서 론
종양의 절제 후 발생한 구강 내 결손 부위의 재건 방법에 대하여 여러 술자들이 다양한 술기를 소개하였다. 각각의 술 기는 술자의 판단하에 절제 후 발생한 결손부위의 위치와 재 건이 필요한 크기에 따라 적절한 재건 방법을 결정하여 적용 하게 된다.1) 다양한 재건 방법 중 일반적으로 국소구역 피판 (locoregional flap)은 구강 내 중등도 크기의 결손 부위 재건
에 사용할 수 있는 좋은 선택이 될 수 있음을 여러 문헌에서 보고하였다.2) 그러나 대표적인 국소구역 피판인 비구순 피판 (nasolabial flap)이나 하악하 피판(submental flap) 같은 방 법의 경우 안면부에 눈에 보이는 흉터를 만든다는 문제점이 있으며 측두근 피판(temporalis muscle flap)과 같은 방법은 개구의 제한을 일으킬 수 있다는 문제점이 알려져 있다. 또한 절제된 점막과는 다른 조직으로 재건을 시행하여 미용적으로 나 기능적으로나 만족스러운 결과를 얻지 못할 가능성이 있어 선택된 환자에서 제한적으로 사용하고 있다.2-5)
최근에는 구강 내 설부, 구강저부, 협부, 구개부, 구순부에 발 생한 종양의 치료로 광범위 절제술 후 유리 피판을 이용한 재 건 수술을 시행함으로써 결손 부위의 모양의 복원뿐 아니라 기능적으로도 좋은 결과를 보고하였다.6) 이러한 유리 피판술 은 다양한 결손 부위에 다양한 형태로의 사용이 가능하나 반 대한 두경부 종양 학회지
제 29 권 제 2 호 2013
구강내 재건을 위한 안면 동맥 근점막 피판의 다양한 적용법
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후-두경부외과학교실
류광희·조재근·정한신·손영익·백정환
=
Abstract
=Variable Applications of Facial Artery Musculomucosal Flap for Oral Cavity Reconstruction
Gwanghui Ryu, MD, Jae Keun Cho, MD, Han-Sin Jeong, MD, PhD, Young-Ik Son, MD, PhD, Chung-Hwan Baek, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Background：The purpose of this study is to review our experience with the variable applications of the facial
artery muscolomucosal(FAMM) flap for oral cavity reconstruction following treatment for head and neck malig- nancies. Methods：We performed retrospect medical record review from January 2012 to June 2013. This flap technique was applied in 3 patients to reconstruct the defects of oral cavity induced by treatment for head and neck malignancies. Results：The defects and fibrosis occurred due to variable causes related to previous treat- ment for head and neck malignancies such as tumor resection and chemoradiation. Two patient suffered from defect on hard and soft palate and one patient suffered from trismus related to fibrotic scar band. We performed oral cavity reconstruction using FAMM flap even though these all patients had history of neck dissection surgery or radiation therapy. Conclusion：FAMM flap is an ideal option for reconstruction following treatment not only for primary tumor resection but also for defects induced by variable causes. Preoperative radiation and neck dis- section surgery, which are previously considered as some challenges, are no longer contraindication in our cases.KEY WORDS
：Facial artery musculomucosal flapㆍFacial arteryㆍOral cavityㆍReconstruction.Received : October 17, 2013 Accepted : November 5, 2013
교신저자 : 백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 81
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후-두경부외과학교실 전화 : (02) 3410-3577 ・ 전송 : (02) 3410-6987
E-mail : [email protected]
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면 크기의 제한이 있어 작거나 중등도 크기의 결손 부위에 대 한 재건 방법으로는 적합하지가 않으며 공여부 합병증의 발생 과 장기간의 복잡한 수술이 필요하다는 단점, 국소구역 피판 을 사용한 재건 수술과 마찬가지로 구강 내 점막이 아닌 타 부 위의 조직으로 재건이 이루어 진다는 문제점이 있다.
이러한 재건 방법들 외에 구강내 협부의 내측면에서 얻은 국 소 피판(local flap)을 이용한 재건 방법 역시 다양하게 보고되 고 있다. 이러한 국소 피판은 점막의 결손을 정상 점막으로 대 체 할 수 있다는 점과 외부의 눈에 보일 수 있는 절개선이 없다 는 점, 공여부 이환률을 최소화 할 수 있다는 장점을 가지고 있으며 이를 바탕으로 이상적인 기능적, 미용적 결과를 보여 주고 있다.7-9) 이중 잘 알려진 안면 동맥을 이용한 근점막 피판 (facial artery musculomucosal flap, FAMM flap)은 1992 년 Pribaz 등8)이 처음 소개하였으며 이후 구강 및 안면의 다양 한 결손부위 재건에 사용되고 있다. 구강 내 커다란 결손을 제 외한 다양한 부위에 사용할 수 있으며 동일 조직이라는 장점 뿐 아니라 다양한 방법으로 응용 가능하고 피판의 신뢰성 또 한 증명되어 있어 구개열이나 반복되는 구개부위 누공, 종양 절제후 발생한 구개부, 구강저부, 설부 등, 구강내 중등도 크 기의 결손 부위 재건에 유용하게 적용되고 있다.10,11)
저자는 구강 및 비강내 악성종양 치료 후 다양한 원인으로 발생한 결손 부위와 합병증 치료에 안면동맥 근점막 피판을 이용한 재건 경험을 토대로 이 피판의 유용성과 신뢰성뿐 아니 라 재건 수술에 따르는 합병증 및 기능적 결과에 대해 보고하 고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 설계
2012년 3월에서부터 2013년 6월까지 삼성서울병원 이비인 후과-두경부외과에서 시행한 안면동맥 근점막 피판으로 구 강 및 비강 내 결손부위 재건 및 합병증 치료 목적으로 수술 을 시행 받은 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환 자의 인구학적인 정보, 주소, 결손의 원인 질환, 결손 부위 크 기, 치료 방법에 대한 기록을 확인하였으며 추적 관찰 결과로 피판의 상태와 합병증의 종류 및 발생 유무, 기능적 결과와 만 족도를 조사하였다. 모든 수술 및 추적 관찰은 동일한 술자에 의해 시행되었다.
2. 안면동맥 근점막 피판의 해부학
안면 동맥은 외경정맥의 분지로 경부의 악하삼각(subman- dibular region)에 존재하며 하악의 하연 위를 지나며 상행한 다. 상행하는 안면 동맥은 눈의 내측각을 향해 구불구불한 주행경로를 보인다. 안면동맥의 경로를 보면 외측으로는 피 판의 가장 심부를 형성하는 협근(buccinators muscle), 내측
으로는 소근(risorius muscle), 대관골근(zygomaticus major muscle), 구륜근(orbicularis oris muscle)의 천층(superficial lamina)을 지나간다. 안면동맥 근점막 피판은 점막, 점막하 층, 협근의 일부, 안면동맥의 하부 조직과 점막하 정맥총(sub- mucosal vensous plexus)으로 구성되어 있다. 정맥 배액은 점 막하 정맥총에 의존하고 있어 안면정맥의 확인이나 보존은 피 판을 거상 할 때에 꼭 필요한 사항은 아니다. 그러나 피판의 기 저부에서는 적어도 2 cm 이상의 충분한 폭이 확보가 되어야 안전한 정맥의 환류를 보장할 수 있다.
피판의 길이는 결손부위 크기에 따라 비율에 맞게 제작할 수 있으며 Stensen’s 관(Stensen’s duct)이 피판의 넓이를 제한 하는 위쪽 경계이며 폭을 3 cm 미만으로 유지하는 것이 공여 부의 일차적인 봉합을 위해 도움이 된다. 앞쪽으로는 구두 접 합부(oral commissure) 1 cm 후방으로 절개선을 확보할 수 있다.
피판은 전통적으로 하부를 기저부로 하여 거상하나 결손 부위 위치에 따라 상부를 기저부로 하여 사용할 수도 있다. 상 부를 기저부로 하는 피판은(superiorly based flap)은 역행성 혈액 흐름(retrograde blood flow)을 이용하며 구개부 결손 (palate defect), 상악 치조 돌기(alveolar maxillary process), 구개 설궁부(areas around palatoglossal arch), 비강(nasal cavity), 안구 주변부(orbital area) 재건에 적절하고 하부를 기 저부로 하는 피판(inferior based flap)은 선행성 혈액 흐름(an- terograde blood flow)를 사용하며 구강저(floor of mouth) 의 결손 부위, 하악 어귀(mandibular vestibule), 하부 치은 영 역(lower gingiva area) 및 구순(lip)의 재건에 용이하다.
3. 수술 술기
구강저나 연구개, 설부 등에 결손부위를 가진 환자의 재건에 주로 사용되는 안면동맥 근점막 피판은 안면동맥 주행에 기 초하여 전통적으로는 하부인 구치후 삼각(retromolar trigone) 에 기저부를 두고 선행성 혈액 흐름(anterograde blood flow) 을 이용하는 방식의 혈관을 축으로 하는 유경 피판(axial ped- icle flap)이다. 피판의 전장에 걸쳐 안면동맥의 축 방향(axial orientation)을 유지하기 위해 피판 거상 시에 Doppler probe 를 이용하여 안면 동맥의 주행을 시각적으로 인지하고 있는 것 이 매우 중요하다. 동맥의 주행을 따라 구치후 삼각을 기저부 로 동측의 구순 고랑(labial sulcus)을 향해 경사진 방향으로 도안한 후 필요한 크기로 거상하여 사용할 수 있다. 피판 거상 시 박리는 후방으로 갈수록 박리 면이 동맥보다 깊게 유지해 야 하며 보통 혈관 주위에 포함시키는 조직의 두께를 8~10 mm 정도로 유지하고 결손부위 재건의 필요에 따라 7~8 cm 길이를 확보할 수 있다. 동맥보다 외측으로 위치하고 같은 경 로로 주행하는 안면 정맥을 함께 포함하여 피판을 거상하는 것이 가능하기는 하나 정맥을 포함하지 않는다 하더라도 동맥
주위 및 점막하 정맥총(periarterial and submucosal venous plexus)이 적절한 정맥 환류를 확보해주기 때문에 반드시 필 요한 사항은 아니다.
우선 앞서 언급한 경계를 협부 점막에 표시한 후 구두 접합 부 1 cm 외측에서 점막(mucosal layer), 점막하층(submucosal layer), 협근(buccinator muscle)을 차례로 자르고 박리를 시 작하면서 안면 동맥이나 안면 동맥의 가지를 찾는다. 상순동 맥(superior labial artery)을 일반적으로 처음으로 발견할 수 있으며 결찰 후 분리한다. 상순동맥을 찾아 확인하고 혈관의 주행을 따라 박리하면 비교적 쉽게 안면 동맥을 찾을 수 있 다. 피판은 혈관이 지나가는 협근과 구두 접합부와 근접한 구 륜근의 일부분을 포함하여 안면동맥이 놓여있는 아래층(un- derneath layer)에서 거상한다. 피판의 상부에서 안면동맥을 결찰 후 분리 하고 동맥 전장에 걸쳐 둘러싸고 있는 조직에 붙 은 채로 유지된 상태로 피판을 거상한다. 안면 동맥 주위로 거 상된 피판에 충분한 연부 조직이 포함되어 있으면 정맥의 배 액은 점막하 정맥총을 통해 이루어 지는 것을 가능케 해 주기 때문에 안면 정맥을 보존하거나 확인하려는 노력은 필수적인 것은 아니다. 근위부 경계는 치조능(alveolar crest)에 위치하 며 치조능 위쪽의 유경 부위(pedicle area)를 중심으로 결손 부위에 맞추어 회전시켜 봉합한다. 울혈이나 저관류의 원인 이 될 수 있는 혈관의 꼬임이나 비틀림을 피할 수 있도록 반 드시 조심하여야 한다. 결손 부위의 위치 및 구강의 상태에 따
라 수술 후 2~4주 사이 설부의 움직임과 개구의 용의 성을 위 해 피판의 유경을 부분 마취 하에 자르기도 한다.
임상 적용
1. 증 례 1
외부 병원에서 NK/T cell lymphoma 진단 받은 58세 남자 환자로 항암 방사선 병합요법으로 치료 후 발생한 경구개 부 위의 결손으로 내원하였다(Fig. 1A). 2009년 6월 원발 종양 에 대한 치료는 종료 되었으며 이후 재발의 증거가 없는 상태 에서 2012년 6월 전외측대퇴근 유리 피판을 이용한 재건 수 술을 받고 퇴원하였으나 외래 추적 관찰 기간 동안 음식물이 비강 내로 넘어가는 증상을 호소하였으며 검진 상 재건 조직과 경구개 봉합 부위에 작은 결손이 발견되었다(Fig. 1B and 1C).
대증적 치료에 호전 보이지 않아 안면 동맥 근점막 피판을 이용한 결손 부위 재건 수술을 시행하였다. Doppler probe를 이용하여 안면 동맥을 찾은 후 넓이 1 cm, 길이 5 cm, 두께 0.7 cm 크기의 근점막 피판을 거상 하였으며 치조능 부근에 서 회전 시킨 후 구개부 결손부위에 봉합하였다(Fig. 1D and 1E). 수술 이후 더 이상 비강 내로 음식물이 새는 경우는 없었 으며 음성 또한 주관적인 호전을 보였고 수술 후 회복 기간 및 외래 추적 관찰 기간 동안 특별한 합병증 등 보이지 않았다 (Fig. 1F).
Fig. 1. Preoperative(A, B and C), intraoperative(D) and postoerative(E and F) findings in case 1 patient. A : Right side hard palate defect related to treatment for nasopharyngeal cancer with concurrent chemoradiation therapy. B : 3 weeks after reconstruction with anterolateral thigh musculocutaneous free flap(ALTFF). C : Small size defect in posterolateral border of hard palate in which previous reconstructed with ALTFF. D : Designed facial artery musculomucosal flap for reconstruction. E : Result of facial artery mus- culomucosal flap 1 week after operation. F : Result of facial artery musculomucosal flap 2 months after operation.
A
D
B
E F
C
2. 증 례 2
비인강의 미분화 암으로 진단 받은 51세 남자 환자로 항암 방사선 치료 후 경과 관찰 도중 재발 소견 보여 2차 항암 방사 선 치료 받은 후 외래 추적 관찰 중이었다. 두 차례의 항암 방 사선 치료로 인한 비인강 부위 방사성 골괴사(radionecrosis) 가 진행되는 소견을 보여 내경 동맥의 파열로 진행 되는 것을 예방하기 위해 부분 상악 절제술 및 하악골 절개술을 통해 비인강으로 접근하여 괴사 조직 제거 수술 후 경골 유리 피판
을 이용한 재건 수술을 시행하였다. 수술 후 재발 및 괴사 진 행 소견 없이 지내고 있었으나 구강, 구인두 부위 및 비강에 발생한 섬유성 띠(fibrotic band)로 인한 개구 장애와 비폐색 증상을 호소하였다(Fig. 2A). 내시경을 통해 비강내 섬유띠 를 제거 한 후 환자 개구 장애에 대한 치료를 위해 이전 재건 수술로 인한 경비골 피판의 연부 조직 제거 및 섬유성 띠를 제거하였다. Doppler probe를 이용하여 안면 동맥의 주행을 확인한 후 안면 동맥의 상부를 기저부로 근점막 피판을 거상
Fig. 2. Preoperative(A) and postoperative(B) endoscopic findings in case 2 patient. A : Fibrotic band, that was caused trismus, showed in oral cavity posterior to 2
ndmolar tooth(whith arrow). B : Result of facial artery musculomucosal flap 5 months after operation.
A B
Fig. 3. Preoperative(A and B), intraoperative(C, D and E) and postoperative(F) findings in case 3 patient. A : Recurred mass lesion in palate previous surgical bed(white arrow). B : Increased FDG uptake in the right oropharynx. C : Traced facial artery with doppler probe(white arrow) and defect after tumor resection. D : Elevation of facial artery musculomucosal flap. E : Harvested facial artery musculomucosal flap for reconstruction. F : Result of facial artery musculomucosal flap 8 months after operation.
A
C
E
B
D
F
한 후 섬유성 띠 제거 후 구강에 발생한 점막 결손 부위에 회 전 시켜 봉합 해 주었다. 개구 상태의 주관적 및 객관적 호전을 보였으며 특별한 합병증 없이 상태로 외래 추적 관찰 중이다 (Fig. 2B).
3. 증 례 3
경구개에 발생한 점액 표피 암종으로 진단 된 42세 남자 환 자로 종양 절제 후 수술 후 방사선 치료를 받았으며 추적 관 찰 도중 경부 림프절 전이 소견 관찰 되어 경부 림프절 곽청 술을 시행 받았다. 이후 다시 원발 부위에 재발 소견 보여 종 양을 포함해 광범위 절제술을 시행하였다(Fig. 3A and 3B).
절제 후 발생한 결손 부위의 재건을 위해 안면 동맥을 따라 9 cm을 장경으로 한 2 cm 넓이의 근점막 피판을 거상 한 다 음 구치후 삼각을 기저부로 하여 회전 시킨 후 결손 부위에 근접 시켜 봉합하였다(Fig. 3C, 3D and 3E). 수술 후 구개 인 두 부전이나 음성 장애, 이식 한 조직의 괴사와 같은 특별한 합 병증 소견 보이지 않았으며 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다(Fig. 3F).
고 찰
구강 내에 발생한 악성종양의 치료 후 발생한 결손부위의 재건에는 많은 어려움이 있다. 재건 방법 선택에 전 적절한 조 직 형태의 선택, 혀와 구인두의 움직임과 같은 기능적인 문제 의 보존, 미용적인 요소 모두 고려되어야 한다. 광범위한 결손 부위는 보통 유리 피판이나 국소 구역 피판으로 재건 수술을 할 수 있지만 작은 크기의 결손은 재건 수술 없이 일차 봉합 을 하기도 한다. 그러나 유리 피판술은 미세 현관문합술을 필요로 하며 수술 시간과 재원기간도 늘어나고 공여부 이환 과 심미적 불만족의 결과를 가져오기도 한다. 따라서 유리 피판술은 광범위한 결손이 발생하여 다른 보존적인 방법으 로는 접근할 수 없는 선별된 환자에게만 사용해야만 한다.
비구순 피판, 하악하 피판, 측두근 피판을 이용한 국소 구역 피판은 일반적으로 구강내 발생한 중등도 이상의 결손부위 재건에 일차적으로 사용할 수 있는 방법으로 결손부위의 일 차 봉합이 어렵거나 유리 피판을 사용해 재건하기 어려운 경우 유용하게 사용할 수 있다. 그러나 이러한 국소 구역 피판은 여 러 가지 단점들이 있는데 우선 개구 장애가 발생할 수 있으며, 재건에 사용된 조직이 절제된 조직과는 다른 점, 공여부에 흉 터를 남기게 되는 외부 절개선이 필요하여 심미적으로 좋지 않은 결과를 가져 올 수 있다는 점, 수술 시간이 길어진다는 단 점이 있다.
이러한 이유들로 중등도 크기의 결손 부위의 재건은 여러 가지 도전 과제로 생각되고 있으며 재건의 주 목적은 구강 내 균일한 모양 유지, 남아 있는 구조의 기능적 보존, 구강 내 점
막과 같은 구성의 조직으로의 대체 및 미용적으로 가능한 좋은 결과를 얻는 것이다. 이러한 목적들을 달성하기 위해 결 손 부위 근처 에서 확보 할 수 있는 국소 피판들의 다양한 사 용법 들이 알려져 있다.12) 안면동맥 근점막 피판은 작은 크기 에서부터 중등도 크기에 이르는 구강내 결손 부위 재건에 있 어 전통적인 비구순 피판과 같은 국소 구역 피판과 유리피판 술과 같은 술기를 대체해 중요한 역할을 하고 있으며 구강 내 발생한 악성 종양의 치료 후 다양한 원인에 의해 발생한 결손 부위 재건에 가장 좋은 수단이 될 수 있다.
피판의 선택은 결손부의 크기와 위치, 경부 림프절의 상태 및 치료 계획, 환자의 구강 내 상태 및 공급 혈관의 사용 가능 여부 등에 기초하여 결정해야 한다. 경부 림프절 전이가 있는 경우는 안면동맥을 보존하는 술기가 종양학적 완전 절제를 어렵게 하는 경우 안면 동맥의 결찰을 필요로 할 수 있기 때 문에 안면 동맥 근점막 피판술의 금기 사항으로 고려되어야 한다. 본원에서 술자가 경험한 증례의 경우 이전 경부 림프절 전이로 인해 림프절 곽청술을 시행하였으며 당시 수술 소견상 안면 동맥을 보존 할 수 있어 이후 발생한 결손 부위 재건에 안면 동맥 근점막 피판을 사용할 수 있었다. 진단 기술과 술기 의 발달로 두경부 종양의 조기 진단에 따른 예방적 경부 림프 절 곽청술을 필요로 하는 증례의 증가 및 환자의 삶의 질을 향상을 위해 고전적인 방법과 달리 정상 구조물을 보존하는 술식의 발달로 안면 동맥을 희생하지 않고 림프절 곽청술을 시행하는 경우가 늘고 있으며 본 증례에서와 같이 선별된 환 자에서 종양학적으로 안전한 절제가 가능한 경우 혈관을 보 존하는 것이 안면 동맥을 이용한 근점막 피판의 사용을 가능 케 해 주어 구강 내 결손 부위 재건에 효과적으로 사용할 수 있을 것이다.
경부 림프절 전이가 없는 경우에는 치아의 상태가 중요한 고 려 사항이 될 것이다. 무치악 환자에게는 안면 동맥 근점막 피 판이 가장 좋은 선택이 될 수 있다.13) 무치악 환자는 쉽고 빠르 게 수술을 시행할 수 있으며 충분한 양의 조직을 얻기도 용이 하고 설부의 전방, 후방 부위 및 구강저 결손 등 보다 다양한 부위의 재건도 가능하며 공여부 이환도 최소화 될 수 있다. 특 히 피판을 회전하는데 있어 구강내 주위 구조물에 영향을 받 지 않아 다양한 응용이 가능하여 구개 후방의 큰 결손 부위 의 재건에도 사용할 수 있다.14) 또한 결손부위가 중앙을 넘은 경우의 결손 부위 재건에도 사용할 수 있다. 그러나 치아의 존 재는 안면동맥 근점막 피판의 사용을 제한하게 되는데 수술 후 치아에 의해 피판의 유경 부위 손상이 우려되기 때문이다.
일반적으로 수술 후 피판이 저작이나 개구로 인해 손상받을 위험성 있는 경우 강제로 입을 벌린 상태로 일정기간 유지하 게 하여 상당한 불편감을 야기하는데 치아 요소의 부재는 이 러한 수술 후 관리를 필요로 하지 않는다.
구개부에 발생한 결손 부위 재건의 경우 치조골이 손상된
것이 아니면 재건이 반드시 필요한 것은 아니다. 재건의 목적 은 구강과 비강을 나누어 주는 것이며 말하는 것, 삼키는 것 등 구강능력의 기능적 보존 및 가능한 경우 미용적으로 만족 스런 결과를 얻기 위함이다.15) 이 과정에서 개구장애나 입벌 림의 제한을 피할 수 있게 해야 한다. 술자가 경험한 증례에 서 상악골의 부분적 절제 후 경비골 유리 피판을 이용하여 일 차적 재건수술을 시행하였으며 이후 비강 및 구강에 발생한 섬유 띠로 인해 환자는 비 폐색 증상 및 개구 장애를 호소하 였다. 구개부를 재건하기 위한 골조직은 잘 유지되었으나 근 육과 같은 연부 조직이 회복 과정에서 섬유 띠를 형성하여 상 기 문제를 야기하였고 섬유화 부위를 충분히 제거하고 발생 한 결손 부위에 안면 동맥 근점막 피판을 이용하여 재건해 주었다. 구강 내 같은 점막 조직으로 이루어진 피판은 기타 섬 유화나 흉터를 형성하지 않고 정상 점막을 유지하며 회복 되 었고 환자의 개구 제한 역시 이전보다 호전되었다.
안면동맥 근점막 피판은 구순에 생긴 악성 종양 절제 후 생 긴 홍순(vermilion)과 구두 접합부 재건에도 사용될 수 있다.
안면동맥 근점막 피판은 거상 후 앞쪽으로 전위시켜 전체 홍 순의 재건에 필요한 충분한 양의 조직을 얻을 수 있고 피판과 함께 얻어진 점막은 수 주 안에 재상피화(re-epithelializa- tion) 되어 미용적으로 기능적으로 이상적인 결과를 가져올 수 있다.16-18)
안면동맥 근점막 피판은 구강저의 중등도 크기 미만의 구 강저 결손 부위 재건에도 효과적으로 사용될 수 있다. 구강저 결손 부위에 굴곡 없이 평탄하게 유지되고 수술 후 오랜 기 간 후에도 크기가 줄어들지 않을 뿐 아니라 보철장치를 필요 로 하는 환자를 위한 탄력있는 쿠션(elastic cushion)의 기능 을 제공하기도 한다.19)
문헌들을 종합해 보면 수술 후 크고 작은 합병증의 비율 이 24%정도로 보고되고 있으며 O’Leary 등20)은 방사선 치료 를 받은 환자군에서 조금 더 높은 확률로 부분 괴사 등의 합 병증이 늘어 날 수 있다고 얘기하였다. 비록 많은 경험은 아니 지만 술자가 경험한 세 명의 환자 모두 초기 치료가 아닌 방사 선 치료 후 발생한 결손 부위에 유리 피판을 이용한 재건 수 술 후 회복 되지 않은 결손 부위 뿐 아니라 이미 수술 및 방 사선 치료를 받은 환자의 결손 부위 재건에 효과적으로 적용 할 수 있음을 보여 주었으며 모두 특별한 합병증 없이 회복 됨을 확인할 수 있었다. Stensen’s 관으로 인해 피판의 넓이 가 제한된다는 점은 주요 단점 중의 하나이나 개구부를 재위 치 시키는 술기를 통해 극복할 수 있다는 사실도 보여주었으 며 이를 통해 다양한 크기의 결손 부위 재건에 사용 할 수 있 는 가능성을 보여주었다.20) 또한 협부 지방층을 공여부에 위 치시킴으로써 점막의 긴장도를 감소시키고 왜곡된 모양 또한 감소시켜 미용적으로도 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다 고 보고하였다.
합병증을 보고하며 피판의 생존을 위해 술자에 따라 경부 림프절 절제술을 받는 환자군에서 안면동맥 근점막 피판은 금기시 된다고 주장하는 경우도 있으나 O’Leary 등20)은 22 명 중 14명의 환자에게서 동시에 또는 이전에 경부 림프절 절 제술을 받은 환자로 피판의 사용에 아무 이상이 없다고 보고 하였으며 같은 비록 한 환자만 경부 림프절 곽청술을 시행 받 았지만 같은 결과를 얻을 수 있었고 수술 시 안면 동맥에 손 상만 주지 않는다면 피판의 이용은 충분히 가능할 것이라 생 각된다.
저자가 경험한 안면 동맥 근점막 피판은 제한된 경험이지만 모두 질환의 초치료 목적이 아닌 기저 질환과 이전에 받은 치 료에 의한 합병증을 해결하기 위한 목적으로 시행한 것으로 단순한 수술 후 결손 부위 재건이 아닌 두경부 영역에 발생한 다양한 합병증을 해결하는데 안면 동맥 근점막 피판을 사용 하여 부작용 없이 효과적으로 문제를 해결할 수 있음을 보여 주었다. 두경부 악성종양의 치료로 광범위 절제술 후 유리 피 판을 통한 재건술의 발달로 국소 피판이나 국소 구역 피판의 사용이 줄어들고 있기는 하나 술자의 경험에서 볼 수 있듯이 다양한 원인으로 발생한 구강 내 결손 부위 재건 및 합병증 해결을 위해 다양한 역할을 할 수 있을 것이라 생각된다.
결 론
구강내 악성 종양의 절제 후 발생한 중등도 미만 크기의 결손 부위 재건에 안면동맥 근점막 피판의 사용은 매우 좋 은 선택이 될 수 있다. 구강저, 설부, 구개부뿐 아니라 구순의 재건에도 효과적으로 사용할 수 있으며 특히 무치악 환자에 게서는 유용하게 이용될 수 있다. 그러나 경부 림프절 절제술 이 필요하여 안면 동맥을 사용할 수 없는 환자에게서는 주의 깊게 고려해야 하며, 종양학적으로 안전하게 안면 동맥을 보 존 할 수 있는 경우 선별을 통해 구강 내 결손 부위 재건에 효 과적으로 이용할 수 있다. 구강내 악성종양 절제 후 발생한 결 손 부위 재건에 안면동맥 근점막 피판의 사용은 신뢰할 수 있 고 결손 부위에 근접해 조직을 얻기 용이하고 동일한 점막 조 직의 사용이 가능하며 외부의 절개선이 필요 없어 상처가 발 생하지 않고 중요 합병증의 발생이 드문 등 귀중한 장점을 가 지고 있어 일차적인 치료로 발생한 부위의 재건 뿐 아니라 치료 후 기타 다양한 원인으로 발생된 결손 부위의 재건에 효 과적으로 사용할 수 있음을 보고하는 바이다.
중심 단어 : 안면 동맥 근점막 피판 ・안면 동맥 ・구강 ・재건.
