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책임저자: 문우성, 전북 전주시 덕진구 금암동 산 2-20
560-180, 전북대학교 의학전문대학원 병리학교실 Tel: 063-270-3086, Fax: 063-270-3135
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 5월 21일, 게재승인일：2008년 7월 29일
편평세포암종을 닮은 섬유샘종의 광범위 편평상피화생
전북대학교 의학전문대학원 병리학교실, 1외과학교실, 2김동석병리과의원 및 의과학연구소
차은정ㆍ최금하ㆍ윤현조
1ㆍ김동석
2ㆍ문우성
Extensive Squamosu Metaplasia Mimicking Squamous Cell Carcinoma in Fibroadenoma
Eun Jung Cha, M.D., Keum Ha Choi, M.D., Hyun Jo Youn, M.D., Ph.D.
1,Dong Sug Kim, M.D., Ph.D.
2, Woo Sung Moon, M.D., Ph.D.Departments of Pathology, 1Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Institute for Medical Sciences, and 2Kim’s Pathology Clinic, Daegu, Korea
We report a fibroadenoma with extensive squamous metaplasia in the breast. A 21-year-old woman presented with a mass of the left breast. Breast ultrasonography showed a 1.8×1.7 cm sized, well-circumscribed mass in left subareolar region. The mass was excised. Grossly, the mass was well circumscribed and the cut surfaces were grayish-white in color and elastic in consistency. Microscopically, the breast lesion showed the histological features of fibroadenoma. There were areas of extensive squamous metaplasia seen as isolated clusters or involving duct.
But some metaplastic clusters surrounded by fibrous stroma were compressed and distorted and separation of cells into isolated clusters mimicked invasive carcinoma. Co-expression of CK 5/6, high molecular weight CK and p63 in areas of squamous metaplasia and normal myoepithelial cells supported myoepithelial cell origin of metaplastic cells. (J Korean Surg Soc 2009;76:56-60)
Key Words: Breast, Fibroadenoma, Squamous metaplasia
중심 단어: 유방, 섬유샘종, 편평세포화생서 론
섬유샘종은 유방에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양으로 주로 젊은 여성에서 발생한다. 조직학적으로 상피 성분과 간질 성분으로 구성되어 있고. 두 성분의 비율과 환자의 연 령에 따라 다양한 모습을 보인다.(1) 섬유샘종의 간질 성분 의 세포충실성은 다양하고, 상피 성분은 아포크린 화생, 편 평상피화생, 관상피증식과 암종 등이 발생 할 수 있다.(2) 저자들은 21세 젊은 여성에게서 발생한 섬유샘종에서 광범
위한 편평상피화생을 보이며, 가성침윤 소견을 보여 편평 세포암종과 감별이 필요한 1예를 경험하였기에 보고하고 자 한다.
증 례
21세 여자 환자가 7일 전에 우연히 발견한 왼쪽 유방의 종괴를 주소로 내원하였다. 진찰 소견에서 왼쪽 유방에 경 계가 좋고 잘 움직이는 단단한 종괴가 만져졌으나 종괴 상 방의 피부에 오목형성(dimpling)이나 유두 분비물은 관찰되 지 않았다. 액와부나 빗장위 림프절 종대는 관찰되지 않았 다. 과거력에서 염증성 병변이나 진단적 시술, 외상을 받은 적은 없었다. 유방 초음파에서 왼쪽 유방의 유륜 하부에 1.8×1.7 cm 크기의 경계가 좋은 종괴가 관찰되었다(Fig. 1).
환자는 종괴 절제술을 시행받았다. 육안소견에서 종괴는
Fig. 2. (A) Extensive squamous metaplasia showing large sheet, isolated nest or involving duct (H&E stain, ×100). (B) Small clusters of epithelial cells surrounded by fibrous tissue and fibrous distortion resembled infiltrative carcinoma (H&E stain, ×400). (C) Mitotic activity is identified up to 4/high power field in some area of squamous metaplasia (H&E stain, ×400). (D) Involving ducts shows transition zone with squamous metaplastic cells apparently arising from basal cells (H&E stain, ×100).
Fig. 1. Breast ultrasonography showing a well-circumscribed mass in left subareolar region.
주변 조직과의 경계가 좋았으며 크기는 2×1.8 cm였다. 종괴 의 절단면은 회백색을 띠며 단단한 충실성 종괴로, 뚜렷한 틈새는 관찰되지 않았고, 출혈이나 괴사는 없었다. 조직소 견에서 종괴는 간질성분과 상피성분으로 구성된 섬유상피 성 종양으로 간질성분의 세포밀도가 높아 섬유샘종 소견을 보였으며 간질의 과성장이나 괴사는 관찰되지 않았다. 또 한 주로 소관내형의 성장을 보이고 간질의 점액성 변화가 자주 관찰되었다. 반면 상피성분은 광범위하게 편평상피화 생을 보이며, 관 내나 간질 내에 고립된 군집의 형태로 관찰 되었다(Fig. 2A). 편평상피화생은 작고 둥근 핵과 밝은 호산 성 세포질을 가진 세포로 결합체(intercellular bridge)가 관찰 되었다. 간질 내에 고립된 군집형의 편평상피화생은 경계
Table 1. Results of immunohistochemical staining
Antibody Source (clone) Squamous metaplasia Luminal cells Myoepithelial cells
p53 Ki-67 p63
Cytokeratin 5/6 High molecular weight cytokeratin CD10
Smooth muscle actin Epithelial membrane antigen
Novocastra (D0-7) Dako (MIB-1)
Dako (4A4) Dako (D5/16 B4)
Dako (34βE12)
Cell marque (56C6) Dako (1A4) Dako (E29)
－
∼5%
＋
＋
＋
－
－
＋
－
－
－
－
－
－
－
－
－
＞1%
＋
＋
＋
＋
＋
－
Fig. 3. Immunostaining for p63 (A, ×100), CK 5/6 (B, ×100) and HMWCK (C, ×100) was strong in areas of squamous metaplasia and in basal cells of duct. Ki-67 proliferation rate was less than 5% (D, ×400). Avidin-biotin-conjugate (ABC) method.
가 좋거나 불규칙하며 주변에 간질세포의 증식이 관찰되었 으며, 일부에서는 섬유성 간질에 의해 눌리거나 비틀림으 로 인해 낱개 세포로 떨어져 침윤성 암종을 시사하는 소견
이 관찰되었고(Fig. 2B) 유사분열상은 대부분의 편평상피화 생에서 한 개의 고배율 시야에서 1개 미만으로 관찰되었다.
그러나 국소적으로 4개까지 증가되어 관찰되었으나 비정
형 유사분열상은 없었다(Fig. 2C). 편평상피화생은 관상피 세포와 근상피세포에서 분명히 이행되는 부분이 관찰되었 으며(Fig. 2D), 염증세포는 극히 일부에서 소수가 관찰되었 다. 일부 편평상피화생에서 이상성 석회화(dystrophic calci- fication)와 작은 낭성 변화가 관찰되었다. 면역조직화학염 색에서 p63 (Fig. 3A), cytokeratin 5/6 (Fig. 3B), high molec- ular weight cytokeratin (HMWCK) (Fig. 3C)은 편평상피화생 과 근상피세포에서 양성이었고 epithelial membrane antigen (EMA)는 편평상피화생과 관상피세포에서 양성이었으며 CD10과 smooth muscle actin (SMA)은 근상피세포에서만 양 성이었다. Ki-67 항체에 대한 양성률은 5% 미만이었고(Fig.
3D), p53은 편평상피화생에서 1% 미만의 세포에서 국소적 으로 양성소견을 보여 음성으로 간주하였다(Table 1).
고 찰
유방에서 발생하는 섬유상피성 종양에는 섬유샘종과 엽 상종양이 있다. 대부분의 섬유상피성 종양은 양성이지만 엽상종양은 침윤성 성장과 간질 과성장, 흔한 유사분열상, 괴사와 심한 간질세포 다형성 등을 기준으로 양성, 경계성, 악성으로 나뉜다. 엽상종양은 40∼50대에 주로 발생하며 간질성분은 세포밀도가 높고 낭성 공간 내로 나뭇잎 모양 으로 성장하는 특징적인 조직 소견을 보인다.(3) 전형적인 조직소견을 보이는 섬유샘종과 엽상종양의 구분은 쉬우나 간질의 세포밀도가 높은 섬유샘종이나 비전형적인 조직소 견을 보이는 엽상종양은 구분이 어렵다.
유방에 발생하는 편평상피화생과 편평세포암종은 드문 조직학적 소견으로 편평상피화생은 양성 또는 악성종양의 일부분에서 관찰된다.(2,4) 양성종양에서 관찰되는 편평상 피화생은 주로 염증이나 고름집 주변, 관내유두종, 여성형 유방증, 섬유샘종, 엽상종양 및 유두종증에서 보고되었으 며,(3,5-10) 대부분에서 일부 국한된 곳에서만 발생하며, 다 발성이나 광범위하게 관찰되는 경우는 매우 드물다. 유방 질환의 진단적 방법인 세침흡인검사에서 편평상피세포가 관찰되면 유방에 발생한 종괴가 양성종양의 편평상피화생, 악성종양의 편평상피화생, 유상피낭종, 원발성 편평세포암 종, 피부에서 발생한 편평세포암종과 전이성 편평세포암종 의 가능성을 생각해 볼 수 있다. 도말된 슬라이드에서 침윤 성 암종 소견이나 편평상피세포의 세포학적 이형성 정도가 암종에 합당하면 진단 할 수 있지만 편평상피세포가 세포 학적으로 양성소견을 보이거나 흡인된 편평상피세포의 양
이 많은 경우에는 다른 진단적 술기를 통해 확진해야 할 것으로 보인다.(11,12) Soderstrom과 Toikkanen이 보고한 예 에서는 대부분이 결합체로 연결된 편평상피세포로 구성이 되었으나 일부에서 괴사된 부분과 침윤으로 보이는 소견이 관찰되어, 편평세포암종과 감별이 필요하였다. Soderstrom 과 Toikkanen은 괴사와 가성 침윤 부분이 관찰되나, 세포학 적으로 악성으로 볼 수 있는 이형성이 관찰되지 않아 편평 세포화생으로 결론지었다.
편평세포암종은 유방의 원발성 악성 암종의 1% 미만으 로 발생하며, 보고되었던 유방의 편평상피암종의 대부분은 크기가 크고 낭성변화와 괴사를 동반하며 평균 생존 기간 이 8.3 개월에 불과한 매우 악성의 경과를 보인다. 또한 발 생 연령은 58∼64세로 일반적인 유방암종에 비해 늦은 나 이에 발생한다.(13) 본 예에서는 간질 내에 고립된 군집형 의 편평상피화생은 경계가 좋거나 불규칙하며 일부에서는 섬유성 간질에 의해 눌리거나 비틀림으로 인해 낱개의 세 포로 떨어져 침윤성 암종을 시사하는 소견이 관찰되나 종 양의 크기가 작고 주변의 간질에 결합조직증식증(desmopla- sia)의 소견이나 상피내암 병변이 관찰되지 않으며, 환자의 나이가 21세로 상피성암종이 발생하기에는 너무 젊고, Ki-67 항체에 대한 양성률이 5% 미만으로 증식정도가 낮다 는 점, 종양세포에서 P53의 유의한 발현이 관찰되지 않은 점으로 편평세포암종보다는 광범위한 편평상피화생을 동 반한 섬유샘종으로 진단하였다.(14)
편평상피화생의 기원은 분명하지 않다. Salm(8,9)은 섬유 샘종에서 발생한 예에서 상피-버팀질 전환을 제시하였다.
이후에 Reddick 등(15)은 유두종에 발생한 편평상피화생에 서 면역조직화학염색과 전자현미경을 통해서 편평상피화 생이 S-100 단백과 muscle specific actin에 양성이며, 근상피 세포의 미세구조가 관찰되어 근상피세포에서 발생한 것이 라 주장하었다. 또한 Raju(16)도 섬유샘종에 발생한 편평상 피화생에서 면역조직화학염색을 통해 근상피세포에서 발 생한 것이라 주장하였다. 그러나 Mills(17)는 뚜렷한 병변이 없는 유방에서 발생한 편평상피화생에서 low molecular weight cytokeratin (CAM 5.2)과 EMA에 양성을 보여 상피에 서 발생한 것이라 주장하였다. 지금까지 근상피세포 면역 학적 표지자로 p63. Smooth muscle actin, CD10, CK 5/6, HMWCK, S-100 protein 등이 쓰여지고 있으나, 근상피세포 에 특이적인 면역학적 표지자는 없다. 본 예에서는 편평상 피화생이 관내에서 뚜렷한 이행부위를 보이며, 근상피세포 의 면역학적 표지자인 p63과 기저세포형 시토케라틴(basal
cell type CK)인 CK5/6과 HMWCK에 양성인 점과 면역조직 화학염색의 결과가 편평상피화생을 일으킨 부위와 근상피 세포에 일치되는 점을 보아서 근상피세포 기원임을 뒷받침 하고 있다.
환자의 유방 병변의 조직학적 소견으로 간질 내 편평상 피화생 군집의 경계가 불규칙하고 낱개의 세포로 침윤하는 듯하고, 유사분열상이 관찰되는 곳에서 세포학적 이형성이 존재하여 환자를 지속적으로 추적 관찰한 결과 2년간의 기 간 중에 재발이나 전이소견은 관찰되지 않았다.
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