학 적인 변이로 심상성 사마귀, 첨형 콘딜롬, 국소적 상피화 증식 (focal epithelial hyperplasia: Heck's disease) 등을 OSCP의 분류로 포함시켜 왔으나, 각각 병소의 HPV 아형들이 밝혀짐에 따라 이제는 각각 뚜렷하게 독립된 병소로 여겨지고 있다[5]. 연구 에서 223개의 편평 유두종에서의 HPV DNA의 발견은 49.8%에 서 나타났으며, 가장 많이 이환된 HPV 타입은 HPV6였고 다음으 로 HPV11, HPV16이 편평 유두종에서 발견되었다[15]. 지난 20 여 년간 HPV 악성종양 병인론의 잠재적 역할로 인하여 HPV에 대한 관심은 증가되어 왔다. HPV 감염이 두경부 영역의 양성 및 악성종양과 연관이 있다는 첫 보고가 있은 이후 많은 아류 (subtype)들이 밝혀졌다[17]. 최근 암유발 바이러스인 onco- genic virus의 역할을 규명하기 위한 연구가 진행되었다. 특히 HPV는 자궁경부암뿐 아니라 구강 내 상피암의 발생과 전이과정 에 상당한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 이전 연구에서 약 15∼25%의 구강 내 편평 상피 세포암(squamouscell carcino-
는 E6과 E7의 DNA의 염기서열(base sequence) 유전자형의 다양성으로 특징지어 진다. 이러한 유전자형의 차이는 바이러스 의 종양 발생 표현형(oncogenic phenotype)이 high, inter- mediate, low로 위험성의 차이를 갖게 한다. 예를 들면 HPV16 의 E7단백은 HPV6의 E7 단백보다 좀 더 종양 발생적(oncogeic) 이다[7].
Kansky 등[16]은 OSCP 환자에서 OSCP와 정상 구강점막에서 의 HPV의 이환율을 조사한 결과 9.1%와 6.7%로 유의성 있는 차이를 발견하지 못하였다. 이는 잠재적인 구강 점막 내 HPV 감염이 때때로 OSCP에서 발견되는 것이라는 생각을 뒷받침하는 것이라 주장하였다. 결과적으로 OSCP 내 발견되는 HPV는 바이 러스 감염이라기 보다는 구강 점막 내 HPV 집락화의 우연한 발견이라 하였으며, HPV는 OSCP의 주요한 병인론에서 극히 제한적인 역할을 한다고 보고하였다. 또한 HPV 같은 DNA 바이 러스가 자극하게 되면 이는 첨형 콘딜롬이나 헤르페스(herpes)와 같이 직접적 접촉에는 전이가 이루어져야 하나 OSCP에서는 바이 러스 감염의 모습을 찾아보기 힘들다. 이는 조직 병리학적으로 바이러스 감염의 전형적인 특징인 핵간 봉입체(internuclear in- clusion body) 혹은 공포가 있는 핵(vacuolated nuclei)이 발견 되지 않음으로도 알 수 있다. 따라서 HPV는 단지 OSCP의 진단 시 우연한 발견으로 볼 수 있다[1]. 이번 증례 또한 HPV DNA chip test에서 음성을 나타내었고 HPV와 연관되지 않은 OSCP로 나타났다. 따라서 OSCP의 원인론에 대한 HPV의 기능 및 이의 역할은 현재까지 불분명하며 향후 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
본 증례에서는 혀의 배면에 발생한 종양의 적출술 후 조직검사 를 통하여 HPV와 관련되지 않은 OSCP로 확진하였다. 환자는 수술 후 10개월이 경과한 현재까지 양호한 치유결과를 얻었기에 보고하는 바이다(Fig. 6). OSCP가 모두 HPV와 연관되지 않을 수 있음을 알 수 있었으며 향후 OSCP의 병인론에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
References
