pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.9.1334
= 증례보고 =
아메바 모양의 침착물을 동반한 독성 전방 증후군에서 야그레이저를 이용한 치료
박인기1⋅김재훈2⋅김재찬2⋅전연숙2
경희대학교 의학전문대학원 경희의료원 안과학교실1, 중앙대학교 의과대학 중앙대학교병원 안과학교실2
목적: 백내장 수술 후 발생한 아메바 모양의 침착물을 동반한 비전형 독성 전방 증후군 3예를 보고하고, 이의 효과적인 치료법을 소개 하고자 한다.
증례요약: 초음파 백내장 수술 후 항생제/스테로이드 복합안연고를 눈에 넣고 안대를 했던 세 명의 환자에게 술 후 평균 15일째 심한 전방염증과 여러 개의 회백색 침착물이 발생하였다. 침착물은 인공수정체 표면 위에 아메바같이 투명한 가장자리에 중심부의 융기된 회백색 덩어리였으며, 두 명에서는 물결모양의 기름코팅이 발견되었다. 안내염을 배제하기 위한 실험실 검사가 모두 음성이어서 술 후 염증으로 판단하고 강한 국소 스테로이드를 점안하였다. 염증은 거의 사라졌지만 회백색 침착물은 그대로 남아 있었다. 침착물은 야그레이저(0.8 mJ)로 쉽게 파괴되어 전방으로 분산되었고, 남은 전방염증은 약한 국소 스테로이드로 모두 흡수되었다. 3년간의 추적 관찰 동안 재발은 없었다.
결론: 지연형의 비전형 독성 전방 증후군은 안구내 지방성분 유입과 관련이 있을 것으로 생각하며 이런 염증성 침착물은 점안 스테로이 드로만으로는 치료되지 않는다. 지방성분과 혼합된 이러한 침착물은 야그레이저를 이용하여 효과적으로 제거할 수 있다.
<대한안과학회지 2012;53(9):1334-1340>
￭ 접 수 일: 2011년 10월 17일 ￭ 심사통과일: 2011년 12월 27일
￭ 게재허가일: 2012년 6월 19일
￭ 책 임 저 자: 전 연 숙
서울특별시 동작구 흑석로 102 중앙대학교병원 안과
Tel: 02-6299-1690, Fax: 02-825-1666 E-mail: [email protected]
* 본 연구는 보건복지가족부 보건의료연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진것임 (과제고유번호: A084721).
독성 전방 증후군은 수술 후 24시간 이내에 발생하여 전 반적인 각막부종과 전방에만 국한된 염증 반응을 보이고 배양 검사상 음성으로 나타나며, 스테로이드 치료로 호전을 보이는 비감염성 급성 염증을 말한다.1-3이는 과거 무균성 안내염(sterile endophthalmitis) 또는 원인 불명의 술 후 포도막염으로4,5 분류된 질병과 동일한지 여부가 논란되고 있지만 최근 백내장 수술 후 각막내피세포까지 손상을 일 으키는 심한 독성 전방 증후군이 보고되면서 점차 이 질환 에 대한 관심이 높아지고 있다.6-12
이 보고에서는 백내장 수술 후 약 2주뒤에 발생한 전방 염증과 동반된 아메바 유사 모양의 회백색 침착물이 나타 난 비특이적인 독성 전방 증후군 3안을 스테로이드와 야그 레이저를 이용하여 성공적으로 치료하였기에 이를 소개하 고자 한다.
증례보고
증례 1
35세 남자가 1년 전부터 시작된 왼쪽 눈의 시력저하를 주소로 방문하여 전낭백내장을 진단받았다. 환자는 3년 전 부터 원발성개방각 녹내장으로 진단받고 양안에 latano- prost (Xalatan®, Pfizer, USA)을 점안하고 있었으며 안압 은 12 mmHg로 잘 유지되고 있었다. 포도막염, 외안부염증, 외상 등의 과거력이나 당뇨, 고혈압, 자가면역질환 등의 전 신병력은 없었다.
1% Tropicamide (Mydriacyl®, Alcon, USA)로 산동 후, 2% 리도카인(Lidocaine 2%, Jeil Pharmaceutical, Korea) 으로 테논낭밑침마취를 시행하였다. 2.8 mm 이측 투명 각 막절개 후, 점탄물질(Provisc®, sodium hyaluronate 1.0%, Alcon, USA)을 전방에 주입하고 초음파를 이용하여 백내 장을 제거한 후 접힘형 소수성 아크릴 인공수정체 AR40e (Sensar®, AMO, USA)를 삽입하였다. 항생제/스테로이드 복합 안연고(Maxitrol®, SA, ALCON-COUVREUR N.V.
Puurs, Belgium) 0.8 mm 정도를 아래 결막낭에 넣고, 4×4 cm 크기의 소독거즈 두 장을 반으로 접은 후 플라스틱 안대 를 하고 수술을 끝냈다. 수술 후 levofloxacin 0.5% (Cravit®, Santen, Japan), diclofenac sodium 0.1% (Decrol®,II Yang
A
B
C
Figure 1. (A) In case 1, despite intensive topical steroid therapy, multiple, elevated, gray-white, opaque deposits appeared in a scat-
tered pattern on the anterior surface of the lens 2 weeks postoperatively (left). Under retro-illumination, multiple transparent, amoe- boid deposits with central, elevated, dense precipitates were definitively observed (middle). Multiple deposits were very easily dis- rupted and removed by Nd:YAG (0.8 mJ) laser, and there was no recurrence during a 2 year follow-up period (right). (B) Case 2 showed similar clinical features. (C) Case 3 showed a significant posterior capsular opacity with concurrent multiple amoeboid de- posits (left). Greasy oil-like deposits were prominent under retro-illumination (middle). Posterior capsulotomy and disruption of precipitates on the anterior surface of the lens with Nd:YAG laser were performed. Multiple deposits were successfully removed (right).Pharm, Korea), prednisolone acetate 1% (Pred-forte®, Allergan, USA)을 하루 4번 매일 점안하였다.
수술 후 5일까지 일반적인 회복상태를 보여 전방염증이 +1 이내였으나 술 후 7일부터 전방염증이 +4까지 증가하 였다. 각막은 투명하였고, 통증이나 안검부종, 결막충혈, 초 자체 염증은 관찰되지 않았으며, 안압은 잘 조절되는 상태 여서 잘라탄을 일시 중지하였다. 또한 감염의 가능성을 고 려하여 moxifloxacin HCl 0.5% (Vigamox®, Alcon, USA) 를 두 시간마다, prednisolone acetate 1%는 하루 한번 점 안하였으나 뚜렷한 변화 없어 감염성 안내염을 배제하기 위해 술 후 9일째 전방천자를 시행하여 그람염색, 10%
KOH 도말을 시행하고, 혈액우무배지, 초코렛우무배지, 사
부로한천(Sabouraud dextrose agar), thioglycolate 액체배 지에 접종하여 배양하였으나 검사는 모두 음성이었다. 술 후 14일째 전방염증이 더욱 심해져서 수술 후 염증으로 판 단하고 prednisolone acetate 1%를 한 시간 간격으로 점안 하였다. 전방 염증은 점차 감소하였지만 수술 후 16일째 여 러 개의 융기된 회백색 침전물이 인공수정체위에 나타났다.
이 침전물은 역반사조명에서 불규칙하고 투명한 주변부에 융기된 회백색 중심부 침전물로 아메바 모양과 유사하였다 (Fig. 1A). 또한 고배율 관찰 시 배양배지에서 세균 군락이 자란 것 같은 모양이었으며 인공수정체 표면 위에 물결모 양의 기름성분이 코팅된 것이 발견되었다(Fig. 2A).
지속적으로 항생제와 스테로이드 점안약을 사용하여 전
A B
Figure 2. Greasy oil films with a wavy pattern were seen coating the anterior optic surface of the intraocular lens in case 1 (A) and
case 3 (B) at high magnification (×25).A B C
D E F
Figure 3. (A, D) Before Nd:YAG laser therapy, the multiple transparent, amoeboid deposits with central, elevated, dense precip-
itates were distinctly observed. (B, E) Immediately after Nd:YAG laser (0.8 mJ) application, precipitates on the optic in case 1 were very easily removed by laser treatment and their remnants were dispersed into the anterior chamber. (C, F) Two weeks after laser treatment, there was no recurrence of deposits at the laser sites and the optic surface remained very clear. Also, the surrounding rem- nants were nearly completely absorbed.방 염증은 +2까지 감소되었으나 침전물에는 전혀 변화가 없 었다. 환자는 시력불편을 호소하였고, 최대교정시력 20/32, 안압은 14 mmHg이었다. 수술 후 44일째 이 침전물을 제거 하기 위해 실험적으로 일부분에 야그레이저를 시행하였다.
에너지를 0.8 mJ로 정하고, 인공수정체 표면보다 약간 앞 쪽에 초점을 맞추고 레이저를 시행하였다. 침전물은 매우 부드러워 보였고 쉽게 파괴되었고, 파괴된 찌꺼기들이 전방
으로 분산되는 것이 관찰되었다. 2주 동안 재발 없이 매우 깨끗하게 제거될 수 있음을 확인한 후 남아있는 모든 침전 물을 제거하였다(Fig. 3). 분산된 찌꺼기들은 약한 스테로 이드 0.1% fluorometholone (Ocumetholone®, Sam II Pharm, Seoul, Korea)을 하루 4번 점안하여 1주 이내에 모두 흡수 되어 전방염증은 사라지고, 시력도 최대교정시력 20/20로 회복되었다. 제거 후 안압상승이나, 렌즈 패임, 재발 등의
합병증은 발생하지 않았다.
증례 2
57세 남자가 3년 전 각막열상으로 일차 봉합술을 받은 후 각막혼탁으로 인하여 1년 전 전층각막이식술을 시행 받 았다. 그 후 노년백내장이 발생하여 2.8 mm의 상측 공막절 개 후 증례 1과 동일한 방법으로 백내장 제거를 하고 소수 성 아크릴 인공수정체(AcrysofTM, MA60BM, Alcon, USA) 를 삽입하였다. 수술 후 멕시트롤 안연고를 넣고 거즈와 플 라스틱 안대를 이용하여 수술 부위를 보호하였다. 수술 후 동일하게 levofloxacin 0.5%, diclofenac sodium 0.1%, pre- dnisolone acetate 1%를 하루 4번 매일 점안하였다.
수술 후 7일까지 전방 염증은 미미한 정도로 없어졌으나 그 후 점차 염증이 증가하여 수술 후 10일째 전방염증이 +4로 관찰되었다. 각막은 투명하였고, 통증, 결막충혈, 초자 체 염증 등은 관찰되지 않았으며, 최대교정시력은 20/160이 었다.증례 1의 경험을 바탕으로 감염성보다는 술 후 염증으 로 판단하고, moxifloxacin HCl 0.5%와 prednisolone ace- tate1%를 2시간 간격으로 점안하였다. 염증이 점차 감소 하는 반면에 아메바 유사모양의 침전물이 술 후 14일째 인공 수정체 위에 나타나기 시작하였다(Fig. 1B).
지속적으로 항생제와 스테로이드 점안약으로 치료되는 지 확인하였으나 전혀 변화 없어 술 후 30일째 야그레이저 를 이용하여 모두 제거하였다. 전방에 분산된 부유물들은 fluorometholone 0.1%로 1주 이내에 모두 흡수되고 전방 염증은 사라졌으며 최대교정시력도 20/125으로 호전되었 다. 그 외 특이한 합병증은 발견되지 않았다.
증례 3
36세 여자환자가 1년 전부터 시작된 오른쪽 눈의 통증, 눈물흘림, 시력 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 10년 전 양안 고도근시 교정을 위하여 전방유수정체 인공수정체 (PHAKIC6H 120, Ophthalmic Inovations International Inc., USA)를 삽입한 상태였다. 세극등 검사상 우안 인공수 정체 광학부 상측, 외측이 각막내피에 가까이 위치해 있었 고, 내피세포 검사상 400 cells/mm2, 중심각막두께는 594 μm이었다. 수포성 각막염을 예방하기 위해 6 mm의 상측공 막 절개 후 전방각에 고정되어 있는 인공수정체를 제거하 고, 증례 1과 동일한 방법으로 투명수정체 적출술을 시행한 후 소수성 아크릴 후방인공수정체(AcrysofTM, MA60BM, Alcon, USA)를 삽입하고 결막낭에 멕시트롤 안연고를 넣 고 수술 부위를 보호하였다.
술 후 각막상측의 실질부종, 데스메막주름, 상피부종이 관찰되었으나 중심부는 비교적 깨끗하게 유지되어 최대교 정시력은 20/25로 측정되었다. 수술 후 7일까지 전방 염증 은 +2이내로 감소 추세였으나 술 후 10일째부터 전방염증 이 증가하기 시작하여 +4까지 도달하였고, 술 후 16일째 매우 많은 수의 아메바 유사모양의 침착물이 인공수정체표 면에 발생하기 시작하였고 시력도 20/40으로 감소되었다.
고배율로 관찰 시 인공수정체 표면 위에 물결모양의 기름진 물질과 침착물이 혼재되어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 2B).
전방천자를 통하여 감염성 안내염을 확인하는 동시에 침 착물의 특징 및 기원을 확인하기 위해 30게이지 바늘침을 1 cc 주사기에 연결하여 전방에 도달하였다. 침전물을 흡입 하기 위해 바늘을 대자마자 부스러지고 흩어져버려 침전물 을 채취할 수 없어 기체 크로마토그래피-질량분석법(gas chromatography-mass spectrometry)을 시행하기 위한 시료는 채취하지 못한 채 방수만 얻어 도말 및 세균 및 진 균 배양검사를 시행하였고, 배양검사는 모두 음성이었다.
수술 후 염증을 조절하기 위하여 moxifloxacin HCl 0.5%
와prednisolone acetate 1%를 2시간 간격으로 점안하여 전방염증은 감소하였지만 침전물은 오히려 증가하는 양상 이었고, 유의한 후낭혼탁이 발생하였다. 술 후 30일째, 야 그레이저를 이용하여 후낭혼탁과 침전물을 동시에 제거하 였다. 침전물은 쉽게 제거되었고, 약한 스테로이드로 완전 흡수되었으며 최대교정시력은 20/25로 잘 유지되었다. 그 러나 1달 뒤 아메바 양상의 침착물이 다시 재발하여 야그레 이저를 시행하고, prednisolone acetate 1%를 2시간 간격 으로 2주 사용 후 중단하였다. 그 후 3년간 경과 관찰 동안 재발은 없었다.
고 찰
전방독성 증후군은 매우 파괴적인 염증으로, 대개 술 후 12-24시간에 발생하여 전체각막부종, 시력감소, 안압상승, 전방축농 등을 일으키는 상황을 말한다. 비록 본 증례는 전 형적이지 않으나 염증이 전방에만 국한되어 있고, 일반적인 백내장 수술 후 상태보다 염증이 심하였고(+4), 감염성 안 내염을 위한 실험실 검사가 모두 음성이었고, 비특이적인 침전물이 발생하였지만 항생제가 아닌 스테로이드로 조절 이 되었기에 비전형적 독성 전방 증후군으로 판단하였다.
본 증례의 환자들은 지연성(delayed onset)으로 평균 9 일째부터 염증이 증가하여 아메바 유사 침착물은 평균 15.3일에 발생하였다. 대개의 독성전방증후군은 급성이나 지연성인 경우도 보고되고 있다. MemoryLens® (CIBA Vision, Atlanta, GA, USA)2나 Verisyse®홍채지지 유수정
체 인공수정체(Abbott Medical optics, Illinois, USA)3와 관련된 염증은 술 후 1-21일 사이에 발생하였고, 연고의 전방 유입으로 발생된 경우 술 후 1-5일째 발생하였기에13 독성 전방 증후군을 반드시 급성 염증으로만 판단해서는 안 될 것이다.
처음 인공 수정체표면 위에서 투명한 주변부에 융기 된 회백색 중심부 침착물을 발견하였을 때 배양 배지에 서 세균군락이 자란 모양과 유사하였기에 그람 양성의 Propionibacterium acnes에 의한 지연형 세균성 안내염을 의심하였다. 물론 P. acnes는 일반적인 실험실 배양검사로 대부분 음성14으로 나오기 때문에 중합효소연쇄반응(poly- merase chain reaction)으로 DNA를 확인15하는 것이 가장 정확한 진단방법이겠지만 통상적으로 시행할 수 없어 전방 천자를 통하여 배양검사를 시행하였고 그 결과는 음성이었 기 때문에 P. acnes에 의한 염증을 완전히 배제하지는 못한 상태에서 항생제보다는 스테로이드를 주된 치료로 전환하 였다.
강한 국소 스테로이드를 충분히 사용했음에도 불구하고 비전형적인 침착물로 인해 환자의 시력 불편감이 초래되고 염증이 완전히 사라지지 않아 침착물을 제거할 방법으로 야그레이저를 선택하였다. 물론 레이저시술 후 모여있던 세 균유기체들이 퍼져나오면서 지속적이고 심한 염증이 발생할 가능성16-18이 있으나 전방세척이나 인공수정체 교환술19,20 보다는 덜 침습적일 것으로 판단하여 실험적으로 증례 1에 서 시행하였다. 침착물은 매우 쉽고 안전하게 제거되었고 전방에 분산된 부유물들은 약한 스테로이드로 잘 흡수되었 다. 증례 3을 제외하고는 재발이 발견되지 않았으며 이 경 우도 다시 한번 시행 후 3년간 재발이나 염증이 없었기에 P. acnes에 의한 염증은 아니었던 것으로 생각되었다.
3예의 독성전방증후군이 발생한 후 수술 시 사용된 안약, 점탄물질, 관류액, 기구소독방법 등을 재확인하였으나 특별 한 오류가 발견되지 않았다. 그러나 증례 1과 3에서 발견된 인공수정체 표면 위의 물결치는 모양의 기름물질이 발견되 었으므로 수술 후 결막낭에 넣은 안연고 소량이 전방에 유 입되어 기름성분과 여러 염증세포(small round cells, spin- dle shaped cells, epithelioid cells, foreign body giant cells)들이 서로 혼재되어 마치 투명 기름 위에 회백색의 염 증세포가 무더기를 이루어 가운데 모여 있었던 것으로 추 측할 수 있었다. 경미한 독성전방증후군은 국소스테로이드 만으로 치료될 수 있으나,13,21-26이 증례에서는 미세한 기 름성분에 갇혀 있는 염증세포에 스테로이드가 침투할 수 없어 효과를 발휘하지 못하다가 야그레이저로 염증성 침착 물을 파괴하여 전방에 분산시킨 후 약한 스테로이드도 염 증을 감소시키고 부유물질을 녹일 수 있었을 것이며 전방
각에 모인 부유물들은 결국 섬유주내피세포에 의해 포식되 어 제거되었을 것으로 설명할 수 있을 것이다.
전방으로 유입된 연고와 관련된 독성 전방 증후군의 보
고에서13,21-26염증의 정도는 유입된 기름의 양에 의해 결정
되며 적은 양의 유입은 스테로이드로 치료되지만 많은 양 일 경우에는 수술적인 방법으로 모두 제거되어야 한다고 하였다. 연고 유입은 수술절개법과 관련되어 있으며 공막절 개21나 투명각막절개13모두에서 발생할 수 있다. 본 증례 2, 3은 비교적 안정적인 공막절개를 시행하였으며 압박안대를 시행하지 않았는데 연고유입이 발생하여 지연형 독성전방 증후군이 발생한 것으로 판단된다. 아마도 3명의 환자 모두 일반적이지 않게 염증에 취약한(증례 1: 장기간 안압하강 제 사용, 증례 2: 전층각막이식술 과거력, 증례 3: 유수정체 인공수정체 제거술과 백내장 동시 시행) 상태에서 소량의 연고 유입이 심한 염증을 유발했을 것으로 추측해본다. 저 자들은 침착물을 주사전자현미경이나 X-선 미세분석3,21을 시행하지 못하였으나, 수술 후 연고 점적을 중단한 후 더 이상의 비전형적인 독성 전방 증후군이 발생하지 않은 것 으로 보아 회백색 침착물은 기름성분과 혼합된 염증성 침 착물로 생각하였다.
본 증례는 아메바 유사 모양의 침착물을 동반한 비전형 적, 지연형의 독성 전방 증후군을 보고하며, 그 기전으로는 전방에 유입된 소량의 기름에 대한 지연형의 염증반응이 발 생하여 특이한 염증성 침착물이 발생하였으며, 지방성분과 혼합된 이러한 침착물은 야그레이저와 국소 스테로이드를 이용하여 성공적으로 치료할 수 있음을 보고하는 바이다.
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=ABSTRACT=
Nd:YAG Photodisruption of Toxic Anterior Segment Syndrome Related to Amoeboic Deposits
In Ki Park, MD, PhD1, Jae Hoon Kim, MD2, Jae Chan Kim, MD, PhD2, Yeoun Sook Chun, MD, PhD2
Department of Ophthalmology, Kyung Hee University Medical Center, Kyung Hee University School of Medicine1, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Hospital, Chung-Ang University College of Medicine2, Seoul, Korea
Purpose: To report 3 unusual cases of toxic anterior segment syndrome resembling transparent amoeboid deposits fol- lowing cataract surgery and to determine effective treatment methods.
Case summary: Three patients underwent uneventful phacoemulsification with implantation of a hydrophobic acrylic intra- ocular lens (IOL) and patching with antibiotic/steroid ointment at the end of surgery. At a mean of 15 days postoperatively, a significant number of anterior chamber inflammatory cells and multiple transparent amoeboid deposits with central, ele- vated, gray-white opaque material on the anterior surface of the IOL were observed. In two cases, greasy material coated the anterior surface of the IOL in a wavy pattern. All laboratory tests to exclude infectious endophthalmitis were negative.
Presuming postoperative inflammation, intensive topical steroid was administered. After treatment, anterior chamber re- actions decreased; however, the multiple whitish deposits remained. Subsequently, a Nd:YAG laser (0.8 mJ) was used to disrupt and remove the precipitates. The masses were easily and obviously removed by laser therapy, and the mild re- sidual inflammation resolved satisfactorily with mild topical steroid treatment. No recurrence or related complications de- veloped during the two-year follow-up period in any patients.
Conclusions: The delayed postoperative inflammation onset resembling amoeboid deposits is thought to be caused by in- gress of ointment into the eye. The specific lumpy deposits cannot be controlled with topical steroids, although Nd:YAG la- ser treatment can effectively remove inflammatory cell deposits mingled with greasy oil material.
J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(9):1334-1340
Key Words: Amoeboic deposit, Cataract, Nd:YAG laser, Ointment, Toxic anterior segment syndrome
Address reprint requests to Yeoun Sook Chun, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Hospital
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