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대한근전도・전기진단의학회지 14(2):92~94, 2012 J Korean EMG Electrodiagn Med
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Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ulsan University Hospital, University of Ulsan, College of Medicine 290-3 Jeonha-dong, Dong-gu, Ulsan 682-714,Republic of Korea
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서 론
경동맥 내막절제술은 폐쇄성 혹은 궤양성 플라크에 의해 발생되는 뇌혈관의 허혈에 있어 경동맥의 병변을 수술적으로 제거하는 방법으로 혈관내 스텐트 삽입술과 더불어 최근 시행이 증가되고 있다. 이와 더불어 중추
신경계의 합병증과 말초신경의 신경학적 결손 보고도 증가 되고 있다.
1,2이중에서 가장 흔한 것은 설하신경의 손상으로 연하 장애, 구음장애 등을 초래할 수 있어 증 세가 의심되는 경우 객관적 진단과정을 통한 치료가 필 요하다.
3저자 등은 국내에서는 아직 보고된 바가 없는 경동맥 내막절제술 후의 설하신경 손상에 대한 2 예를
경동맥 내막절제술 후의 설하신경 손상 - 증례 보고 -
울산대학교병원 재활의학과
성진완・황창호
– Abstract –
The Hypoglossal Nerve Injury Following Carotid Endarterectomy - A Case Report -
Jin Wan Seong, Chang Ho Hwang
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ulsan University Hospital, University of Ulsan, College of Medicine
Carotid endarterectomy(CEA) has been performed to remove the carotid lesions when plaques are suspected as the cause of the cerebro-vascular accidents. The complications of the central and peripheral nervous system have been reported. Among those, hypoglossal nerve injury is the most common one. CEA was provided to two male patients with cerebral infarction. After CEA, they suffered from the dysarthria, tongue atrophy, tongue deviation, dysphagia, and voice change. Nerve conduction study and electromyography were performed. Denervation potentials, polyphasic motor unit action potential of long duration and decreased recruitment were found in the tongue, and hypoglossal neuropathy was confirmed. Video fluoroscopic swallowing study showed the oral phase dysfunction, and swallowing training and speech therapy were provided. Over a few weeks, they could start to eat general diet and ver- bal symptoms were improved. This is the first report of the hypoglossal nerve injury following CEA in Republic of Korea.
Key Words: Carotid endarterectomy, Hypoglossal nerve injury, Dysphagia
경험하였기에 보고하는 바이다.
증례 1
63세의 남자환자로 20년 전부터 고혈압, 수면장애 및 불안장애로 약물 복용 중인 흡연자이다. 시각장애, 좌 측 팔다리의 어눌한 느낌을 호소하여 뇌 자기공명영상 을 통하여 우측 중간대뇌동맥 구역에 뇌경색 진단하여 대퇴동맥경유 뇌혈관 조영술 상 우측 근위부 내경동맥 에 90% 이상의 심한 협착 확인 되어 경동맥 내막절제 술을 시행 받았다. 수술 후 뇌 자기공명영상에서 우측 대뇌부챗살 경색이 추가로 관찰되었으며, 구음장애, 혀 의 위축 및 우측으로의 치우침이 수술 직 후 발생하여 (Fig.1) 발병 14일 후 시행한 근전도에서 우측 혀에서 휴지기시 최대 500 μ V의 중도(+3)의 양성예파 및 연축 이 관찰되며, 근수축시 정상 운동단위 활동전위와 최대 300 μ V의 다수의 극파를 동반한 다상성 운동단위 활동 전위가 관찰되며 감소된 점증 양상을 보였고 좌측 혀에 서는 정상 소견을 보여 우측 설하신경 신경병증 진단 하였다. 비디오 연하조영 촬영검사 결과 구강기에서 식 괴의 형성 지연 및 혀의 움직임 저하 소견 관찰되었으 나, 왼쪽으로 저작시 호전되는 양상 관찰되어 상기 보 상법을 이용하여 일반식 섭취 시작하였고, 언어평가에 서 읽기과제 운율은 정상이며 교호 운동에서 교대운동 속도는 정상범주이나 일련운동속도는 경미하게 정상범 주에 미치지 못하였지만 일상생활 수준의 의사소통은 양호할 것으로 사료되었다. 3개월 간의 추적관찰 이후 연하장애, 구음장애, 혀의 위축 및 치우침은 호전되었 다. 증세의 소실로 추적관찰 근전도는 시행되지 않았 다.
증례 2
66세의 남자환자로 고혈압, 이상지질혈증으로 약물 복용 중인 환자로 2002년 어지럼증, 보행실조 증상 호 소하였고, 양측 뇌실주위백질에 경색 병변, 우측 원위
부 중간대뇌동맥 협착, 좌측 척수동맥 협착, 우측 후하 소뇌동맥 협착 소견 관찰되어 항혈전제를 복용하였다.
2011년 시행한 대퇴동맥경유 뇌혈관 조영술에서 심한 우측 내경동맥 협착 소견(80%) 관찰되어 경동맥 내막 절제술 시행하였다. 수술 직후 침 흘림, 구음장애, 혀 의 위축 및 우측으로의 치우침 증상 발생하였다 (Fig.2). 수술 후 35일 후 시행한 근전도에서 우측 혀 에 휴지기 시 50 μ V의 중등도(+2)의 양성 예파 및 연 축 관찰되며, 근수축 시 우측 혀에서 정상 운동단위 활 동전위 및 길어진 지속시간의 다상성 운동활동전위가 동시에 관찰되며 감소된 점증 양상을 보였고, 침 흘림 증상에 대해 시행한 우측 입둘레근, 가쪽날개근, 입꼬 리 내림근의 근전도와 순목반사 결과 비정상 소견은 관 찰되지 않아 우측 설하신경 신경병증 진단 하였다. 비 디오 연하조영 촬영검사 결과 인두기에서 인두벽의 경 미한 근육 약화 소견만 관찰되어, 관찰하에 일반식 섭 취 시작하였다. 3개월간의 추척 관찰 이후 침 흘림, 구 음장애, 혀의 위축 및 치우침은 호전되었다. 증세의 소 실로 추적관찰 근전도는 시행되지 않았다.
고 찰
경동맥 내막절제술는 폐쇄성 혹은 궤양성 플라그에 의해 발생되는 뇌혈관의 허혈에 있어 표준적인 치료 방법 중 하나로 경동맥의 병변을 수술적 제거하는 방 법이다. 2003년과 2004년에 걸쳐 미국에서 시행된 245,045 예의 경동맥 내막절제술과 14,035명의 환자에 서 시행된 경동맥 스텐트 삽입술의 결과를 보고한 NIS (Nationwide Inpatient Sample) 보고에서도 경동맥 내막절제술 후의 전체 뇌졸중 발생률 0.9%, 사망률 0.4%로 조사되어, 같은 기간 동안 경동맥 스텐트 삽입 술에서의 뇌졸중 발생률 2.1%, 사망률 1.3%에 비해 경동맥 내막절제술의 안전성이 확인된 바 있어 효율성 과 안정성이 스텐트 삽입술과 비교시 유사하여 많이 행 해지고 있다.
4수술에 따른 합병증으로 뇌경색이나 일과 성 뇌허혈 발작과 같은 중추신경계의 합병증들이 보고
경동맥 내막절제술 후의 설하신경 손상 - 증례 보고 -
– 93 – Fig. 1. The tongue atrophy and deviation of the patient of first case.
Fig. 2. The tongue atrophy and deviation of the patient of second case.
성진완・황창호
되고 있으며,
1,2이 외의 합병증으로는 기능적 혹은 미용 적 문제를 야기하는 말초신경의 신경학적 결손에 대한 것도 보고되고 있다.
1,2수술 중의 조작에 의해 설하신 경, 미주신경, 혀인두신경, 안면신경의 하악변연가지, 대이개신경, 가로목신경 등의 손상이 보고되고 있다.
5이중에서 가장 흔한 것은 설하신경의 손상으로 보고되 고 있다.
2하지만 국내에서 CEA가 외국보다 지연되어 시행되어 합병증을 발생할 수 있는 전체 수술 건수가 상대적으로 적고 합병증 보고에 대한 집도의들의 부담 으로 인하여 아직 국내에는 보고가 없다. 이로 인한 환 자들의 삶에 질 저화를 고려 시 이에 대한 임상의들의 관심과 체계적인 접근과 치료가 필요하다. 설하신경은 설하신경관을 나온 후 악이복근의 후방 벨리에 평행하 게 지나며 그 후방으로 위치하게 된다. 그 후 수술하는 동편의 혀 근육들에 신경분포를 하기 위해 몸의 안쪽으 로 외경동맥에 교차하며 주행한다. 이때 설하신경은 내 경동맥보다 몸의 안쪽으로 주행하며 외경동맥보다 더 피부에서 가깝게 위치하게 된다. 또한 유동적이지 않기 때문에 수술 중 시행되는 견인에 의해 손상이 일어나기 쉬운 해부학적인 취약점을 지니고 있다.
2이로 인하여 경동맥 분지부의 위치가 높을수록 설하신경을 더욱 신 경 써서 견인을 해야 할 필요가 있다. 수술 중 발생할 수 있는 과도한 조작이나 당김에 의해 설하신경의 손상 이 발생할 수 있는 확률은 1.1%에서 10.7% 정도로 보 고되고 있다.
6,7수술 중 발생하는 부적절한 설하신경의 견인이나 움직임은 결과적으로 수술하는 동편의 혀의 치우침이나, 혀의 깨묾, 구음장애를 유발하게 되기 때 문에,
8,9수술 후 이에 대한 포괄적인 확인이 필요하다.
10설하 신경은 감각 신경이 없는 것과 운동 신경의 평가 가 어렵다는 것을 고려 시 근전도 검사를 통하여 설하 신경의 지배를 받는 혀에서 신경 손상 시 발생할 수 있 는 휴지기시 양성예파 및 연축의 관찰 및 근수축시 다 상성 운동단위 활동전위와 감소된 점증 양상을 관찰함 으로써 진단할 수 있다. 본 증례의 경우에도 검사 시기 로 인한 진폭과 지속 시간의 차이는 있지만 모두에서 상기 소견을 관찰할 수 있었다. 설하신경 손상에 의해 발생할 수 있는 신경학적 결손들은 경미한 수준으로 저 작이나 삼킴, 입안의 이물감, 그리고 대화시 발음을 저 해하는 것들로 일반적으로 4개월 내에 호전되는 것으로 알려져 있다.
6선행 연구들의 회복되는 시기를 고려 시 초기에 연하장애와 구음장애에 대한 포괄적 재활의학적 접근이 필요하다. 구음장애에 대한 치료로 언어치료를 시행할 수 있겠고, 연하장애에 대하여 비디오 연하조영 촬영검사를 통해 올바른 식이의 형태 및 섭취방법을 알 수 있고 연하훈련을 통해 증상의 개선을 도모할 수 있 겠다. 위 2개의 임상 예에서도 이러한 접근을 통하여 신경학적 호전까지 안전하게 정상식이 섭취가 가능했으 며, 환자들의 만족도 또한 매우 높았다.
결 론
최근 뇌졸중의 원인으로서 경동맥 협착의 진단 및 경 동맥 내막절제술의 시행이 증가하고 있다. 이와 더불어 합병증의 보고도 증가하고 있으며, 설하신경의 손상이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 저자들은 경동맥 내막 절제술 이후 발생한 설하신경 손상 진단 및 체계적인 평가와 치료가 필요하다는 것을 보여주는 설하신경증 2 예를 보고하는 바이다.
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