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KISEP Case Report J Rhinol 13(1), 2006
중비갑개 피판을 이용한 비중격 천공 교정 1예
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후-두경부외과학교실
박찬흠·정기남·김덕영·홍성주
A Case of Septal Perforation Repair with Middle Turbinate Flap
Chan Hum Park, MD, Ki Nam Jung, MD, Duk Young Kim, MD and Sung Ju Hong, MD Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University,
Chuncheon, Korea
ABSTRACT
The nasal septal perforation is an inadvertent complication of septal surgery which is caused by traumatic, iatrogenic, caustic or inflammatory reasons. Repair of the perforation is indicated when complications such as whistling sound, marginal crusting, frequent nasal bleeding and low-grade perichondritis develop. There is no standard surgical method for repair of a septal perforation. The size, site and the causing factor of perforation determine closure methods. A septal perforation using the concha bullosa flap of middle turbinate was successfully repaired.
KEY WORDS：Nasal septum·Turbinate·Repair.
서 론
비중격 천공은 다양한 원인에 의해서 발생하며 증상이 없 을 경우에는 특별히 치료가 필요하지 않으나 비폐색, 잦은 가피 형성, 비출혈, 비루, 악취감 등의 증상이 있는 경우에 치료가 필요한 질환이다. 비중격 천공의 보존적 치료로 식 염수 분무 및 세척, 연고의 도포 등으로 비강의 습기를 적절 히 유지하는 방법이 있으나, 이러한 치료가 효과적이지 못할 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다.1) 수술방법으로는 비 내, 외측 비익절개, 개방성 외비성형술, 측비절개, 안면 중앙 부 노출 등의 접근법을 이용하여 인접 점막편을 이용한 피 판술, 단순 혹은 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 방법 등의 비중격 천공을 교정하는 여러 가지 방법들이 소개되어 왔으나, 아직까지는 확실하고 성공적으로 받아들여지는 표 준 술식은 없는 실정이다. 특히 또한 천공의 크기가 큰 경 우에는 술기가 기술적으로 어렵고 수술적인 방법도 다양하 지 않다.2)
이에 본 교실에서는 가피와 비폐색과 비루를 주소로 내 원하여 시행한 이학적 검사상 1.5×1.5 cm 크기의 연골부 비 중격 천공과 양측 수포성 중비갑개(concha bullosa)가 있는 환자에서, 우측 중비갑개 피판을 이용한 비중격 천공 교정술 을 시행하여, 만족스러운 결과를 보인 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
70세 여자 환자로 코 안의 잦은 가피와 비루, 비폐색, 비부 통증을 주소로 내원하였다. 고혈압과 당뇨가 있었으나 수술 이나 외상 등의 과거력은 없었다. 전신 소견상 비폐색, 비 루, 후각저하 이외에 특이소견 없었으며, 가족력 상에도 특이 사항은 없었다. 전비경 및 내시경을 통한 비강내 소견상 약 1.5×1.5 cm 크기의 천공이 비중격 전방 3분의 1 위치에 있 었으며(Fig. 1A), 비중격 만곡이나 하비갑개의 비후는 관찰 되지 않았으나 천공 주위로 화농성 비루와 가피가 있었다.
수술 전 시행한 전산화 단층 촬영에서 비중격 전방 3분의 1 위치에 천공과 양측 비강에서 수포성 갑개(concha bullosa) 를 관찰할 수 있었다(Fig. 1B). 수술은 비강과 부비강의 염증 을 치유하기 위해 약 7일간 3세대 세팔로스포린계 항생제 심사완료일：2005년 10월 20일
교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후-두경부외과학교실 전화：(033) 252-9970(교환 181)·전송：(033) 241-2909 E-mail：[email protected]
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치료를 시행한 후에 시행하였다. 수술 방법은 전신마취 하에 1：1,000 epinephrine과 2% lidocaine이 절반씩 섞인 용액에 적신 거즈를 비강속에 약 10분간 넣은 후 제거하여 비점막 을 수축 시킨 후, 1：100,000 epinephrine과 2% lidocaine 이 섞인 용액을 주사하여 비강 내에 충분히 국소 침윤마취를 시행하였다. 내시경 하에 Freer 거상기와 분쇄기(micro- debrider) 등을 이용하여 좌측은 수포성 갑개의 외측 절반을 제거하여 수포성 갑개 내에 차 있는 농성 분비물을 제거하 였다. 우측은 수포성 갑개의 내측 절반을 피판으로 사용하 기 위해서 날카로운 낫 모양의 칼(sickle knife)을 이용하여 pedicle로 사용할 수포성 갑개의 전하부를 남기어 천공 부위 까지 피판이 도달할 수 있게 절개를 시행 하였다(Fig. 2). 천 공 변연부에 있는 가피와 육아조직을 다듬은(trimming) 후 피판을 비중격 방향으로 천천히 당기면서 천공과 비슷한 크기로 재단한 후 5-0 vicryl로 천공부위와 봉합하여 고정하 였다(Fig. 3). 마지막으로 비중격 양측에 실라스틱(silastic) 판(두께：0.02 인치)을 우측은 pedicle이 눌리지 않게 디자 인 하여 양측에 고정 봉합시킨 다음 느슨한 비강 패킹을 하 였다. 술 후 1주간 3세대 세팔로스포린계와 아미노글리코 시드계 항생제를 정맥으로 주사하고, 비강 패킹은 수술 3일 후, 실라스틱판은 수술 7일 후에 제거하고 퇴원하였다(Fig.
4). 퇴원 후 3주간은 1주일에 1회씩 외래 통원 치료를 시행 하면서 경구용 항생제를 투여하였다. 그 이후는 수술 2개월 후에 피판을 분리하고(Fig. 5), 3개월 후(Fig. 6) 비중격 천 공은 후하방에 약 2×2 mm이 남아 있는 상태이나 환자가 불편해 하는 증상이 소실되어 현재 외래 추적 관찰 중에 있다.
고 찰
비중격 천공의 원인은 매우 다양하여 병력 청취 시에는 급
성 또는 만성의 전신적 질환의 유무, 비과적 수술 여부, 비출 혈로 지혈술을 받은 과거력, 코를 자주 후비는 습관, 외상 을 입은 경험, 비강 분무제의 무분별한 사용, 마약성 약품의 남용, 흡연력, 기타의 유해한 기체의 노출 등에 대해 알아보 아야 한다.3) 본 연구에서는 문진만으로는 원인을 추정하기 가 어려웠다. 비중격 천공을 가진 환자의 60%에서는 별다 른 증상이 없으나 천공에 의한 비강 기능의 장애나 증상 유발 정도는 천공의 크기 및 위치와 관계가 깊은 것으로 알려져 있다.4) 천공의 위치가 후방일수록 증상이 없거나 경미한 경 우가 대부분이나, 전방에 더 가깝게 위치할수록 가피, 잦은 비출혈, 휘파람 소리, 비폐색, 동통, 비루 등의 증상을 호소 하는 경우가 많다.5) 이는 후방으로 갈수록 비점막의 흡기에 대한 가습 효과가 크기 때문이며, 비점막 전방 3분의 1에서의 점액섬모운동은 후방에 비해 미약하기 때문에 비중격 전방 에 천공이 발생하면 점액섬모운동에 의한 방어기전이 더 저하되어 점액은 정체되고 건조되어 가피를 형성하여 비폐색
Fig. 2. The intended incision site, The antero-inferior attachment of the middle turbinate is left intact.
Fig. 1. A：Preoperative findings of nasal septum. Note 1.5×1.5 cm sized round septal perforation in anterior one third of nasal septum. B：Preoperative cor- onal CT scan shows the septal perfora- tion, bilateral concha bullosa and sinu- sitis of frontal & ethmoid sinuses.
A B
박찬흠 등：중비갑개 피판을 이용한 비중격 천공 교정 / 51
이 나타나며 가피를 제거하면 출혈이 발생한다. 가피나 점 막 부종은 비강내의 기류 흐름을 막고 와류를 형성하면서 비점막을 더욱 건조하게 함으로써 섬모기능의 소실이 초래되 는 악순환이 반복된다고 알려져 있다.6) 본 연구의 대상 환 자는 평소 후각 저하와 비폐색이 있었으며 내원 당시에는 비부 통증을 심하게 호소하고 있었다. 치료는 수술적 치료 와 비수술적 치료로 구분할 수 있다. 비폐색을 동반하지 않는 경한 증상이 있는 경우에는 비강의 습기를 적절히 유지하 고 연고를 도포하거나 식염수로 비강을 자주 세척하는 등 의 치료로 충분하다. 그러나 이러한 비강내 위생을 개선하는 방법이나 보존적인 치료로 불충한 경우에 수술적 치료가 시 도된다.1) 수술적 치료의 목적은 천공 부위의 해부학적 재건 뿐만 아니라 코의 정상적인 고유의 기능이나 생리학적 측면 도 동시에 고려되어야 한다. 따라서 일반적으로 비중격 재 건술을 시행하기 위해서는 비강내에 염증이 없어야 하지만,
Fig. 5. The site of pedicle transection (2 months after operation) is denoted by the dotted line.
Fig. 4. Postoperative endoscopic findings after 7 days. Note the right middle turbinate flap and its pedicle (arrow) attached to nasal septum.
Fig. 6. Postoperative endoscopic finding after 3 months. Note the almost closed area of septal perforation.
Fig. 3. Intraoperative endoscopic fin- dings of right (A) & left (B) nasal cavity.
Note pedicle (arrow) and the repaired septal perforation with right middle
turbinate. A B
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본 증례에서는 이학적 소견과 수술 전 안면부 전산화 단층 촬영 상 비강내에 염증이 존재하고 있었고 혈당 조절이 잘 되 지 않은 상태여서 입원하여 혈당 조절과 정맥 주사용 항생 제를 약 7일간 사용 후에 수술을 시행하였다. 천공의 크기와 위치는 수술적 방법의 결정과 성공률의 예측에 있어서 중 요한 인자 중의 하나로, Romo 등7)은 천공의 크기를 0.5 cm 이하의 전방 부위, 0.5에서 2 cm, 2 cm 이상 등의 3가지 범 주로 나누고 각각에 따른 표준 수술 방법을 제시한 바 있으 며, 그 수술적 방법에는 일차 봉합, 인접 점막편을 이용한 피판술, 측두근막이나 두개골막을 이용한 복합 이식술,8)9) 피 판과 이식을 병용한 방법 등이 있다고 하였다. 특히 하비 갑개를 피판으로 이용한 방법이 만족스러운 결과를 보였다 는 연구10)가 있으나, 또 다른 연구에서는 31명을 대상으로 하비갑개를 이용한 비중격 천공 교정술을 시행하였으나, 낮 은 성공률, 높은 수술 후 합병증 발생, 환자의 불만족 등의 결과를 보였다고 주장한다. 이와 같이 비중격 천공의 수술 적 치료는 매우 다양한 수술법과 성공률, 고도의 수술 기술 의 요구 등의 이유로 아직까지 확립된 표준화된 수술법과 기준이 없는 실정이다.
비내 수술을 통한 비중격 교정술은 숙련된 술자에 의해 이루어져야 한다는 점과 정교한 피판 융기를 위해 많은 시간 과 비용이 소모된다는 점에서 선호도가 낮았으나 일부에서 전진 피판과 하비갑개 피판을 이용하여 성공적인 결과를 보 인 경우가 보고되고 있어 최근 많이 시도되고 있다. 저자들 은 이 점에 착안하여 비내 피판을 이용한 비중격 교정술을 계획하였고 특히 천공의 크기가 중등도이고 위치가 비중격 전방부임을 고려하여 우선적으로 하비갑개 피판을 이용한 교 정술을 계획하였다. 하지만, 본 증례의 환자의 경우 중등도 의 천공을 교정할 만큼 하비갑개 점막이 충분하지 못하였 고, 저자들이 이전에 하비갑개 피판을 이용하여 비중격 천공 교정술을 시행했던 환자들을 추적 관찰한 결과 비폐색 증 상을 보인 경우가 있어 환자의 거대한 수포성 갑개를 사용 한 교정술을 새롭게 시도하게 되었다. 물론 본 증례와 같이 수포성 갑개 내 염증 물질이 존재하는 경우 피판 이식 후 염 증으로 인해 이식 부위가 괴사되어 재천공이 발생할 가능 성도 배제할 수 없었으나 술 전 충분한 항생제의 사용 후 교
정술을 시행하고 추적 관찰한 결과 피판 부위가 치유되는 과정에 특별한 문제가 없었다. 또한, 수포성 갑개 피판은 하 비갑개 피판과 마찬가지로 비강 내에 존재하는 정상적인 호 흡기도 상피로서 교정술 후 치유된 비중격이 생리학적으로 정상적인 기능을 수행할 수 있으며, 혈관 분포가 풍부하고 피판의 회전이 용이하며 골격구조와 상피구조의 혼합된 지 지가 가능하다는 점에서 비내 수술을 통한 비중격 천공 교 정에 있어 유용한 재료가 될 수 있다고 생각되며 향후 추가 적인 연구가 기대된다. 본 증례에서는 거대한 수포성 갑개 (concha bullosa)를 가진 비중격 천공 환자에서 중비갑개 피 판을 이용하여 약 2×2 mm 크기의 천공이 비중격의 후하 방에 잔존하였으나 환자의 증상이 소실되는 비교적 성공적 인 결과를 얻을 수 있었기에, 비중격 천공의 새로운 수술적 치료 방법 중의 하나로 생각되어 문헌 고찰과 함께 보고하 였다.
중심 단어：비중격·비갑개·교정.
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