VOLUME 6, NUMBER 2, DECEMBER 2001
Subungual Glomus Tumor
Duke Whan Chung, M.D., Chung Soo Han, M.D., Ki Bong Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University, Seoul, Korea
The glomus tumor of the hand is a benign growth that arises from the neuromyoarterial apparatus. 19 patients with subungual glomus tumors, who were operatived with partial or total nail resection technigue from Jan. 1987 to Jun. 2001 were selected. The subungual glomus tumors exist in large numbers beneath proximal nail. A radio- graph may show identation of the distal phalanx from the pressure of the tumor about more duration of 2 years. But early occult lesions may be revealed on a careful physical examination and the use of magnetic resonance imaging.
Glomus tumors are benign lesions, and a cure almost invariably follows complete excision. When the tumor had been located more proximally in subungual region, split nail deformity was often present. There was no recurrence of the tumors in any of the cases.
Key Words : Distal phalanx, Subungual glomus tumor
서 론
사구 종양은 발생 빈도가 비교적 낮은 종양으로서 Neuromyoarterial apparatus에서 발생하므로 전신의 어디에서나 발생 할 수 있는 종양이지만 하지 보다는 상지에서 호발하며 특히 수지의 조갑 하에서 발생하는 경우가 많아서 수부외과 영역에서 수지 말 단부에 발작성 동통과 냉감에 민감하게 반응하는 증 상을 보일 경우에 꼭 감별 진단하여야 할 질환의 하 나이다.
저자들은 1987년 1월부터 2001년 6월까지 수지 의 조갑 하부에서 발생한 사구종양으로 진단되어 수 술적 치료를 시행한 1 9예의 환자에 대하여 임상적 양상 및 발생 분포와 수술적 치료의 소견과 결과를 분석하여 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
환자의 성별 및 연령 분포, 발생한 수지별 분석과 발생 부위, 방사선학적 검사상 수지골의 병변 동반 유무 및 이환 기간, 발현 증상의 양상 및 정도, 수술 시 육안 및 조직학적 소견, 수술 후의 결과에 대하여 분석 하였다. 이환 부위에 대하여는 조갑을 임의로 lunula를 중심으로 lunula보다 말단부를 2등분 하 고 lunula의 근위부로 구분하고 이를 다시 척골측 또는 요골측으로 구분하여 구역별로 분포를 조사하여 보았다(Fig. 1).
방사선학적 검사는 19례 중 전례에 대하여 반순 방 사선 전후면 사진을 촬영하고 이를 분석하였고 진단 이 불확실 하다고 생각되는 6례에 대하여는 자기 공 명 영상검사를 시행 하였다. 발생 부위에 대한 분석 은 자기 공명 영상 검사를 시행한 예들에서는 자기 공명 영상 검사만으로도 이환 부위의 판정이 가능 하 였고, 자기공명 검사를 시행하지 않은 1 3예에서는 수술시의 소견을 토대로 이환 부위 및 종양의 크기를 분석할 수 있었다. 이환 기간 및 증상의 양상은 모두 환자 자신의 주관적인 증상을 문진에 근거하여 검사
수지 조갑 하부에 발생한 사구 종양
경희대학교 의과대학 정형외과교실 정덕환・한정수・김기봉
통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과교실 TEL : 02-958-8368, FAX : 02-964-3865 E-mail : [email protected]
이 논문은 1996년도 고황의학 학술 연구비에 의하여 작성되었음.
하였다. 수술 소견은 19예 모두 동일한 수술의에 의 한 수술 소견을 기초로 하였고 전례에서 수술 시에 채취된 종양 조직에 대한 해부 병리학적 검사를 시행 하였다. 수술 후의 예후 평가는 수술 후 3개월, 6개 월, 1년 및 3년 후에 시진과 문진을 하는 것을 기본 으로 하여 재발 여부 및 조갑의 변형 여부와 증상의 소실 여부에 대하여 조사하였다.
결 과
총 19예의 증례로서 모두 단발성으로서 한 환자에 서 병소가 2개 이상인 경우는 관찰할 수 없었다. 성 별 분포는 1예의 남자를 제외하고는 모두 여자에서 발생하여 압도적으로 여성에게서 호발하는 병소임을 알 수 있었다. 남성에게서 발생한 예는 45세의 남자 환자의 소지의 조갑하에서 발생한 것으로 3년간의 유 병 기간 후에 수술적 가료 후 12년의 원격 추시 시에 도 재발의 소견 보이지 않고 아무 증상 없이 치유되 었다. 연령 분포는 17세에서57세 까지 평균 34.5세 로 다양하였으나 소아 및 노년기 환자는 없었고 장년 기의 여자에서 호발하는 경향을 보이고 있었다. 증상 의 발현 시기는 1개월부터 10년 이상 까지 다양하였 으나 병록 일지에 기록된 이환 기간의 평균은 14.4 개월 이었다. 그러나 환자 자신도 정확한 증상 발현 시기를 기억하지 못하는 경우가 대부분 이었으므로 증상 발현 시기에 대한 분석은 의미가 적은 것으로 사료되었다. 발생한 수지별 분포는 무지 4예, 인지2 예, 중지 4예, 환지 5예, 소지 2예로 중지 및 환지에 서 많이 발생하는 양상을 보였다. 방사선 검사와 관 련된 결과는 증상 및 과거력상 사구체 종양이 의심되 어 이를 확진 하기 위하여 8예에 대하여 자기 공명 영상 검사를 시행 하였는데 6예에서 사구체 종양으로
자기 공명 영상 검사상 진단 되었고 2예에서는 정상 적인 검사 소견을 보였다. 19례 중 5예에서는 원위 지골의 변화가 단순 방사선 검사 소견으로도 관찰이 가능 하였고 원위 지골의 골 실질을 침범한 소견을 보인 예는 없었으나 지골 주위에서 종양의 압박으로 인한 수지골의 이차적인 변화로 인하여 원위 지골이 변형 되었음을 관찰 할 수 있었고 전 환자의 평균 이 환 기간이 14개월 정도였으나 골 조직에 단순 방사 선 검사상 이상 소견의 보인 5례의 평균 이환 기간은 22.6개월이었다. 이는 수지골의 변화는 수지골 자체 의 병변의 의한 것이 아니고 수지골 외부에서 발생된 사구체 종양의 종괴가 장기간에 걸쳐서 수지골을 외 부로부터 압박하여 이차적인 수지골의 변화를 일으킨 것으로 사료된다.
이환 부위는 Fig. 1과같이 조갑 하에서 발생하되 조갑의 중심부에서 발생한 예는 1례 밖에 없었고 원 위 부인 1, 2 구역에서 발생한 경우는 1구역 2예, 2 구역은 없었으며, 3구역 7예, 4구역 6예, 5구역 3 예, 6구역 4예로서 대부분 3,4구역에서 발생한 것으 로 조사되었으며 이는 4예에서는 2구역이상에 걸쳐 서 이환 되어 있음을 보여 주고 있으며 원위부 보다 는 근위부에 호발하는 양상을 보이고 있었다.
19예에 전례에서 조갑을 전부 또는 일부를 제거한 후에 종괴를 완전히 제거하는 수술로서 치료하였다.
평균 3년 이상 추시 결과는 압통 및 냉각 과민성 등 의 주 증상이 모두 소실 되었다고 답한 예는 18예 이 었고, 1예에서는 압통이 감소는 하였으나 완전히 소 실되지는 않았다고 답하였으며 육안적으로 수술 전에 관찰되었던 조갑하의 청색의 종괴의 존재는 다시 발 견되지 않았다. 그러나 3예에서는 경미한 조갑의 변 형이 발현되었다. 조갑 변형이 발현된 3예 중에서 2 예는 수술 후 2년이내에 정상적인 조갑의 형태를 회 복 하였으나 1예는 조갑의 변형 상태가 지속적으로 잔존하였다. 조갑의 변형을 일으킨 경우의 사구체 종 양의 이환 부위는 Fig. 1의 제 5, 6구획으로서 조갑 기저부에 사구 종양의 종괴가 위치하는 경우이었다.
고 찰
사구종양은 체온 조절하는 coiled arteriovenous s h u n t의 피부조직이 증식되는 종양으로서 1 9 2 4년 M a s s o n1 0 )은 neuromyoarterior apparatus에 생기는 종양을 사구 종양으로 기술하였다. 정상 사구 체는 체온 조절을 위한 동정맥문합의 특수한 형태로서 진피층의 망상층에 위치하고 있으며 조갑하부위, 수지 의 측면, 손바닥등에 가장 많이 존재한다.
Fig. 1. The subungual glomus tumors exist in large numbers beneath proximal nail.
사구체의 유상피 세포의 기원은 M u r r a y와 S t o u t1 1 ) 에 의하면 Zimmermann Pericyte로서 이것은 전신 에 분포되어 있어 사구종양은 전신에서 발생할 수 있으 나, Palmeri1 2 )는 수부 종양의 1 %을, Shugart 등1 4 ) 은 상지에 73% 하지에 2 4 . 3 %가 발생하며 전체의 2 7 %가 조갑하에 발생함을 보고하였다.
대부분의 단발형 사구종양의 경우 임상증상이 매우 특이한데 주소는 발작성 동통이 병변부에 있고 냉감 이나 촉진에 의해 자극되어 동통이 유발되는 전형적 인 증상과 그 외 동반증상으로는 지각 감퇴 근육위축, 병변부 골 조송증 등이 있으며 Honer syndrome같 은 자율신경 장애가 동반될 수 있다1 , 2 , 4 , 6 ).
병소는 대개 1 cm 이하의 작은 청자색 병변인데, 조갑하 병변의 경우에는 전형적인 증상이 항상 존재 하지 않아 정확한 병변부위를 찾기가 어려운 경우가 있으며13), 이 경우는 조갑의 변형이나 조상 변색을 세 밀히 관찰하는 것이 도움되며 pin을 사용하여 병변 의 위치를 확인하는 L o v e’s pin test가 유용하게 사용되는 경우가 있다3).
방사선학적으로 원위지골에 경화된 변연부로 둘러
싸여진 작은 부채골 모양의 골 용해성 결손부가 있어 진단에 도움이 된다. 수지 첨단의 사구 종양은 진단 을 위해 자기공명 영상을 이용해서 술 전에 병변의 존재를 확인할 수 있다고 보고하였고7,9,15), 초음파도 진단에 유용하게 쓰일 수 있다는 보고도 있다5).
저자들의 경우에서 발병 후 2년 이상이 경과 시에 는 원위 지골을 압박하여 골 조직의 변화가 단순 방 사선 검사로서 진단이 가능한 경우도 많으나 초기의 진단은 주의 깊은 이학적 검사와 자기공명 영상 검사 가 비교적 정확한 진단 방법으로 도움이 되었다.
병변의 완전한 적출술로 사구종양의 치료는 좋은 결 과를 보고 하고 있으나4 ), 특히 병변이 조갑하에 위치 하는 경우는 수술 후에 재발과 조갑의 변형이 초래되 는 경우가 종종 보고 되고 있다8 , 1 3 ). 보통 5 ~ 1 5 %정 도의 수술 후 증상의 재발이 보고되고 있어1 4 ) 병변의 완전한 적출이 우선 적으로 고려되어야 한다. 조갑 변 형의 원인은 Germinal matrix의 손상에 의해 주로 발생하며 또한 e p o n y c h i u m의 m a t r i x에 유착 그 리고 수술 후 불규칙한 조갑 표면에 의해서도 발생되 는 것으로 보고되고 있어1 3 ), 최근에는 조갑 변형을 최 Fig. 2. Case 1. A. A 42-year-old female had suffered pain in her right ring finger for 3 years. B. After partial resection of nail, the tumor was removed. The nail bed was repaired, and the nail plate was returned to its original position. C. Four years after surgery there was no recurrence and no nail deformity.
A
C
B
소화 하기 위해 조갑에 창을 내어 종양을 적출 후 다 시 조갑을 붙어 주는 술식이 사용되기도 한다8 , 1 3 ).
저자들의 경우에서는 조갑 변형이 발현된 3예 중에 서 2예는 수술 후 2년이내에 정상적인 조갑의 형태를 회복 하였으나 1예는 조갑의 변형 상태가 지속적으로 잔존하였다. 조갑의 변형을 일으킨 경우의 사구체 종 양의 이환 부위는 Fig. 1의 제 5, 6구획으로서 조갑 기저부에 사구 종양의 종괴가 위치하는 경우이었다.
조갑 하에 발생하는 사구 종양은 대부분 조갑의 근 위부에 인접하여 발생하는 양상을 보이며, 수술 후 불완전 적출로 인해 증상의 재발과 조갑 변형이 초래 될 수 있으므로 섬세하게 완전한 절제를 시행하는데 주의를 기울려야 할 것으로 사료된다.
결 론
수지의 조갑 하부에 발생한 사구 종양으로 진단된 증례 19예에 대하여 수술적인 치료를 시행하고 다음 과 같은 결론을 얻었다.
1. 조갑 하에 발생하는 사구 종양은 대부분 조갑의 근위부에 인접하여 발생하는 양상을 보이고 있다.
2. 발병 후 2년 이상이 경과 시에는 원위 지골을 압박하여 골 조직의 변화가 단순 방사선 검사로서 진 단이 가능한 경우도 많으나 초기의 진단은 주의 깊은 이학적 검사와 자기공명 영상 검사가 비교적 정확한 진단 방법으로 사료된다.
3. 조갑을 제거 후에 종괴를 소파하는 수술로서 치 유가 가능하나 일부에서는 압통이 잔존할 수도 있으 나 재발한 경우는 없었다.
4. 수술 후에 조갑의 변형을 초래하는 경우도 있으며 이는 조갑 기저부에 인접하여 발생된 사구 종양에만 발 생하고 원위부에서 발생한 사구 종양은 적절한 수술적 치료로서 완전히 치유가 가능한 것으로 사료된다.
5. 수지의 조갑 하부에 발생하는 사구 종양은 압통 및 냉감 통증을 수반하여 수부의 기능을 매우 제한 시키는 양성 종양이나 조기에 진단이 잘 안된 경우가 많아서 치료가 지연되는 경우가 많으나 세밀한 이학 적 검사 및 자기 공명영상 검사 등으로 조기에 발견 하여 수술적 치료를 함으로서 완치가 가능한 질환이 Fig. 3. Case 2. A. A 38-year-old female had suffered pain in her left long finger for 7 years and a purple tumor was seen. B, C.
After partial resection of nail, the tumor was removed com- pletely. Three years after surgery there was no recurrence and no nail deformity.
A
C
B
라고 사료된다.
REFERENCES
01) 강응식,양익환,이원익:수부에 발생한 연부조직 종양.대한 정형외과학회지. 27:1885-1890, 1992.
02) 정덕환,한정수,이천우:수부의 사구 종양.대한정형외과학 회지. 29:1335-1340, 1994.
03) Caroll RE and Berman AT : Glomus tumor of the hand.
JBJS, 54-A:691-703, 1972.
04) Enzinger Fm and Weis SW : Soft tissue tumor. 2nd ed, St Louis, Mosby Co: 581-595, 1988.
05) Fornage BD : glomus tumors in the fingers: Diagnosis with US. Radiology, 67:183-185,1988.
06) Freier DT and Lindenauer SM : Subcutaneous glomus tumor. Am J surg, 120:359-364,1970.
07) Hani SM et al : Glomus tumor imaging: Use of MRI for localization of occult lesion, J Hand Surg, 17-A:472- 475,1992.
08) Hiroshi T, Takakazu H and Yoshiharu T : Prevention
of postoperative nail deformity after subungual glomus resection. J Hand Surg, 19-A:500-503, 1994.
09) JablonM, Horowitz A and Bernstein AD : MRI of glomus tumor of fingertip. J Hand Surg, 15A:507-509, 1990.
10) Masson P : Le glomus neuromyoarterial des regions tactiles et ses tumerus. Lyon Chir: 21:257-261, 1924.(cited from Enzinger FM ed. soft tissue tumor, 2nd ed, St Louis, Mosby Co: 581-595, 1988)
11) Muray MR and Stout AP : The glomus tumor: inves- tigation of its distribution and behavior in identity of epithelloid cell. Am J Patho, 18:183, 1942(cited from En- zinger FM ed. soft tissue tumor, 2nd ed, St Louis, Mosby Co: 581-595, 1988 )
12) Palmeri TJ : Vascular tumors of the hand and forearm.
Hand clin, 3:225-240,1987.
13) Rohrich RJ, Hochstein FL and Millwee RH : Subungual glomus tumors: An Algorithmic approach. Annals of Plastic surgery, 33:300-304, 1994.
14) Shugart RR, Soule EH and Johnson EW : Glomus tumor.
Surg Gynecol Obstet, 117:334, 1963.
15) Varian JPW, Clak DK : Glomus tumors in the hand.
