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Comparison of the Outcomes on Second-Look Arthroscopy after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a
Hamstring Autograft or a Tibialis Anterior Allograft
Myung-Ho Kim, M.D., Ph.D., Moon-Jib Yoo, M.D., Ph.D., Hee-Gon Park, M.D., Ph.D., Hyun-Yul Yoo, M.D. and Dae-Hee Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Received: August 12, 2009
Revised: (1st) September 16, 2009, (2nd) January 17, 2010 (3rd) February 1, 2010
Accepted: February 2, 2010
Corresponding author: Hee-Gon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, San 16-5, Anam-dong, Cheonan 330-715, Korea.
TEL: 82-41-550-3059, FAX: 82-41-556-3238 E-mail: [email protected]
본 논문은 2009년도 단국대학교 논문지원으로 이루어짐.
Purpose: We wanted to evaluate the status and changes of the reconstructed anterior cruciate ligament (ACL) graft by performing second-look arthroscopy after arthroscopic reconstruction of the ACL with a hamstring autograft or a tibialis allograft.
Materials and Methods: From June 2003 to February 2007, second look arthroscopy was performed on 58 cases and a hamstring autograft was used in 36 cases and a tibialis allograft was used in 22 cases. Second-look arthroscopy was conducted at an average of 19.1 (12∼42) months after reconstruction. We measured the graft tension using displacement by probing and the synovial coverage by visual analysis at the time of second-look arthroscopy. The Lysholm score, the Lachman test and a KT-2000 arthrometer were used to evaluate the status of the reconstructed ACL.
Results: The hamstring tendon autograft group showed normal tension in 25 cases, lax tension in 7 cases and partial tear in 4 cases. The tibialis anterior allograft group showed normal tension in 12 cases, lax tension in 5 cases and partial tear in 5 cases. In the hamstring tendon autograft group, the synovial coverage was good in 23 cases, there was half coverage in 8 cases and it was pale in 5 cases. In the tibialis anterior allograft group, the synovial coverage was good in 10 cases, there was half in 7 cases and it was pale in 5 cases.
There were no significant differences between the two groups on the clinical examination, but on second look arthroscopy, the synovial coverage was better in the hamstring tendon autograft group than that for the tibialis anterior allograft group.
Conclusion: The hamstring autograft group had superior synovial coverage compared to that of the other group on second look arthroscopy. But there were no significant difference of the clinical outcomes between the groups.
Key Words: Hamstring autograft, Tibialis anterior allograft, Anterior cruciate ligament reconstruction, Second-look arthroscopy
서 론
관절경적 전방십자인대 재건술은 슬관절의 안정성 회복 과 퇴행성 변화 방지에 좋은 결과를 보이고 있는 것으로 보고되고 있다. 수술 수기상의 발달로 그 기능적 해부학을 재현하고 적극적인 재활치료를 통해 약 75∼90%의 성공
률이 보고되고 있다. 최근에는 대부분의 병원에서 90% 이 상의 성공률을 보고하여 전방십자인대 기능을 상실한 불안 정한 슬관절의 일차적인 치료법으로 인정되고 있다4,10,11). 과거 골-슬개건-골은 전방십자인대 재건술의 최적의 이 식건으로 인정받아 왔다. 그러나, 최근 들어 자가 슬건의 우수한 고정법들이 개발되고, 슬개건을 사용했을 경우 생 길 수 있는 합병증을 피할 수 있다는 장점에서, 자가 슬건 의 사용이 증가되고 있는 추세이다.
또한 질병의 이환 등 여러 문제점이 보고되고 있지만, 자가건 사용의 제한 시 또는 환자의 선택 등에 의하여 다 양한 동종건이 사용되고 있으며 이식물의 선택은 아직도 대단히 중요한 문제로 이식물에 대한 결과에 논란이 있다.
Lee 등13)은 동종 골-슬개건-골, 동종 전경골건 및 자가 슬 건을 사용한 군 간에 슬관절의 안정성에는 큰 차이가 없 었으나 이차 관절경 상 자가 슬건을 사용한 군에서 우수 한 활액막 형성 소견이 보였고 활액막 형성 정도와 슬관 절 기능 사이에는 유의한 연관 관계가 있었다고 하였으나 Choi 등7)은 자가 골-슬개건-골과 동종-아킬레스 건을 사 용한 전방십자인대 재건술에서 양 군간 임상적 결과 차이 는 나타나지 않았다고 하였다. 이에 본 저자들은 자가 슬 건과 동종 전경골건등의 연부조직만을 이용한 전방십자인 대 재건술 후 시행한 이차 관절경 검사 소견으로 이식건 의 상태를 평가, 비교하고 Lysholm점수, Lachman검사, KT-2000계측 등의 임상적 결과 비교를 통해 그 의미를 알아보고자 한다.
대상 및 방법
2003년 6월부터 2007년 3월까지 자가 슬건과 동종 전 경골건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행 받은 121예 중 1년 이상 추시 관찰이 가능하였고 이차 관 절경 검사를 시행한 58예를 대상으로 하였다.
재건술 및 이차 관절경 검사는 한 명의 술자에 의해 시 행되었고 환자 중 여러 인대 손상이 있거나, 자가 슬건이 나 동종 전경골건 이외의 다른 이식물을 사용한 예는 제 외하였다. 환자에게 이식물에 대한 장, 단점을 충분히 설 명한 후 환자의 선택에 의해 이식물을 결정하였으며 자가 슬건을 시행한 환자가 36예였고, 동종 전경골건을 사용한 경우가 22예였다. 수술 후 평균 19.1 (12∼42)개월에 이 차 관절경 검사를 시행하였다.
남자가 47예, 여자가 11예이었고, 수술 당시의 평균 연 령은 31.5 (18∼50)세였다. 우측 슬관절이 35예, 좌측 슬 관절이 23예였으며 전방십자인대 손상원인은 축구 14예, 농구 6예, 스키 3예, 태권도 2예, 족구와 배구 각 1예로 스 포츠 손상은 27예였으며 교통사고가 10예, 실족이 4예, 원 인이 불명확한 경우가 4예였다. 모든 예에서 일차 재건술 시 시야확보를 위한 최소한의 대퇴 과간 절흔 성형술 및 세척술을 시행하였고 적정한 이식건의 긴장도와 견고한 고정이 이루어졌으며, 재재건술을 시행한 경우는 없었다.
반월상 연골 손상이 동반된 경우는 18예였다. 이차 관절 경 검사는 모든 예에서 경골 고정 나사 제거를 위해 내원 한 환자를 대상으로 시행하였다.
관절경적 전방십자인대 재건술 시 슬건을 사용한 경우, 반건양건 및 박건을 채취하여 사중고리를 만들어 사용하 였다. 고정 방법으로는 모두 대퇴 측 고정 방법으로는 RigidfixⓇ (Mitek, Norwood, MA, USA)를 이용한 교차 핀 고정술을 시행하였다. 경골 측은 네 갈래에 긴장대 (Tensioner)를 이용하여 균등한 힘을 준 상태에서 IntrafixⓇ (Mitek, St. Anthony, Leeds, UK)와 ligament anchor 나 사, washer를 이용하여 고정하였다.
동종 전경골건을 이용 시에도 대퇴 측 고정 방법으로는 동일하게 RigidfixⓇ를 이용한 교차핀 고정술을 시행하였 으며 경골측은 2갈래의 인대에 긴장대(Tensioner)를 이용 하여 균등한 힘을 준 상태에서 IntrafixⓇ와 ligament an- chor 나사, washer를 이용하여 고정하였다.
수술 후 재활은 두 군에서 동일하게 시행하였다. 3일부 터 제한된 능동적 관절 운동을 시작하였고, 목발을 사용한 부분 체중 부하를 허용하였다. 또한, 수술 후 1개월쯤에 자전거 타기, 3개월쯤에 가벼운 달리기를 허용하였고, 6개 월 후에 농구, 축구 등의 구기 종목을 허용하였다. 2개월 이내 동안 운동 제한 보조기를 착용하도록 하였다.
이식건의 긴장도는 80o 슬관절 굴곡 상태에서 탐식자로 이식건의 중간부를 이동이 없는 시점까지 당겨보아, 대퇴 외측 과를 기준으로 이동량을 측정하였고 이동이 2 mm 이하인 경우를 정상, 탐침 시 3 mm 이상 5 mm 이하의 이동이 관찰되는 경우를 느슨함, 탐침 시 5 mm이상의 이 동이 있거나 이식건의 부분 파열, 완전 파열을 이식건 실 패로 나누어 평가하였다2). 이식건의 긴장도 측정에서 탐 침력은 관절경 관찰 하에서 전방 전위 검사를 시행하고, 탐식자를 전방십자인대 이식건의 중간부에 건 상태에서
Fig. 1. (A) A 46-year-old man an arthroscopic finding of anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon autograft in the left knee. (B) Normal tension and good synovial coverage were observed at a postoperative 13 months.
Fig. 2. (A) A 29-year-old man an arthroscopic finding of an- terior cruciate ligament recon- struction with tibialis tendon allograft in the left knee. (B) Normal tension and good sy- novial coverage were observed at a postoperative 14 months.
전방 전위 검사를 중지하여 탐식자에 가해지는 힘을 참고 로 하였다.
이식건의 활액막 형성 정도는 수술 시 지혈대를 풀고 10분 동안 기다린 후 시행한 이차 관절경 소견에 의해 3 등급으로 나누어, 이식건 전체가 활액막으로 두텁게 덮여 있는 예를 좋음으로 분류하였고, 활액막이 얇거나, 후방 십자 인대 쪽으로는 활액막이 잘 형성되어 있으나 전방 쪽은 부족한 예를 중등도 형성, 활액막 형성이 미미하고 이식건의 가닥이 보이는 예를 엷음으로 분류하였다1). 임상적 평가로는 이학적 검사로서 이차 관절경 시행 전 에 Lachman 검사, 전방 전위 검사를 조사하였고, KT- 2000 최대 도수 전방 전위 정도, Lysholm score를 조사하 였다.
연구 자료들은 통계 프로그램은 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 연속적 변수는 Independent t-test를 비연속성 변수는 chi-square 방법을 이용하였으며 관절경 소견 등급에 따른 Lysholm score와
의 상관 관계는 관절경 등급을 독립변수로 하여 Repeated measure ANOVA test로 유의한 차이가 있는지 평가하였 다.
결 과
이식건의 모양은 정상 십자 인대와는 달리 58예 중 활 액막이 더 두텁게 덮여 있는 경우가 48예로 많았다. 이식 건의 활액막 형성 정도는 총 58예 중 좋음이 33예, 중등도 형성 15예, 엷음 10예로 분류되었다. 자가 슬건 군은 좋음 23예, 중등도 형성 8예, 엷음 5예였으며(Fig. 1), 동종 전 경골건 군에서 는 좋음 10예, 중등도 형성 7예, 엷음이 5 예였다(Fig. 2). 자가 슬건 군에서 활액막이 더 잘 형성된 결과를 보였고 통계적으로 유의하였다(p=0.003). 이식건 의 긴장도는 자가 슬건 정상이 25예, 느슨함이 7예, 부분 파열 4예였으며, 동종 전경골건 군에서는 정상 12예, 느슨 함과 부분 파열이 각각이 5예였다.
Lysholm 점수, Lachman 검사 및 KT-2000 관절 계측 검사에서 두 군 모두 술 전에 비해 최종 추시에서 통계적 으로 유의하게 안정성이 향상되었지만 양 군 차이는 없었 다(p=0.575). Lysholm 점수는 자가 슬건 군에서는 수술 전 평균 75점에서 이차 관절경 검사 시에 92.3점으로, 동 종 전경골건 군에서 수술 전 평균 73점에서 이차 관절경 검사 시에 90.2점으로 두 군 모두 의미있게 호전되었고, 수상 시와 비교했을 때 자가 슬건 군이 평균 17.3점, 동종 전경골건 군이 평균 17.2점 상승하였다(p=0.001). Lachman 검사는 자가 슬건 군에서 2예 positive가 나왔는데, 1예에 서는 부분 파열이 있었고, 1예에서는 이식건의 긴장도는 정상이었고 동종 전경골건 군에서 4예 positive가 나왔는 데, 2예에서는 부분 파열이 있었고, 2예에서는 이식건의 긴장도는 정상이었다. Lysholm 점수와 Lachman 검사는 이식건의 긴장도와 상관 관계를 보이지 않았다(p=0.352).
KT-2000 관절 계측기를 이용해 측정한 최대 도수 전방 전위는 자가 슬건 군은 술 전 평균 4.85±1.65 mm에서 이차 관절경 검사 시 1.62±1.26 mm으로 동종 전경골건 군은 술 전 평균 5.14±1.87 mm에서 이차 관절경 검사 시 1.79±1.45 mm으로 두 군 모두에서 의미있게 향상 되었으나(p=0.002), 두 군 간의 의미있는 차이는 없었 다(p=0.223).
고 찰
전방십자인대의 손상 빈도가 증가하여 이에 대한 재건 술이 보편화 되면서 재건술에 사용되는 이식건의 선택에 관심이 높아지고 있다. 최근 이식물간의 비교 연구가 많이 보고되고 있고 이식물의 선택은 아직도 대단히 중요한 문 제로 이식물에 대한 결과에 논란이 있다7). 이에 본 연구는 자가 슬건과 동종 전경골건등의 연부조직 만을 이용한 전 방십자인대 재건술 후 비교에서 활액막 형성 정도가 자가 슬건을 이용한 군에서 더 우수한 결과를 나타내었지만 긴 장도나 다른 임상적 결과에서는 차이를 보이지 않았다.
전방십자인대 재건 후 결과에 영향을 미치는 중요한 요 소 중 하나가 이식건의 선택으로, 현재 다양한 이식 재료 들이 이용되고 있는데 이상적인 이식건의 조건으로는 공 여 부위의 이환율이 적고, 생체 적합성이 뛰어나며, 조기 에 단단한 고정력을 얻을 수 있어야 하고, 슬관절 기능 회 복에 적절히 작용하여야 한다17). 한국적 현실에서 자가 이
식건은 경비 부담이 없고, 공여부 이환율이 비교적 낮으 며, 이식건의 융합이 잘되는 장점이 있어 선호되고 있다6). 그 중, 자가 골-슬개건-골은 견고한 초기 고정력을 바탕으 로 빠른 재활을 가능하게 하고, 골성 유합이라는 생리적 치유의 장점 등을 가지고 있어, 자가 슬개건의 우월성을 주장하는 저자들이 많아 가장 보편적인 방법으로 사용되 어 왔다.
1986년 Shino 등18)이 전방십자인대 재건술에 동종 이 식건을 사용한 예를 발표한 이후 이식물은 자가 이식물외 에 동종 이식건을 이용한 전방십자인대 재건술이 시도되 었고 자가 이식건을 이용하는 경우와 비교하여 슬관절의 전후방 안정성에 있어서 차이가 없다는 보고가 지속적으 로 주장되고 있다7,9).
이러한 동종건 이식은 공여부 손상이 없기 때문에 술 후 통증이 적고 근력 회복 및 재활이 빠를 수 있으며, 자 가이식건 채취 시간만큼 수술시간을 단축시킬 수 있고, 다 양한 굵기의 이식건 요구를 충족시킬 수 있는 장점이 있 다15). 이러한 장점 때문에 전방십자인대의 일차 재건수술 에도 최근 동종건의 사용이 많이 증가하고 있다. Pearsall 등16)은 그 중 경골건은 인대의 최대 인장 강도 실험에서 비골건, 전방십자인대, 골-슬개건-골, 슬건의 인장 강도보 다 높게 나타났고, 전경골건의 stiffness가 344 N/mm로 후경골건의 stiffness 302 N/mm보다 높았다고 보고하고 있다. 이에 본 연구에서는 동종 이식건 중 편평한 모양인 골-슬개골-골 및 아킬레스건에 비해 단면적이 크고 인장 강도가 높은 전경골건을 동종 이식건으로 이용하였다.
Amiel 등2)은 자가건과 마찬가지로 동종건에서도 인대 화의 과정이 일어난다고 하였으며, Shino 등19)은 동종건 을 이용한 전방십자인대 재건술 후 조직 검사에서 섬유화 세포의 재배열과 함께 재혈관화가 일어난다고 보고하였다.
Zhang 등22)도 동물 실험에서 이식된 동종건이 자가건에 비교하여 재형성 과정은 느리지만 술 후 3개월 이후에는 생체 유합이 진행되어 조직학적으로 큰 차이가 없음을 보 고하였다.
많은 저자들이 자가건과 동종건 간의 이식결과를 비교 하였는데. 자가 슬건으로 전방십자인대 재건술을 시행한 경우 골-슬개건-골 자가건이나 동종건을 이용한 경우와 비교하여 슬관절 굴곡력의 차이가 저자들에 따라서 다르 게 보고되고 있다. Lee 등13)은 유의한 차이가 없다고 하였 고, Carter와 Edinger5)는 유의한 감소를 보였다고 하였다.
동종건에서의 강도와 내구성 연구에서는 자가건과 동종건 이 유의한 차이가 없다는 임상 결과를 얻었다9). Yoo와 Kim21)은 전방 십자인대 손상에서 신선 동결 동종 아킬레 스건을 이용한 재건술을 시행하여 전방안정성을 회복할 수 있었으며, 2차 관절경 소견에서 양호한 활액막 형성을 확인할 수 있었다고 하였다.
본 연구에서는 통계학적으로 유의하지 않았으나 자가 슬건 군이 이식건의 긴장도에서 다소 우월한 결과가 나왔 다. 과거 Aune 등3)은 슬건에서의 간섭 나사 고정은 슬개 건에서의 간섭 나사 고정보다 열등하다고 하였으나, Hamner 등8)은 슬건의 네 가닥에 고른 장력을 주는 경우 10 mm 슬개건을 도수로 고정하는 것보다 강도와 강성이 우수하다고 보고하였다. 따라서, 이식물에 대한 단순한 비 교 이외에 고정법에 따른 차이도 고려해봐야 할 요소라고 생각된다. 또한 이식물에 대한 단순 비교 실험에서 동종경 골건의 인장 강도가 슬건보다 우수하고16) 같은 고정 방법 을 사용함에도 재건술 후 긴장도에서 자가 슬건이 우월한 결과를 얻은 것은 이식물에 대한 단순한 비교 이외에 동 종건의 처리 과정에서 질병 전파를 예방하기 위해 감마 방사선의 조사로 교원 섬유 조직의 변화와 인장 강도의 약화로 인하여 생역학적 변화가 일어날 수 있으며20), 염증 반응 및 면역 반응을 유발하는 정도도 고려해봐야 할 요 소라고 생각된다.
이식건에 따른 활액막화 정도를 비교해 보면, 슬건 군에 서 활액막화가 유의하게 우수한 결과를 보였는데, 이는 슬 건이 작은 직경의 여러 가닥으로 되어 있어 상대적으로 표면적이 넓어 인대의 재형성 과정이 빠르고 면역 반응이 적어 유합이 보다 조기에 이루어지기 때문으로 생각된다12). 본 연구의 추시 기간이 일정치 않았고 동종 전경골건 군의 환자가 적었으므로 장기적인 추시가 필요하며, 이식 건의 긴장도와 활액막 형성 정도 등의 이차 관절경 소견 을 술자가 주관적으로 판단하였기에 객관적인 결과 도출 에 제한점이 있었다. 또한 Lysholm 점수와 Lachman 검 사 결과가 이식건의 긴장도와 상관 관계를 보이지 않았다 는 본 연구에서의 결과는 대상규모가 적어서 실제로는 차 이가 있지만 차이가 없는 것으로 나오는 type II error (β error)14)가 발생한 경우일 가능성이 있으므로 추 후 증례 수를 늘려 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
자가 슬건과 동종 전경골건을 이용한 전방십자인대 재 건술 후 이차 관절경 검사에 의한 결과에서 각각 자가 슬 건 군에서 1예, 동종 전경골건 군에서 1예, 총 3예에서 경 골 터널이 과도하게 전방으로 위치함으로 인해 cyclops 병 변이 있음을 확인하였다. 활액막 형성 정도는 자가 슬건 군이 동종 전경골건 군에 비해서 통계학적으로 유의하게 우수한 결과를 보였고, 긴장도에서는 자가 슬건 군이 동종 전경골건 군에 대해 우수한 결과를 보였으나 통계학적으 로 유의하지는 않았다.
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자가 슬건과 동종 전경골건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 시행한 이차 관절경의 결과 비교
단국대학교 의과대학 정형외과학교실
김명호ㆍ유문집ㆍ박희곤ㆍ유현열ㆍ이대희
목적: 자가 슬건과 동종 전경골건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사를 시행하여 두 군에서의 임상적 차이와 이식건의 상태를 평가하고 이식건 주위의 변화를 관찰하고자 한다.
대상 및 방법: 2003년 6월부터 2007년 3월까지 자가 슬건과 동종 전경골건을 이용한 관절경적 전방십자 인대 재건술을 시행 받은 환자 중 이차 관절경 검사를 시행한 58예를 대상으로 하였다. 자가 슬건을 시행한 환자가 36예였고, 동종 전경골건을 사용한 경우가 22예였다. 수술 후 평균 19.1 (12∼42)개월에 이차 관절경 검사를 시행하였다. 이식건의 긴장도는 탐침을 이용하여 이동 거리를 측정하였고, 활액막 형성 정도는 관절경 소견을 시각 등급으로 나눴으며 재건술 전과 이차 관절경 검사 전에 Lysholm점수, Lachman검사, KT-2000계측 등의 임상적 결과를 비교하였다.
결과: 활액막 형성 정도는 자가 슬건이 36예 중 23예(64%)에서 좋음을 보여, 동종 전경골건의 22예 중 10예(45%)와 비교해 우수한 소견을 보였으며 긴장도에서는 자가 슬건 군이 동종 전경골건 군에서 군에 대해 우수한 결과를 보였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다. 두 군 모두 임상적 평가는 수술 전에 비하여 의미있게 상승하였고, 두 군에서 임상적으로 의미있는 차이는 없었다.
결론: 자가 슬건과 동종 전경골건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사에서 자가 슬건이 활액막 형성 정도에서는 우수한 결과를 보였으나 임상적 평가에서는 두 군 모두에서 유의한 차이가 없는 우수한 결과가 관찰되었다.
색인 단어: 자가 슬건, 동종 전경골건, 전방십자인대 재건술, 이차 관절경 검사
