VOLUME 10, NUMBER 2, June 2005
Clinical Results of Perilunar Fracture Dislocation according to Mayfield stage and Herzberg stage
Seong-Pil Lee, M.D., Jae-Hong Jung, M.D., Joo-Hak Kim, M.D., Kwang-Hyun Lee, M.D., Ung-Seo Chung, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: The clinical and radiologic results of the per- ilunar dislocations and fracture-dislocations treated by anatomical reduction and internal fixation have been investigated retrospectively according to Mayfield stage and Herzberg stage.
Materials and Methods: We reviewed 15 cases of the perilunar dislocation and fracture dislocation between January 1991 and October 2003. Preoperative radiologic findings with or without operative finding were classi- fied by Mayfield stage and Herzberg stage. The clinical outcome was assessed with Mayo wrist scores.
R e s u l t s: The average follow-up time was 21.1 months(12~39 months) in 15 patients. At final follow up, the Mayo wrist score revealed 10 excellent, 1 good, 3 fair and 1 poor result. The average score was 84.0(range 60~90), three patients had arthrosis in radiologic find- ings, nonunion of scaphoid developed in two patients.
C o n c l u s i o n: The relationship between preoperative staging system and clinical outcome was not revealed.
The early reduction is considered as important prognos-
tic factors for treatment of the perilunar dislocations and fracture-dislocations.
Key Words: Lunate, Perilunar dislocation, Perilunar fracture- dislocation
서 론
월상골 주위 탈구와 골절 탈구는 전체 상지 손상 중 에서는 비교적 드문 손상이다. 이러한 월상골 주위 손 상은 수근 관절의 근위 수근열과 원위 수근열에 걸쳐 있는 해부학적 특성에 의해 주상골 골절이 함께 나타 나는 골절 중 가장 흔하며, 그 외 요골 경상돌기, 유 두골 및 삼각골의 골절도 나타날 수 있다1. 손상기전은 수부를 편 상태에서 수직 압박력을 받으면서 수근부 외회전이 점진적으로 부하가 가해져 발생하며, 이 때 골절 탈구의 정도가 심해짐에 따라 월상골 주위 불안 정성의 정도가 증가하게 된다. 1980년도 M a y f i e l d 등2은 사체 해부연구에서 이러한 월상골 주위 불안정성 을 손상된 위치에 따라 4단계로 분류하여 기술한 바 있고, Norman3에 의하면, 월상골 주위 전방 탈구보 다 후방 탈구 시 인대 손상이 더 심하다고 제시한 바 도 있다. 또한 Herzberg 등4 , 5에 의해 방사선학적으로 전위된 양상을 두상골, 월상골, 요골과의 관계에 따라 분류하기도 하였다. 이에 대한 치료로는 도수 정복술, 관혈적 정복술, 근위 수근열 제거술, 수근 관절 고정 술까지 다양하며, 치료 결과와 관계되는 것으로 손상 의 단계, 진단의 지연, 개방성 창상의 유무, 해부학적 정복 및 골간 인대 손상의 치료와 관련된 것으로 알려 져 있으나 이에 대한 많은 논란이 아직도 남아있다6 - 9.
본 논문의 목적은 국내에서 아직까지 손상의 단계에 따른 치료 결과에 대한 보고가 이루어지지 않았기에 1 5예를 대상으로 이의 Mayfield 단계 및 H e r z b e r g 단계에 따른 치료 결과에 대하여 분석 검토를 하여 임 상적 의의를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
월상골 주위 골절탈구의 Mayfield 단계와 Herzberg 단계에 따른 결과
한양대학교 의과대학 정형외과학교실 이성필・정재홍・김주학・이광현・정웅서
통신저자: 이 광 현
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 02-2290-8482, FAX: 02-2299-3774 E-mail: leegh@hanyang.ac.kr
대상 및 방법
1 9 9 1년 1월부터 2 0 0 3년 1 0월까지 단지 주상골 골절 이나 주상월상 인대(scapholunate ligament)의 손상 만 있는 경우는 제외하고, 월상골 주위 골절 탈구로 진 단받고 관혈적 및 비관혈적 방법으로 치료 받았던 1 8예 중 1년 이상 추시 가능하였던 1 5예를 대상으로 하였 다. 본 연구에서는 월상골 주위 탈구를 Mayfield 분류 제 1단계(Stage I)인 주상골 골절이나 주상월상 해리 (scapholunate dissociation)만 있는 경우는 제외하 였고, 월상유두골간(lunocapitate) 골절 또는 탈구를 동반하는 경우는 제 2단계(Stage II), 월상삼각골간 (lunotriquetral) 골절 또는 탈구를 동반하는 경우는 제 3단계(Stage III), 월상골 완전 탈구가 발생한 경우 는 제 4단계(Stage IV)로 방사선학적 소견과 수술 당 시 소견을 통하여 분류하였으며2, 또한 H e r z b e r g가 주 장한 초기 방사선학적 소견에서 보이는 월상골, 유두 골, 요골과의 관계에 따라 요골 범위 내에 월상골이 위 치하였을 경우(Stage I), 월상골이 전방으로 전위되었 지만 9 0도 이하의 회전을 보이는 경우(Stage IIa), 월 상골이 전방으로 전위되었으면서 9 0도 이상의 회전을 보이는 경우(Stage IIb)로 분류하였다4 , 5.
모든 경우에 수술적 치료를 하였으며 골간 인대
(interosseous ligament) 손상에 대해서 경피적 핀 삽입을 시행하였는데, 도수정복 및 핀 삽입술을 시행하 고 안정성을 확인한 2예를 제외한 나머지 1 3예에서 관 혈적 정복 후 핀 삽입술을 시행하였다(Fig. 1-4). 관 혈적 정복 시 근위부 주상골의 골절이 동반된 경우와 원위 수근열이 후방으로 탈구 된 채로 도수 정복 되지 않는 경우에서 후방 도달법을 사용하였으며, 원위 수근 열의 도수정복은 되었지만 주상골의 근위부 골절이 아 닌 경우와 월상골이 전방으로 탈구 된 Mayfield 제 4 단계에서는 전방 도달법을 사용하였다. 또한 주상골 골 절이 동반 된 경우는 견고한 고정을 위해 Herbert 나
Fig. 1. Anteroposterior (A) and lateral (B) roentgeno-gram showing a dorsal perilunar dislocation and rotated lunate (case 11).
Fig. 2. Intraoperative pictures showing anteriorly rotated lunate.
사를 사용하였다. 수술 후 6주간 장상지 보조기를 착 용하였으며 평균 술 후 6주에 K강선을 제거하였으며
수근 관절 운동을 시작하였다. 단 수근 관절을 제외한 수부 운동은 술 후 1일째 바로 시작하였다.
Fig. 3. Postoperative AP (A) and lateral (B) roentgeno-gram showing reduced lunate dislocation maintained with 2 K-wires.
Fig. 4. (A)(B) At postoperative 39 months, degenerative changes of scaphocapitate and lunocapitate joint is observed.
방사선학적인 진단은 수근 관절의 전후면 및 측면, 양측 사면 방사선 촬영으로써 확진 하였으며, 방사선 소견에서 월상골 위치의 변위가 있는 경우로 하였다.
각각의 경우 술 전, 술 후, 최종 추시 시의 방사선 필 름으로 비교하였으며, 수근 관절 운동 범위를 g o n i o m e t e r를 이용하여 측정하였고, dynamometer 를 이용하여 파악력(grip power)을 측정하여 분석하 였다.
임상적 평가는 동통, 작업수행상태, 운동범위, 파악력 을 점수화한 뒤 이를 합산하여 네 단계로 구분하는 Mayo 수근 관절 평가법(wrist score)을 이용하였다
1 0(Table 1). 통계학적 평가로는 Mayfield 분류 및 Herzberg 분류와 임상적 결과와의 비교로서 student t- t e s t를 사용하였으며 유의성은 p < 0 . 0 5에 기준을 두었다.
결 과
평균 추시 기간은 2 1 . 1개월( 1 2 ~ 3 9 )이었으며, 평균 나이는 3 7 . 6세( 1 9 ~ 5 0 )였고, 남자와 여자가 각각 1 2 명과 3명이었다. 8예가 우수, 7예가 좌수였고, 넘어지 면서 다친 경우가 9예, 높은 곳에서 떨어지면서 발생 한 경우가 3예, 교통사고로 인한 경우가 3예였다.
술 전 방사선학적 소견과 수술 소견에 따른 Mayfield 분류상 Stage II가 6예, Stage III가 3예, Stage IV가 6예였다. 또한 Herzberg 분류에 따른 Stage I이 9예, Stage IIa가 4예, Stage IIb가 2예 였다.
수상 후 수술적 정복까지의 시간은 평균 2 9 . 3일 ( 0 ~ 1 8 0 )이었으며, 수상 후 6주 이상 되어 내원한 진 구성 병변이 5예 있었다. 2예에서는 월상골 주위 탈구 에 대해 도수 정복을 시행한 후 경피적 K강선으로 고 정하였으며, 13예에서는 월상골 주위 탈구에 대해 도 수 정복되지 않아 관혈적 정복을 시행하였다. 월상골 이 전방 탈구 되어 있거나 주상골 골절 등이 동반 된 경우는 탈구와 동반 골절의 고정을 위해 전방 도달법 을 사용하였으며 이러한 경우가 1 0예였으며, 수근골들 이 월상골의 후방으로 탈구되어 도수 정복되지 않은 경우에는 후방 도달법을 사용하였으며 이러한 경우가 3예였다. 주상골 골절을 동반된 4예에 대해서 Herbert screw를 이용한 내고정을 시행하였다 (Table 2). 총 1 5예 중 보통(fair) 이하의 결과를 나 타낸 경우가 4예인데 이 중 진구성이 2예로 그렇지 않 은 경우에 비해 빈도가 높았다. 수상 후 6주 이상이 지난 진구성 탈구에서 술 전 수근관 증후군을 호소하 는 경우가 2예 있었으며 이들에 대해서는 수술 시 수 근관 감압술을 시행하였다.
임상적 평가는 Mayo 수근 관절 평가법에 따라 평균 8 4 . 0점이었다. 이러한 임상적 결과와 Mayfield 분류 및 Herzberg 분류간의 통계학적 유의성은 발견되지 않았다(Table 3). 진구성 탈구의 경우 점수가 낮은 경우가 더 많았다.
최종 추시 시 방사선 소견상 주상골 불유합이 2예 있었으며, 관절 변화로서 경화 소견과 관절 간격의 감 소 등 관절증( a r t h r o s i s )이 3예에서 관찰되었다. 주상 골 불유합 2예(case 6, 11)는 점수가 각각 6 0점, 90 점의 결과를 보였다. 이들 중 9 0점인 경우는 외래 추 시 중이며, 60점인 경우는 불유합에 대한 수술을 권유 하였으나 이를 거부하고 더 이상 외래 추시에 응하지 않았다. 관절증을 나타낸 3예(case 9, 14, 15)는 각 각 90, 75, 90점을 보였다. 이들 중 7 5점인 경우는 수술 후 1년 경과 된 경우로서 외래 추시 하면서 투약 치료 중이다.
합병증으로 수근 관절 불안정이나 반사성 교감 이영 양증 등은 관찰되지 않았다.
Table 1. Mayo wrist score
Pain (25points) Point
No pain 25
Mild occasional 20
Moderate, tolerable 15
Severe to tolerate 00
Work status (25 points)
Returned to regular job 25
Restricted job 20
Able to work but unemployed 15
Unable to work due to pain 00
Range of motion (25 points) Percentage of normal
100% 25
75~100% 15
50~75% 10
25~50% 05
00~25% 00
DF-PF arcs if only injured hand reported
> 120 25
90~120 15
60~90 10
30~60 05
00~30 00
Grip strength (% of normal)
100 25
75~100 15
50~75 10
25~50 5
00~25 0
** Total point score: excellent(90 to 100), good(80 to 89),fair(65 to 79) and poor(<64)
고 찰
월상골 주위 탈구 및 골절 탈구는 상지에서 발생하 는 비교적 드문 고에너지 손상으로 알려져 있다. 1993 년 Herzberg 등5이 다기관 연구를 통하여 1 6 6명의 월 상골 주위 탈구와 탈구 골절을 조사한 바로는 2 5 %에 서 초기 진단이 지연되었으며 골절 탈구가 탈구에 비 해 2배 많은 빈도를 보이고 후방 전위가 9 7 %를 차지 한 반면 전방 전위는 3 %에 불과함을 발표하였다. 또 한 주상골 경유 골절 탈구의 경우가 전체 조사자의 6 1 %에 해당하였으며 월상골 주위 후방 골절 탈구의 9 6 %에 달하였다. 본 연구의 대상자 1 8예 중에서 진구 성 병변이 5예( 2 8 % )로서 초기 진단이 지연되었으며 골절 탈구가 탈구에 비해 1 . 6배이고 주상골 경유 골절
탈구가 8예( 4 5 % )에 해당하는 등 예전에 발표된 논문 과 비슷한 결과를 보이는 것을 알 수 있었다.
Mayfield 등2은 수근 관절부위에 가해지는 신전, 척측 변위, 수근골간 외회전의 힘에 의해 다양한 정도 의 월상골 주위 불안정성이 발생함을 설명하였다. 이 러한 복잡한 힘의 역학적 관계와 골절 탈구에 고 에너 지가 필요하므로 월상골 주위 탈구 및 골절 탈구가 전 체 상지 손상에서 적은 빈도를 차지하며, 다양한 원인 중 다수를 차지하는 교통사고, 추락 등의 손상을 원인 으로 설명하고 있다.
합병증으로는 관절증, 수근골 불안정성 ( c a r p a l instability), 외상 후 관절염, 주상골 불유합 등이 적 절한 치료에도 발생하는 것으로 보고되고 있다4 , 5 , 1 1 - 1 5
. Schaller 등은 1 5명의 환자를 평균 1 2년 장기 추시 결과 환측 수근부의 운동 범위는 건측의 1 / 3정도이며,
Table 2. Demography of patients data
Case Sex/Age Type of Mayfield Herzberg Pre-operative Treatment Follow up Wrist score Complication
injury stage stage interval (month)
01 M/41 perilunate IV II b 12 wks OR, K-wire 22 90
02 F/27 trans-capitate II I 1 wks CR, K-wire 12 90
03 M/19 perilunate IV II a 2 wks OR, K-wire 27 90
04 M/28 trans-scaphoid II I 12 wks OR, Herbert screw 13 70
05 M/42 trans-scaphoid II I 16 wks OR, Herbert screw 13 70
06 M/50 trans-scaphoid II I 2 ds OR, K-wire 12 60 nonunion
07 M/26 perilunate II I 6 wks OR, K-wire 22 85
08 M/34 perilunate IV II a 3 wks OR, K-wire 28 90
09 M/41 perilunate IV II a 10 ds OR, K-wire 39 90 arthrosis
10 F/49 trans-scaphoid II I 2 ds OR, Herbert screw 34 90
11 M/30 trans-styloid, IV II a 2 ds OR, Herbert screw 27 90 nonunion
trans-scaphoid
12 F/42 trans-schaphoid, III I 1 d OR, K-wire 18 90
trans-triquetrum
13 M/26 trans-styloid III I 0 d CR, K-wire 15 90
14 M/34 trans-styloid III I 2 ds OR, K-wire 12 75 arthrosis
arthroscope
15 M/45 perilunate IV II b 12 wks OR, K-wire 24 90 arthrosis
** wk (s),week (s); d (s),day (s); OR, open reduction; CR, closed reduction
Table 3. Statistical analysis of the clinical results with Mayfield and Herzberg staging system
Factor Case Clinical result (mean score) Significance (p value)
Mayfield stage 0.086
II 6 77.5
III 3 85.0
IV 6 90.0
Herzberg stage 0.171
I 9 80.0
IIa 4 90.0
IIb 2 90.0
외상 후 관절염 소견이 모든 방사선 소견에서 보이고, 주상월상 해리는 5 3 % ( 8명)에 달하였으나 정작 통증은 2 6 % ( 4명)에서 호소하며 8 7 % ( 1 3명)의 환자는 일상 활동에 장애를 느끼지 못하였다고 보고하였다.
H e r z b e r g와 F o r i s s i e r4은 평균 8년 간의 추시 결과 모든 환자에서 외상 후 방사선학적 관절염 소견을 보 였으나 기능 감소와의 연관성은 없다고 하였으며 장기 추시가 필요하다고 하였다. 본 연구에서도 3예에서 관 절증이 발생하였으며, 이들 중 2예는 wrist score가 9 0점으로 우수한 결과를 보였으며, 1예는 7 5점으로 보통으로 결과를 보였으며 현재 외래 통원 치료 중으 로, 관절증이 있었던 3예가 비교적 양호한 임상적 결 과를 나타내었다.
Minami 등1 6은 정복 후 주상골과 월상골 간격이 3 m m이상 시 만족하지 않은 결과를 나타냄을 보고하면 서 수근골 불안정성과 임상 결과의 강한 연관성이 있 음을 주장하였다. 또한 예후에 대하여 해부학적 구조 로 설명되고 있는데, Elsaidi 등1 4은 사체 해부연구를 통해 월상주상 복합체(scapholunate complex)중 후 방 요수근 인대(dorsal radiocarpal ligament)의 손 상이 주상월상 불안정성(scapholunate instability) 을 유발하는 데 결정적임을 주장하였다.
1 9 9 3년 Herzberg 등5은 다기관 연구를 통해 측면 방사선 사진에서 보이는 전위 정도에 따라 월상골의 위치가 요골 내에 위치하였을 경우를 stage I, 월상골 의 위치가 요골에 대해 수장측 방향으로 아탈구 또는 탈구된 경우를 stage II로 분류하고 이에 따른 치료 결과를 분석하였다. 그러나, 단계에 따른 두 군의 유 의한 차이가 없음을 보여주고 해부학적 분류 보다는 개방성 창상의 여부 및 치료의 지연 등이 예후에 영향 을 미치는 가장 중요한 요소라고 설명하였다. 본 연구 에서도 보통 이하의 결과를 보이는 4예 중 2예( 5 0 % ) 가 수상 후 각각 1 2주와 1 6주에 치료를 받은 진구성의 경우였으며, 손상의 단계와 임상적 치료 결과와도 통 계적 유의성이 없었다. 본 연구의 Mayo wrist score 는 8 4점으로서 Cooney 등1 0, Herzberg 등5이 보고한 수치와 비슷한 결과를 보이고 있다.
본 연구의 한계점으로는 단순히 주상골 골절만 있는 경우는 제외하였으므로 월상골 주위 골절 탈구는 비교 적 흔하지 않은 고에너지 손상이기 때문에 본 연구에 서도 대상이 1 5예로 비교적 적은 수인 것과 추시 기간 이 1 2 ~ 3 9개월 정도로 비교적 짧은 기간이었다는 것 을 들 수 있다.
결 론
월상골 주위 골절 탈구에서 M a y f i e l d와 H e r z b e r g
등에 의한 단계적 분류와 임상적 결과와는 통계학적 연관성은 없었고, 이들에 의한 단계적 분류는 질환의 세분화의 의미보다는 손상이 일어나는 일련의 과정으 로 생각 되었다. 정확한 초기 진단으로 조기에 골간 인대 파열에 대한 적절한 고정을 시행하는 것이 예후 에 중요한 인자로 생각 된다.
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