심근혈류는 심근질량의 증가에 따라 비례하여 증가한다(1).
전단력(shear stress)은 심근혈류에 비례하고 혈관의 크기에 반비례하므로 전단력을 일정하게 유지하기 위해서는 관상동 맥의 크기도 비례하여 증가하여야 한다(2). 따라서 심근의 질 량이 클수록 관상동맥의 크기도 증가하여야 한다. 만약 관상 동맥의 크기가 좌심근질량의 증가에 비례하여 일정하게 증가 하지 않을 경우 혈류는 높은 혈류 부하에서 와류(turbulent) 를 일으키며 전단력이 혈관내피세포에 손상을 줄 수 있으며, 또한 심근의 산소요구가 증가할 경우 심근허혈이 발생할 가 능성도 있다. 많은 연구가 좌심근비대 환자의 관상동맥의 크
기는 정상군보다 큼을 증명하였으나, 좌심근질량과 관상동맥 의 크기가 직선의 상관관계(linear correlation)가 있는지에 대 해서는 아직 이견이 많으며(3-8), 또한 고혈압환자의 경우에 서는 심근질량의 증가에 따른 관상동맥의 크기증가가 없음이 보고된바 있다(9, 10).
지금까지 좌심근질량과 관상동맥의 크기는 심혈관조영술 또 는 심초음파에 의하여 평가되어 왔으며, 특히 관상동맥의 검 사는 심혈관조영술이 표준으로 자리 잡고 있다. 그러나 최근 다중검출기CT(Multidetector CT, MDCT)가 도입되면서 관 상동맥의 평가가 가능해 졌으며 또한 동시에 심장의 기능도 측정할 수 있게 되었다(11, 12). 특히 심혈관조영술이나 심 초음파에 의한 좌심근질량의 측정은 기하학적 공식을 통한 간 접적인 방법으로 심장의 실제 질량과 적지 않은 차이를 보이
16-다중검출기CT를 이용해 측정한 좌심근질량과 좌관상동맥 크기의 상관관계: 정상혈압군과 고혈압군의 비교1
강두경・박경주・탁승제2・김선용
목적: 다중검출기CT를 이용하여 좌심근질량을 구함과 동시에 관상동맥 근위부의 직경을 측 정하고 정상혈압군 및 고혈압군에서 좌심근질량과 좌관상동맥 단면적 사이의 상관관계를 알 아보고자 한다.
대상과 방법: 2004년 10월부터 2005년 2월까지 16-다중검출기CT를 이용하여 관상동맥 CT
조영술을 시행한 환자 중 석회화나 협착 없이 정상 관상동맥을 보인 33 예를 대상으로 하였 다. 심장 컴퓨터촬영 재구성 소프트웨어(cardiac CT reconstruction software)를 이용하여 좌 심근의 총 용적을 얻고 이 값에 심근조직의 밀도인 1.05g/cm3를 곱하여 좌심근질량을 구하 였다. 횡단면 재구성 영상에서 좌관상동맥 근위부의 직경을 측정한 후 πD2/4의 공식을 이용 하여 단면적을 구하였다. 회귀분석으로 좌심근질량과 좌관상동맥 단면적과의 상관관계를 분 석하고 대상군을 정상혈압군과 고혈압군으로 나누어 비교하였다.
결과: 평균 좌심근질량은 127.9±36.2g(평균±표준편차)였고, 평균 좌심근질량지수(좌심근질 량/체표면적)는 74.7±15.5g/m2 이었다. 좌관상동맥의 평균 직경은 4.38±0.69mm 이었다. 전 체 대상군(n=33, r=0.67, p=0.000) 및 정상혈압군(n=21, r=0.68, p=0.000)에서 좌심실질 량은 좌관상동맥의 단면적과 의미있는 상관관계를 보였다. 그러나 고혈압군(n=12, r=0.57, p=0.062)에서는 상관관계가 없었다. 고혈압환자에서 심근질량 100g당 좌관상동맥의 단면적 은 심근질량이 증가할수록 감소하는 경향을 보였으나 통계적으로 의의는 없었고 (r=-0.51, p=0.087), 이완기말 심실용적은 고혈압군이 정상혈압군 보다 작았다(p=0.039).
결론: 모든 대상에서 16-다중검출기CT를 이용해 관상동맥CT조영술을 시행하여 좌심근질량 과 관상동맥 직경의 동시분석이 가능하였고 전체 대상군 및 정상혈압군에서 좌심근질량이 증 가할수록 좌관상동맥의 단면적도 증가하는 의미 있는 상관관계를 보였다. 그러나 고혈압군에 서 좌관상동맥의 단면적은 좌심근질량의 증가와 상관관계가 없었다.
1아주대학교 의과대학 진단방사선과학교실
2아주대학교 의과대학 내과학교실
이 논문은 2005년 11월 20일 접수하여 2006년 2월 14일에 채택되었음.
나 MRI는 해부학적으로 좌심근질량을 측정할 수 있는 더 정 확한 방법으로 보고되어, 현재 MRI는 심장기능검사의 표준으 로 간주되고 있다(13-18). 최근에는 다중검출기CT를 이용 한 심장기능의 평가가 활발히 연구되고 있으며, MRI와 비교 하여 의미 있는 차이가 없고(19-21), 관상동맥의 정량적 측 정(quantita-tive measurement)에서도 신뢰할 만한 정확성 을 보이는 것으로 보고되고 있다(22-24).
따라서 저자는 다중검출기CT를 이용하여 좌심근질량를 구 함과 동시에 관상동맥 근위부의 직경을 측정하여 정상혈압군 및 고혈압군에서 좌심근질량과 좌관상동맥크기 사이의 상관 관계를 알아보고자 한다.
대상과 방법
대상군 선정
대상군은 2004년 10월부터 2005년 2월까지 건겅검진 또 는 흉부불쾌감이나 비특이적인 흉통을 주소로 본원에 내원하 여 관상동맥 CT 조영술을 시행한 사람 중 석회화나 협착 없 이 정상 관상동맥의 소견을 보인 사람을 대상으로 하였다.
대상군은 모두 33명으로 남자가 16명, 여자가 17명이며, 나 이는 28세에서 74세까지의 분포를 보였고, 평균나이는 68세 였다. 주 증상은 비특이적인 흉통이 15예, 흉부불쾌감이 10 예, 두통이 4예이며 증상 없이 건강검진으로 시행한 경우가 4예였다. 심전도는 모두 정상이었고 1명에서 답차운동검사 (tre-admill exercise test)시 허혈성심질환을 의심하는 소견 을 보였으나 SPECT 검사는 정상이었다. 8명이 심초음파를 시행하였으나 심장판막질환 등 다른 이상은 발견되지 않았다.
수축기 혈압이 140 mmHg 미만이고 이완기 혈압이 90 mmHg 미만이면 정상혈압군 (normotensive group)으로, 140/90 mmHg 이상의 혈압을 가진 환자를 고혈압군 (hypertensive group)으로 분류하였다. 남자는 좌심근질량지 수(left ventricular mass index, LVMI)가 125 gm/m2 이상, 여자는 좌심근질량지수가 110 gm/m2 이상일 경우 좌심근비 대로 정의하였다(9).
관상동맥 CT 조영술
관상동맥CT조영술 시행 시 특별한 전처치는 하지 않았으 며, 심박동수가 65 bpm(beat/min) 이하인 경우에만 검사를 시작하였으나 검사도중 심박동수가 증가한 경우가 많아 대상 군의 심박동수는 65 bpm 이하가 16명, 66-70 bpm이 9명, 71-79 bpm이 5명, 80 bpm 이상이 3명이었다.
관상동맥 CT 조영술은 16개의 검출기를 장착한 다검출기 CT(Somatom sensation, Simens AG, Erlangen, Germany) 을 이용하여 숨을 참고 누운 상태에서 머리에서 복부 방향으 로 시행되었다. 스캔 매개변수(scanning parameters)는 420- msec gantry rotation time, 120 Kv, 300 mA, 2.8 mm/sec table feed이며, 조영증강은 상완정맥에 있는 카테터를 통해 70-100 mL (Iomeron)의 조영제를 동력주사기 (power injector)를 사용하여 초당 4 mL의 속도로 주입한 후 40 mL
의 생리식염수로 쓸려 보냈다(washout). 검사는 조영제 주입 개시 후 8초부터 대동맥의 하운스필드수치(HU)를 측정하기 시작하여 100 HU가 되는 시점에서 6초 후 스캔이 시작되었 고 심전도(ECG) 신호와 함께 연속적으로 촬영하였다. 촬영 이 끝난 후 기초자료(Raw data) 와 심전도 기록(recorded ECG trace)은 워크스테이션(Fujitsu Siemens Computers, Darmstadt, Germany)으로 보내진 후 심장 컴퓨터촬영 재구 성 소프트웨어(Cardio Recon, version 6, Siemens)에 의해서 ECG 신호를 바탕으로 일정한 심장 주기의 데이터를 모아 영 상을 만드는 후향적 동기화 방법으로 영상을 만들었다(slice thickness, 1 mm; increment, 0.7 mm; matrix, 512×512;
medium-smooth kernel; field of view, 200 mm).
검사마다 3개의 기본 최대강도투사 (MIP, maximum intensity projection) 영상을 만들었다. 먼저 좌심실 중간부위 (mid ventricular level)의 축면영상(axial view)에서 승모판 의 중심부와 심첨을 잇는 평면을 선택하여 우전사위(RAO, right anterior oblique) 영상을 얻은 후 우전사위 영상에서 다 시 승모판의 중심부와 심첨을 잇는 평면을 선택하여 4- chamber 영상을 얻고 4-chamber 영상에서 방실구 (atrioventricular groove)에 보이는 좌회선 동맥 (left circumflex artery) 과 우측 관상동맥(right coronary artery) 을 잇는 선에서 단축면 영상(short axis view)을 얻었다. 모 든 기본 최대강도투사 영상 묶음은 4 mm의 절편두께, 3 mm 의 절편간격으로 만들어졌다.
심장 기능평가를 위하여 5%의 심장 주기(RR interval) 단 위로 0%에서 95%까지 각각의 심장 주기에서 앞쪽 좌심실 유두근(anterior left ventricular papillary muscle)이 보이는 좌심실 중간부위에서 축면영상을 만들고 그 중 가장 작은 좌 심실 용적을 보이는 최대 수축기와 가장 큰 좌심실 용적을 보 이는 최대 이완기의 심장 주기를 고른 후 이완기와 수축기 축 면영상 묶음을 스캔 워크스테이션(Volume Wizard; Siemens) 으로 보냈다. 이때 최대 수축기는 심장 주기의 20%에서 30%
사이에 있었고, 최대 이완기는 심장 주기의 80%에서 90% 사 이에 위치하였다. 워크스테이션의 삼차원 소프트웨어를 이용 하여 승모판과 평행하게 심실중격에 수직으로 심첨부터 심저 부까지 절편 간격(slice interval) 없이 6-8 mm의 절편두께 로 모두 12-18개의 단축면 재구성(short axis reformation) 영상을 얻었다.
관상동맥을 평가하기 위하여 심장 주기 중 이완기에 각 관 상동맥의 주행 경로를 따라 1 mm 두께, 0.5 mm 간격으로 횡단면 재구성(transverse reformation) 영상을 얻었다.
좌심근질량의 정량적 측정
좌심근질량의 측정은 심실의 용적을 구하는 방법으로 널리 이용되는 Simpson’s method를 응용하여 단축면 재구성영상 에서 측정되었다(25). 심외막 지방조직(epicardial fat)과 심 근 외 구조물은 윤곽 경계선에서 제외되도록 주의하고, 유두 근은 심근벽과 이어져있을 경우에만 좌심근질량의 측정에 포 함했으며 자유유두근(free papillary muscle)은 제외하였다.
좌심실의 심외막 경계(epicardial border)와 심내막 경계 (endocardial borders)를 수작업으로 일일이 그린 뒤 그려진 안쪽 경계와 바깥쪽 경계 사이의 화적소(voxel)의 수를 계산 하는 방법으로 각 단면의 용적을 구한 후 이를 모두 합하여 좌심실근의 총 용적을 구하였다(LVM=ΣAN×S, LVM(Left ventricular mass), AN (cross-sectional areas), S(intersection thickness)). 이 값에 심근조직의 밀도인 1.05 g/cm3를 곱하여 좌심근질량을 얻고 다시 체표면적으로 나누 어 좌심근질량지수를 구하였다(15). 이러한 작업은 Argus
task card(Volume Wizard; Siemens)에 의하여 자동으로 계 산되었다(Fig. 1). 관찰자간변이(interobserver variability)를 얻기 위하여 전체 대상군 중 첫 10명은 좌심근질량을 측정하 고 난 후 2주 후 다른 전문의에 의하여 다시 좌심근질량이 측정되었다.
관상동맥의 정량적 측정
관상동맥 단면적을 구하기 위하여 좌관상동맥(left coronary artery, LCA), 좌전하행 동맥(left anterior descending artery,
A B
Fig. 1. Images in end diastolic (A) and end systolic (B) phases of cardiac cycle show volumetric measurements of left ventricle (LV) calculated according to Simpson’s method based on short-axis reformations. Epicardial and Endocardial contours of all short-axis reformations were manually traced using planimetric software. Left ventricular muscle volume was calculated by adding all mea- sured cross-sectional areas multiplied by intersection thickness.
A B
Fig. 2. Fixed-threshold vessel diameter method, which simulates shaded surface display. Transverse planar image parallel to long axis of each coronary arteries were obtained. Diameters of the 5 mm proximal artery were measured at 1 mm intervals and aver- aged to determine average proximal diameter. A threshold was applied to the entire data set that reduced the gray scale to black and white. This was accomplished by setting display window width to 0 HU and display window level to 100 HU.
LAD), 좌회선동맥(left circumflex artery, LCX) 그리고 우관 상동맥(right coronary artery, RCA)의 직경을 측정하였다.
관상동맥의 직경은 고정역치방법(fixed threshold method)을 이용하여 (22) 창높이(window level)는 100 HU, 창폭 (window width)은 0 HU로 고정한 후 좌관상동맥은 분지부 에서 근위 1 cm 이내, 나머지 관상동맥은 기시부에서 원위 1 cm 이내의 분절을 1-2 mm 간격으로 7번 측정하여 가장 작 은 수치와 가장 큰 수치를 제외한 5개 중간 수치의 평균을 기록하였다 (Fig. 2). 이때 전체 대상군 중 첫 10명은 2주 후 다른 전문의에 의하여 다시 같은 방법으로 좌관상동맥의 직 경이 측정되어 관찰자간변이가 계산되었다.
측정은 이완기중 관상동맥이 가장 잘 보이는 위상(phase) 에서 측정하였다. 정상 관상동맥을 보이는 예만을 대상군으로 정하였으므로 관상동맥의 단면적은 πD2/4의 공식을 이용하여 구하였다.
통계분석
관찰자간변이를 구하기 위하여 대상군 중 첫 10명에서 마 이크로소프트 엑셀(Excel 2000; Microsoft)을 이용하여 관찰 자간 평균오차(mean difference between measurements) 및 변동률(percentage of variability)을 계산하였다. 이때 변동률 은 두 측정치의 평균에 대한 두 측정치 차이의 절대값을 백 분율로 표시하였다. 또한 선형회귀분석(linear regression analysis)를 이용하여 상관계수 및 표준오차를 얻었다.
Student t test를 이용하여 정상혈압군과 고혈압군 사이에 관상동맥의 크기, 좌심근질량, 이완말기 좌심실용적, 박출계수 등에 유의한 차이가 있는지 알아보았으며 이때 체구의 차이 에 따른 변수를 보정하기 위하여 체표면적(body surface area, BSA)으로 나눈 좌심근질량지수와 관상동맥지수를 사용하였 다.
전체 대상군 그리고 정상혈압군과 고혈압군으로 분류하여 좌심근질량과 좌관상동맥 사이에 상관관계가 있는지 선형최
소제곱법(linear least square method)로 회귀분석(regression analysis)을 하였다.
결 과
대상군의 특성
140/90 mmHg 이상의 혈압을 가진 고혈압 환자는 12명이 었고 정상혈압군은 수축기혈압이 118.3±11.9 mmHg, 이완 기혈압이 75.7±7.8 mmHg 이며, 고혈압군은 수축기혈압이 158.5±13.0 mmHg, 이완기혈압이 92.9±11.3 mmHg 이었 다. 정상혈압군과 고혈압군 사이에 성별, 심박동수, 체표면적 의 차이는 없었다. 남자는 좌심근질량지수가 125 gm/m2 이 상, 여자는 좌심근질량지수가 110 gm/m2 이상을 좌심비대로 정의할 경우(9) 단지 1명의 여자 환자만 좌심근질량지수 117gm/m2으로 심비대를 보였다. 고혈압군의 좌심근질량지수 (84.5±17.1g/mm2) 및 좌관상동맥지수(10.4±2.7)는 정상혈 압군의 좌심근질량지수(69.1±11.5g/mm2) 및 좌관상동맥지 수(8.3 ± 2.5)에 비하여 컸다. 그러나 심근질량 100 g당 관 상동맥의 단면적은 두 군 사이에 차이가 없었다. 이완기말 심 실용적은 고혈압군(132.7±15.2 mL)이 정상혈압군(145.6 ± 24.2 mL)보다 작았으나(p=0.039) 심박출계수는 정상혈압군 (60.8±8.3%)과 고혈압군(62.6±4.3%) 사이에 차이가 없었 다(Table 1).
좌심근질량과 관상동맥의 크기
좌심근질량은 71.4 g에서 232.4 g의 범위로 평균 좌심근질 량은 127.9±36.2 g이었다. 좌심근질량을 체표면적으로 나누 어 체구의 차이에 따른 심장의 질량을 보정한 좌심근질량지수 는 47.5 g/m2에서 117.0 g/m2의 범위로 평균질량지수는 74.7
± 15.5 g/m2이었다. 첫 10명의 환자에서 측정된 좌심근질량 의 관찰자간 평균오차는 11.1±2.3 g 변동률은 9.6±4.1%이 며, 회귀분석에서 상관계수는 0.96, 표준오차는 11.9 g이었다.
Table 1. Clinical Characteristics and MDCT Data of Normotensive Group and Hypertensive Group
Normotensive group (n=21) Hypertensive group (n=12) Total p value
Age (yr) 46.9 56.7 50.2 0.020
Men/Women (no.) 10/11 6/6 16/17
Systolic pressure (mmHg) 118.3±11.9 158.5±13.0 132.9±23.1 0.000
Diastolic pressure (mmHg) 075.7±7.8 092.9±11.3 081.9±12.4 0.000
Heart rate (beats/min) 065.2±9.7 067.5±11.2 066.0±10.2 0.551
LVM (g) 115.8±22.3 149.1±46.3 127.9±36.2 0.034
Body surface area (m2) 01.67±0.1 01.73±0.24 01.69±0.17 0.393
LVMI (g/m2) 069.1±11.5 084.5±17.1 074.7±15.5 0.013
Diameter of LCA 04.16±0.62 04.75±0.69 04.38±0.69 0.024
CSA of LCA 13.89±4.09 18.09±5.16 15.42±4.81 0.025
CSA of LCA/BSA 008.3±2.5 010.4±2.7 009.1±2.7 0.034
CSA of LCA/100g MM (mm2/100g) 012.0±2.7 012.7±3.9 012.2±3.1 0.569
End-diastolic volume (mL) 145.6±24.2 132.7±15.2 140.6±21.8 0.039
Ejection fraction (%) 060.8±8.3 062.6±4.3 61.49±7.0 0.433
LVMI=left ventricular mass index, CSA =cross-sectional area, LCA=left coronary artery BSA=body surface area, MM=muscle mass
좌관상동맥의 평균직경은 4.38±0.69 mm, 평균단면적은 15.42±4.81 mm2이었으며, 첫 10명의 환자에서 측정된 좌관 상동맥 직경의 관찰자간변이는 평균오차는 0.12±0.07 mm, 변동률은 2.8±2.1%이며, 회귀분석에서 상관계수는 0.98, 표 준오차는 0.15 mm 이었다. 다른 관상동맥의 평균직경은 좌 전하행동맥이 3.59±0.55 mm, 좌회선동맥이 3.18±0.56 mm, 우관상동맥이 3.75±0.80 mm이었다.
좌심근질량과 좌관상동맥 단면적의 상관관계
전체 대상군의 회귀분석에서 좌심근질량은 좌관상동맥 단 면적과 의미 있는 양성 상관관계(positive correlation)를 보 여(r=0.67, p=0.000) 좌심근질량이 증가할수록 좌관상동맥 의 단면적도 따라서 증가하였다(Fig. 3). 정상혈압군(r=0.68, p=0.000)에서 좌심근질량은 좌관상동맥의 단면적과 의미 있 는 상관관계를 보였으나, 고혈압군(r=0.57, p=0.062)에서는
상관관계가 없었다(Fig. 4). 고혈압군에서 심근질량 100 g당 좌관상동맥의 단면적은 심근질량이 증가할수록 감소하는 경 향을 보였으나(r=-0.51, p=0.087) 통계적으로 의의는 없었 다(Fig. 5).
고 찰
심근혈류는 심근질량의 증가에 따라 비례하여 증가한다(1).
따라서 심근질량이 증가하면 관상동맥의 크기도 비례하여 증 가하여야 전단력(shear stress)을 일정하게 유지할 수 있다 (2). 그러나 좌심근질량과 관상동맥의 크기가 이러한 직선의 상관관계(linear correlation)가 있는지에 대하여는 이견이 있 다(3-8). Lewis 등(5)은 6명의 정상군과 21명의 다양한 심 장 질환이 있는 사람을 대상으로 한 연구에서 좌심근질량과 전체 관상동맥 단면적이 좋은 상관관계(r=0.84)를 보임을 증 명하였고, O’keefe Jr 등(6)도 심장판막질환 환자가 정상인 보다 좌심근질량지수와 관상동맥 단면적이 유의하게 증가하며 이들이 직선적 상관관계(r=0.788, p < 0.001)를 보인다고 하 였다. 그러나 MacAlpin 등(4)은 정상인 26명을 포함하여 99 명을 대상으로 한 연구에서 정상군은 관상동맥의 직경이 개인 에 따라 매우 차이가 있음을 보고하였고, Zeppilli 등(7)은 생 리적 심근비대를 보이는 운동선수들이 관상동맥의 크기가 증 가함을 보였으나 개인간 변동성이 심해 관상동맥의 크기를 결 정하는데 유전적인 요소가 중요한 역할을 한다고 하였다. 본 연구에서는 전체 대상군 및 정상혈압군에서 좌심근질량은 좌 관상동맥의 단면적과 의미있는 상관관계를 보여 심근의 질량 이 관상동맥 크기를 결정하는 중요한 요소임을 증명할 수 있 었다. 그러나 관상동맥의 크기가 일정하게 정해져 있는 것이 아니고 혈관의 긴장력(vascular tone)에 따라 크기가 변할 수 있어 기준상태(baseline)에서의 관상동맥 직경만으로 관상혈 류의 혈역학(hemodynamic)을 설명하기는 힘들며, 관상동맥 혈류 예비량(coronary flow reserve)의 감소가 관상동맥 질
A B
Fig. 4. In the normotensive group (A, r=0.68, p=0.000), the left ventricular mass (LVM) correlated significantly with the cross-sec- tional area (CSA) of the left coronary artery (LCA), while not in the hypertensive group (B, r=0.57, p=0.062).
Fig. 3. Graph shows a positive correlation between the left ventricular mass (LVM) and the cross-sectional area (CSA) of the left coronary artery (LCA) in all the subjects (r =0.67 p = 0.000).
환의 중요한 병인 중 하나로 보고되고 있다(26).
고혈압 환자가 관상동맥질환의 위험성을 증가시키는 요소 중 주 결정요인은 좌심근비대이다(27). 좌심근비대가 심혈관 계 질환을 일으키는 기전은 좌심근질량의 증가 자체로 인한 심근 산소요구량의 증가, 혈관 주위섬유화로 인한 심근 내 산 소공급의 저해, 관동맥혈류예비능의 저하, 좌심실 이완기능의 장애 등으로 설명되고 있다(28). 심근비대에 의한 질량의 증 가는 조직관류를 위한 산소요구량을 증가시키며 이것은 심근 혈류의 증가로 이어지며 전단력을 일정하게 유지하기 위해서 는 관상동맥의 크기도 비례하여 증가하여야 한다(1, 2). 그러 나 많은 연구에서 관상동맥의 크기가 좌심근질량에 따라 일 정하게 증가하지 않고, 이것은 심근질량이 큰 경우 그렇지 않 은 사람보다 혈류의 증가에 민감하며 결국 고혈압 환자에서 관상동맥 질환을 일으키는 중요한 원인이 된다고 보고하고 있 다(10, 27, 28). 본 연구에서도 대상군을 정상혈압군과 고혈 압군으로 나누어 상관관계를 비교하였는데 고혈압군에서는 좌 심실질량과 좌관상동맥 단면적이 상관관계가 없었다(Fig. 4).
Nitenberg 등(9)은 정상군과 좌심근비대가 없는 고혈압군 그 리고 좌심근비대를 동반한 고혈압군으로 나누어 비교한 결과 후자에서 심근질량 100 g당 좌심실관상동맥의 단면적이 감소 하였으며 이러한 차이는 혈관확장제를 투여한 후 더욱 커짐 을 보고 하였다. 본 연구는 좌심근질량 증가에 따른 심근질량 100g당 좌관상동맥과의 관계는 심근질량이 증가할수록 감소 하는 경향을 보이기는 하였으나(r=-0.51, p=0.087) 통계적 으로 의의는 없었다(Fig. 5). 그러나 본 연구에서는 심근비대 를 보이는 환자는 단 한 명으로 위의 연구와는 대상군의 차 이가 있으며, 앞으로 충분한 수의 심근비대 환자를 포함하여 좀 더 연구가 진행되어야 할 것이다.
심근비대 이외에도 고혈압 환자에서 관상동맥 질환의 위험 요소로 이미 관상동맥 혈류예비량(coronary flow reserve)의 감소, 혈관주위섬유화(perivascular fibrosis), 좌심 이완기능
(LV diastolic function)의 저하, 내피세포 기능의 저하 그리 고 교감신경긴장(sympathetic tone)의 비정상적인 제어 등이 제시된바 있다(27). 본 연구에서도 고혈압 환자의 이완기말 심실용적(132.7±15.2 mL) 정상혈압군(145.6±24.2 mL)에 비하여 유의하게(p=0.039) 감소하였다(Table 1).
지금까지 좌심근질량과 관상동맥의 크기는 심혈관조영술 또 는 심초음파에 의하여 평가되어 왔다. 좌심근질량과 관상동맥 크기의 측정은 높은 재현성(reproducibility)과 낮은 변동성 (variability)이 요구된다. 그러나 심혈관조영술이나 심초음파를 이용한 심실의 용적이나 질량의 측정은 기하학적인 가정하에 부분적인 측정치를 가지고 공식을 이용하여 계산을 하며 이러 한 방법은 재현성이 떨어지고, 부검을 통한 연구에서 실제 무 게와 적지 않은 차이를 보여왔으며 특히 심장이 비정상적인 형태를 보일 경우 그 차이는 더욱 커진다(13). 또한, 심초음 파의 경우 시술자의 의존도가 크며 음창(acoustic window)의 조건에 따라 얻을 수 있는 영상에 한계가 있어 검사 방법에 따라 좌심근질량이 30 g 이상 차이가 나기도 한다(29). 그러 나 MRI는 심장에 대한 삼차원적인 정보를 제공함으로써 좌심 근질량의 해부학적인 측정이 가능하며 매우 낮은 변동성과 우 수한 재현성을 보여 심장기능검사의 표준으로 자리 잡았다 (14-16, 30, 31). 이러한 좌심근질량의 측정은 최근 다중검 출기CT의 도입으로 CT에서도 가능하게 되었으며(32), MRI 와 비교한 연구들에서 평균오차 8.3±12.4 g, 상관계수 0.84 로 신뢰할 수 있는 결과를 보고하여 다중검출기CT가 심장기 능검사에 이용될 수 있음을 보여주었다(20, 33). 다중검출기 CT의 얇은 절편두께 영상은 심장의 단축영상으로 재구성 하 여도 영상의 질 저하가 없으며, 수축기와 이완기말 영상을 재 구성하여 심장 기능을 나타내는 인자들을 평가할 수 있다. 심 장초음파와는 달리 용적의 측정에서 기하학적 전제에 의존하 지 않기 때문에 MRI와 마찬가지로 매우 정확한 측정이 가능 하며 재현성이 높다(32, 34). 본 연구의 경우에서도 관찰자간 B
Fig. 5. In the normotensive group (A, r=0.05, p=0.816), there is no correlation between the cross-sectional area (CSA) of left coro- nary artery (LCA) per 100 g muscle mass and the left ventricular mass (LVM), In the hypertensive group (B, r=-0.51, p=0.087), the CSA of LCA per 100 g muscle mass tended to decrease as LVM increased. However, no statistical significance demonstrated.
A
변이는 9.6%의 변동률을 보여 Yamamuro 등(21)이 보고한 10.4%와 큰 차이가 없었다. 그러나 다중검출기CT를 이용한 심기능의 평가는 따로 많은 영상을 재구성해야 하므로 많은 시간과 인력이 소모되며, 심초음파가 심기능 인자들을 비침습 적으로 쉽게 평가할 수 있기 때문에 기능적 평가만을 위하여 다중검출기CT를 이용하는 것에는 한계가 있다(12).
좌심근질량의 측정은 수축기말 또는 이완기말 영상 중 어 느 것을 사용해도 되며 큰 차이는 없는 것으로 보고되고 있 는데 Caputo 등은 수축기말 또는 이완기말 영상 모두 실제 심장 질량과 좋은 상관관계(r=0.94)를 보이며 각각 14.7 g 과 13.7 g의 표준오차(SEE)를 보인다 하였다(11). 유두근은 심근벽과 이어져 있을 경우에만 좌심근질량의 측정에 포함하 며 자유유두근은 심실용적(chamber volume)에 포함 시킨다.
이것은 실제 심근질량과 8.72 g의 평균오차를 내는 것으로 알 려졌다(14). 그러나 오차의 가장 큰 원인은 부분용적 효과 (partial volume effect)로 단축면 영상에서 좌심실근의 용적 을 계산하는 경우(short-axis-oriented measurement)와 영 역길이방법(area-length method)와 같이 장축면 영상에서 계 산하는 경우(long-axis oriented measurement) 서로 측정치 가 다를 수 있으며 본 연구와 같이 단축면 영상에서 측정하 는 방법이 부분용적 효과를 줄일 수 있는 좀 더 정확한 방법 으로 보고되고 있다(35). 부분용적 효과에 의한 또 다른 제 한점으로 절편의 두께를 두껍게 할수록 정확도가 떨어지는 단 점이 있다. 그러나 평균오차는 5.2%에서 10.2%로 차이가 미 미하며 오히려 절편의 수를 줄임으로써 분석하는 시간을 줄 일 수 있는 장점이 있어 널리 이용되는 절편두께는 5-10 mm 이다. 또 다른 오차의 원인은 시간해상력(temporal resolution) 에 의한 것으로 실제 심장의 전기역학적 수축기는 0.3 sec에 불과하나 다중검출기CT의 시간해상력은 125-250 msec로 최소 수축기에 80-200 msec이상 머물 수 없어 수축기 심실 용적이 과대 측정되고 박출계수는 과소 측정되는 결과를 보 일 수 있다(25). 또한, 심박동수가 65 beats/min 이상일 경 우 운동인공물(motion artifact)에 의해 영상의 질이 떨어져 심내막 및 심외막의 경계를 그릴 경우 정확도에 제한이 있을 수 있다. 본 연구에서는 좌심근질량이 127.9±36.2 g, 좌심근 질량지수는 74.7 ±15.5 g/m2으로, 정상 한국인 371명을 심 초음파로 측정한 좌심근질량 151±40.9 g, 좌심근질량지수 91±22.6 g/m2과 비교하여 심장의 질량이 작았는데 이것이 표본오차에 의한 것인지 아니면 측정의 오차에 의한 것인지 는 좀 더 연구되어야 할 것이다(29).
관상동맥의 크기를 측정하는 표준은 심혈관조영술이다. 그 러나 투시영상에서 측정된 혈관의 직경은 최소직경보다 크고 최대 직경보다는 작게 측정되는 경향이 있으며 좁아진 형태 에 따라 실제 혈역학적 정보를 제대로 반영할 수 없는 측정 결과를 낼 수 있다(12). 심초음파는 비 침습적이라는 장점이 있으나 관상동맥의 근위부 정도밖에 측정하기가 힘들고, 혈관 내초음파는 혈관벽의 상태를 평가할 수 있다는 장점이 있으 나 심혈관조영술과 마찬가지로 침습적인 검사라는 단점이 있 다. 그러나 다중검출기 CT는 비침습적인 검사로 비용이 저렴
하고 입원이나 침상안정 등을 요하지 않아 환자가 겪는 불편 과 고통을 덜어줄 수 있다. 또한, 다중검출기CT는 혈관에 수 직단면을 재구성하여 관찰할 수 있으므로 실제 좁아진 영역 의 넓이를 측정하여 실제 혈역학적으로 중요한 협착을 판단 하는데 도움을 준다. CT를 이용한 관상동맥의 정량적 측정은 제한적이지만 Achenbach 등(23)에 의한 전자선CT와 심혈관 조영술의 비교연구에서 좌관상동맥의 경우 상관계수 0.87로 만족스러운 결과를 보고하였고 Schroeder 등(24)의 다중검 출기CT를 이용한 연구에서도 상관계수 0.62로 심혈관조영술 과 큰 차이를 보이지 않아 다중검출기CT가 관상동맥의 정량 적측정에 유용함을 보고하였다. 그러나 다중검출기CT에 의한 관상동맥의 정량적 측정은 window와 level을 어떻게 설정하 는지에 따라 측정치의 적지 않은 차이를 보인다. Funabashi 등은 전자선 CT를 이용하여 고정역치방법(fixed-threshold method)으로 관상동맥의 직경을 측정하고 심혈관조영술의 측 정치와 비교하여 0.1±1.6 mm의 평균오차를 보여 비교적 정 확한 측정이 가능하였으나 혈관의 최고 하운스필드수치에 따 라 오차가 커지는(r2=0.42) 결과를 보였다(22). 저자도 고정 역치방법을 이용하여 창높이는 100 HU, 창폭은 0 HU로 설 정한 후 관상동맥의 직경을 측정하였는데 대상군이 심혈관조 영술을 시행하지 않았으므로 이 방법의 정확도는 알 수 없었 으나 각 측정 간의 평균오차는 0.12±0.07 mm로 전자선 CT 로 측정한 이전의 보고와 유사한 결과를 보였다. 다중검출기 CT를 이용한 관상동맥의 정량적 측정은 앞으로 많은 연구가 필요한 과제이며 선밀도윤곽방법 (line density profile method)이 하운스필드수치의 변화에 따른 오차를 줄일 수 있 는 방법으로 제시되고 있다(22).
다중검출기CT를 이용한 관상동맥 협착의 진단은 Ropers 등(36)에서는 민감도 92%, 음성예측도 92%, Nieman 등 (37)의 연구에서는 민감도 91%, 음성예측도 91%로 좋은 결 과를 보이고 있으나 실제 평가가 불가능하였던 증례를 포함 하면 정확도는 70-80%에 불과하다. 이렇게 정확도가 떨어 지는 원인은 심장의 운동에 의한 인공물이 가장 심각한 원인 이다. 본 연구에서도 대상환자들이 검사도중 심장박동수가 빨 라지는 경우가 많아 많은 환자에서 인공물을 유발하였다. 그 러나 좌관상동맥의 경우 이완기중 적어도 한 심장 주기이상 에서 명확히 재구성할 수 있었고, 다른 관상동맥에 비하여 비 교적 굵어 부분용적효과와 같은 인공물의 영향을 줄일 수 있 었다. 한편, Vogl 등(38)은 3차원 재구성(3D reformation), 가상내시경 재구성(virtual endoscopic reformation), 다평면 재구성(multiplanar reformation), 횡단스캔 재구성(transverse scanning reformation)등의 방법으로 관상동맥 협착의 빈도를 조사한 결과 횡단스캔 재구성에서 평가한 경우가 가장 정확 도가 높은 결과를 보였다. 본 연구에서도 계단모양의 인공물 로 인해 관상동맥의 단면을 수직으로 잘라 측정하기에는 어 려움이 많아 관상동맥에 수직단면을 재구성하여 평가하는 대 신 횡단스캔 재구성 영상에서 관상동맥의 직경을 측정하였다.
이 연구의 제한점으로 첫째 심혈관조영술이나 혈관내초음 파 검사를 시행하지 않아 다중검출기CT와 임상적인 소견만
으로는 관상동맥질환의 유무를 배제하는 것은 제한적일 수 있 으며, 둘째 현저한 심근비대를 보인 환자가 충분히 포함되지 않아 심근비대로 인한 관상동맥의 크기 변화를 제대로 반영 하지 못한 점, 셋째 많은 인공물로 인해 혈관에 수직인 재구 성 영상으로 혈관의 단면을 평가할 수 없었으며 넷째 본 기 관에서는 선밀도윤곽방법을 이용할 수 없었던 점 등으로 앞 으로 심근비대를 포함한 좀 더 많은 예를 가지고, 관상동맥질 환을 배제하기 위하여 더욱 정확한 검사를 한 후 대상군을 선 정하여, 베타차단제 등을 사용하여 심장박동수를 낮게 유지시 켜 인공물을 최대한 배제한 상태에서 연구가 진행되어야 할 것이다.
결론적으로 16-다검출기 CT를 이용한 관상동맥 CT 조영 술로 좌심근질량과 관상동맥 직경의 동시분석이 가능하였다.
전체 대상군 및 정상혈압군은 좌심근질량이 증가할수록 좌관 상동맥의 단면적도 증가하는 의미 있는 상관관계를 보였으나 고혈압군에서는 상관관계가 없었다.
참 고 문 헌
1. Rembert JC, Kleinman LH, Fedor JM, Wechsler AS, Greenfield JC Jr. Myocardial blood flow distribution in concentric left ventricular hypertrophy. J Clin Invest 1978;62:379-386
2. Carew TE, Patel DJ. Effect of tensile and shear stress on intimal permeability of the left coronary artery in dogs. Atherosclerosis 1973;18:179-189
3. Lewis BS, Gotsman M. Relation between coronary artery size and left ventricular wall mass. Br Heart J 1973;35:1150-1153
4. MacAlpin RN, Abbasi AS, Grollman H Jr, Eber L. Human coro- nary artery size during life. A cinearteriographic study. Radiology 1973;108:567-576
5. Roberts CS, Roberts WC, Cross-sectional area of the proximal por- tions of the three major epicardial coronary arteries in 98 necropsy patients with different coronary events: relationship to heart weight, age and sex. Circulation 1980;62:953-959
6. O’Keefe JH Jr, Owen RM, Bove AA. Influence of left ventricular mass on coronary artery cross-sectional area. Am J Cardiol 1987;59:
1395-1397
7. Zeppilli P, Merlino B, Vannicelli R, La Rosa Gangi M, Santini C, Palmieri V. Coronary arteries and athlete’s heart. Arch Mal Coeur Vaiss 1989;82 spec:89-92
8. Dodge JT Jr, Brown BG, Bolson EL, Dodge HT. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation 1992;86:232-246
9. Nitenberg A, Antony I. Epicardial coronary arteries are not ade- quately sized in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 1996;27:115-123
10. Cuspi C, Lonati L, Sampieri L, Valagussa L, Michev I, Leonetti G, et al. Lack of correlation between left ventricular mass and diame- ter of left coronary artery main trunk in hypertensive patient. Am J Hypertens 1999;12:1163-1168
11. Rumberger J. Principles and practice of cardiac edge-detection and border definition using ultrafast computed tomography. In Stanford W, Rumberger J. Ultrafast Computed Tomography in Cardiac Imaging:
Principles and Practice. Mount Kisco; NY, 1992
12. 최병욱. 허혈성 심질환의 다검출기 CT 영상 진단. 대한방사선의학 회지 2004;50:149-157
13. Semelka RC, Tomei E, Wagner S, Mayo J, Caputo G, O’Sullivan M, et al. Interstudy reproducibility of dimensional and functional measurements between cine magnetic resonance studies in the morphologically abnormal left ventricle. Am Heart J 1990;119:
1367-1373
14. Semelka RC, Tomei E, Wagner S, Mayo J, Kondo C, Suzuki J, et al.
Normal left ventricular dimensions and function: interstudy repro- ducibility of measurements with cine MR imaging. Radiology 1990;174:763-768
15. Katz J, Milliken MC, Stray-Gundersen J, Buja LM, Parkey RW, Mitchell JH, et al. Estimation of human myocardial mass with MR imaging. Radiology 1988;169:495-498
16. Germain P, Roul G, Kastler B, Mossard JM, Bareiss P, Sacrez A.
Inter-study variability in left ventricular mass measurement.
Comparison between M-mode echography and MRI. Eur Heart J 1992;13:1011-1019
17. Sakuma H, Fujita N, Foo TK, Caputo GR, Nelson SJ, Hartiala J, et al. Evaluation of left ventricular volume and mass with breath- hold cine MR imaging. Radiology 1993;188:377-380
18. Peshock RM, Willett DL, Sayad DE, Hundley WG, Chwialkowski MC, Clarke GD, et al. Quantitative MR imaging of the heart.
Magn. Reson. Imaging Clin. North Am 1996;4:287-305
19. Mahnken AH, Spuentrup E, Niethammer M, Buecker A, Boese J, Wildberger JE, et al. Quantitative and qualitative assessment of left ventricular volume with ECG-gated multisclice spiral CT: value of different image reconstruction algorithms in comparison to MRI.
Acta Radiol 2003;44: 604-611
20. Heuschmid M, Rothfuss JK, Schroeder S, Fenchel M, Stauder N, Burgstahler C, et al. Assessment of left ventricular myocardial function using 16-slice multidetector-row computed tomography:
comparison with magnetic resonance imaging and echocardiogra- phy. Eur Radiol 2005;8:1-9
21. Yamamuro M, Tadamura E, Kubo S, Toyoda H, Nishina T, Ohba M, et al. Cardiac functional analysis with multi-detector row CT and segmental reconstruction algorithm: comparison with echocardiography, SPECT, and MR imaging. Radiology 2005;234:
381-390
22. Funabashi N, Kobayashi Y, Perlroth M, Rubin GD. Coronary artery: quantitative evaluation of normal diameter determined with electron-beam CT compared with cine coronary angiography initial experience. Radiology 2003;226:263-271
23. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Anders K, Wenkel E, et al. Comparison of image quality in contrast-enhanced coronary-artery visualization by electron beam tomography and retrospectively electrocardiogram-gated multislice spiral computed tomography. Invest Radiol 2003;38:119-128
24. Schroeder S, Kopp AF, Ohnesorge B, Flohr T, Baumbach A, Kuettner A, et al. Accuracy and reliability of quantitative measure- ments in coronary arteries by multi-slice computed tomography:
experimental and initial clinical results. Clin Radiol 2001;56:466- 474
25. Juergens KU, Grude M, Fallenberg EM, Opitz C, Wichter T, Heindel W, et al. Using ECG-gated multidetector CT to evaluate global left ventricular myocardial function in patients with coro- nary artery disease. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1545-1550 26. Kozakova M, Palombo C, Pratali L, Pittella G, Galetta F, L’Abbate
A. Mechanisms of coronary flow reserve impairment in human hypertension. An integrated approach by transthoracic and trans- esophageal echocardiography. Hypertension 1997;29:551-559 27. Lembo G, Morisco C, Lanni F. Barbato E, Vecchione C, Fratta L, et
al. Systemic hypertension and coronary artery disease: the link.
Am J Cardiol 1998;82:2H-7H
28. Kaufmann P, Vassalli G, Lupi-Wagner S, Jenni R, Hess OM.
Coronary artery dimensions in primary and secondary left ventric- ular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1996;28:745-750
29. Park SW. Multicenter trial for estimation of normal values of echocardiographic indices in Korea. Korean Circulation J 2000;30:373-382
30. Lethimonnier F, Furber A, Balzer P, Morel O, Rouleau F, Delepine S, et al. Global left ventricular cardiac function: comparison be- tween magnetic resonance imaging, radionuclide angiography, and contrast angiography. Invest Radiol 1999;34:199 -203
31. Cottin Y, Touzery C, Guy F, Lalande A, Ressencourt O, Roy S, et al. MR imaging of the heart in patients after myocardial infarction:
effect of increasing intersection gap on measurements of left ven- tricular volume, ejection fraction, and wall thickness. Radiology 1999;213:513 -520
32. Mahnken AH, Spuntrup E, Wildberger JE. Quantification of car- diac function with multislice spiral CT using retrospective EKG- gating: comparison with MRI. Rofo 2003;175:83-88
33. Schlosser T, Pagonidis K, Herborn CU, Hunold P, Waltering KU, Lauenstein TC, et al. Assessment of left ventricular parameters us- ing 16-MDCT and new software for endocardial and epicardial
border delineation. AJR Am J Roentgenol 2005;184:765-773 34. Heuschmid M, Kuttner A, Schroder S, Trebar B. Left ventricular
functional parameters using ECG-gated Multidector spiral CT in comparison with invasive ventriculography. Rofo 2003;175:1349- 1354
35. Wood AM, Hoffmann KR, Lipton MJ. Cardiac function.
Quantification with magnetic resonance and computed tomogra- phy. Radiol Clin North Am 1994;32:553-579
36. Ropers D, Baum U, Pohle K, Anders K, Ulzheimer S, Ohnesorge B, et al. Detection of coronary artery stenosis with thin-slice multi-de- tector row spiral computed tomography and multiplanar recon- struction. Circulation 2003;107:664-666
37. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, Raaijmakers R, Pattynama PM, de Feyter PJ. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography.
Circulation 2002;106:2051-2054
38. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, Engelmann K, Ay M, Dogan S, et al. Techniques for the detection of coronary atherosclerosis:
multi-detector row CT coronary angiography. Radiology 2002;223:212-220
J Korean Radiol Soc 2006;54:459-468
Address reprint requests to : Kyung Joo Park, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Ajou University College of Medicine, San 5, Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon, Kyongi-do 442-749, South Korea.
Tel. 82-31-219-5855 Fax. 82-31-219-5862 E-mail: [email protected]
Relation between the Left Ventricular Mass and the Left Coronary Artery Dimensions as Determined by 16-Channel Multidetector CT:
Comparison between the Normotensive group and the Hypertensive Group
1Doo Kyung Kang, M.D., Kyung Joo Park, M.D., Seung Jea Tahk, M.D.2, Sun Yong Kim, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Ajou University, College of Medicine
2Department of Internal Medicine, Ajou University, College of Medicine
Purpose: The purpose of this study is to determine the left ventricular mass (LVM) and the left coronary artery dimension and to investigate the relationship between the two values in the normotensive group and hyper- tensive group with using 16-channel multidetector CT (MDCT).
Materials and Methods: Among the patients who underwent a CT coronary angiogram procedure using 16- channel MDCT at Ajou University Hospital from October 2004 to February 2005, 33 patients became the sub- jects of this study. These 33 patients showed normal findings without calcification or stenosis of the coronary arteries. The total volume of the left ventricular wall was calculated using work-in-progress cardiac CT recon- struction software. The LVM could then be directly calculated by multiplying the left ventricular muscle vol- ume by the myocardial tissue density, which was assumed to be 1.05 g/cm3. The coronary diameter was mea- sured by a fixed threshold method from the transverse reformation images obtained along the long-axis of each coronary artery. We calculated the cross-sectional area (CSA) of the coronary arteries from the equation of πD2/4 (D=diameter). Regression analysis was performed for the relationship between LVM and the left coronary artery dimensions with using a linear least-squares method. Comparison between the normotensive group and the hypertensive group was done using the Student t test.
Results: The average LVM was 127.9±36.2 g (mean±standard deviation) and the average left ventricular mass index (LVMI) was 74.7±15.5 g in this study population. The average diameter of the coronary arteries was 4.38±0.69 mm for the left coronary artery. In all the subjects (n=33, r=0.67, p=0.000) and the normoten- sive group (n=21, r=0.68, p=0.000), the LVM was significantly correlated with the CSA of the left coronary artery, but not in the hypertensive group (n=12, r=0.57, p=0.062). In the hypertensive group, the CSA of the left coronary arteries per 100 g of muscle mass tended to decrease as the LVM increased. However, no statisti- cal significance was demonstrated (r=-0.51, p=0.087). The end-diastolic left ventricular volume of the hyper- tensive group was smaller than that of the normotensive group (p=0.039).
Conclusion: Using 16-channel MDCT, we could determine the LVM and coronary artery dimensions simulta- neously in all the subjects. In all the subjects and the normotensive group, the LVM was significantly correlat- ed with the CSA of the left coronary artery. However, the coronary artery dimensions did not increase com- mensurately with a concomitant increase of the LVM in the patients with hypertension.
Index words :Heart Myocardium Coronary vessels Hypertension
Computed tomography (CT)
