대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 14 권 제 4 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 14, NUMBER 4, December 2009
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Reconstruction of a Soft Tissue Defect of the Lateral Ankle with the Abductor Digiti Minimi Muscle Flap
- A Case Report -
Ki Yong Hong, MD, Seok Chan Eun, MD, Rong Min Baek, MD
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University College of Medicine, Korea
Purpose: There are several methods to reconstruct the soft tissue defect of ankle area, including skin graft, local flaps, distant flaps and free flaps. Among them, the abductor digiti minimi (ADM) muscle flap is very useful for local flap coverage and we report a case using this unique and available technique.
Materials and Methods: A 31-year-old man with lat- eral malleolar soft tissue defect was referred from ortho- pedic surgery department. On physical examination, the wound has chronic osteomyelitis with bony destruction and discharge. After wound debridement, we detached the ADM from the head of the 5th metatarsal bone and transposed to the defected area. We placed the meshed split-thickness skin graft over the muscle flap and immo- bilized it using a tie-over dressing.
Results: He had an uneventful postoperative course
without infection, dehiscence and flap necrosis. He has remained asymptomatic for 8 months without any recur- rence such as osteomyelitis. In addition, he kept a nor- mal gait and posture with weight bearing on the lateral border of the foot.
Conclusions: We introduce very easy and useful ADM local transfer method and it is definitely indicative in the case of small, linear soft tissue defect.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:240-3)
Key Words: Abductor digiti minimi, Lateral ankle, Local flap
사고로 인한 족부의 외상이나 종양을 절제한 후, 또 는 하반신마비 환자에게서 족부에 연부조직의 결손이 발생하는 경우 기저에 뼈나 힘줄이 노출되어 있지 않 다면 피부이식술을 먼저 고려해볼 수 있다. 하지만 결 손부의 기저가 피부이식이 생착될 가능성이 낮은 조직 이거나 만성골수염과 같은 감염질환에 이환된 상태라 면 국소피판, 원격피판 혹은 유리피판 중 하나를 선택 해야 한다. 1970년대 후반부터 미세수술의 기술이 발 전하면서 유리피판의 적용대상이 넓어졌고, 유리피판 의 성공률이 90%대에 이를 정도로 우수한 결과를 보 이면서 국소피판술의 영역이 점차 줄어들고 있는 실정 이다. 하지만 결손의 크기가 비교적 작은 경우와 그 위치에 따라서 장시간의 수술과 장기입원 및 미세혈관 문합의 높은 기술을 요하는 유리피판술보다 족부의 내 재근을 이용한 국소피판술이 재건하는데 적절한 경우 가 많다.
저자들은 외측발목의 비교적 작고 긴 연부조직 결손 을 소족지외전근(abductor digiti minimi) 국소근피 판으로 성공적으로 치료하였으며, 매우 유용한 방법이 라고 사료되어 국내 처음으로 문헌고찰과 함께 보고하 고자 한다.
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- 1 1예 예 보 보고 고 - -
서울대학교 의과대학 성형외과학교실 홍기용∙은석찬∙백롱민
Address reprint requests to: SSeeookk CChhaann EEuunn,, MMDD
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 463-707, Korea.
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증례 보고
31세 남자환자가 14년 전에 일어난 교통사고로 좌측 원위부 경골의 골절이 발생하여 골절의 정복 및 내고 정술과 족관절의 관절고정술을 시행받았다. 이후 수술 부위에 만성골수염이 발생해 타병원에서 수차례 수술 을 시행받았으나 지속적으로 농이 배출되며 피부괴사 소견이 관찰되어 본원 정형외과를 경유하여 성형외과 로 의뢰, 전과되었다. 전과 당시 외측발목에 2×5 cm 넓이의 비교적 작은 방추형의 피부결손이 있는 상태였 으며 괴사조직이 두텁게 뼈를 덮고 있었고 주변 피부 는 오랜 기간의 골수염으로 인해 매우 경화되고 반흔 이 심한 양상이었다. 환자는 당뇨 및 혈관폐색 등의 기저질환없이 비교적 건강한 상태였다. 수술은 전신마 취하에 진행되었고 환자를 앙와위로 눕힌 후 괴사된 주변조직에 대해 변연절제술을 시행하자 뼈의 노출이 발생하였고 뼈의 표면을 약간 갈아내자 미세한 출혈이 확인되어 중단하고 이어 근피판의 피복을 계획하였다.
소족지외전근의 채취를 위하여 결손부의 원위부부터 발뒤꿈치와 다섯번째 중족골을 잇는 발의 외측 경계를 따라 다섯번째 중족골의 근위부까지 절개를 가하였다 (Fig. 1). 원위부 방향으로 발바닥 근육층까지 박리를 시행하여 소족지외전근과 원위부에서 결합하는 단소지 굴근(flexor digiti minimi brevis)을 확인하고 그 사이를 박리하였다. 다섯번째 근위지골의 내측면에서 단소지굴근의 혈관경인 외측족저혈관(lateral plan- tar vessel)과 신경혈관속을 확인하였고, 혈관경과 신 경을 최대한 박리하여 피판의 최대 회전반경을 확보하 였다. 이후 소족지외전근의 부착부인 다섯번째 근위지 골의 외측면에서 근육을 근위지골로부터 박리하여 분 리시킨 후 종골융기(calcaneal tuberosity)를 회전축 으로 삼아 근육을 근위부 방향으로 120도 회전시켜 결 손부로 이전시켰다(Fig. 2). 근육이 결손부에 적절한 크기로 보충됨을 확인한 후 주변 건강한 조직에 봉합 을 시행하여 고정하였다. 이후 우측 대퇴부를 공여부 로 하는 부분층 피부이식술을 근육 윗면에 시행하고,
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소족지외전근피판을 이용한 외측발목의 연부조직결손의 재건 - 1예 보고 -
Fig. 1. (A) The lateral malleolus is exposed after wound debridement. (B) Osteolytic lesion with soft tissue defect (arrow) is seen in the preoperative magnetic resonance axial image.
Fig. 2. (A) The muscle flap is elevated after detachment from the 5th phalangeal bone insertion site. (B) The muscle belly of mobilized flap is transposed proximally to the defect area.
봉합고정드레싱(tie-over dressing)으로 마무리하였으 며, 피판공여부는 큰 무리없이 일차봉합을 시행하였다.
술후 5일째 봉합고정드레싱을 제거하였고, 입원기간 동안 창상감염, 혈종, 피판 및 이식편 괴사, 공여부의 열개(dehiscence) 등의 합병증은 발생하지 않았다.
술후 12일째 봉합사를 제거하였고, 17일째 퇴원하였 다. 퇴원후 2주간 목발을 짚고 체중부하가 걸리지 않 도록 보행하게 하였으며, 8개월간 외래에서 추적관찰 한 결과 정상보행이 가능하였으며 X선 검사상 골수염 의 재발소견은 없었다(Fig. 3).
고 찰
외과를 포함하는 발목의 외측부위는 체중의 부하를 직접적으로 받지 않는 부위로 일차봉합을 하기에 무리 가 있는 결손의 경우 단순한 피부이식술을 먼저 생각 해볼 수 있다. 피부이식술은 간편하게 시행할 수 있고 치유가 신속한 장점이 있지만 보행시 발생하는 마찰에 얇은 피부이식편이 갈라지거나 헐게될 가능성이 있다.
한편 결손부의 상태, 환자의 기저질환 등에 의해 피부 이식술을 적용할 수 없는 경우 그 위치와 크기에 따라 국소피판, 원격피판, 유리피판술 등을 고려할 수 있 다. 이상적인 피판은 단단하고 감각이 있으며, 쉽고
안전하게 한번의 수술로 옮겨질 수 있어야 하고, 공여 부에는 기능적, 미용적으로 문제가 없어야 한다.
원격피판은 유리피판술이 발전하기 전에 널리 사용 되어왔다. 하지만 두번 이상의 수술이 필요하고 치료 기간동안 양측하지를 고정시켜야 하며 환자의 고통이 매우 크다는 단점때문에 환부측 혈관폐색이 심한 특수 한 상황이 아니면 하지재건분야에 있어서 적응증은 매 우 좁다고 할 수 있다.
유리피판은 요측전완피판(radial forearm flap)1, 외측상박피판(lateral arm flap)2, 전외측대퇴피판 (anterolateral thigh flap)3 등을 사용할 수 있는데 혈류공급이 좋고 부피결손의 충족을 쉽게 이룰 수 있 다는 장점이 있다. 하지만 장시간의 수술, 장기입원, 미세혈관문합의 기술을 요할 뿐 아니라 수혜부의 혈관 상태도 양호하여야 하고 피하지방조직이 과도하여 추 후 지방제거술이 이차적으로 필요할 수 있으며 감각이 재생되기까지 상당한 기간이 소요된다는 어려움이 있 다. 무엇보다도 외측발목의 연부조직결손이 크지 않은 경우에는 유리피판을 적용시키기에 무리가 있다고 판 단된다.
한편 1960년대 Ger4는 족부병변의 재건에 있어서 발바닥의 내재근을 이용한 재건방법을 시행해 족부에 있어서 국소피판술의 새 장을 열었으며 Attinger 등5
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홍기용∙은석찬∙백롱민
Fig. 3. (A) Immediate postoperative image; meshed split-thickness skin graft is placed over the mus- cle flap. (B) 8-month postoperative image; the wound is completely healed without any dehis- cence. (C) 8-month postoperative radiograph; there is no evidentce of recurrence of osteomyelitis.
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소족지외전근피판을 이용한 외측발목의 연부조직결손의 재건 - 1예 보고 -
은 족부재건에 있어서 3×6 cm 이내의 결손이 있는 경우 유리피판보다 국소피판술을 추천하기도 하였다.
상기 증례와 같이 외측발목에 변연절제술 후 비교적 작은 크기의 피부결손과 골노출이 생긴 경우에 국소피 판술이 적절한 방법이 될 수 있다. 결손부가 외측발목 에 위치하고 내재근의 회전반경 안에 포함되는 경우 단족지신근(extensor digitorum brevis) 등의 근피 판이나 외측종골동맥(lateral calcaneal artery)을 이용한 피판 등을 생각할 수 있는데, 단족지신근 근 피판의 경우 족배동맥을 혈관경으로 하여 족배부와 외 측발목의 결손부를 해결할 수는 있으나 피판을 이동할 수 있는 정도가 제한적이어서 외측발목까지 도달하는 데 한계가 있다5,6. 외측종골동맥피판의 경우 외측종골 동맥이 손상을 입거나 동맥경화, 당뇨 등의 기저질환 이 있을 경우 도플러 초음파로 혈류상태를 확인하여야 하며, 이 환자의 경우처럼 주변조직이 심하게 경화 및 반흔화되어 있는 경우 사용에 제약이 있고 근육을 포 함하지 않아 염증조절에 근피판만큼 효과적이지 않다 는 단점도 있다7.
소족지외전근은 다른 발바닥의 내재근과 같이 발의 종족궁(longitudinal arch) 또는 횡족궁(transverse arch)의 유지기능과 관련이 있지만 사용되어도 기능 적인 손실은 큰 문제가 되지 않으며, 외측족저동맥의 공급을 받기 때문에 혈류가 좋다. 만성창상조직에서 결손부 주변의 바로 인접한 조직을 가져다 쓰는 경우 에는 창상의 악화를 가져오거나 그 생존을 확신할 수 없는 경우가 발생할 수 있으므로, 약간 떨어져 존재하 면서 보다 신선하고 혈류가 풍부한 조직으로 재건하는 것이 더 안전하다고 할 수 있다. 그런 면에서 소족지 외전근은 다른 주변 근육들에 비해 회전축이 외측발목 에 매우 가까이 위치해있고 실제 주변 근육들에 비해
부피가 상당하여 외측발목의 어느 부위던지 회전시켜 도달할 수 있고 결손부위를 효과적으로 메울 수 있다 는 큰 장점을 가지고 있다고 할 수 있다.
참고문헌
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One-stage reconstruction of soft tissue and Achilles ten- don defects using a composite free anterolateral thigh flap with vascularized fascia lata: clinical experience and func- tional assessment. Ann Plast Surg. 2009;50:149-55.
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05) Attinger CE, Ducic I, Cooper P, Zelen CM. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients.
Plast Reconstr Surg. 2002;110:1047-54.
06) Pai CH, Lin GT, Lin SY, Lin SD, Lai CS. Extensor digito- rum brevis rotational muscle flap for lower leg and ankle coverage. J Trauma. 2000;49:1012-6.
07) Stark B, Zwirner B, Blomqvist L. Long-term results with the proximally-based neurovascular lateral calcaneal flap.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37:107-12.
