치성 감염에서 비롯된 눈주위 괴사성 근막염 1예
황형빈3․도상희2․양석우1
가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 안과학교실1, 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 안과학교실2,
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과학교실3
목적 : 치성 감염에서 비롯된 눈주위의 괴사성 근막염 1예를 보고하고자 한다.
증례요약 : 2주일 전부터 치주염을 심하게 앓던 53세 남자 환자가 이틀 전부터 급속히 진행한 좌안과 좌측 하부 안면
주위 동통성 부종으로 내원하였다. 내원 당시 좌안시력은 광각이 없었고 좌측 안검과 하부 얼굴 부위에는 괴사성 피부 변색을 동반한 중도의 부종과 이로 인한 피부파열과 고름이 관찰되었다. 안와 자기공명영상에서 좌측 안와 연조직의 괴 사, 가스 축적과 골막하 농양을 볼 수 있었다. 전신항생제를 투여하고 좌측 안와 괴사조직을 광범위 절제하고 이후 지 속적인 배농술 후 술후 3주경 동통성 부종은 감소하였다. 농양과 괴사조직의 미생물 배양검사에서 녹색사슬알균이, 조 직생검에서 ‘괴사성 염증’이 관찰되었으며 이는 괴사성 근막염에 합당하는 소견이었다. 주변안면부 괴사 확대방지를 위 해 눈확모두제거술까지 고려되었던 좌안은 괴사된 피부제거로 인한 경도의 토안을 제외하고는 잘 보존되었다.
결론 : 치성감염의 파급으로 인한 눈주위 괴사성 근막염에서 항생제 투여와 외과적 치료로서 안구를 보존하는 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
<한안지 49(6):993-999, 2008>
<접수일 : 2007년 3월 26일, 심사통과일 : 2008년 1월 30일>
통신저자 : 양 석 우
서울시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 강남성모병원 안과 Tel: 02-590-1523, Fax: 02-590-2044 E-mail: [email protected]
괴사성 근막염은 피부와 근 조직이 비교적 보존된 상 태에서 근막 및 주변 지방 조직으로 광범위한 잠식성 괴사가 급성으로 발생하는 것을 특징으로 하는 연부 조 직 감염이다. 흔히 전신 상태가 심각하게 악화되며, 적 절한 치료가 이루어지지 않을 경우 치명적인 결과를 초 래하게 된다.1 팔다리와 복벽, 서혜부에 잘 발생하나 혈 류가 풍부한 두경부와 눈 주위는 드문 것으로 되어 있 다. 하지만 일단 발병하면 목 내부의 중요 장기나 흉강 까지 퍼지게 되고, 저자에 따라서는 최고 60%의 사망 률을 보인다고 알려져 있는 치명적인 질환이다.2 당뇨 나 알코올 중독, 만성 신부전 등의 전신 질환이 괴사성 근막염의 발병 및 악화의 원인이 될 수 있고, 안면부에 발생한 괴사성 근막염은 시력상실의 원인이 되기도 하 므로 질환에 대한 조기발견과 치료는 예후에 중요하다 할 것이다.3,4,7
저자들은 치성 감염에서 비롯된 눈 주위의 괴사성 근 막염에서 조기 진단과 전신적인 치료로서 안구를 보존
할 수 있었기에 이를 보고하고자 한다.
증례보고
53세 남자 환자가 좌측안검과 좌측 하악골 주위의 동 통성 부종을 주소로 응급실에 내원하였다(Fig. 1). 과 거력상 환자는 수년전 당뇨 진단을 받았으나 자의로 치 료를 하고 있지 않던 상태였다. 2주일 전 좌측 구치 (molar teeth)의 치주염이 심하여 치과치료를 받았고 지속적인 치료를 권유받았으나 특별한 치료없이 지내다 가 좌측 하악골 부위에 동통성 부종이 진행되었다. 1주 일 전부터 좌측 위아래 눈꺼풀 주위와 좌측 안면 하부 에 홍반성 부종 및 수포가 발생하여 타병원 피부과에서 봉와직염 의심 하에 배액관 삽입하며 입원 치료 중 내 원 2일전부터 시력저하가 발생하였다고 한다. 내원 당 시 시력은 우안 1.0, 좌안은 광각이 없었고, 병변 부위 의 피부 변색을 동반하여 안검을 포함한 안면부의 수포 는 일부 터져서 악취와 고름을 동반한 분비물이 병변 주변으로 흘러 나오고 있었다. 전안부 소견상 각막은 이상 소견은 없었으나, 좌안 결막에서 충혈과 부종이 심하였고, 동공은 반사 소견 없이 완전히 산대되어 있 었다. 안압은 심한 안검 부종으로 측정하지 못 하였고, 산대된 동공을 통한 망막 검사상 망막 전막 소견 외에 시력 상실을 유발할 수 있는 망막 혈관 폐쇄를 의심할
= 증례보고 =
Figure 1. Photograph of the patient at the first visit.
Showing left periorbital swelling with pus-material discharge.
Figure 2. Orbit CT showed marked soft tissue swelling with gas densities in the left inferotemporal fossa (*) and temporoparietal scalp as well as in the left orbit (†).
Figure 3. Orbit MRI showed ill defined increased signal density in T2-weighted image (A) and T1-weighted image (B) in the left orbit. Fluid and gas density along the lateral margin of the left orbit suggests subperiosteal abscess formation (white arrows).
*
†
만한 소견은 관찰 되지 않았다. 안와 전산화 단층 촬영 (Fig. 2) 과 안와 자기공명영상의 T2강조 영상 및 T1 강조 영상(Fig. 3)에서 좌측 안구 주변 연조직의 괴사 (necrosis) 및 가스 축적 소견, 전두동염과 사골동염 등의 소견을 볼 수가 있었으며, 골막하농양(subper iosteal abscess)이 관찰 되었다. 또한 좌측 눈확아래 우묵(infraorbital fossa)에도 다량의 가스와 액체가 저류 되어 있는 소견 보였으나 두개 내 이상 소견은 관 찰되지 않았으며(Fig. 3), 흉부 단층 촬영에서 종격동 으로의 염증 파급 소견도 보이지 않았다.
괴사성 근막염(Necrotizing fasciitis) 의심 하에 Ceftriaxone으로 경험적인 항생제 정주 요법을 시행
하였고 호전이 없어 주변안면부 괴사 확대의 방지를 위 해 눈확모두제거술까지 고려하던 중 내원 6병일 째 악 안면외과와 협진하여 치아치료와 더불어 좌측 하부 안 면의 가스 괴저(gas gangrene)에 대하여 절개 배농 술을 시행하였으며 좌측 하악과 광대뼈 부위에 다시 배 액관을 삽입하여 좌안에 대한 보존적 치료를 시행하였 다(Fig. 4).
A B
Figure 4. Photograph of the patient at the operatiing room. Silastic drain tubes were inserted for drainage of pus material after excision of necrotic tissues at the dental clinic (A: frontal view: B: lateral view). After the orbital necrotic tissue material was removed through superior and inferior eyelid incisions at the eye clinic (C).
†
*
*
Figure 5. Light microscopic view of periorbital necrotic tissue showing acute necrotizing inflammation with abscess formation (hematoxylin‐eosin stain, ×100); * predominantly neutrophilic infiltration; †abscess formation.
안와 주위는 상하 안와 가장자리 피부 절개를 통해 접근하여 정상적인 피부와 눈둘레근을 최대한 보존하면 서 농양을 비롯하여 괴사된 조직과 가스 축적물을 광범 위하게 제거하였다. 안와 자기 공명 영상에서 관찰되었 던 안와 위쪽의 골막하 농양을 제거한 후 gentamycin 을 식염수와 섞어 흡인 세척을 시행하였고 이 때 일부 눈확지붕(superior orbital roof)이 소실되어 있음을 확인하였다. 배액관을 삽입하고 상처를 봉합하였다. 수 술 후 상안검은 피부 괴사로 인한 피부결손으로 피부봉 합이 어려워 경도의 토안이 발생하였다.
전신검사에서 혈액과 소변 배양 검사는 음성이었고, 농양과 괴사조직의 미생물 배양검사에서는 녹색사슬알균 (Streptococcus viridans, alpha‐hemolytic group) 이 관찰되었다. 그리고 배양균에 대한 항생제 감수성
검사에서 3세대 cephalosporin, amino glycoside 계열 그리고 clindamycin 계열 등의 약제에 감수성을 보이고 있어 기존의 cefriaxone 정맥주사제를 유지하 였다. 또한 괴사조직의 광학 현미경 소견상 다수의 호 중구(neutrophil) 침윤과 함께 농양(abs cess) 형성 을 관찰할 수 있었다(Fig. 5). 매일 눈 주위와 좌측 안 면부에 대하여 포비딘(povidine)과 식염수를 이용한 습성 드레싱(wet dressing)을 시행하면서 상처부위 의 세척과 배농을 반복하였다. 부족한 피부와 수술부위 의 수축 등으로 인해 발생한 토안에 대해서는 항생제 연고를 도포하여 노출각막염을 예방하였다. 안면부의 염증은 호전되는 양상을 보였으나, 눈 주위의 부종과 통증은 좀처럼 호전되지 못하였고, 병변부위의 피부 감 각은 점점 저하되었다.
술 후 2주째 경미한 두통을 호소하여, 시행한 뇌 자 기공명영상의 T2 및 T1강조 영상에서 전두엽 하측 부 근(subfrontal area)으로 불규칙한 경계를 가지는 높 은 신호 강도(high signal intensity)의 음영이 보였 다(Fig. 6). 일부 눈확지붕(superior orbital roof) 소실과 관련된 뇌로의 염증파급(cerebritis)의 가능성 을 배제할 수 없어 신경외과를 통한 척수 천자 검사를 시행하였으나 뇌로의 염증파급을 의심할 만한 명확한 소견은 보이지 않았다. 뇌로의 염증파급에 대한 예방적 목적으로 기존의 Ceftriaxone에 Metronidazole과 Amikacin을 추가한 3가지 정맥 항생제 병합 주사로 변환 및 유지하면서 경과를 관찰하였으나 두통의 악화 나 간질 발작 등의 신경학적 이상소견은 나타내지 않았 고, 척수 천자 추적 검사상에서도 이상 소견은 보이지 않았다. 술 후 3주째, 아직 교정되지 않았던 전두동염 과 사골동염의 치료를 위해 이비인후과와 협진 수술을 시행하였으며, 전두사골동개방술(frontalethmoidec
Figure 6. Brain MRI showed an ill‐defined, patchy area of a bright signal intensity on T2-weighted images (B) and a bright signal intensity on T1-weighted images (A, C) involving the left subfrontal area (white arrows).
tomy)후 추가적으로 안와 주위 괴사 조직과 잔여 농양 을 제거하였다. 더불어 지속적으로 항생제 정맥 주사요 법과 병변 부위 드레싱(dressing)을 시행하였고, 이에 더디게 호전되고 있던 안와 주위의 동통과 부종이 감소하 였으며, 좌측 안면부의 병변도 호전되는 양상을 보였다.
술 후 4주경, 더 이상의 활동성 염증 병변은 없어 병 변의 진행은 종결된 것으로 생각하였으나, 병변부의 심 한 좌측 상안검 피부 결손과 상처 치유 과정에서 나타
나는 병변부 수축으로 인해 좌안의 토안은 호전되지 않 았고, 토안에 대한 예방적 항생제 연고를 사용하였음에 도 불구하고 노출성 각막염이 발생되었다. 일시적인 눈 꺼풀 봉합술(temporary tarsorrhaphy)을 시행하 고, 좌측 상안검의 결손에 대해서 우측 상안검을 공여 부로 하는 전층 피부이식술을 시행한 후 술 후 5주경 퇴원하였다. 외래 경과관찰하며 소독을 시행하였으나 이식부의 혈류공급이 좋지 않아 이식편은 생존하지 못
Idx 70
MAGNETOM VISION Plus Se 5
Im 73 MR HFS IR
2005-07-07
A
B C
Figure 7. Photograph of the periocular area taken at postoperative 6 months. Patient is doing well except mild lagophthalmos. Medial and lateral tarsorrhaphies of the left eye are noted.
한 채 이식 후 7일만에 탈락하고 말았다. 환자는 인공 눈물과 눈물연고를 사용하고 있으며 수술 후 6개월 동 안 토안으로 인한 경도의 각막미란 소견 외에 별다른 재발 없이 경과 관찰 중이다(Fig. 7).
고 찰
괴사성 근막염 중 10% 정도가 두경부에서 발생하는 것으로 알려져 있다.5 눈꺼풀은 혈관이 풍부하여 정주 항생제의 병소 접근이 쉽고, 감염에 대한 저항성이 강 하며 안윤근 자체가 감염 진행에 있어 장벽 역할을 해 주어 발생이 드문 것으로 보고 되어 있으며, 전신적 균 혈증의 발생도 적다.6,14 발생의 위험인자로는 알코올중 독(26%), 당뇨(10%), 류마티스질환(7%), 악성종양 관련(<1%), 전신적 스테로이드 사용(<1%)등이 있으 며 주로 피부나 인두, 장 등에 상주하는 A군 beta 용혈 성 사슬알균에 의해 잘 발생하는 것으로 알려져 있다.7 임상 양상을 보면 근막을 따라 피하로 감염이 전파 되 면서 극심한 통증을 유발하고 1~2일 이내에 피부가 부 어오르며 괴사에 빠지게 되며 4~5일 내로 가스 괴저 (gas gangrene)가 발생하여 8~10일이 되면 피부가 탈락하게 된다.8 괴사성 근막염은 다른 감염 질환과 감 별이 어려워, 진단 및 치료가 늦어지는 경우가 많다. 특 히 두경부의 괴사성 근막염은 초기에 적극적인 치료가 이루어지지 않으면 전신적인 합병증이 발생하여 사망률 이 높은 것으로 보고되고 있다. Banerjee et al9은 경 부 괴사성 근막염의 사망률을 19%, 안면부 괴사성 근 막염의 사망률을 4.8%까지 보고하였다.
Giuliano et al10은 괴사성 근막염을 여러 종류의 혐기성 세균 및 기회감염이 동반되는 제1형(polymi crobial mixed infection)과 A군 연쇄상구균 단독
혹은 포도상구균과의 동반 감염에 의한 제2형(strep tococcal type)으로 분류하였다. 제1형의 경우 당뇨 및 동맥 경화 등의 기저 질환에 의해 숙주 방어 기전의 장애가 있는 환자에서 호발하고, 제2형은 특이한 병력 이 없는 건강한 사람에서 수술 부위의 감염, 곤충 자상 등에 의해서 발생할 수 있는 것으로 되어 있다. 방사선 학적 소견, 특히 전산화 단층촬영(CT)은 임상소견만으 로 다른 감염성 질환과의 감별이 어려운 괴사성 근막염 의 진단이나, 염증의 파급 정도 등을 파악 하는 데 도움 을 줄 수 있다. 흔히 괴사성 근막염에서 액체 저류가 관 찰되는 경우가 많은데 이는 농양 형성에 의한 것일 수 도 있지만 주로 괴사 조직의 액화와 더 밀접한 관련이 있다.10 괴사성 근막염과 관련된 시력 상실은 동맥내 혈 전 생성과 관련되어 나타날 수 있는데 이는 섬유소 축 적과 섬유소용해의 감소가 괴사성 근막염 환자에서 보 고 된 것과 관련이 있으며 심한 염증과 부종에 의한 안 압의 증가로 인해 허혈성 괴사가 악화되어 발생할 수 있다.6 본 환자에서의 시력 상실과 관련되어 망막 혈관 폐쇄 소견은 관찰되지 않았고 초진시 안압을 측정하지 못하여 확인할 방법이 없지만 심한 괴사성 근막염에 동 반된 안와 깊은 조직의 염증 및 부종과 관련된 허혈성 손상에 따른 시력 상실로 추정하고 있다.
괴사성 근막염의 치료는 이상에서 언급한 바와 같이 조기 진단이 무엇보다 중요하다. Wang et al11은 괴 사성 근막염을 의심할 수 있는 소견으로 1) 치성 감염 이 경부 하방이나 전방 흉부로 진행되는 경우, 2) 조직 내 가스의 비정상적인 축적이 있는 경우, 3) 감염이 급 속도로 빠르게 진행되는 경우, 4) 이환부의 피부가 변 색되는 경우를 들었다. 특히 CT촬영을 통해 조기진단 과 신속한 치료를 병행하여야 한다. 감염 초기에 괴사 된 조직을 절제하고 외과적 배농을 실시하는 것이 무엇 보다도 중요한데, 신선한 혈액이 출혈되는 부위까지 포 함하여 제거해야 한다. 그리고 감염이 조절될 때까지는 하루 최소 3~4회 정도의 습성 드레싱(wet dressing) 을 시행하여야 한다. 적절한 항생제의 정주는 치료에 필수적이나, 괴사성근막염의 경우 병소의 항생제 침투 가 어려우므로 외과적인 치료가 우선되어야 한다는 점 을 반드시 염두해야만 하며 국외의 문헌 보고에 의하면 ceftriaxone을 가장 흔히 사용하고 있다.6 기저질환이 있거나 전신상태가 좋지 않을수록 사망률이 높아지므 로, 적절한 수분과 영양분의 공급 및 전해질 교정 등도 치료에 도움을 줄 수 있다. 그 밖에 고압산소요법 (hyperbaric oxygen)이 혐기성균의 성장을 억제하 고 탐식구의 작용을 촉진시킨다고 하여 보조요법으로 사용될 수 있겠다.12 Niinikoski and Aho13는 고압 산소요법을 받은 환자(사망률 22%)가 받지 않은 환자
(사망률 45%)보다 낮은 사망률을 보였다고 보고하고 있다.
안구 주위와 안면부에 발생한 괴사성 근막염의 경우 다음의 접근 방법이 요구될 것이다. 우선 원인이 되는 감염 부위를 철저하게 치료하여야 한다.11 그리고 인접 부위로의 전이, 특히 뇌로의 염증 전이를 예방하기 위 하여 척수 천자 검사나 방사선학적 검사, 신경학적인 이학 검사 등을 통하여 합병증을 조기 발견, 치료하도 록 한다. 특히 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 등 의 방사선학적 검사법은 연쇄구균(streptococcus)에 의한 감염시 연부 조직의 부종 및 농양성 액체와 가스 의 축적을 특징적으로 관찰할 수 있으므로 다른 진단 방법과 병용할 때 괴사상 근막염의 조기 진단에 도움을 줄 것이다. 눈주위 괴사성 근막염은 병변 위치로 인한 특성상, 치료에 있어 심미적이고 기능적인 면을 고려해 야 한다.14 일반적으로 적극적인 외과적 치료가 필요하 겠으나 병변의 성급한 외과적인 절제술은 토안과 이로 인한 노출성 각막염 등의 문제를 야기할 수 있을 것이 다. 따라서 좀 더 보존적인 방법으로 감염을 조절하고, 육아조직이 자란 후, 피부 결손에 대해서는 부분 또는 전층 피부 이식술을 시행하여 기능과 미용적인 개선을 기대해 볼 수도 있겠으나 이식편으로의 혈류개선을 어 떻게 증가시킬수 있느냐에 대한 해결과제가 있다.
결론적으로 본 증례는, 안구주위의 괴사성 근막염에 선행한 치주염의 병력, 하악골 부위에서 안면부와 안구 주위로 염증이 진행된 임상 양상, 원인균으로 배양된 녹색사슬알균(Streptococcus viridans, alpha‐
hemolytic group)이 구강 내의 상주 균임 등을 고려 하여 볼 때, 또한 Wang et al11에 의하면 경안부 괴사 성 근막염에서의 주요 원발 병소 중 하나가 치성 감염 이라 하였으므로, 치성 감염에 의한 안구주위의 괴사성 근막염으로 진단할 수 있었다. 국내에서 치성 감염으로 인한 안구 주위의 괴사성 근막염은 본 증례를 통해 처 음 보고하는 바이며, 일반적인 괴사성 근막염의 경우와 마찬가지로 치성감염으로 기인한 눈주위 괴사성 근막염 도 빠른 진행으로 인해 조기진단이 비교적 어렵고 시력 상실과 안면부 괴사를 초래하므로 빠른 진단을 통한 치 료가 예후에 중요할 것이다. 또한 본 증례에서 보았듯 이 눈주위 괴사성 근막염이 의심되는 경우 원발병소로 가능성이 높은 치주질환의 유무를 확인해 보는 것이 괴 사성 근막염의 진단에 도움이 될 수 있을 것이다.
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=ABSTRACT=
A Case of Periocular Necrotizing Fasciitis of Odontogenic Origin
Hyung Bin Hwang, M.D.3, Sang Hee Doh, M.D.2, Suk Woo Yang, M.D., Ph.D.1
Department of Ophthalmology, Kangnam St. Mary Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea1, Seoul, Korea
Department of Ophthalmology, St. Paul Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea2, Seoul, Korea
Department of Ophthalmology, St. Mary Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea3, Seoul, Korea
Purpose: We report a case of periocular necrotizing fasciitis originating from dontogenic infection.
Case summary: A 53-year-old man, who had suffered from severe periodontitis one week prior, visited our clinic due to a 2-day history of rapidly progressing left mandibular and periorbital swelling and pain. By the time of his visit, he had lost vision in the left eye and had moderate swelling, expression of pus, and skin explosion with necrotizing discoloration of the left lid and lower facial area. MRI of the orbits revealed soft tissue necrosis, gas accumulation, and subperiosteal abscess formation of the left orbit.
We administered systemic antibiotics and surgically excised the left periorbital necrotic tissue. A constant expression of pus material was also achieved, decreasing painful swelling. We considered exenteration of the left eye to block the spread of necrosis to adjacent intact tissue; however, the left eye was fairly well-preserved with the exception of mild lagophthalmos developed by the excision of necrotic skin.
Streptoccocal species was observed in microbiologic cultures of pus and necrotic tissue and ‘necrotizing inflammation’ was described on tissue biopsy, with the findings consistent with necrotizing fasciitis.
Conclusions: Through the diagnosis of necrotizing fasciitis originating from an odontogenic infection, the proper administration of antibiotics and surgical management were achieved. As a result, we were able to preserve the eye.
J Korean Ophthalmol Soc 49(6):993-999, 2008
Key Words: Acute periorbital necrotizing fasciitis, Odontogenic infection
Address reprint requests to Suk Woo Yang, M.D., Ph.D.
Department of Ophthalmology, The Catholic University of Korea, Kangnam St. Mary Hospital
#505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
Tel: 82-2-590-1523, Fax: 82-2-590-2044, E-mail: [email protected]
