Ⅲ. NURSING PEOPLE EXPERIENCING CHRONIC CHF (울혈성 심부전과 간호)
정의 : 신체 조직에서의 대사요구에 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지 못함으로써 순환 계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애
심장의 보상기전
․ 정상심장은 신체의 요구에 따라 휴식 때에 비해 5배까지 박출량을 증가할 수 있다
․ 심부전시에는 rest시에도 거의 최대한의 박출량을 내보내고 있어 reserve가 없는 경우가 많다
․ 심부전시에 심장의 보상기전은 3가지로 볼 수 있는데,
⑴ 심실 확장(Ventricular dilatation): 문제 - 길어진 섬유가 수축력을 증가시키는 데는 한계가 있음. 길어진 섬유는 더 많은 산소를 요구
⑵ 심실 비대(Ventricular hypertrophy): 문제 - 정상 섬유보다 더 많은 work load
가 요구됨. 혈관에서의 혈액 공급이 같으므로 비대해진 근육에 충분한 혈액이 공급 안되어 hypoxia 상태가 가능
⑶ Sympathetic nervous system 자극의 증가(tachycardia): 문제 - 정맥.동맥의 수 축을 가져와 PVR증가. renal blood flow를 감소시켜서 fluid retention → 혈액 volume↑
1. Pathophysiology
① Preload 증가
: heart의 확장기 말에 심실의 용적과 압력이 증대된 상태로 지속되면 심실 수축 력과 효율성 저하 → CHF
ex) AI, MI(mitral insufficiency)
② Afterload 증가
: 심장 수축기 동안에 심실 벽에서 발생되는 힘. 혈압과 전신 말초혈관저항 (PVR) 에 의해 영향받는다.
ex) HT, AS(Aortic Stenosis) → Afterload 증가의 대표 질환
③ 심근의 contractility (수축력) 저하
심근 O2 공급 부족 - MI(myocardial infarction)
ex) Ca++ antaginist(길항제) (Verapamil) 투여시 수축력 저하.
④ HR가 너무 빠르거나 느릴 때
: HR↑ → 이완기가 짧아져 심실로의 혈액 유입이 방해받는다.
2. CHF의 종류 1. LV vs RV
2. Backward vs forward 3. High output vs Low output
1) LV vs RV
(1) Left Ventricular Failure
처음 LVF가 있으면 보상기전이 작용.→ 보상이 안되면 → ↑수축 후 남는 혈액량 → ↓ability to receive blood from L.atrium → ↓ability to receive blood
from pulmonary vein → pulmonary congestion, pulm, edema, and resp.
symptoms → ↑Rt. ventricular failure ① 원인
좌심실의 기능 부전 - 고혈압이 있을 때 흔하다. Ischemic heart disease, Valvular(aortic valve or mitral valve)질환, 심근질환.
② 증상
․lung의 이상 : pulm, congestion 등
lung의 vital capacity를 1500ml까지 감소시킴.
․Dyspnea
․orthopnea : dyspnea의 좀 더 진전.
하지로 부터의 blood가 Ht와 lung 유입양 증가시.
․PND (paroxysmal nocturnal dyspnea) 야간성 발작성 호흡곤란
수면중 lung으로 venous return 증가와 수면 중 lung으로부터 respiratory center로 가는 자극이 줄어서 오는 acute pulmonary congestion의 증상
․Cheyne - Stokes respiration
apnea와 rapid deep breathing(과호흡)이 교대로 나타나는 호흡.
이는 pulm. circulation과 CNS와의 순환시간의 지연으로 respiratory center에 영향 주어 일어난다고 생각.
․Pulm. edema
capillary로부터 alveola 로의 fluid의 이동
․Cough. sputum (blood-tinged)
다량의 fluid가 기관지내에 고여서 lung mucosa 자극하기 때문
․Cerebral hypoxia
C.O↓ → brain perfusion↓
․Fatigue
C.O↓ → hypoxic tissue & 노폐물 제거↓
․Cardiovascular signs
Apical impulse가 왼쪽 측면으로 이동 : LV dilation 의미 S3 or S4 나타날 수 있다.
․Renal change : oliguria, 야간뇨
C.O↓ → renal blood flow↓ → oliguria, GFR↓ →
Na+의 retention( c￣ Water)
renin-angiotensin-aldosterone mechanism 활성화
→ water & Na retention
> blood volume이 30%까지 증가, edema↑
또, ECF의 sodium 농도↑ → plasma의 삼투압↑ → hypothalamus는 높은 삼투압에 반응하여 ADH 분비↑ → tubular reabsorption↑
(2) Right Ventricular Failure : 말초 부종과 organ의 venous congestion의 특징 LVF로 인해 Pulmonary congestion이 있으면 ↑Rt. Ventricle의 work load→
Rt.Ventricular failure→ ↑정맥의 engorgement → congestion of GI tract &
edema.
-대개는 LVF가 먼저 오고 RVF가 따라온다
＊RVF가 단독으로 오는 경우
⑴ RV의 Infarction (우심실 심근경색) ⑵ COPD와 같은 Pulmonary disease 때 ① 증상
․liver의 enlargement & abd. pain liver의 울혈로 나타남.
→ liver의 capsule이 늘어나 severe discomfort 유발 ․anorexia. nausea
GI tract의 venous congestion 때문 ․Pitting edema
우심 부전의 초기 Sx.
특히 ankle & lower extremity에 오후에 주로 붓는다. 말초 혈관의 venous congestion → capillary hydrostatic pressure↑ → fluid의 간 질로의 이동 → pitting edema
․Jugular vein distention
cirrhosis나 hypoproteinemia시의 edema와 CHF의 edema와 구별에 좋 다.
2) Backward vs Forward Failure
(1)Backward failure은 정맥 울혈 상태이다.(Forward와 같이 나타나기 쉬움)
:Backward Failure는 심장에 Forward Failure가 있을 때 심장으로 들어가야 하는 정맥혈이 정체될 때 생김→ ↑Hydrostatic pressure→ (oncotic pr.이상되면)→
Fluid shift to interstitium→ Edema(pulmonary, peripheral) (2)Forward failure is inadequate perfusion
:Forward Failure는 Stroke volume이 감소되고 CO이 감소될 때 나타난다.
3) 고박출량 및 저박출량 부전 (High vs Low Output Failure)
(1)고박출량 부전: 심장의 CO이 정상에서 매우 많이 증가되어도 신체의 요구가 너무 많으면 충분히 감당하지 못함
(2)저박출량 부전: 심장의 output이 절대량이 부족한 상태로 심장의 박출기능에 문제 가 있을 때이다.
3. CHF의 사정
1) 심장환자의 기능적 분류 2.) Cardiac Failure 때의 증상 사정
(1)좌심실부전: pulm. congestion으로 resp, 조절기전에 장애가 생긴다.
＊증상: ① Dyspnea ②Orthopnea
③Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) ④Pulmonary edema
⑤Cough
⑥Cerebral hypoxia ⑦Cardiovascular signs ⑧Renal change
(2)우심실부전- 정맥혈 Return의 문제
주로 peripheral edema와 venous congestion의 문제이다 ＊증상: ① Liver congestion
② Anorexia, nausea ③ Dependent edema ④ Cyanosis of nail bed
4. Dx.
① History
② Chest X-ray : heart의 size. position 파악 LV failure 진단에 유효
③ ECG
Heart failure 여부를 보는 데는 별로 도움이 안됨. 그러나 다른 심질환이나 치료제에 의한 부작용을 찾아낼 수 있음
arrhythmia due to myocardial ischemia or electrolyte imbalance (ex. by digitalis)
④ Echocardiogram
non invasive diagnostic technique
⑤ Cardiac catheterization
5. 치료 및 간호
1> 원칙 :1) 심실 박출량 증진 2) 심근의 Work load 감소 a. preload 감소 b. after load 감소
2. 치료 및 간호
1) 심실의 박출량 증가를 위한 치료 (1) Digitals의 투여
① 약리작용
a. 심실 수축력 강화 (inotropic effect)
- 수축력 증가기전 : sodium-calcium exchange에 의해 세포내의 Ca++
농도 증가시킴.
b. HR↓ (AV node 전도 속도↓) c. CO 증가
② 투여방법
digitalization - 시작시 : 1.25～1.5mg(p.o.) 24시간에 3～4회.
유지용량 0.25～0.5mg
반감기 : 성인 36 hrs 15～30분에 start 노인 48 hrs peak : 1.5～5시간
③ 금기: High cardiac output(anemia, thyrotoxicosis) 부전시나 Constrictive pericarditis or cardiac tamponade에는 사용하면 안됨
④ toxicity(부작용)
RIA(방사면역측정법)에 의한 혈중농도 1.4 mg/ml(상한선 2.0) 유지.
․5명 중 1명에서 나타남(safety margin이 좁다)
Digitalis 제제의 약품이 여러 가지가 있는데 각각의 작용시간, 신체에서의 배설시간, 위장관 자극에 차이가 크다
․ toxicity 치료 : phenytoin 과 lidocaine
․signs & Sxs
GI tract : N&V, diarrhea, anorexia, 흔히 1st sign 이다.
CNS : headache, depression, convulsion, hallucination, memory loss
CV : arrhythmia (bradycardia, PVC) Eyes : photophobia, blurring, diplopia,
scotomata (blind spots in visual field) Endocrine : gynecomastia
Skin : allergic reactions
@간호: Digitalis 투여시 독성의 sign을 사정할 것
1>Digoxin투여 전에는 Apical pulse를 1분 full로 잰다(pt.에게도 방법 알려준다.) 2>pulse의 rate와 리듬을 측정한다.
3>심박동수가 매우 빠르거나, 60/min이하이거나, 불규칙한 경우 투약 중지하고 의사에 보고
4>digoxin 독성 sign을 조심스럽게 관찰할 것. 심한 증상이 있으면 약품을 투여하기 전 에 의사와 상의
5>환자와 가족에게 맥박수를 매일 관찰하도록 충고한다. 또한 지시된 K+제제 (Supplements)를 잘 섭취하도록 교육해야 한다.
․ K+ supplement(보충) - hypokalemia 시 toxicity 유발하므로 banana, orange juice, 양파
(2) Dopamine과 Dobutamine투여
-Cardiac output이 매우 적은 심부전 환자에게는 Inotropic agents(變力性제제)를 투여하면→Myocardiac contractility와 Stroke volume을 증강시킴
Dopamine: alpha, beta 수용체에 작용하는 Catecholamine이다.
소량(4 μg/kg/min)투여시 신장, 뇌, 관상동맥 혈관의 도파민 수용체 자극하여 신장 혈류증진, 사구체여과율 증가시킴.
중간용량(4~8 μg/kg/min): 심장, 혈관의 α,β 수용체에 작용하여 심박동수, 심 박출량 증가시킴.
8 μg/kg/min이상 투여시 혈관수축같은 α 교감신경 반응 일어남.
Dobutamine: 합성 Dopamine으로 심근에 강한 Beta자극 효과가 있다.
심근내 β 수용체에 더 작용하여 심근 수축력 증가, 말초저항 감소시킴.
dobutamine은 심근의 산소 요구 증가 없이 심박출량을 증진.
(3) O2 공급
pulm. congestion으로 dyspnea 나타난 경우 산소투여를 하면 혈중 산소농도가 올 라가 호흡곤란(shortness of breath, SOB)이 완화
2) 심근의 Work load를 줄이는 방법 (1) preload를 줄인다.
1> 이뇨제 투여
:CHF가 있을 때 신장에도 병리적 증상이 나타난다. 신장의 Na+과 수분 retention에 의해 말초부종이나 폐울혈, 심실비대 등이 나타날 수 있음.
① action : sodium과 water의 배설 촉진 → 순환혈량↓
→ preload↓, 전신 울혈과 폐 울혈↓
② 사용 약물
․Thiazide 계통 - chlorothiazide
- hydrochlorothiazide (esidrex)
․furosemide (Lasix)
․aldactone (K↑) ③ Side Effects
a. mild to severe electrolyte imbalance
․hypokalemia digitalis toxicity 심화
myocardial weakness 초래 b. hypovolemia & hypotension
skin turgor. 등 dehydration sign 관찰
2> Restrict fluid & sodium intake ① fluid 제한
심실의 loading 줄이기 위해 심한 경우 1000ml/day
pt에게 이유 설명하여 compliance promote.
thirst 완화위해 ice chips, popsicle(ice candy) daily Body wt. check
I/O check.
② Sodium restriction
(한국인 평균) 15～20g salt 섭취 (6～8g Na 함유 : 1g에 400mg Na 함유) 미국 일반식사에는 6~15gm salt 포함, 서양식이에서는 식사 중 소금를 넣어먹
는 것을 금하면 4~7gm의 염분섭취가 감소된다.
증상에 따라 500mg～3g/day 섭취하도록 한다.
sodium 함유 약물 : antacids, laxatives, cough 시럽, baking powder, 치약
가능하면 천연식품 사용.
대용소금을 쓸 수 있으나 대부분의 대용소금은 K+이 들어 있으므로 신장 상 태를 평가하고 사용해야 함
salt 대체 양념 사용 : 버섯, 포도주, 후추, 식초, lemon,, attractive food.
* hyponatremia pt 관찰
증상 - weakness, dizziness, headache, diarrhea
3> 직립 자세를 취한다.
:호흡곤란(SOB)을 줄여 주기 위해(특히 좌심실 부전에서) 앉아있게 하는 것도 한가 지 방법이다 - 우심실로 돌아오는 혈액량의 감소
- 폐 모세혈관 내의 혈액 울혈이 감소
Thoracic expansion이 잘 되도록 뒤에 베개를 받치고 앉히는 것이 좋다.
4> phlebotomy로 순환혈액량을 줄인다.
:심부전이 심한 경우 250~500cc의 혈액을 말초정맥에서 제거하면 우심실로 돌아 가는 혈액이 감소되어 폐울혈을 줄인다. 그러나 최근에는 다른 약품치료들로 충분한 경우가 많다.
(2) Reduce afterload 1> 혈관확장제 사용
① 세동맥에 작용(afterload 감소) - phentolamine, hydralazine, minoxidil ② 정맥에 작용(preload ↓)
Venous dilators: 혈액이 정맥에 많이 정체되게 하여 심장으로의 혈액 return을 감소시킴→ preload 감소(Nitroglycerine, Isosorbide, Dinitrate)
③ 동, 정맥에 작용 : captopril, nitroprusside
④ ACE(Angiotensin converting enzyme)억제제 : captopril
renin-angiotensin-aldosterone체계를 억압하여 강력한 혈관수축제인 angiotensin II 생산을 막아 신장혈류 증가시켜 이뇨 유발.
⑤ hBNP(human B-type natriuretic peptides) 심박출량 감소시 분비되어 혈관 확장, 소듐 배출 촉진하는 물질인 BNP를 합성한 약물
2> 신체적 감정적 스트레스의 감소
-휴식은 심장의 load를 줄이는 좋은 방법이다.
-휴식시 diuresis가 일어남 Heart rate의 감소 Dyspnea의 감소
-흔히 mild sedatives나 barbiturate를 사용
6. CHF의 Prognosis
예후는 1. cardiac hypertrophy 정도
2. cardiac reserve의 정도 에 따라 다르다 3. 다른 심장질환 여부
Acute Pulmonary Edema 1) Def.
alveoli 내의 fluid의 축적
-응급상황으로 대개 LV failure에 의해 일어나며 즉각 치료가 필요 2) 원인
① CHF
② Valvular insufficiency
③ HT
④ pulm. embolism, 익사, IV fluid overload 등 3) Pathophysiology
pulm. congestion의 최종 단계 pulm. alveoli에 blood 축적 4) Sx.
Typical attack : 밤에 똑바로 누워 잔 후 2시간 정도 후에 발생.
① restlessness
② anxiety
③ severe dyspnea, tachypnea, cyanosis, cough
④ rale, wheezing sound
⑤ frothy, blood-tinged sputum(많은 양의 혈액 섞인 가래의 배출)
⑥ 의식의 변화 (confusion, stupor, coma)
⑦ rapid & weak pulse 5) Intervention
Goal - hypoxemia 완화 - alveoli의 fluid 감소
① position : high Fowler's p.
② O2 supply mask
ventilator(CMV, PEEP) hypoxia와 dyspnea 완화
③ IV는 keep vein open (KVO) only, I/O strictly
④ Digitalization의 사용: loading dose Ⅳ로 주고 바람직한 혈중 농도까지 매 4~6hrs마다 digoxin투여
⑤ Left ventricle의 loading을 감소시키는 방법 morphine사용
diuretics 사용 ----〉효과 없으면 Rotating Tourniquet 사용 vasodilators 사용
a. morphine 사용- preload와 after load 감소
말초저항↓ → venous return↓(vasodilater로 peripheral blood pooling) b. 이뇨제 사용- blood volume↓ → C.O↓ → pul. congestion↓(Lasix 등).
c. 혈관 확장제- Left ventricle의 load를 줄임.
Peripheral vessels에 혈액이 고이게 됨.
Acute pulmonary edema에 효과적임
Arterial pressure를 낮출 수 있으므로 BP를 잘 monitor해야 함.
d. Rotating tourniquet
rubber나 BP cuff로 사지 중 3곳은 venous return 막아 순환혈량을 감소시키는 방법 : 700ml～1000ml의 blood를 줄여줌. (단, artery 순환을 가능해야)
15분마다 위치를 바꿔준다(한 번에 한 limb을 45분이상 묶어놓지 않도록 주의) @Rotating tourniquet 사용시 주의점
a. initial BP check b. 압력은 systolic
c. distal에서 pulse 만져져야
d. tourniquet 제거시 한 번에 한 쪽씩 풀어야 한꺼번에 심장으로 피가 몰리는 것을 막을 수 있다.
e. 사정 : 피부, 말초 pulse 관찰.
＊ Automatic electric rotating tourniquet : 111/4분마다 공기가 다른 cuff로 움직여 간다.
⑥ phlebotomy or 투석
심부전이 심한 경우 정맥 절개하고 250～500ml의 혈액을 말초정맥에서 제거하 면 우심실로 돌아가는 혈액이 감소되어 폐울혈을 줄인다.
⑦ psychologic support 6) Prevention
수면 때도 upright position
LV load 줄이기 위해 stress 과도한 운동 피한다.
IV slow rate로
