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위암
국립암센터 위암센터
최 일 주
임상강좌 _ 개원의를 위한 암 진료지침
서 론
위암의 발생빈도가 감소되는 추세이기는 하지만 최근까 지 전세계적으로 네 번째로 흔히 발생하는 암이다.1 우리나 라에서는 최근 여성에서 갑상선암의 발생이 증가하여 전체 적으로 두 번째로 많이 발생하는 암이 되었지만, 여전히 남 자에서는 위암이 가장 흔히 발생하며, 암 사망률에 있어서는 폐암, 간암에 이어 세 번째를 차지한다.2 우리나라에서는 1999년부터 국가암검진사업으로 위암 검진이 시작되었으며, 2005년부터는 거의 모든 국민이 국가암검진사업 또는 국민 건강보험의 위암검진 대상자로 되어서 2년마다 검진을 추천 받고 있다.3 이러한 정기 검진에 힘입어서 지난 20여 년 동안 위암의 생존율은 20% 이상 증가되었다. 국가암검진 사업에 참여율이 높아지고 있으며, 내시경검사를 선택하는 비율이 증가되고 있다. 이에 따라서 조기위암 단계에서 발견되는 경 우가 많아지고, 일차 의료 현장에서 진단 및 치료에 대한 상 담 및 조언이 흔히 필요하게 되었다. 우리나라에서 가장 흔 히 발생하는 암이기는 하지만 전반적이고 체계적인 진료지 침이 없었다. 최근 대한의학회 주관으로 “위암표준진료권고 안(Korean Clinical Practice Guideline for Gastric Cancer)”이 발 간되었다.4 본고에서는 우리나라에서 최근 발표된 “위암표 준진료권고안”에 대하여 고찰하여 보고,, 위암학회에서 위암 을 진단하고 치료하는 모든 의사들이 동일한 기재사항을 사 용하여, 위암 치료의 표준화 및 통일된 분석방법으로 위암연 구 및 치료발전을 도모하려는 목적으로 펴낸 “위암 기재사 항을 위한 설명서”를 비롯한 위암과 연관된 국내 지침에 대 하여 살펴보고자 한다.
위암표준진료권고안
우리나라 위암표준진료권고안은 보건복지부 암정복사업 의 하나로 진행되어 대한의학회 주관으로 개발되어 2012년 발표되었다. 이전까지는 우리나라에서는 다학제 기반의 위 암권고안은 없었다. 따라서, 현재까지 발표된 국내외 근거 문헌을 검토하여 우리나라 실정에 적합하고 임상적으로도 실행 가능한 위암표준진료권고안을 개발하여, 1차에서 3차 의료기관에서 위암환자 진료를 담당하는 모든 의료진에게 도움이 되는 권고안을 제시하고 환자와 일반인에게는 최선 의 의학정보를 제공하여 최적의 진료를 받게 하려는 목적으 로 개발되었다.4
위암표준진료권고안의 가장 큰 특징은 첫째, 위암 진료와 관련된 제반 전공분야를 망라하여 참여하는 다학제적인 접 근을 한 것, 둘째, 근거중심적인 접근을 한 것, 셋째, 임상현 장에서 실제로 사용할 수 있는 지침을 만들고자 한 것이었 다. 가급적 객관적 증거를 이용하여 개발하였으나, 위암에 진단과 치료에 대한 연구가 전향적 무작위 연구가 매우 드 물고, 대부분 관찰연구가 많아 근거수준을 평가하는 것이 어 려웠다는 제한점이 있다.
위암표준진료권고안은 위암의 진단과 치료에 대한 구체 적이고 포괄적인 표준권고안으로 진료권고안 개발의 일반적 인 방법론에 따라서 만들었고, 진단 및 치료 각 분야별로 핵 심질문을 통한 근거중심의 권고안으로 작성되었다. 위암의 선별(screening)검사에 대한 내용은 다루지 않았다. 비교 연 구가 부족하고 논란이 많은 분야는 권고안에서 제외되었지 만, 일부 임상적 의의가 크고 전문가들의 의견이 일치되는 일부 분야는 문헌근거가 다소 부족하더라도 권고안에 포함 되었다.
－ 2013년 대한내과학회 추계학술대회 －
-82 - Table 1. Level of evidence and grade of recommendation Level of evidence
A High quality evidence
B Moderate quality evidence
C Low quality evidence
D Very low quality evidence
E No evidence or difficult to analysis
Grade of recommendation
1 Strong recommendation
2 Weak recommendation
권고의 등급 결정을 위하여 (1) 바람직한 효과와 바람직 하지 못한 효과의 균형, (2) 근거의 질, (3) 가치와 선호 등의 측면이 고려되었다. 권고의 등급은 (1) 강한 권고(strong recom- mendation)와 (2) 약한 권고(weak recommendation)로 구분하 였다. 강한 권고란 특정 중재에 대해 권고를 따를 경우 바람 직한 효과가 바람직하지 않은 효과보다 더 크고, 근거의 질 이 높으며, 다른 중재와 비교하여 가치와 선호도가 우수하기 때문에 대부분의 환자(most patients)에서 시행할 것을 권하 는 등급이다. 약한 권고란 그 근거가 다소 약하지만 바람 직한 효과가 있어 다수의 환자(many patients)에서 시행되는 것이 좋을 것으로 판단되는 등급이다. 약한 권고 등급에서는 일부 환자나 의료진의 가치나 선호도에 따라 다른 중재를 선택할 수 있다(Table 1).
권고등급과 근거수준에 따른 위암표준진료권고안의 구체 적인 내용들은 다음과 같다.
I. 내시경검사(Endoscopic diagnosis)
1. 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다. (권고등급 1, 근거수준 E)
2. 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다. (권고등급 1, 근거수준 E)
3. 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다. (권고등급 2, 근거 수준 E)
4. 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경검사나 복부전산화단층촬영에 추가하여 내시경초음파검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용하다. (권고등급 2, 근거 수준 D)
II. 영상의학검사(Radiologic diagnosis)
5. 위암의 진단을 위해 상부위장관 촬영술(upper GI series)은 유용하다. (권고 등급 1, 근거수준 C)
6. 수술 전 위암 병기의 예측을 위한 CT 검사를 시행한다.
(권고등급 1, 근거 수준 D)
7. 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단 하는데 일부 환자에서 도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 E)
III. 핵의학검사(Nuclear imaging)
8. 위암의 병기 결정에 있어서 FDG PET/CT는 일부 환자 에게 도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 D)
9. 위암 수술 환자의 재발 평가에서 FDG PET/CT는 일부 환자에게 도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 D)
IV. 수술(Surgery)
10. 근치적 절제가 가능한 위암의 표준 치료는 수술이다.
근치적 수술이란 원발 병소의 완전 절제와 위 주위의 광범 위한 림프절 절제술을 시행한 후 위장관 재건을 시행하는 것이다. (권고등급 1, 근거수준 E)
11. 근위부 위절제술은 제한된 적응증에서 위전절제술을 대체할 수 있다.(권고등급 2, 근거수준 D)
12. 조기 위암에서 광범위 림프절 절제 대신 위 주위 림프절 절제가 시행될 수 있고 환자의 상태와 수술 시 육안 소견에 따라 달라질 수 있다. (권고 등급 2, 근거수준 D)
13. 원위부 위절제술 시행 후 위십이지장, 위공장, 루와이 (Roux-en-Y) 문합법은 모두 사용할 수 있다. (권고등급 2, 근 거수준 D)
14. 조기 위암에서 복강경 수술을 시행할 수 있다. (권고 등급 2, 근거수준 C)
－ 최일주. 위암 －
-83 - V. 내시경 치료(Endoscopic treatment)
15. 조기 위암 환자 중 절대 적응증에 해당하는 경우 내시경 치료를 할 수 있다.(권고등급 1, 근거수준 D)
16. 조기 위암으로 내시경 치료를 받은 환자에서 적어도 매년 내시경 검사를 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 E)
VI. 항암화학요법(Chemotherapy)
17. 위암의 근치적 수술 후 보조 항암화학요법은 유용하며, S-1 단독요법이나 capecitabine+oxaliplatin 병합요법을 사용할 수 있다. (권고등급 1, 근거수준 B)
18. 재발성 및 전이성 위암에서 1차 보존적 항암화학요법 은 생존 연장과 삶의 질을 향상시키므로 환자의 전신상태 등을 고려하여 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 B)
19. 재발성 및 전이성 위암에서 1차 보존적 항암화학요법 후 진행된 경우, 환자의 전신상태가 양호하면 2차 보존적 항 암화학요법을 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 B)
VII. 방사선치료(Radiation therapy)
20. 국소적으로 진행된 위암에서 수술 전 방사선치료는 제한적으로 시행할 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 C)
21. 위암의 근치적 수술 후 보조 요법으로 항암화학-방사선 병용요법이 고려 될 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 C)
VIII. 병리학적 평가(Pathologic evaluation)
22. 위암 및 위식도경계암 환자의 위암조직에서 Her2 단 백발현이나 유전자 증폭검사가 유용하다. (권고등급 1, 근거 수준 B)
위암에 관한 국내외 guideline
우리나라 guideline으로 참고할 수 있는 것은 대한외과학 회에서는 국내의 위암 증례를 분석할 수 있는 바탕을 마련 하기 위해서 1992년도에 “위암규약집”을 작성하였고, 대한 위암학회에서는 2002년 이를 보완하여 “위암 기재사항을 위 한 설명서”라는 소책자를 제작하였다. 위 설명서는 위암을 진단하고 치료하는 모든 의사들이 동일한 기재사항을 사용 하여, 위암 치료의 표준화 및 통일된 분석방법으로 위암연구 및 치료발전과 국제교류가 가능하도록 하는 목적으로 만들 어졌다. 주요 내용은 위암의 위치, 크기, 분류, 림프절 전이
및 원격전이, 수술의 근치도 평가, 조직학적 분류, 검체 취급 방법, 항암요법의 효과 판정, 및 수술 기재사항 등에 대한 자 세한 기술을 하였다. 하지만, 이러한 기재사항은 수술 및 병 리 판정에 대한 내용 위주여서 진단 및 치료방법의 선택 등 에 대한 구체적인 언급은 없었다.
2010년 4월 “위암 기재사항을 위한 설명서” 개정되어 제 2판이 발생되었다.5 위암 기록지를 수술 전 기록지, 수술 기 록지, 추적관찰 기록지로 세분하여 정리하도록 재구성하였 고, 기록사항과 이의 설명문을 별도로 첨부하는 형식을 취하 였다. 복강경을 비롯하여 최근 임상에서 많이 이용되는 항목 을 추가하였고 화학요법의 효과판정 방법 등은 수정되었고, 병기 분류는 2009년 발표된 UICC-TNM 분류를 사용하였다.
수술 전 기록지에서는 환자 정보의 기록, 조직진단, 주병변 및 전이병소에 대한 내시경검사 및 전산화단층촬영소견 기 록 등에 대한 자세한 기술이 제시되어 있다. 수술 기록지에 서는 주병변 및 전이소견에 대한 기록, 수술 중 검사, 수술 방법, 근치도, 합병증에 대한 자세한 기록법이 소개되어 있 다. 추적관찰 기록지에서는 수술 절제 조직에 대한 조직검사 보고서 기재 사항(위암의 위치, 육안 분류, 조직학적 분류, 림프절 전이 및 원격 전이에 대한 병리 관찰 소견, 근치도에 대한 병리 소견)과 수술 후유증 유무, 수술 후 보조요법 및 반응, 재발과 사망 여부에 대한 추적 내용을 기록하도록 하 고 있다.
위암 기재사항을 위한 설명서에 병리검사에 대한 기술이 불충분한 면이 있어서, 대한병리학회 소화기병리학연구회에 서는 대한위암학회와 함께 위암 병리보고서를 표준화하는 작업을 하였고, 2005년 본 “위암 병리보고서 기재사항”을 완 성하여 발표하였다.6 기록해야 할 모든 정보의 범위를 병리 의사가 빠짐없이 파악하기는 어려우므로 보고서의 표준화작 업을 통하여 체크리스트 형태의 보고서를 제시하였다. 이 guideline에서는 절제 위의 표준 기재사항, 절제 위의 선택 기재사항, 내시경 생검의 표준 기재사항, 위암 판독용 양식, 위암 병리 보고서 작성 예 등을 자세히 제시하고 있다. 절제 위의 표준 기재사항으로는 수술 표본의 종류(specimen type), 주진단, 위치, 육안 분류, 조직형 분류, Lauren 분류, 침윤 깊 이, 절제 변연의 위암 침범 여부, 선종 동반 여부, 추가 소견 및 동반 병변에 대한 기술 등이 있다. 수술 검체를 이용한 육안적, 병리학적인 자세한 기술은 이 guideline을 이용하는 것이 추천되며 양식을 내려 받아 적용가능 하도록 하였다.
－ 2013년 대한내과학회 추계학술대회 －
-84 - 대한 상부위장관 헬리코박터학회에서는 한국인 헬리코박 터 파일로리 감염의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2013을 올해 발표하였다.7 이 진료지침에서도 핵심적인 임상 질문을 도출하여 근거수준과 권고등급을 이용하여 위암 예 방을 위한 헬리코박터 제균에 관한 권고안을 제시하였다. 이 권고안의 지침 3에서 헬리코박터 파일로리에 감염되어 있는 조기 위암 환자에서는 내시경 절제술 후 제균치료가 필요하 다(근거수준 높음, 권고등급 높음)고 제시하였다. 지침 4에 서는 위축성위염/장상피 화생 환자의 일부에서 헬리코박터 파일로리 제균 치료가 위암 예방에 도움이 된다(근거수준 낮음, 권고등급 낮음)로 하였고, 지침 5에서는 위암의 가족 력이 있는 경우 헬리코박터 파일로리에 감염된 가족에서 제 균 치료가 위암 예방에 도움이 될 수 있다(근거수준 중간, 권고등급 낮음)로 제시하고 있다. 즉, 위암 예방을 위하여는 위 세 가지에 대하여만 의견을 제시하여 전체적으로 위암예 방을 위한 치료에 대하여는 언급하지 않고 있으며, 위 세가 지 중에서도 조기위암 환자의 내시경 절제술 후 이외에는 근거수준과 권고등급이 높지 않았다.
결 론
임상 상황에 따른 실제 진료는 ‘위암 환자에 대한 개인별 맞춤 진료’이다. 어떠한 지침도 모든 환자에 적용되는 완벽 한 지침이 있을 수 없으며, 임상적 판단에 따른 의사의 진료 를 간섭하거나 제한할 수 없다. 또한, 진료 지침은 법적인 구 속력을 갖는 것도 아니며, 의학 발전에 따라서 개정되는 것 이 마땅하다. 위암은 우리나라에서 가장 흔히 발생하는 암종 이었음에도 불구하고, 진료지침 제작에 바탕이 되는 전향적
무작위 연구 등 수준 높은 국내 근거가 적었다. 따라서, 우리 실정에 맞는 체계적인 진료지침의 제작이 늦어졌으며, 최근 에서야 다학제적 논의를 통한 진료 권고안이 발표되었다. 그 러나, 실제 임상적용에 있어서는 많은 부분이 아직 채워져야 하는 부분으로 남아있는 실정이다. 최근 국내 연구진에 의하 여 내시경 치료, 수술 치료, 항암 치료 등 여러 병기의 환자 들의 치료에 대한 괄목할 만한 전향적 다기관 연구 성과들 이 발표되었으며, 또한 여러 연구가 진행되고 있다. 이러한 노력을 통해서 앞으로 더 많은 국내 근거를 통한 위암진료 지침의 보완 및 개정이 기대된다.
참고문헌
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.
Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893-917.
2. Jung KW, Won YJ, Kong HJ, Oh CM, Seo HG, Lee JS. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival and prevalence in 2010. Cancer Res Treat 2013;45:1-14.
3. Suh M, Choi KS, Lee YY, Jun JK. Trends in Cancer Screening Rates among Korean Men and Women: Results from the Korean National Cancer Screening Survey, 2004-2012. Cancer Res Treat 2013;45:86-94.
4. 위암표준진료권고안 개발위원회. 위암표준진료권고안. 1st ed. 서울:도서출판 동아사, 2012.
5. 위암학회. 위암 기재사항을 위한 설명서. 2nd ed. 서울:메드랑, 2010.
6. Kim WH, Park CK, Kim YB, et al. A Standardized Pathology Report for Gastric Cancer. The Korean J Pathol 2005; 39: 106-13.
7. Kim SG, Jung HK, Lee HL, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Helicobacter pylori Infection in Korea, 2013 Revised Edition]. Korean J Gastroenterol. 2013; 25;62:3-26.
