결 과

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.12.1756

= 증례보고 =

원추각막에서 수기 각막링 터널 생성을 이용한 인택스(Intacs ^Ⓡ )링 삽입술의 임상 결과

김은주⋅구성현⋅이광자⋅이규원⋅박영정 제일안과병원

목적: 원추각막 환자에서 수기로 각막링 터널을 만들고 인택스링 삽입술을 시행한 후 임상 결과에 대해 알아보고자 한다.

대상과 방법: 수술 후 6개월 이상 경과 관찰한 8명 10안을 대상으로 술 전, 술 후 1, 3, 6개월에 시력, 굴절값, 각막곡률값, 전방 깊이, 중심각막두께, 각막내피세포밀도를 측정하고 술 후 6개월에 전안부 빛간섭단층촬영을 통해 삽입된 각막링의 깊이를 측정하였으며 합 병증 발생유무를 조사하였다.

결과: 10안 중 9안에서 시력 향상을 보였으며(p˂0.05) 10안 모두에서 구면렌즈대응치의 감소, 각막곡률값의 감소를 보였다(p˂0.05).

수술 전후 중심각막두께는 큰 변화를 보이지 않았고 전방 깊이, 각막내피세포밀도의 경한 감소를 보였다. 전안부 빛간섭단층촬영 결과 각막링이 균일한 깊이로 삽입되어 있음을 알 수 있었다. 술 후 합병증으로 10안 중 1안에서 각막링의 하방이동이 발생하였으며 10안 중 6안에서 각막실질주변침착물 소견을 보였으나 시력에는 영향 없었으며 1안에서 각막링 노출이 있어 제거하였다.

결론: 원추각막환자에서 수기로 시행한 인택스 각막링 삽입술은 시력 교정 및 각막 굴절력의 안정화에 효과적인 치료방법이라 생각한다.

<대한안과학회지 2012;53(12):1756-1765>

￭ 접 수 일: 2012년 3월 26일 ￭ 심사통과일: 2012년 8월 18일

￭ 게재허가일: 2012년 11월 13일

￭ 책 임 저 자: 박 영 정

대구광역시 동구 아양로 1 제일안과병원

Tel: 053-959-1751, Fax: 053-959-1758 E-mail: [email protected]

* 이 논문은 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 비디오 V-27로 제출하였음.

원추각막은 비염증성 각막확장질환의 하나로, 대개 인구 2,000명당 한 명이 발생하며 각막이 원추모양으로 얇아지 고 돌출되지만 세포침착이나 혈관증식은 나타나지 않는 질 환이다. 주로 사춘기에 양안 동시에 발병하며 각막의 중심 2/3를 침범하고 원추의 정점은 주로 시축의 약간 아래에 위 치하여 경한 시력감소에서 중증의 시력감소까지 야기할 수 있고 병이 지속적으로 악화되어 각막이식이 필요한 경우도 약 20%에 달하는 것으로 알려졌다. 또한 아토피, 다운증후 군, 비염증성 결체조직 질환, 말판증후군, 승모판탈출증 등 의 전신질환과 연관되어 나타날 수 있다.^1,2 원추각막의 치 료는 우선적으로 경성콘택트렌즈를 착용해 볼 수 있으나 렌즈에 적응하지 못하는 경우가 많고 콘택트렌즈 자체의 물리적 자극에 의해 원추각막을 유발하는 수도 있다. 이러 한 경우 각막이식을 시행할 수 있으나 국내의 공여각막이 부족한 실정이고 또한 원추각막으로 각막이식을 받는 환자 의 나이가 어려서 술 후 장기간 지속적인 관리가 필요하고

거부반응이 있을 때 재이식을 필요로 하는 등의 문제로 인 해 각막이식은 원추각막환자에게 부담이 되는 치료방법이 다.^3,4따라서 최근에 개발된 리포플라빈과 자외선을 이용한 각막 교차결합술과 같이 원추각막환자에서 각막강도를 증 가시켜서 원추각막의 진행을 억제하고 안정화시키려는 시 도가 활발히 연구되고^5,6있으며 또한 원추각막환자의 각막 실질에 수기 또는 펨토초레이저를 이용하여 터널을 만든 후 각막링을 삽입하는 각막내 링 삽입술은 각막 층판의 “호 -단축효과(arc-shortening)”로 중심부 각막이 편평해지는 원리를 이용하여 원추각막의 진행을 억제하고 시력을 향상 시키는 방법으로 전세계적으로 널리 보급되어 있으며 결과 도 효과적인 것으로 알려졌다.^7-10이들 치료법은 현재 원추 각막의 치료로 각막이식의 비율을 줄일 뿐만 아니라 시력 개선 목적으로도 선호되고 있는 수술 방법이다.

인택스각막링(Intacs^®, Addition Technology Inc, California, USA)은 각막실질에 삽입 가능한 각막링 중 하나로 1999년 근시의 치료로 FDA의 승인을 받은 이후 2004년 원추각막 의 치료로 FDA의 승인을 받고 널리 사용되고 있는 각막내 삽입물이다. 각막링 삽입 방법으로 초기에는 수기로 각막을 절개하여 터널을 만든 후 각막링을 삽입하는 각막링 삽입 술이 이용되어 왔으며, 이 후 최근에는 펨토초레이저가 개 발됨으로 해서 펨토초레이저를 이용하여 터널을 만드는 술 기가 활발히 이용되고 있으며 좋은 결과를 보고하는 논문 들이 많이 게재되고 있다.^11-13 그러나 모든 의료 환경에서

새로운 최신기기를 수술에 적용하는 것은 한계가 있고 펨 토초레이저를 이용한 각막링 삽입술과 수기로 시술한 결과 에 별다른 차이가 없다고 보고되고 있고 수기의 결과도 우 수한 것으로 알려졌다.¹⁴

저자들은 원추각막환자에서 수기로 각막 터널을 만든 후 인택스링을 각막에 삽입하는 수술을 시행한 국내 보고가 없기에 본원에서 수기법으로 시행한 인택스 각막링 삽입술 의 임상결과를 보고하고 그 효과 및 안정성에 대하여 알아 보고자 한다.

대상과 방법

2008년 10월부터 2011년 7월까지 본원에서 수기 인텍 스 각막링 삽입술을 받은 후 6개월 이상 경과 관찰한 원추 각막 환자 8명 10안을 대상으로 하였다. 대상자는 원추각 막 환자 중 경성콘택트렌즈에 적응하지 못하여 시력 교정 이 되지 않고 눈부심, 이물감 등을 호소하는 환자로 각막두 께가 400 µm 이상인 경우를 대상으로 하였으며, 이전에 각 막의 수술적 치료, 헤르페스 각막염의 과거력, 자가면역질 환, 전신적 결체조직 질환을 가진 환자는 제외하였다. 수기 인텍스 각막링 삽입술은 동일 술자에 의해 시행되었다.

수기 인택스 각막링 삽입술의 방법은 다음과 같다. 0.5%

proparacaine hydrochloride (Alcaine^®, Alcon, USA) 점안 액으로 국소마취를 시행한 후 11 mm zone marker와 sin- skey hook을 이용하여 중심 표시를 하는데 7 mm 인택스링 은 각막지형도의 중심(geometric center)에, 6 mm SK링 은 시축(visual axis)에 표시하였다. 각막의 절개축을 27G 바늘로 표시를 하고 incision and placement marker (IPM) 에 잉크를 묻혀 미리 표시해둔 중심과 절개 축을 맞추어 절 개부위를 표시한 후 절개축 주위의 각막두께를 여러 번 측 정하여 가장 얇은 값의 70-80%값을 정하고 diamond knife로 절개 깊이를 맞춘 후 절개표시의 각막안쪽에서 시 작하여 각막에 잔물결이 생길 정도로 일정한 압력으로 누 르면서 바깥쪽 경계까지 절개하였다. Pocketing hook을 이 용하여 절개부위의 바닥까지 누른 상태를 유지하면서 절개 부위 바깥쪽으로 절개 축 길이만큼 양쪽으로 포켓을 만드 는데 각막링 삽입두께 결정에 가장 중요한 단계이므로 반 복하여 정확한 두께의 포켓으로 각막층이 분리되도록 하여 야 한다. Symmetric glide를 이용하여 포켓이 정확한지 확 인한 후 넓이를 조절하였다. Vacuum centering guide (VCG)를 삽입하고 450 mmbar 낮은 압력으로 눈을 고정한 후 IPM을 제거하였다. Symmetric glide를 절개 부위에 삽 입한 후 시계방향 dissector를 VCG에 삽입하고 symmetric glide아래로 dissector를 밀어 넣어 정확한 위치가 잡히면

630 mmbar의 높은 압력을 걸고 glide를 제거한 후 시계방 향으로 천천히 dissector를 돌려 절개부위 반대방향까지 돌 려 터널을 만든 후 재빨리 제거하였다. 반시계 방향 또한 같은 방법으로 터널을 만들었다. 진공을 풀고 VCG를 제거 한 후 시계방향, 반시계방향 순으로 미리 만들어 둔 인택스 링을 터널로 삽입하고 10-0 나일론으로 봉합한 후 봉합사 는 각막실질 내로 묻었다(제103회 학술대회 비디오 V-27 참조).

삽입할 각막링의 두께는 제조사에서 제시하는 노모그램을 참고하여 술 전 구면렌즈대응치에 따라 결정하였다(Table 1). 술 후 1개월 동안 0.5% levofloxacin (Cravit^®, Santen, Japan)점안액과 0.1% fluorometholone (Flumetholone^®, Santen, Japan)점안액을 하루 4회 점안하였으며, 무방부제 인공누액을 자주 사용하도록 하였으며 봉합사는 평균 4주 후에 제거하였다.

검사 항목은 나안시력, 최대교정시력, 자동굴절검사기를 이용한 구면렌즈대응치, 각막지형도 (Orbscan Ⅱz, Bauch

& Lomb, USA)을 이용한 평균각막곡률값, 최대각막곡률값, 각막난시, 전방깊이, 비접촉형 경면현미경(Noncon ROBO^® SP-8000, KONAN, Japan)을 이용한 각막내피세포밀도, 초음파각막두께측정기(TOMEY^ⓇSP-2000, Japan)로 3회 측정한 각막두께의 평균값을 술 전, 술 후 1개월, 3개월, 6 개월에 측정하여 결과를 비교하였다. 또한 대상자는 수술 전 원추각막 정도를 Amsler-Krumeich classification¹⁵에 따 라 분류하였다. 술 후 6개월째 전안부 빛간섭단층촬영기 (Spectralis HRA OCT, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany)로 각막링의 각막 실질 내 삽입두께를 측정하였 다. 그리고 수술 중 혹은 수술 후 합병증의 유무를 조사하 였다.

통계학적인 분석은 술 전과 술 후 6개월째 차이를 비교하 기 위하여 SPSS^®(version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL) 를 이용하여 Wilcoxon signed rank test로 분석하였고, p 값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 의미가 있는 것으로 간주하였다.

결 과

수기 인텍스 각막링 삽입술을 받은 총 8명의 환자 중 남자는 5명 여자는 3명이었고, 평균연령은 27.50 ± 5.50세(23-39 세)이었으며 평균 경과관찰 기간은 19.60 ±9.95 (7-38)개 월로 4명 6안에서 24개월 이상 경과관찰하였으며 나머지 4 명 4안에서 6개월 이상 경과관찰하였다. Amsler-Krumeich classification에 의한 원추각막의 정도는 1단계가 1안, 2단계가 5안, 3단계가 2안, 4단계가 2안이었다. Intacs7 mm ring은

Pre-op Post-op (6 mons)

Table 1. Nomogram for intacs ring size selection (Addition Technology, Inc, California, USA)

Symmetric

Spherical Equivalent Intacs Thickness

(7 mm)

Intacs Thickness (6 mm SK)

+7.00 to +1.00 0.21 mm 0.21 mm

+0.75 to -1.75 0.25 mm 0.25 mm

-2.00 to -2.75 0.30 mm 0.30 mm

-3.00 to -3.75 0.35 mm 0.35 mm

-4.00 to -4.75 0.40 mm 0.40 mm

-5.00 to -5.75 0.45 mm 0.45 mm

-6.00 to -7.75 . 0.40 mm

-8.00 and higher . 0.45 mm

Asymmetric

Spherical Equivalent Inferior

Intacs (7 mm)

Superior Intacs (7 mm)

-2.00 to -3.00 0.35 mm 0.21 mm

-3.00 to -4.00 0.40 mm 0.21 mm

-4.00 and higher 0.45 mm 0.21 mm

Spherical Equivalent Inferior

Intacs (6 mm SK)

Superior Intacs (6 mm SK)

-3.00 to -5.00 0.35 mm 0.21 mm

-5.00 to -7.00 0.40 mm 0.21 mm

-7.00 and higher 0.45 mm 0.21 mm

Table 2. Characteristics of preoperative patients who underwent Intacs ring implantation

Case

No

Age (yrs) Sex

UCVA (log MAR)

BCVA (log MAR)

SE (D)

Mean Keratometry

(D)

Maximal Keratometry

(D)

ACD (mm)

Endothelial cell density

(cell/mm²)

CCT (μm)

A‐K Stage

1 39 M 1.2 0.4 ‐14.00 54.7 57.0 3.80 2192 402 III

2 24 F 0.8 0.8 ‐7.38 51.1 53.2 3.48 2724 437 II

3 24 F 0.8 0.8 ‐5.63 48.2 49.9 3.43 2824 456 II

4 23 M 0.8 0.5 ‐4.88 47.2 49.2 3.40 2762 469 II

5 23 M 1.0 0.5 ‐5.75 47.5 49.5 3.47 2638 468 II

6 23 F 0.5 0.5 ‐4.63 45.5 46.6 3.63 2890 485 I

7 24 M 0.3 0.2 ‐8.75 47.6 50.6 2.98 2500 488 II

8 29 M 1.2 1.2 ‐19.13 57.25 58.3 3.29 3105 452 IV

9 28 M 1.2 1.0 ‐18.00 51.55 52.4 3.47 2747 410 III

10 31 F 0.5 0.2 ‐13.00 54.15 59.2 3.15 3058 472 IV

UCVA = uncorreted visual acuity; BCVA = best corrected visual acuity; SE = spherical equivalent; ACD = anterior chamber depth; CCT

= central corneal thickness; A-K = Amsler-Krumeich keratoconus classification.

Figure 1. Changes of the best corrected visual acuity (BCVA)

after intacs implantation. In 9 out of 10 eyes (90%), the BCVA was improved at postoperative 6 months. A gain of 4 or more lines was seen in 6 eyes (60%).

2안에서 Intacs SK 6 mm ring은 8안에서 삽입되었다 (Table 2).

술 전 평균나안시력(logMAR)은 0.79 ±0.31에서 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 최종경과관찰 각각 0.60 ± 0.26, 0.49 ±0.22, 0.38 ±0.17 (p=0.015), 0.47 ±0.24로 호 전되었으며 현성굴절검사를 통해 안경 교정한 평균최대교 정시력(logMAR)은 술 전 0.61 ± 0.33에서 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 최종경과관찰 각각 0.49 ± 0.24, 0.39 ± 0.27, 0.27 ±0.28 (p=0.018), 0.29 ±0.32로 호전되었다 (Fig. 1). 술 전 평균 구면렌즈대응치는 -9.24 ±5.05D였 으며 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 최종경과관찰 각각 -3.78

± 4.04D, -3.90 ± 3.36D, -3.78 ±2.58D (p=0.025),

Table 3. Preoperative and postoperative visual, refractive, and keratometric parameters

Parameter Mean ± SD

Preoperative 1 mon 3 mons 6 mons Last visit p

UCVA (log MAR) 0.79 ± 0.31 0.60 ± 0.26 0.49 ± 0.22 0.38 ± 0.17 0.47 ± 0.24 .015^*

BCVA (log MAR) 0.61 ± 0.33 0.49 ± 0.24 0.39 ± 0.27 0.27 ± 0.28 0.29 ± 0.32 .018^*

Spherical equivalent (D) -9.24 ± 5.05 -3.78 ± 4.04 -3.90 ± 3.36 -3.78 ± 2.58 -3.75 ± 4.54 .025^* Sim K’s Astig. (D) -4.23 ± 2.41 -4.40 ± 2.65 -3.73 ± 1.68 -3.94 ± 1.50 -3.87 ± 2.02 .283^* Mean keratometry (D) 50.48 ± 3.90 46.17 ± 3.52 44.91 ± 2.71 45.16 ± 2.25 45.80 ± 2.77 .019^* Maximal keratometry (D) 52.59 ± 4.27 48.37 ± 4.17 46.77 ± 3.24 47.11 ± 2.50 48.20 ± 3.12 .051^* UCVA = uncorrected visual acuity; BCVA = best corrected visual acuity; Sim K’s Astig. = simulated keratometric value’s astigmatism.

*Wilcoxon signed rank test (preoperative-postoperative 6 months).

Figure 2. Preoperative (left) and postoperative

(right) mean keratometric maps of corneal topography 6 months after intacs implantation in case 1, 4, 5. The changes of maximal K are from 57.0 D to 50.0 D in case 1, 49.2 D to 44.6 D in case 4, 49.5 D to 46.4 D in case 5.

There is the significant reduction in the K values.

-3.75 ±4.54D로 호전되었다. 2안에서 술 전 구면렌즈대응 치가 -4.88D, -5.75D에서 경과 관찰 6개월째 plano로 상당 한 호전을 보였다. 각막지형도 상에서 Sim K (Simulated keratomatric Astigmatism)는 술 전 -4.23 ± 2.41D에서 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 최종경과관찰에 각각 -4.40 ± 2.65D, -3.73 ± 1.68D, -3.94 ± 1.50D (p=0.283), -3.87 ±2.02D로 술 후 1개월째 증가하였으나 이 후 술 전에 비해 감소하였으며 평균각막곡률값은 술 전 50.48 ± 3.90D에서 술 후 6개월에 45.16 ± 2.25D로 감소하였다

(p=0.019). 또한 최대각막곡률값은 술 전 평균 52.59 ± 4.27D에서 술 후 6개월에 47.11 ±2.50D로 감소하였으며 (p=0.051) 각막지형도 상에서도 곡률반경의 감소를 확인 할 수 있었다(Table 3, Fig. 2). 전방 깊이는 술 전에 비교 하여 술 후 6개월째 평균 0.13 mm 감소하였고(p=0.283), 각막내피세포밀도도 경한 감소를 보였으며(p=0.305) 중심 각막두께는 술 전에 비해 술 후 1, 3개월째 경한 감소를 보 이다가 술 후 6개월째는 술 전과 큰 변화를 보이지 않았다 (p=0.733)(Table 4).

Table 4. Preoperative and postoperative anterior chamber depth, endothelial cell density, and central corneal thickness in patients

with intacs implantation

Preoperative 1 mon 3 mons 6 mons p

ACD (mm) 3.41 ± 0.23 3.27 ± 0.23 3.39 ± 0.16 3.28 ± 0.25 .283^*

CD (cell/mm²) 2744.00 ± 265.17 2675 ± 245.02 2663.43 ± 252.68 2659.14 ± 247.06 .305^*

CCT (μm) 450.20 ± 36.39 425.56 ± 20.05 431.75 ± 41.84 451.14 ± 25.78 .733^*

Values are presented as mean ± SD.

ACD = anterior chamber depth; CD = endothelial cell density; CCT = central corneal thickness.

*Wilcoxon signed rank test (preoperative-postoperative 6 months).

Table 5. The mean intrastromal corneal ring segments depth (superior/middle/inferior) measured by Spectral-domain optical coher-

ence tomography

Case Superior (%) Middle (%) Inferior (%)

1 49.22 ± 8.23 54.04 ± 2.18 49.53 ± 0.66

2 69.76 ± 1.73 69.50 ± 3.32 69.18 ± 1.47

3 61.67 ± 4.99 63.28 ± 5.49 63.95 ± 2.05

4 45.60 ± 7.14 52.05 ± 1.90 52.62 ± 0.01

5 56.69 ± 9.32 58.27 ± 9.66 59.05 ± 10.77

6^* 71.74 69.98 67.73

7 60.34 ± 7.59 61.73 ± 6.27 60.97 ± 4.09

8 61.80 ± 5.49 59.94 ± 6.60 57.94 ± 4.94

9 68.46 ± 3.49 67.73 ± 4.54 66.70 ± 7.77

10 57.24 ± 16.38 58.20 ± 14.80 56.84 ± 11.53

Values are presented as mean ± SD.

*The depth was measured after removal of the exposed ring segment.

Figure 3. Spectral-domain optical coherence tomography cross-section showing the intrastromal corneal ring segment depth at supe-

rior (top), middle (middle) and inferior (bottom) portion in case 2. The depth is almost constant.

전안부 빛간섭단층촬영으로 삽입된 각막링의 각막실질 내 깊이를 측정한 결과, 전체 각막링의 평균 깊이는 60.71

±6.97%이었으며 상부, 중간부, 하부의 평균 삽입 깊이는 59.59 ±9.89%, 61.03 ±7.93%, 60.07 ±8,04%로 각막 링의 각막실질 내 위치에 따라 일정한 깊이로 삽입되어 있 음을 알 수 있다(Table 5, Fig. 3).

수기로 인텍스링을 삽입하는 수술 중 합병증으로는 눈꺼 풀 틈새가 작아서 VCG삽입이 어려운 경우가 2안이 있었으 나 최대한 개검기로 벌리고 VCG를 삽입하여 터널을 만들

어 수술하였다. 또한 마지막 절개부위 봉합시 봉합 바늘에 의해 전방이 천자되어 술 후 1일째 지속적인 봉합부위의 누 출이 있어 추가적 봉합을 시행한 경우가 1안이 있었으며 추 가적 봉합으로 누출은 없어지고 이 후 상처는 안정되게 치 유되었다. 수술 중 각막상피가 벗겨진 경우가 2안 있었으나 술 후 호전되었다. 그 외 수술 중 터널이 깊어서 전방이 천 공되어 수술을 할 수 없었던 경우는 발생하지 않았고 또한 수술 직후 창상부위에 감염된 증례도 없었다.

경과관찰 10안 중 1안에서 술 후 2개월째 각막링의 하방

A B

Figure 4. Inferior descent of the implanted ring segments (arrow) occurred at postoperative 2 months in Case 1 but the visual

acuity was not affected (A). The lamellar channel deposit in the inner surface of the ring segment (arrow) was observed in 6 cases, however did not influence visual outcomes in all of the cases (B).

A B C

Figure 5. In case 6, corneal melting was observed at postoperative 4 weeks at the site of knot removal followed by superior

implanted ring segment exposure at postoperative 6 weeks (A). We removed the exposed superior ring segment at post- operative 4 months (B). Corneal epithelial defect healed 1 month after removal (C).

이동이 발생하였으나 시력이나 굴절력에는 영향을 주지 않 았다. 10안 중 6안에서 각막링의 안쪽과 바깥쪽에 각막실 질침착물이 관찰되었으나 시축의 중심부로 진행한 경우는 없으며 이 또한 시력에는 영향을 주지 않았다(Fig. 4). 1안 에서 경과관찰 도중 술 후 4주째 봉합사 제거 부위에 각막 이 용해되면서 술 후 6주째 상부 각막링 삽입 부위의 각막 이 얇아져 각막이 용해되어 각막링의 노출이 발견되었다.

술 후 4개월째 상부 각막링을 제거하였고 제거 후 경과관찰 1개월째 각막상피결손은 회복되었으며 경과 관찰 15개월 까지 하부 각막링은 잘 유지되고 있다(Fig. 5). 환자의 술 전 최대교정시력 logMAR 0.5, 구면렌즈대응치-4.62D, 평 균각막곡률값 45.50D, 최대각막곡률값 46.60D였으며, 상 부 각막링 제거하기 전 최대교정시력 logMAR 0.4, 구면렌 즈대응치 -0.38D, 평균각막곡률값 42.50D, 최대각막곡률 값 43.20D였고, 제거 후 10개월째 최대교정시력 logMAR

0.2, 구면렌즈대응치는 -2.25D, 평균각막곡률값 42.40D, 최대각막곡률값 43.1D로 시력저하 소견없이 양호한 경과 를 보였다(Fig. 5).

고 찰

원추각막의 치료법으로 수기 각막링 삽입술에 대한 국내 보고는 없지만 Colin et al⁷이 2000년 인택스 각막링의 효 과 및 안전성에 대해 최초 보고한 이후 여러 논문에서 수기 혹은 펨토초레이저를 이용하여 각막 터널을 만든 후 인택 스 각막링을 삽입하는 수술이 효과적이라는 결과가 보고되 고 있다.^7-9,12,13 각막링은 각막실질내 공간을 차지하여 각 막 전면의 만곡도를 줄여 굴절값을 안정화시키는 역할을 하는데, 각막의 중심부에 직접적인 손상을 입히지 않아 중 심각막의 투명도를 유지할 수 있고, 삽입한 각막링은 필요

시 쉽게 제거가 가능하여 차후의 각막이식에 영향을 미치 지 않는다는 장점이 있다. 인택스 각막링은 경성 PMMA (polymethylmethacylate)로 육각형모양으로 광학부 6.8 mm에 삽입하는 것과 원추각막이 심한 경우에 광학부 6.0 mm에 삽입되는 SK 각막링이 있다. SK 각막링은 광학부 중 심부에 가까이 삽입되어서 빛 번짐 현상이 심해질 수 있어 서 기존의 육각형 모양이 아닌 타원형 모양으로 되어있다.

Colin and Malet⁹은 82명 100안을 대상으로 수기 인택스 각막링 삽입술을 시행하고 2년 동안 경과 관찰한 결과 최대 교정시력과 나안시력이 68.3%, 80.5%에서 향상 되었으며 이 중 89%에서 2줄 이상의 시력호전을 보였고 2년 동안 장 기간 경과 관찰하는 동안 안정적으로 유지되었다고 보고하 였다. Ertan and Kamburoğlu¹³는 306안의 원추각막에서 인택스링을 삽입하여 최대교정시력이 71.6% 향상되었다고 보고하였다. 국내 보고로 Kim et al¹²은 펨토초레이저를 이 용하여 각막 터널을 만든 후 인택스 각막링 삽입술 후 6개 월 이상 경과 관찰한 11안 중 10안(91%)에서 시력향상을 보고하였다. 본 연구에서는 10안 중 9안에서 최대교정시 력과 나안시력의 향상을 보였고 4줄 이상의 시력호전을 보 인 경우가 6안(60%)이었다. 술 전과 비교하여 술 후 6개월 째 구면렌즈대응치, 평균각막곡률, 최대각막곡률은 5.46D, 5.32D, 5.48D가 각각 줄었는데 이런 변화는 술 후 1개월부 터 시작되어 지속적으로 술 후 6개월까지 안정되었다. 각막 곡률 값의 안정화와 더불어 전방의 깊이도 얕아졌는데 술 전에 비교하여 술 후 6개월째 전방깊이는 평균 0.13 mm 감 소하여 삽입된 각막링이 호-단축효과에 의해서 각막이 편 평해지고 전방이 얕아짐을 알 수 있었다. 또한 대부분의 수 술 안에서 중심각막두께는 술 후 3개월까지는 감소하다가 술 후 6개월째 술 전과 비슷한 두께로 회복되었는데 수술 초기에(1-3개월) 각막두께가 얇아진 것은 원추각막의 진 행이 아니라 얇은 각막부위에 각막링을 삽입하여 초기에 각막신전이 일어나서 얇아졌다는 보고와 일치하는 경과를 보였다.⁹

Alió et al¹⁶은 인택스 각막링 삽입술을 받은 후 시력이 호전된 군과 저하된 군 두 군으로 나눠 각 군의 술 전, 술 후 연령, 성별, 난시, 구면렌즈대응치, 평균각막곡률값, 삽 입된 각막링 분절 수, 중심각막두께 등을 후향적으로 분석 하여 비교하였는데 분석 결과 평균각막곡률값이 클수록(≥

55D) 즉, 원추각막의 경사도가 급할수록 인택스 각막링 삽 입술의 성공률이 저하되고 평균각막곡률이 53D 이하이면 서 구면대응치가 낮을수록 좋은 결과를 보인다고 보고하였 다. 하지만 Ertan and Kamburoğlu¹³는 306안의 원추각막 을 Amsler-Krumeich 분류에 의해 나누어 결과를 분석하 였는데 모든 단계에서 시력개선 효과가 있었다고 보고하였

다. 본원의 환자의 경우 Amsler-Krumeich classification 에 의한 원추각막의 정도는 1단계가 1안 2단계가 5안 3단 계가 2안 4단계가 2안인데 10안 중 9안에서 시력이 향상되 었다. 특히 술 전 각막곡률과 굴절력이 측정되지 않은 1안 에서도 시력이 술 전 최대교정시력(logMAR)이 1.0에서 술 후 6개월째 0.4로 향상되었고 불규칙적인 각막에 의한 눈 부심도 많이 개선되었다. 본 연구에서는 대상안 수가 적어 절대적으로 결과를 비교할 수는 없지만 각막링 삽입술은 중증도의 원추각막에서 각막이식수술을 하기 전 적극적으 로 시도해 볼 수 있는 치료법이라고 생각한다.

각막링을 삽입하는 방법에는 2가지가 있다. 본 연구처럼 특수하게 고안된 기구를 통해 수기로 터널을 만들어 삽입 하는 방법과 펨토초레이저를 이용한 방법이 있다. 수기 방 법을 이용하여 터널을 만들어 좋은 결과를 보였던 연구들 이 최근까지 많이 보고되고 있다. 하지만 최근 개발된 펨토 초레이저를 이용하면 보다 빠르고 정교하게 각막터널을 만 들 수 있으며 술자가 보다 쉽게 수술방법을 익힐 수 있고 눈이 작은 경우나 결막이완증 환자에서도 시술 받을 수 있 다는 장점이 있다. 하지만 현실적으로 모든 의료 환경에서 고가의 장비를 사용할 수는 없으므로 수기를 이용해서 해 야 할 경우도 있다. 수기를 통해서 터널을 만들어야 할 때 에는 기구 조작이 익숙해져야 하며 눈이 작은 경우 VCG 삽 입이 어렵고 수술 중에 중심부 표시 한 곳과 각막터널 부위 가 일치하게 VCG를 잡지 않으면 정확한 각막터널을 만들 기가 어렵다. 따라서 수기에 의한 경우 술자의 시술 경험이 필요하다는 단점이 있다. Piñero et al¹⁴은 원추각막환자 146안에서 수기와 펨토초레이저를 이용한 결과를 비교하 였는데 시력 및 각막 곡률 결과가 비슷할 뿐만 아니라 부작 용에 있어서도 비록 수술 후 각막링의 탈출 및 제거, 그리 고 위치 수정 등이 수기 방법에서 수치상으로 높게 나타났 으나 두 군 사이에 통계적인 차이는 없었다고 보고하였다.

본 연구에서는 수기로 수술 후 전안부 빛간섭단층촬영으로 삽입된 각막링의 각막실질 내 깊이를 측정한 결과, 전체 각 막링의 평균 깊이는 60.71 ±6.97%이었으며 상부, 중간부, 하부의 평균 삽입 깊이는 59.59 ±9.89%, 61.03 ±7.93%, 60.07 ±8.04%로 각막링의 각막실질 내 위치에 따라 일정 한 깊이로 삽입되어 있음을 알 수 있었다. 이는 수기로 수 술할 경우 절개부위에서 각막콜라겐층을 층판으로 분리함 으로써 전체 각막두께에 상관없이 절개부위 각막 깊이에 따라 일정하게 각막터널이 형성되는 장점이 있음을 알 수 있다. 따라서 수기 방법은 수술 시 주의를 기울일 경우 술 자가 원하는 적절한 결과를 얻을 수 있다. 하지만 펨토레이 저를 이용한 경우는 각막두께의 얇은 부위를 기준으로 70-80% 삽입하므로 각막 각 부분의 각막두께에 따라 삽

입 깊이가 차이가 날 수 있다. 즉 펨토초레이저를 이용한 각막링 삽입술에서는 각막링의 깊이는 얇은 부분과 두꺼운 부분의 각막두께 차이가 심할수록 두꺼운 부분에서는 더욱 얕게 삽입되는 양상을 보인다. 이런 차이를 이용하여 향후 같은 깊이로 삽입된 경우 수기와 펨토초레이저를 이용한 경우의 호-단축효과가 어떤 방법이 우수한지를 알아보는 연구도 필요하리라 생각한다.

저자들의 경우 각막링의 삽입 깊이를 정할 때 초기 수술 의 경우 수술 중 각막천공을 우려하여 얇은 각막두께의 70-80%로 수술을 하였고 이후에는 절개부위 각막두께의 80%로 시술하였다. 하지만 10안의 평균 각막링의 삽입 깊 이는 60.71%로 계획보다는 얕게 삽입되었다. 따라서 수기 로 수술 할 때 각막링의 삽입 깊이는 절개 부위의 각막두께 의 80%로 하고 pocketing hook을 이용하여 절개부위의 바 닥까지 확실히 누른 상태를 유지하면서 절개부위 바깥쪽으 로 절개 축 길이만큼 양쪽으로 포켓을 만드는 과정이 삽입 두께 결정에 가장 중요한 단계이므로 반복하여 정확한 두 께의 각막층이 분리되도록 하여야 한다.

Ruckhofer et al¹⁷은 근시치료로 각막링을 삽입한 359안 에서 2년 경과 관찰 기간 중 각막실질침착물이 74%에서 관찰되었며 이러한 침착물은 술 후 6개월내 급격한 증가를 보이다가 이후 안정적인 형태를 보이고 주로 각막링의 안 쪽과 바깥쪽에 위치해 있다고 보고하였다. 또한 침착 정도 는 삽입한 각막링의 두께와 기간에 직접적인 관련이 있지 만, 이러한 침착물은 각막에 해부학적, 생리학적 변화를 일 으키지는 않고 시력에도 영향을 주지 않는다고 보고하였다.

그리고 각막링을 제거하면 이러한 침착물은 서서히 사라진 다고 하였다. Colin and Malet⁹은 100안의 원추각막환자에 서 수기 인택스 각막링 수술 후 2년 경과 관찰기간 동안 22 안에서 침착이 발생했다고 보고했다. 국내에서도 Kim et al¹²은 펨토초레이저를 이용하여 수술한 11안 중 1안에서 발생하였다고 보고하였으며 Choi et al¹⁰은 수기에 의한 KeraRing^® (Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil)을 삽입 한 12안중 4안에서 각막링 주변에 침착물이 발생했음을 보 고했다. 이러한 각막실질 침착물의 정확한 성분이나 발생기 전에 대해서 Rodrigues et al¹⁸은 실질각막세포가 각막손상 에 의한 비특이적인 반응으로 지방을 생성한 것이라고 설 명하였다. 저자들의 경우 수기에 의한 각막링 삽입술을 시 행한 10안 중 6안에서 각막링 주변에 침착물이 발생하였으 나 기존의 보고에서처럼 시력에 영향을 주는 경우는 없었 다. 수기로 dissector를 이용하여 터널을 만드는 경우 조직 을 명확하게 경계지어 절단하는 것이 아니라 dissector가 지나가면서 조직을 분리하고 각막링보다 터널의 크기가 커 서 주변 실질의 염증반응을 좀 더 유발하여 침착이 잘 생기

는 것으로 생각한다. 그래서 수기로 수술할 경우에는 술 후 사용하는 스테로이드를 합병증에 주의하면서 사용량을 증 가시키고 사용기간도 증가시키면 염증이 줄어들어 각막링 주변의 각막실질침착물을 줄일 수 있는 방법으로 생각한다.

저자들의 경우 1안에서 술 후 6주째 각막링이 노출된 경 우가 있어 이를 제거하였는데 이 경우 절개창 부위의 봉합 사 제거 후 주위의 각막 실질이 융해되면서 각막링이 노출 되어 결국 제거하였다. 노출된 각막링의 제거 후에도 남아 있는 각막링이 안정적으로 위치하여 원추각막의 진행은 없 었고 15개월 경과관찰 결과 시력은 술 전과 비교하여 향상 된 상태를 유지하였다. 각막링의 노출은 Kim et al¹²은 11 안 중 1안에서 노출의 위험이 있다고 보고했고 Choi et al¹⁰ 도 12안 중 1안에서 각막링이 노출되어 제거하였다고 보고 하고 있다. 각막링 노출의 원인은 저자들과 같이 봉합사 노 출에 의한 주변 각막융해가 원인이 될 수 있으며 각막링의 삽입 깊이가 얇은 경우에도 각막링이 노출될 수 있으므로 수술 시 각막링이 50% 이상의 각막두께에 삽입되는 것이 중요하다고 생각한다.

Wollensak et al⁵이 2003년 원추각막환자에서 각막 교차 결합술의 임상 결과를 최초로 보고한 이후 각막 교차결합 술은 원추각막의 새로운 치료법으로 국내외에서 여러 임상 결과들이 보고되고 있다. 최근에는 시력개선의 효과가 있는 각막링 삽입술과 각막 안정화의 효과가 있는 각막 교차결 합술이 함께 이용된 치료법에 대한 발표가 증가하고 있다.¹⁹ 본 연구에서도 최장 38개월 경과 관찰한 경우를 포함한 모 든 경우에서 원추각막이 진행한 경우는 없었으나 향후 원 추각막이 진행되는 소견이 보일 때 각막 교차결합술을 추 가로 시행해 볼 수 있고 현재 환자들도 추가로 교차결합술 을 시행하면 원추각막 진행을 막고 안정화에 기여할 것으 로 생각한다.

원추각막은 대부분 젊은 사람에게서 발병되며, 각막이식 의 성공률이 비록 높은 편이기는 하나 각막이식 후 감염, 이식거부반응, 그리고 점안 스테로이드제의 장기간 사용으 로 인한 여러 합병증 등의 위험성이 있다. 본 연구에서는 안경이나 콘택트렌즈로 더 이상 시력 교정이 되지 않아 각 막이식을 필요로 하는 원추각막 환자에서 수기로 각막터널 을 만든 후 시행한 인택스 각막링 삽입술은 시력을 보다 향 상시키고 각막곡률값을 감소시키는 효과적인 치료법으로 생각한다. 하지만 본 연구에서는 대상안의 수가 적고 추적 관찰 기간이 짧아 수기 각막링 삽입술 후 장기적 결과를 제 대로 알 수 없었다는 한계점을 가지고 있지만 수기에 의한 국내 최초의 보고로 의의가 있을 것으로 생각하며 향후 더 많은 경우를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

The Clinical Results of Intacs® Ring Implantation by Manual Tunnel Creation in Patients with Keratoconus

Eun Joo Kim, MD, Sung Hyun Koo, MD, Gwang Ja Lee, MD, Kyoo Won Lee, MD, Young Jeung Park, MD

Cheil Eye Hospital, Daegu, Korea

Purpose: To report the clinical results after the implantation of intrastromal corneal ring segments (Intacs^®) by manual tun- nel creation for the correction of keratoconus.

Methods: This retrospective case series was comprised of 10 eyes of 8 consecutive keratoconic patients. Visual acuity, re- fractive outcome, keratometric values, anterior chamber depth, central corneal thickness, and endothelial cell density were evaluated before and at 1 month, 3 months, and 6 months postoperatively. In addition, the implanted ring segment depth was measured by anterior segment optical coherence tomography at postoperative 6 months. Any postoperative compli- cations were also recorded.

Results: Visual acuity was improved in 9 out of 10 eyes. Spherical equivalent and keratometric values were decreased in all eyes. There was no significant difference in central corneal thickness, but endothelial cell density and anterior chamber depth were slightly decreased. The depth of ring segments was almost constant at superior, middle, and inferior. There was a single case of descented implanted ring segments and 6 cases of stromal infiltration around ring segments, but visu- al acuity was unaffected. In addition, 1 case showed implanted ring exposure, thus the superior ring segment was removed at postoperative 4 months.

Conclusions: Intrastromal corneal ring segment implantation (Intacs^®) by manual tunnel creation appears to be effective in improving the visual acuity and stabilizing corneal refractive power in keratoconic patients.

J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(12):1756-1765

Key Words: Intacs, Intrastromal corneal ring, Keratoconus, Manual tunnel creation

Address reprint requests to Young Jeung Park, MD Cheil Eye Hospital

#1 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 701-820, Korea

Tel: 82-53-959-1751, Fax: 82-53-959-1758, E-mail: [email protected]