임상적으로 빠른 회복을 보인 급성 운동 축삭형 신경병증 2예
을지대학교 의과대학 을지병원 재활의학과, 관동대학교 의과대학 명지병원 신경과�
박경태∙구본대�
– Abstract –
Two Cases of Acute Motor Axonal Neuropathy Showing Rapid Clinical Recovery
Kyung Tae Park, M.D., Bon D. Ku, M.D., Ph.D.*
Department of Physical Medicine and Rehabilitation Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea
Department of Neurology Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, GyeongGi, Korea*
Acute motor axonal neuropathy (AMAN) is a well known clinical entity of Guillain-Barre syndrome characterized by preserved sensory nerve but reduced compound muscle action potential amplitude with- out decreasing motor nerve conduction velocity and conduction block. AMAN has been known to show relatively good prognosis but there has been little attention about clinically rapid improvement. We expe- rienced two cases of AMAN with rapid clinical improvement with full recovery of electrophysiologic findings.
Key Words: Acute motor axonal neuropathy, Recovery
Address reprint requests to Bon D. Ku, M.D., Ph.D.
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�This study was supported by a grant of the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A050079) 투고일: 2008년 8월 22일, 게재확정일: 2008년 10월 16일
서 론
급성 운동 축삭형 신경병증(acute motor axonal neuropathy, AMAN)은 Guillain-Barre 증후군의 아형으로 급성 염증성 탈수초화 다발성 신경근병증 (acute inflammatory demyelinating polyradicu- loneuropathy)과 달리 전기생리학적으로 감각신경의 침범 없이 운동신경의 진폭감소 소견만을 보이고 임상 적으로 근력저하를 보이나 감각은 보존되어 있는 것이 특징이다. 이 질환은 북중국, 일본, 멕시코 등에서 주 로 보고되고 있으며 병리소견으로 운동신경의 축삭에 대식세포 침윤을 특징으로 한다.1
AMAN은 상대적으로 Guillain-Barre 증후군에 비 하여 운동능력의 회복이 빠른 것으로 알려져 있다.2 하
지만 기존의 국내 AMAN 보고는 운동능력 회복이 장 기간에 거쳐서 부분적으로 이루어 진 경우이며3 운동능 력의 회복을 보인 경우에도 회복 정도를 전기생리학적 검사를 통한 추적관찰로 확인한 보고는 없다.4,5 저자들 은 임상적으로 빠른 회복을 보인 AMAN 환자에서 추 적 관찰한 신경전도 및 근전도 검사에서 완전한 호전을 보 인 2예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증례 1
15세 남자가 내원 10일 전부터 시작된 감기증상 후
박경태∙구본대
양하지에서 시작된 원위부 근력약화가 상지 원위부로 진행하는 것을 주증상으로 내원하였다. 환자의 감기 증 상은 주로 미열과 근육통 이었으며 별다른 치료 없이 증상이 회복되었다. 내원 3일전부터 환자는 발걸음이 무거워졌으며 내원 전날에는 옷의 단추를 잠글 수 없었 고 글씨를 쓸 때 제대로 힘이 들어가지 않았다. 신경학 적 검사상 의식은 명료하였으며 안면신경 기능은 정상 이었다. 도수 근력검사에서 사지 근위부의 근력은 정상 이었으나 완관절의 굴곡과 신전이 4/5, 지관절의 굴곡, 신전, 외전 및 내전이 4/5, 족관절의 배측굴곡 및 족저 굴곡이 4/5로 저하되어 있었으며 양측이 대칭적이었다.
손가락의 악력은 양손으로 검사자의 두 손가락을 최대 한 움켜쥔 상태에서 검사자의 손가락이 큰 저항 없이 빠져나올 수 있을 정도로 감소하였다. 근거리 보행은 가능하였으나 속도가 떨어져 있었고 뒤꿈치보행이나 앞 꿈치보행은 4~5걸음 정도 가능하였다. 감각검사에서는 이상소견이 없었으며 뇌막자극 징후도 관찰되지 않았 다. 심부 건반사는 양측 상하지에서 모두 감소되어 있 었으나 병적 반사는 관찰되지 않았다.
결체조직질환 검사 및 종양표식자 검사를 포함한 혈 액 검사에서는 이상소견이 없었다. 내원 1일(증상발현 11일)후 시행한 뇌척수검사에서는 뇌압이 110 mmH2O, RBC 0개/μL, WBC 1개/μL, 단백은 68 mg/dL, 당은 76 mg/dL로 경미한 알부민-백혈구 해 리 소견을 보였다. 내원 2일(증상발현 12일)후에 신경 전도검사 및 근전도 검사를 실시하였다. 신경전도검사 에서 양측 정중, 척골, 후경골 및 비골신경의 운동신경
전도속도 및 말단 잠시는 정상이었으나 복합근육 활동 전위의 진폭이 심하게 감소되어 있었다. 양측 정중, 척 골신경의 수지-완관절 분절과 완관절-주관절 분절 및 양측 비복신경의 감각신경전도속도는 정상이었다 (Table 1). 근전도 검사에서는 사지근육에서 삽입전위 의 증가, 양성예파(++~+++) 및 세동전위(+~++)가 관찰 되었으며 원위부 근육에서 다상성 운동활동전위 (polyphasic motor unit potential) 및 운동단위의 동원(recruitment)이 경도로 감소되었다. 자가항체 검 사에서 Campylobacter jejuni 항체 역가는 증가되어 있지 않았으며 항 GM1항체 역가도 증가되어 있지 않 았다. 환자의 임상소견, 뇌척수액검사 및 전기생리검사 소견을 종합할 때 Guillain-Barre 증후군의 아형인 AMAN으로 진단하여 면역글로블린 20 g/일로 5일간 정주 후 프레드니솔론 50 mg/일로 경구 투여하여 일주 일에 거쳐서 감량하였다.
내원 5일(증상발현 15일)부터 환자의 원위부 마비는 점차 호전되는 양상을 보여 옷의 단추를 잠글 수 있게 되었으며 내원 7일(증상발현 17일)부터는 글씨 쓰기가 가능해졌다. 내원 14일(증상발현 24일)부터는 근거리 보행 시 속도가 평상시 수준으로 회복되었으나 장거리 보행이나 달리 때에는 속도가 떨어지는 모습을 보였다.
환자는 퇴원 후 서서히 운동기능이 회복되는 소견을 보 여 약 2개월 후에는 평소의 보행속도 및 달리기 능력이 회복되었다. 3개월 후 추적 관찰한 근전도 및 신경전도 검사에서 기존에 보였던 양측 정중, 척골, 후경골 및 비골신경의 복합근육활동전위의 진폭은 정상수준으로 Table 1. Initial and Follow-up Motor Nerve Conduction Study Findings of Case 1
Nerve Segment Initial NCS1(Right/Left) Follow-Up NCS (Right/Left)
TL2(msec) Amp3(mV) NCV4(m/sec) TL (msec) Amp (mV) NCV (m/sec)
APB5W6 3.35/ 1.40/ 3.15/3.20 6.90/6.80
Median
APB-E7 0.90/ 54.9/ 6.90/6.70 64.9/60.1
ADM8W 2.45/ 1.70/ 2.25/2.20 4.70/4.56
Ulnar ADM-E 1.30/ 54.1/ 6.20/6.15 60.1/62.1
ADM-Ax9 0.40/ 52.2/ 9.00/8.40 58.2/66.4
EDB10-A11 3.60/3.55 3.20/2.50 3.5/3.60 7.20/6.50
Peroneal EDB-FH12 2.80/2.70 54.7/53.9 8.20/7.90 54.7/53.9
EDB-PF13 2.80/2.80 50.0/56.3 8.80/8.20 50.0/56.3
AH14A 3.70/3.50 1.60/1.60 3.35/3.40 6.60/6.70
Tibial
AH-Kn15 1.50/1.20 51.1/47.4 6.20/6.10 52.1/53.6
1. NCS; nerve conduction study, 2. TL; terminal latency, 3. Amp; amplitude, 4. NCV; nerve conduction velocity, 5. APB: abductor pollicis brevis, 6. W; wrist, 7. E; elbow, 8. ADM: abductor digiti minimi, 9. Ax; axilla, 10. EDB: extensor digitorum brevis, 11. A;
ankle, 12. FH: fibular head, 13. PF; popliteal fossa, 14. AH: adductor hallucis, 15. Kn: knee. Bold character indicates abnormal find- ings
회복되었으며(Table 1) 근전도검사에서도 탈신경전위의 소견이 관찰되지 않았고 원위부 근육의 다상성 운동활 동전위 및 운동단위 동원감소현상도 관찰되지 않았다.
증례 2
21세 남자가 내원 15일 전부터 시작된 급성장염 후 양하지 및 상지에 근력이 떨어지는 것을 주 증상으로 내원하였다. 환자는 내원 4일 전부터 걸을 때 발목에 모래주머니를 매달은 것 같은 느낌이 들었고 내원 2일 전부터는 망치질을 할 때 손에 힘이 제대로 들어가지 않아 망치질을 할 수 없었으며 내원 1일 전에는 손에 잡는 힘이 더욱 떨어져 병마개를 돌려 딸 수 없었다.
신경학적 검사상 의식은 명료하였고 안면신경 기능은 정상이었다. 도수 근력검사에서 견관절, 주관절의 근력 은 보존되었으나 완관절의 굴곡과 신전이 4/5, 지관절 의 굴곡, 신전, 외전 및 내전이 4/5였으며 고관절과 슬 관절의 굴곡과 신전은 보존되었으나 족관절의 배측굴곡 및 족저굴곡이 4/5로 저하되어 있었으며 양측이 대칭적 이었다. 양 손가락의 악력이 감소되어 검사자의 두 손 가락을 최대한 움켜쥐어도 검사자의 손가락이 큰 저항 없이 빠져나올 수 있었다. 뒤꿈치보행이나 앞꿈치 보행 은 5~6 걸음 정도 가능하였다. 감각검사에서는 이상소 견이 없었으며 뇌막자극 징후도 관찰되지 않았다. 심부 건반사는 양측 상하지에서 모두 감소되어 있었다. 병적 반사는 관찰되지 않았다. 내원 1일(증상발현 16일) 후 에 시행한 뇌척수검사에서는 뇌압이 130 mmH2O,
RBC 5개/μL, WBC 2개/μL, 단백은 92 mg/dL, 당 은 71 mg/dL로 알부민-백혈구 해리의 소견을 보였다.
결체조직질환 및 종양표식자 검사를 포함한 혈액검사에 서는 이상소견이 없었다. 내원 2일(증상발현 17일) 후 에 신경전도검사 및 근전도 검사를 시행하였다. 신경전 도검사에서 양측 정중, 척골, 후경골 및 비골신경의 말 단 잠복기 및 운동신경 전도속도는 정상이었으나 복합 근육활동전위의 진폭이 심하게 감소되어있었다. 양측 정중, 척골신경의 수지-완관절 분절과 완관절-주관절 분절 및 비복신경의 감각 신경전도속도는 정상이었다 (Table 2). 침근전도 검사에서는 사지근육에서 삽입전 위 증가, 양성예파(++~+++) 및 세동전위(+~++)가 관찰 되었으며 원위부 근육에서는 거대 운동활동전위 및 운 동단위의 동원(recruitment) 감소가 관찰되었다. 자가 항체 검사에서 Campylobacter jejuni 항체 역가 항 GM1 항체의 역가 증가는 관찰되지 않았다. 환자는 AMAN으로 진단하여 메칠프레드니솔론 500 mg/일로 3일간 정주 후 프레드니솔론 60 mg/일로 교체하여 경 구로 투여하며 일주일에 걸쳐서 감량하였다.
내원 7일(증상발현 22일) 후부터 환자의 원위부 마비 는 점차 호전되는 양상을 보여 발걸음이 가벼워지기 시 작하였으며 내원 10일(증상발현 25일)부터는 병마개 따 는 것이 가능하였다. 환자는 퇴원 후 약 3개월에 거쳐 운동능력이 회복되어 평소의 근력을 회복하였다. 4개월 후 추적 관찰한 근전도 및 신경전도 검사에서 양측 정 중, 척골 후경골 및 비골신경의 복합근육활동전위의 진 폭은 정상으로 회복되었으며(Table 2) 근전도 검사에 Table 2. Initial and Follow-up Motor Nerve Conduction Study Findings of Case 2
Nerve Segment Initial NCS1(Right/Left) Follow-Up NCS (Right/Left)
TL2(msec) Amp3(mV) NCV4(m/sec) TL (msec) Amp (mV) NCV (m/sec)
APB5W6 /3.25 /1.50 3.25/3.19 6.46/6.20
Median APB-E7 /1.30 /56.3 6.60/6.50 66.5/61.2
ADM8W /2.80 /2.00 2.35/2.25 4.80/4.66
Ulnar ADM-E /1.40 /63.0 6.15/6.23 61.1/60.1
ADM-Ax9 /1.40 /61.1 8.30/8.85 59.2/56.6
EDB10-A11 3.40/3.55 3.40/3.10 3.65/3.66 6.20/6.75
Peroneal EDB-FH12 3.10/2.90 47.5/46.9 7.92/7.88 56.7/59.9
EDB-PF13 3.00/3.20 46.7/46.4 7.80/7.50 53.0/54.8
AH14A 3.45/3.41 1.50/1.30 3.33/3.41 6.70/6.55
Tibial AH-Kn15 1.90/1.80 53.4/54.0 6.51/6.32 55.1/56.6
1. NCS; nerve conduction study, 2. TL; terminal latency, 3. Amp; amplitude, 4. NCV; nerve conduction velocity, 5. APB: abductor pollicis brevis, 6. W; wrist, 7. E; elbow, 8. ADM: abductor digiti minimi, 9. Ax; axilla, 10. EDB: extensor digitorum brevis, 11. A;
ankle, 12. FH: fibular head, 13. PF; popliteal fossa, 14. AH: adductor hallucis, 15. Kn: knee. Bold character indicates abnormal find- ings
박경태∙구본대
서 보였던 탈신경전위 및 거대 운동활동전위는 관찰되 지 않았고 운동단위의 동원도 회복되는 소견을 보였다.
고 찰
AMAN은 여름에 중국 북부지역을 중심으로 Camp- ylobacter Jejuni 감염과 관련하여 나타나며 국내에서 도 단발적으로 발생이 보고 되었다.3-5 임상양상은 감각 이상 없이 주로 하지의 대칭적인 근력약화 건반사 소실 등의 운동신경 손상이 상지로 진행하여 나타나지만 뇌 신경 손상이나 호흡근육의 침범은 Guillain-Barre 증 후군에 비하여 적다. 뇌척수액 검사상 알부민-백혈구 해리 소견을 보이고 전기생리검사에서는 복합근육활동 전위 진폭의 감소가 현저한 반면 신경전도속도나 말단 잠복기는 보존된다.2
AMAN의 발병기전은 감염원인 Campylobacter jejuni와 숙주단백 사이의 유사성에 의한 자가면역 반응 에 의한다. 즉 Campylobacter jejuni가 GM1과 유사 한 구조물을 갖고있어 항 GM1 항체가 Campylobac- ter jejuni의 지다당류(lipopolysaccharides)와 교차반 응을 일으켜 운동신경 섬유의 축삭초(axolemma)를 선 택적으로 침범하여 발병한다.6 본 증례의 경우 바이러스 감염의 전구증상이 있었으나 항체검사에서는 특이사항 을 발견할 수 없었다. 보고에 의하면 전체 AMAN 환 자 중 항 GM1 항체 양성군은 30% 정도이며 항 GM1 항체 양성인 환자군 중 50%에서 Campylobacter jejuni antibody가 발견 되는데7 이는 아마도 항체의 상승이 일시적으로 이루어져 검사 시기에 따라 검출여 부가 결정되기 때문이다. 본 증례의 경우 검사시기가 각각 바이러스 감염 10과 15일 후에 이루어졌기 항체가 의 상승을 관찰할 수 없었던 것으로 생각된다.
AMAN에서 축삭 병변이 심할 경우 급성기에 근전도 검사에서 탈신경에 의한 양성 예파나 세동전위가 관찰 된다.2 본 증례에서도 초기 검사에서 탈신경전위가 관찰 되었는데 이는 임상증상이 나타나는 원위부 근육뿐만 근력약화가 관찰되지 않았던 근위부 근육에서도 나타났다.
AMAN의 치료는 대체로 Guillain-Barre 증후군에 준한다. 급성기의 AMAN에서 면역글로블린 정주요법 이 축삭변성을 예방하여 회복에 효과적이었음이 증명되 었으나8 혈장 교환술과 스테로이드 요법에 대해서는 체 계적인 연구가 부족하다.
AMAN은 운동능력 회복에 있어서 Guillain-Barre 증후군에 비하여 좋은 예후를 보이는데 이는 항 GM1 항체의 운동신경 축삭 침범이 가역적이기 때문으로 생 각된다. 즉 운동신경 말단 및 근육 내 축삭에 한정되어 축삭 변성이 일어나는 점과 항 GM1 항체가 축삭의 랑 비에르 결절에 작용하여 구조적 병변 없이 소디움 채널
을 차단하여 가역적인 전달장애를 유발하기 때문이다.9 본 증례에서도 이와 같은 기전으로 빠른 회복을 보인 것으로 생각된다. Tamura 등10은 13명의 AMAN 환 자를 대상으로 5년 간의 운동능력 회복과 축삭재생을 관찰한 연구에서 12명의 환자가 12개월에 거쳐서 빠른 회복을 보였으며 1명 만이 부분적인 회복을 보였다고 하였으며 이는 신경말단에 국한된 축삭 변성 및 재생에 의한 것으로 설명하였다. Kuwabara 등11은 AMAN 환자의 말단 근육 운동단위수평가(Motor Unit Num- ber Estimate: MUNE)를 실시하여 급성기 AMAN 에서 MUNE의 감소가 두드러지나 이러한 감소는 말기 에 회복되는 것으로 보아 AMAN의 초기회복은 직접적 인 신경재생보다는 손상된 말단 축삭 주위의 측부재생 (collateral regeneration)에 의한다고 하였다.
빠른 회복을 보이는 AMAN 환자들은 발병 후 16일 부터 부분적으로 회복을 보이기 시작하여 6개월에 거쳐 운동능력을 회복한다. 본 증례의 경우에는 대체로 발병 2주 째부터 운동능력이 회복되기 시작하였고 발병 3개 월에서 4개월 경에는 임상적 및 전기생리학적으로 완전 회복을 보였다.
저자들은 항 GM1 항체 음성이면서 임상적으로 빠른 회복을 보인 AMAN환자에서 추적 관찰 한 전기진단 검사에서 완전회복을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고 찰과 함께 보고하는 바이다.
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