대한외과학회지：제 74 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 74, No. 4, April, 2008
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책임저자：정찬권, 서울시 서초구 반포동 505
137-701, 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 병리과 Tel: 02-590-1590, Fax: 02-592-4190
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접수일：2007년 11월 13일, 게재승인일：2007년 12월 31일 중심 단어: 장간막 섬유종증, 베타-카테닌, 면역조직화학염색, 소장
공장의 점막밑종양으로 나타난 장간막 섬유종증
가톨릭대학교 의과대학 병원병리학교실, 1외과학교실
유창영ㆍ정찬권ㆍ송교영1ㆍ정은선ㆍ이교영
Mesenteric Fibromatosis Presenting as a Sub- mucosal Tumor of the Jejunum
Changyoung Yoo, M.D., Chan-Kwon Jung, M.D., Kyo Young Song, M.D.1, Eun Sun Jung, M.D. and Kyo- Young Lee, M.D.
Departments of Hospital Pathology and 1Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Mesenteric fibromatoses occur as sporadic lesions or as parts of familial adenomatous polyposis, are clonal lesions prone to locally aggressive behavior, but lack metastatic capacity. Fibromatoses harbor somatic β-catenin or adeno- matous polyposis coli (APC) mutations, leading to intra- nuclear accumulation of b-catenin. We report a case of mes- enteric fibromatosis presenting as a 5.4x4.8 cm submucosal tumor of the jejunum in a 42-year-old woman. Histologically, the tumor consisted of proliferation of bland, elongated-spin- dle fibroblasts with collagen deposition and a characteristic prominent vasculature. Immunohistochemically, the tumor cells showed nuclear staining for β-catenin. Mesenteric fi- bromatosis should be included in the differential diagnosis of submucosal spindle cell tumors of the gastrointestinal tract, and nuclear immunoreactivity for β-catenin may help distinguish these tumors form histological mimics. (J Korean Surg Soc 2008;74:312-315)
Key Words: Mesenteric fibromatosis, β-catenin, Immunohis- tochemistry, Small intestine
서 론
장간막 섬유종증은 심부 섬유종증, 공격성 섬유종증, 복 부 내 섬유종증 또는 데스모이드 종양이라고도 하며 국소
적인 재발은 하나 원격전이를 하지 않는 드문 병변이 다.(1-4) 주로 장간막이나 후복막강에 생기며 임상적으로 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, 이하 GIST)을 비롯한 여러 중배엽 세포 기원의 종양들과 유사하게 나타 난다.(4) 외국의 문헌에는 여러 예가 보고되어 있지만, 현재 국내에는 4예가 보고되어 있다.(5-8) 저자들은 공장에 생긴 장간막 섬유종증 1예를 경험하였다. 병변은 임상적, 육안적 및 조직 소견에서 GIST를 포함하여 더 흔한 장간막 종양들 과 감별을 필요로 하였지만, 특징적인 조직 소견과 베타-카 테닌 면역화학염색에서 종양 세포의 핵에 강한 양성반응을 보여 장간막 섬유종증으로 진단할 수 있었다. 따라서 저자 들은 장관계통에 생기는 점막밑종양의 감별 진단에 있어서 장간막 섬유종증의 가능성을 환기시킴과 아울러, 이 질환 의 진단을 위해 베타-카테닌에 대한 면역조직화학염색의 유용성을 소개하고자 보고하는 바이다.
증 례
42세 여자 환자는 수주 전부터 상복부에 촉지되는 종괴 를 주소로 내원하였다. 환자는 10년 동안 베체트병을 진단 받았으나 특별한 치료는 하지 않았고 최근 2∼3년 동안에 는 구강 내 궤양 소견만을 보였다. 과거력상 3년 전 타 병원 에서 조기 위암으로 진단 받고 위아전절제술 및 빌로스 2형 문합을 시행 받았다. 이학적 검사상 좌상복부에서 약 4 cm 의 종괴가 촉지되었으나 압통이나 반발통은 없었다. 컴퓨 터단층촬영 소견에서는 경계가 좋은 저음영의 종괴가 소장 의 장간막으로 추정되는 부위에서 관찰되었으며 판독결과 는 일차적으로 전이성 종괴를 의심하였고, 그외에 소장의 GIST의 가능성을 시사하였다(Fig. 1). 주변 소장과 밀착되어 있어 세침흡입검사 등의 검사는 시행하지 않았다. 과거력 상의 수술병력으로 복강 내 유착이 있을 것을 고려하여 개 복 수술을 결정하였다. 전신마취하에서 과거 절개부위를 이용하여 개복술을 시행하였다.
육안 병리 검사에서 종괴는 5.4×4.8 cm 크기로, 공장의 점막밑종양 유형으로 발생하여 근육층과 장막밑 조직까지 침윤하고 있었다. 종괴의 경계는 비교적 분명하였으며, 단 면은 엷은 황색의 균질성을 보였고, 괴사, 출혈 또는 낭성 변형 등은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 조직소견은 섬유모세포
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Fig. 1. On computerized tomogram, a well defined low density mass is found in the left upper quadrant of the abdomen.
Fig. 2. Gross appearance of the cut surface of the mesenteric fibromatosis. The tumor is located in the submucosa to subserosa of the jejunum and is covered with intact mucosa. The cut surface shows a well circumscribed pale yellow soft mass measuring 5.4 cm in diameter.
Fig. 3. Light microscopic appearance of the mesenteric fibro- matosis. The tumor is composed of sweeping fascicles of fibroblasts in collagenous background. Prominent vessels are also noted between the fascicles.
Fig. 4. All tumor cells show intense nuclear staining for β-catenin antibody. Cytoplasmic staining is also seen in this field.
다발의 광범위한 분포가 특징적이었고 이들은 침윤성 성장 형태를 보였다. 현저한 혈관들이 종괴 내부에서 관찰되었 다. 미만성으로는 점액성 변화도 관찰되었다. 세포밀도는 높지 않았으며 이들 세포는 대부분 방추 모양이었는데 세 포학적 특성은 특별한 이형성이 없는 순한 형태였다. 유사 분열상은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 조직학적 감별을 위한 면역조직화학염색에서는 CD117, PDGFR, CD34, Actin, Desmin, S-100 및 Chromogranin에 음성 반응을 보였지만, 베 타-카테닌에는 핵과 세포질 모두에서 양성을 보였다(Fig.
4). 종괴는 이상과 같은 조직 소견 및 면역조직화학염색 결 과에 따라 장간막 섬유종증으로 진단되었다. 본 증례에서 는 가족성큰창자폴립증 등 가족력을 의심할 만한 소견은 관찰되지 않았다.
고 찰
장간막 섬유종증은 근육섬유모세포의 클론 증식을 보이 는 드문 질환으로 국소적으로 공격적인 양상을 보일 수 있 으나 원격전이는 하지 않는다.(1) 임상적으로는 무증상으로 우연히 발견될 수도 있으나 국소적인 침윤 또는 주변 장기 를 압박하여 심각한 임상 소견을 나타낼 수도 있으며 재발 도 흔한 것으로 알려져 있다.(9,10) 모든 연령에서 생길 수 있으며, 발생위치는 어디에서나 생길 수 있지만 가족성인 경우와 산발성인 경우가 상이하다. 산발적인 경우는 복부 내 또는 앞쪽 복벽에서 발생하는 확률이 훨씬 높다.(9,10) 가족성인 경우 가족성큰창자폴립증과 연관되어 나타날 수
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있다.(11) 가족성큰창자폴립증에서는 두 가지 형태의 데스 모이드 표현형을 보이는 것으로 기술하기도 하는데, 하나 는 주로 복강 내지 복벽에 생기는 데스모이드 종양 형태이 며, 다른 하나는 생애 초반에 몸통 뼈대 또는 사지에 생기는 데스모이드 종양이다.(12)
이 종양은 진피 상처의 증식성 중배엽세포에 일반적인 조직학적 및 분자생물학적 특성을 보이는 세포들로 이루어 져 있다.(3) 외상, APC 유전자의 돌연변이, 장간막 섬유종증 의 가족력, 그리고 에스트로겐 등이 위험 요소로 알려져 있 다. 외상의 경우 많은 부분이 복강 내 수술에 따른 것으로 보고되고 있다.(9,13) 장간막 섬유종증은 조직학적 특성 및 발생 위치의 유사성 때문에 GIST, 경화성 장간막염, 염증성 근육섬유모세포 종양, 그리고 흉막외 고립섬유성 종양 등 과 감별을 요하는 질환이다.(11,14) 글리벡의 상용화에 따라 CD117을 사용한 GIST의 진단이 중요시되고 있지만 CD117 에 반응을 보이지 않으면서 GIST와 유사한 임상적 및 조직 학적 소견을 보이는 경우 진단에 어려움을 초래할 수가 있 다. 장간막 섬유종증은 그 한 예가 될 것이다.(11) 장간막 섬유종증은 양성 질환인 데 비해 GIST는 악성 가능성을 지 니기 때문에 그 감별은 특히 중요하다.(4,10)
섬유모세포 기원의 종양의 감별은 보통 조직 소견을 바 탕으로 이루어지나 저 악성 육종의 경우 조직 소견만 가지 고는 감별이 어려울 수 있다.(1) 그래서 면역조직화학염색 이 사용되는데 이 방법을 통해서도 여전히 해석상의 어려 움이 생길 수 있다. 예를 들어 CD117은 GIST 이외에서도 양성 반응을 보일 수 있다. 특히 장간막 섬유종증에서는 비 록 그 강도가 GIST에 비해 약하지만 상당수에서 양성 반응 을 보일 수 있기 때문에 GIST로 오진할 수 있다.(11) 그러나 베타-카테닌이 종양세포의 핵에 양성을 보이는 경우는 장 간막 섬유종증으로 진단할 수 있다. 경화성 장간막염의 경 우에는 세포질에 베타-카테닌 양성 반응을 보이지만 핵에 는 양성 반응이 나타나지 않는다.(11) 그 외 섬유모세포 또 는 근육섬유모세포 기원의 병변들과 민무늬근육 종양들에 서도 국소적인 세포질 내 양성반응을 보일 뿐 핵 내에서는 나타나지 않는다.(1) 결과적으로 베타-카테닌을 사용한 감 별에 있어서 주의할 점은 핵 내 염색만 의미 있게 해석해야 한다는 것이다.(1,2) 한 보고에 따르면 장간막 섬유종증을 제외한 섬유조직세포, 근육세포, 지방세포, 연골세포 또는 골세포 기원의 종양에 속하는 42종의 병변 모두에서 베타- 카테닌에 대한 핵 내 염색이 관찰되지 않았다고 한다.(2) 대부분의 장간막 섬유종증은 APC/ 베타-카테닌 경로의 돌연변이를 보이기 때문에 베타-카테닌 단백이 핵 내에 이 상 축적을 나타낸다. 이는 가족성 및 산발성 모두에서 나타 난다.(1,11,15) 이러한 사실은 이들 유전자 돌연변이가 관찰 되지 않는 표재성 섬유종증과 대조된다.(1) 베타-카테닌은 상처 치유의 증식 시기, 즉 활발하게 전사가 일어나는 시기 에 섬유모세포 내에서 수치가 상승되어 있으며 과다한 상
승은 심한 반흔의 형성과 관련되어 있다. 따라서 베타-카테 닌 수치의 상승은 중간엽 세포의 증식 및 상처 치유에 중요 한 역할을 하는 것으로 생각한다.(16) 한편 베타-카테닌은 카데린과 연결되어 세포와 세포 사이의 상호 작용에 영향 을 미치고 또한 APC 유전자와 서로 밀접하게 연관되어 상 피세포종양 형성에 중요한 역할을 한다.(17) 특히 후자의 경우 베타-카테닌은 Wnt 신호전달경로의 중요한 매개체이 다. APC 단백은 glycogen synthase kinase-3β와 복합체를 만 들어 베타-카테닌의 분해에 관여하는데 APC 또는 베타-카 테닌 유전자의 돌연변이는 세포 내에 베타-카테닌의 축적 을 초래하게 되고 이는 세포증식에 관여하는 전사인자인 T-cell factor-lymphoid enhancer factor (TCF/LEF)를 활성화시 키고, 이는 다시 Wnt 표적 유전자인 c-Myc, tcf1 그리고 cy- clin D1 등에 작용하여 무절제한 세포의 증식 및 종양을 초 래하는 것으로 이해되고 있다.(1,11,15,16,18) 그러나 베타- 카테닌이나 cyclin D1 등의 과발현이 세포의 증식 정도에는 큰 영향을 미치지 않기 때문에 이 질환은 양성으로 생각하 고 있다.(9,18) 그러나 가족성큰창자폴립증의 경우에는 예 방적 큰창자 절제술 후 주요한 이환 또는 사망의 원인이 된다.(9) 베타-카테닌의 축적에 따른 종양의 형성은 대장암 을 비롯하여 윤활막 육종, 자궁내막 기질육종 및 골육종을 비롯한 고 악성 육종과 관계가 있는 것으로 알려져 있 다.(2,18) 그러나 대부분의 중간엽 조직 기원의 종양과의 연 관성에 대해서는 알려져 있지 않다. 따라서 장간막 섬유종 증에서 베타-카테닌의 발현은 진단에 있어서 유용한 가치 를 지닌다.(2) 본 논문의 증례에서도 종양세포가 베타-카테 닌에 대해 세포질뿐만 아니라 핵 내에서 뚜렷한 양성반응 을 보여 장간막 섬유종증의 진단에 유용한 표지자가 된다 는 사실을 확인하였다.
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