세가지 척골신경 전도검사의 검사자간의 결과 재현성

세가지 척골신경 전도검사의 검사자간의 결과 재현성

광주보훈병원 재활의학과

조형준∙조동수∙박승범∙윤서라∙정광익

– Abstract –

Interexaminer Repeatability of Three Ulnar Nerve Conduction Studies

Hyung-Jun Cho, M.D., Dong-Soo Cho, M.D., Seung-Buhm Park, M.D., Seo-Ra Yun, M.D., Kwang-Ik Jung, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital

Objectives: The purpose of this study was to determine the interexaminer repeatability of three ulnar nerve conduction studies in healthy adults.

Methods: We performed three ulnar nerve conduction studies in 30 healthy adults. Their mean age (years) was 58.5±16.7. The ulnar motor conduction, antidromic sensory conduction and mixed nerve conduction study were performed. The motor conduction velocities were obtained in below elbow to wrist (BE-to-W), above elbow to below elbow (AE-to-BE), axilla to above elbow (AX-to-AE) segments and antidromic sensory NCV were calculated in Wrist to 5th digit (W-to-5th D), below elbow to wrist (BE-to- W), above elbow to below elbow (AE-to-BE) segments. The mixed latency difference between median and ulnar nerve was also obtained. The measurement was repeated by two examiners. A second examiner was blinded to the results of the first examiner. We analyzed data through the intraclass correlation coeffi- cient (ICC) and the coefficient of repeatability (CR) for evaluate interexaminer repeatability.

Results: In ulnar motor nerve conduction study, the ICC was 0.903 for the BE-to-W, 0.813 for the AE-to- BE, 0.649 for AX-to-AE. The CR was 6.0 m/s for the BE-to-W, 12.7 m/s for the AE-to-BE, 11.6 m/s for AX-to-AE. In ulnar sensory nerve conduction study, the ICC was 0.787 for W-to-5th D, 0.805 for BE-to- W, 0.881 for AE-to-BE. The CR was 9.7 m/s for W-to-5th D, 8.8 m/s for BE-to-W, 11.4 m/s for AE-to- BE. In mixed nerve conduction study, the ICC was 0.546. The CR was 0.66 ms.

Conclusion: The reliability of interexaminer repeatability was above fair to good in three ulnar nerve con- duction studies. However, the reliability of the interexaminer repeatability in mixed nerve conduction study was relatively lower than in other conduction studies. Therefore, a moderate amount of interexaminer vari- ability must be taken into account using mixed latency difference between median and ulnar nerve and through this study the interexaminer variability should be considered in nerve conduction studies.

Key Words: Ulnar motor conduction study, Antidromic ulnar sensory nerve conduction study, Mixed nerve conduction study, Interexaminer repeatability

Address reprint requests to Hyung-Jun Cho, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital, 887-1, Sanwol-dong, Gwangsan-gu, Gwangju, 506-705, Korea

Tel : 82-62-602-6292, Fax : 82-62-602-6990, E-mail : [email protected]

서 론

주관절에서의 척골 신경병증은 상지를 침범하는 국소 포착성 신경병증 중 두 번째로 흔한 질환으로서,

반복적 인 외상이나 압박 등에 의해 주관절 부위에서 척골신경 이 손상되면 제 4, 5번째 수지 및 소지 팽대부의 이상감 각과 감각저하, 악력의 저하, 그리고 주로 제 1 배측 골 간근, 소지외전근의 근위축이 발생한다.

지금까지 주관절에서의 척골 신경병증을 진단하기 위 한 방법으로, 척골신경 운동 전도검사,

역방향 척골신경 감각 전도검사,

혼합신경 전도검사

등이 사용되고 있 다. Milind 등

에 의하면, 주관절에서의 척골 신경병증 을 진단하는 데 있어서 척골신경 운동 전도검사가 가장 민감도가 높다고 하였으며, 감각 저하만이 있는, 주관절 부위의 심하지 않은 척골신경 손상이 있을 때에는 운동 신경 전도검사보다 감각신경 전도검사가 중요한 진단적 가치가 있다고 하였다.

주관절 부위의 거리 측정의 오 류

를 피하기 위해 Merlevede 등

은 혼합신경 전도검사 방법을 제시하였으며, Carlos-Sonia

에 의하면 심하지 않은 주관절 부위의 척골 신경병증을 밝히는 데 혼합신 경 전도검사의 정점잠시 차이가 유용하다고 하였다.

이와 같이 주관절에서의 척골 신경병증의 진단 및 정 확한 포착 위치를 찾기 위한 다양한 전기 생리학적인 방법이 고안되어 시도되고 있으나,

이에 대한 진단 적 수단으로서의 가치 평가가 선행되어야 할 것이다.

Dubinsky 등

은 진단 수단으로서의 가치를 평가하는 데 있어서 이중맹검의 필요성을 제시하였으며, 이와 함 께 검사자간의 결과 재현성을 확인하는 것 또한 중요하 다고 하였다.

검사자간의 결과 재현성을 다룬 연구로는 역방향 척 골신경 감각 전도검사

와 제 2 수지에서의 정중신경 감 각신경 활동전위 진폭, 기시잠시, 정점잠시, 그리고 제 5 수지에서의 척골신경 감각신경 활동전위진폭, 기시잠 시, 정점잠시, 제 4 수지에서의 정중신경-척골신경 정 점잠시 차이

에 관한 연구외에는 미비한 실정이며, 아 직까지 진단시 민감도가 가장 높다고 보고된 척골신경 에 대한 분절 운동 전도검사와 혼합신경 전도검사의 검 사자간의 결과 재현성을 다룬 연구는 없었다.

이에 저자들은 임상적으로 많이 접하는 주관절 부위 의 척골 신경병증을 진단하기 위한 위의 세가지 전기진 단검사를 시행하고 이중맹검을 통한 검사자간의 결과 재현성에 대해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

건강한 성인 30명을 대상으로 각각 한쪽 상지만을 택

하여 신경 전도검사를 시행하였다. 이학적 검사 및 병 력상 주관절에서의 척골 신경병증을 의심할 만한 증상이 있거나 이전에 주관절의 통증이나 외상의 경력, 포착 신 경병증 그리고, 말초 신경병증을 진단받은 사람은 대상 군에서 제외하였으며, 대상군의 평균 나이는 58.5±

16.7세이고, 남자는 22명, 여자는 8명이었다. 모든 대 상자에게 연구의 취지를 설명하고, 연구 참여에 대한 동 의를 구하였다.

2. 연구방법

대상군에 대해 근전도 기기 Nicolet사의 Viking Ⅳ

를 이용하여 2명의 검사자가 각각 척골신경 운동 전도 검사와 역방향 척골신경 감각 전도검사, 그리고 혼합신 경 전도검사를 시행하였다. 먼저 한 명의 검사자가 검 사를 시행한 후 다음날, 다음 검사자가 동일인에 대해 서 검사를 시행하였다. 이 때, 검사를 두 번째로 시행 한 검사자는 첫 번째 검사자의 결과를 알지 못하게 하 였다.

상지의 온도는 검사의 오류를 피하기 위하여 32도 이 상으로 유지하였다.

척골신경 운동 전도검사는 대상자를 앙와위로 하여 견관절을 90도 외전, 주관절을 90도 굴곡, 완관절은 중 립 상태로 유지시킨 상태에서 시행하였다.

활성기 록전극은 소지외전근 팽대부에 부착시키고, 참고 전극 은 제 5 수지 건부착 부위에, 접지 전극은 손등에 부착 하였다. 전기자극은 활성기록전극에서 척골신경주행을 따라 7 cm 근위부의 완관절 부위(W)에서전기 자극을 주고, 다음으로 내측상과에서 3~4 cm 원위부(BE), 그리고 이 위치에서 10 cm 근위부(AE)에서 각각 시행 하였고 마지막으로 액와부 부위(AX)에서 자극을 가하 였다. 이 때, 자극은 초최대자극으로 시행하였다. 분절 전도속도 계산은 완관절에서 주관절 하방부위(BE-to- W), 주관절 하방에서 상방부위(AE-to-BE), 주관절 상방에서 액와부 부위(AX-to-AE)에서 시행하였다.

역방향 척골신경 감각 전도검사는 검사하고자 하는

상지의 견관절을 40도 외전, 60도 외회전, 주관절을

90도 굴곡, 전완을 회외전시키고, 완관절을 중립자세로

유지시킨 상태에서 시행하였다.

활성기록전극은 제 5

수지의 근위지절관절부위에 부착시키고, 참고 전극은

제 5 수지 말단 부위에, 접지 전극은 손등에 부착하였

다. 자극은 초최대자극으로 시행하였으며, 자극의 위치

는 운동신경 전도검사시와 같이 완관절(W)의 척골 부

위에서 자극하였으며, 다음으로는 내측상과에서 3 cm

원위부(BE), 그리고 이 위치에서 10 cm 근위부(AE)

에 전기 자극을 주었다. 감각신경 전도속도는 기시잠시

를 기준으로 계산하였으며, 분절 전도속도 계산은 제 5

수지에서 완관절부위(W-to-5th D), 완관절에서 주관

절 하방부위(BE-to-W), 그리고 주관절 하방에서 주관 절 상방 부위(AE-to-BE)에서 시행하였다.

혼합신경 전도검사는 실험군을 앙와위 자세에서, 검 사하고자 하는 상지의 어깨를 약간 외전, 주관절을 신 전시키고, 전완을 회외전시킨 상태에서 시행하였다.

활성기록전극은 상완의 내측면에서 3 cm 외측, 내측상 과에서 10 cm 근위부에 부착시키고, 참고 전극은 활성 기록전극에서 4 cm 근위부에 부착, 그리고 접지전극은 전완부에 부착시켰다. 먼저, 완관절에서 정중신경을 자 극하였고, 이 자극부위와 평행하게 완관절의 척골 부위 에서 척골신경을 자극하였다. 이 때, 한 개의 신경을 자극할 때 다른 신경을 자극하지 않으려고 노력하였다.

그리고, 얻어진 혼합신경 활성전위의 정점잠시를 통하 여 정점잠시의 차이를 얻었다. 본 연구의 방법은 Mer- levede 등

이 제시한 방법보다는 Carlos-Sonia

가 제 시한 방법을 사용하였다. 즉, 기저선이 깨끗하지 못한 경우나 진폭이 낮은 경우에 기시 잠시를 잡는 것이 어렵 기 때문에 기시 잠시보다는 정점잠시를 이용하였으며, 주관절 15도 굴곡을 유지하는 것이 어려웠기 때문에 주 관절을 180도 신전시킨 상태에서 연구를 진행하였다.

3. 자료분석

검사자간의 결과 재현성은 intraclass correlation coefficient (ICC)

와 the Bland-Altman coeffi- cient of repeatability (CR)

를 통하여 확인하였다.

ICC의 경우, 검사자간의 결과 차이가 적다면 1에 가 깝게 되고, 0.75 이상의 경우, excellent 신뢰도를 보 이고, 0.4~0.75의 값의 경우, fair to good 신뢰도를 나타내며,

CR은 첫 번째와 두 번째 검사의 일치율이 95%에 달하는 검사의 차이 범위를 나타내는 값이다.

통계분석은 윈도우용 SPSS version 12.0을 사용하 였다.

결 과

1. 각 신경전도검사의 평균과 표준편차(Table 1)

척골신경의 분절 운동신경 전도속도의 평균과 표준편 차는 검사자 각각 BE-to-W 분절에서 59.2±5.2 m/s, 59.7±4.9 m/s, AE-to-BE 분절에서 57.0±7.4

Table 1. Results of the First and Second Measurements of Three Ulnar Nerve Conduction Studies (N¹=30)

Segment Measurement 1 Measurement 2 Segmental NCV²of ulnar motor conduction study (m/s) BE⁵-to-W⁴ 59.2±5.200 59.7±4.900

AE⁶-to-BE 57.0±7.400 55.5±8.400 AX⁷-to-AE 62.0±5.600 61.3±5.900 Segmental NCV of antidromic ulnar sensory conduction study (m/s) W-to-5th D³ 59.4±5.600 58.6±6.000

BE-to-W 64.2±5.400 63.7±5.600

AE-to-BE 62.5±8.800 61.9±8.900

Mixed latency difference (ms) 0.52±0.308 0.48±0.299

Values are mean±SD

1. N: number, 2. NCV: nerve conduction velocity, 3. D: digit, 4. W: wrist, 5. BE: below elbow, 6. AE: above elbow 7. AX: axilla

Table 2. Interexaminer Agreement for Three Ulnar Nerve Conduction Studies (N¹=30)

Segment ICC⁸ CR⁹

Segmental NCV²of ulnar motor conduction study BE⁵-to-W⁴ 0.903 0.6.0

AE⁶-to-BE 0.813 12.7

AX⁷-to-AE 0.649 11.6

Segmental NCV of antidromic ulnar sensory conduction study W-to-5th D³ 0.787 0.9.7

BE-to-W 0.805 0.8.8

AE-to-BE 0.881 11.4

Mixed latency difference 0.546 0.66

1. N: number, 2. NCV: nerve conduction velocity, 3. D: digit, 4. W: wrist, 5. BE: below elbow, 6. AE: above elbow, 7. AX: axilla, 8. ICC: intraclass correlation coefficient, 9. CR: coefficient of repeatability

m/s, 55.5±8.4 m/s, AX-to-AE 분절에서 62.0±

5.6 m/s, 61.3±5.9 m/s였다.

척골신경의 분절 감각신경 전도속도의 평균과 표준편 차는 검사자 각각 W-to-5th D분절에서 59.4±5.6 m/s, 58.6±6.0 m/s, BE-to-W 분절에서 64.2±5.4 m/s, 63.7±5.6 m/s, AE-to-BE 분절에서 62.5±

8.8 m/s, 61.9±8.9 m/s였다.

혼합신경 전도검사의 정점잠시 차이의 평균과 표준편 차는 검사자 각각 0.52±0.308 ms, 0.48±0.299 ms 였다.

2. 각 신경전도검사의 ICC와 CR (Table 2)

척골신경의 분절 운동신경 전도속도의 ICC는 BE- to-W 분절에서 0.903, AE-to-BE 분절에서 0.813, AX-to-AE 분절에서 0.649였으며, CR은 BE-to-W 분절에서 6.0 m/s, AE-to-BE 분절에서 12.7 m/s, AX-to-AE 분절에서 11.6 m/s였다.

척골신경의 분절 감각신경 전도속도의 ICC는 W-to- 5th D분절에서 0.787, BE-to-W 분절에서 0.805, AE-to-BE 분절에서 0.881이었으며, CR은 W-to-5th D분절에서 9.7 m/s, BE-to-W 분절에서 8.8 m/s, AE-to-BE 분절에서 11.4 m/s였다.

혼합신경 전도검사의 정점잠시의 차이 ICC는 0.546, CR은 0.66 ms였다.

고 찰

상지에서 두 번째로 흔한 주관절 부위의 척골 신경병 증을 진단하기 위해 민감도와 특이도가 높은 단일 전기 진단학적 검사에 관한 많은 연구들이 보고되고 있으나 여러 인자의 영향을 받을 수 있는 제한점이 있으며, 그 나마 민감도와 특이도가 높다고 알려져 있는 다양한 검 사방법에 대한 검사자간의 결과 재현성에 대한 연구도 부족하다.

척골신경 운동 전도검사의 경우, American Associ- ation of Electrodiagnostic Medicine’ s guideline

에 따르면, 주관절 부위 분절의 전도속도가 50 m/s 이 하 또는 전완과 주관절 부위 분절의 전도속도 차이가 10 m/s 이상 또는 주관절 부위의 진폭의 변화가 적어 도 20% 이상 중 적어도 2가지를 만족한 경우 주관절에 서의 척골 신경병증을 진단하고 있으며, Kimura

는 주관절 부위의 전도검사의 오류를 최소화하기 위해 주 관절을 90도 또는 135도 굴곡시킨 상태에서 신경전도 검사를 시행해야한다고 권유하였다. Landau 등

에 의 하면, 굴곡된 주관절에서의 부정확한 거리 측정 때문에 전완과 주관절 부위에서의 전도속도 차이가 14 m/s까

지도 날 수 있다고 하였으며, 본 연구에서도 주관절 부 위에서의 전도속도가 전완에서의 전도속도보다 크게는 16 m/s까지도 차이가 났다. 또한 각 분절의 전도속도 의 표준편차는 BE-to-W, AE-to-BE, AX-to-AE 분 절에서 5.2, 7.4, 5.6 그리고 다른 검사자의 경우에는 4.9, 8.4, 5.9로 주관절 부위 분절에서 다른 분절보다 표준편차가 크게 나왔으며, CR (m/s)의 경우 6.0, 12.7, 11.6으로 검사자간에 있어서도 주관절 부위에서 차이가 크게 나는 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 주관절 부위에서의 부정확한 거리 측정 때문으로 사료 된다. 척골신경 운동 전도검사는 다른 검사에 비해 주 관절에서의 척골 신경병증을 밝히는 데 민감도가 가장 높은 검사이다.

본 연구에서 척골신경 운동전도검사의 ICC는 BE-to-Wrist, AE-to-BE, AX-to-AE 분절에 서 0.903, 0.813, 0.649로 세 분절 모두 fair to good 이상의 신뢰도를 보였지만, 특히 BE-to-W, AE-to-BE 분절에서 특히 높은 신뢰도를 보였다. 즉, 주관절에서의 척골 신경병증을 진단하는 데 있어서 검 사자간의 신뢰도 또한 믿을 만하다고 판단된다.

Kothari 등

에 의하면 주관절 부위에서 포착의 위치 를 찾아내는 것은 운동신경 전도검사보다는 감각신경 전도검사가 민감도가 낮다고 하였으나, 감각 저하만이 있는, 주관절 부위의 심하지 않은 척골신경 손상이 있 을 때에는 운동신경 전도검사보다 감각신경 전도검사가 중요한 진단적 가치를 가진다고 하였다.

역방향 감각신경 전도검사는 정방향 감각신경 전도검 사에 비해, 진폭이 크다는 점과 시행하기가 쉽다는 점 에서 장점을 가지고 있으며,

정방향과 역방향 감각신 경 전도검사의 경우 잠시에 있어서 큰 차이는 없다.

역방향 감각신경 전도검사는 운동신경에 비해서 근위부 로 갈수록 빠른 섬유와 느린 섬유의 시간적 분산이 더 크기 때문에, 근위부에서 전기자극을 할수록 진폭의 감 소가 현저해져 운동 전위에 의해서 겹쳐질 가능성이 더 높으므로 기시 잠시를 정하기가 어려워 오류를 범할 가 능성이 많다. 하지만, 본 연구에서는 Othmar 등

의 연 구결과와 신뢰도를 비교하기 위하여 기시 잠시를 선택 하였다.

Othmar 등

의 연구결과에 의하면, BE-to-W, AE-

to-BE 분절에서 ICC는 0.42, 0.15이고 CR은 12.2,

16.2였으나, 본 연구에서의 ICC는 0.805, 0.881, 그

리고 CR은 8.8, 11.4로 Othmar 등

의 연구결과보다

도 신뢰도에서 높은 수치를 보여줄 뿐만 아니라 CR에

서도 검사자간의 적은 차이를 보여주었다. 이와 같은

이유에 대해서 본 저자들은 증폭기의 민감도에 따라 복

합근활동전위와 감각신경의 기시 잠시를 정하는 데 차

이가 날 수 있으며, 자극하는 순간에 발생하는 미세한

피부-피하 움직임, 그리고 거리를 측정할 때의 피부의

움직임이 발생하여, 신경을 자극할 때 캐소드의 위치가

검사자간에 정확히 일치할 수 없어 신경전도검사의 결 과가 검사자간에 차이가 날 수 있다고 생각한다.

운동신경 전도검사와 마찬가지로 역방향 감각신경 전 도검사의 경우에도 다른 분절보다는 AE-to-BE 분절에 서의 CR은 높은 수치를 보여주고 있으며, 각 검사자간 의 표준편차도 다른 분절보다 AE-to-BE 분절에서 높 은 수치를 보여주고 있다. 이것 또한 운동신경 전도검 사와 마찬가지로, 여러 가지 원인이 있을 수 있겠지만, 주관절 부위의 거리 측정의 오류 때문인 것

으로 판단 된다.

주관절 부위의 거리 측정의 오류 때문에

발생하는 운 동신경 전도검사의 제한점을 벗어나기 위해 Merlevede 등

은 간단하면서 빠르게 시행할 수 있는, 주관절 부위 에서의 거리 측정의 오류를 배제할 수 있는 혼합신경 전 도검사방법을 제시하였다. 물론 운동신경 전도검사방법 에 비해서 어떤 이점이 있는지 논란의 여지는 있으나,

Carlos-Sonia

의 연구에 의하면 심하지 않은 주관절에 서의 척골 신경병증을 진단하는데 있어서 혼합신경 전도 검사의 정중신경과 척골신경 전위의 정점잠시 차이가 특 히 유용하다고 하였으며, 정상인의 경우, 그 평균은 0.5 ms이고 1.1 ms를 넘지 않는다고 하였다. 본 연구에서 도 평균과 표준편차는 각각 0.52±0.308 ms와 0.48×

0.299 ms로 1.1 ms를 넘지 않았다.

혼합신경 전도검사의 정점잠시 차이의 경우, ICC=

0.546, CR (ms)=0.66으로 fair to good 정도의 신뢰 도를 보여주고는 있지만, 수치상 다른 검사의 신뢰도에 비하면 낮은 신뢰도를 보여주고 있다. 이와 같은 결과 에 대해서 본 저자들은 낮은 진폭과 깨끗하지 못한 기 저선 때문에 검사자간의 차이가 많이 났다고 판단한다.

본 연구의 제한점으로는 30명의 적은 대상군과 주관 절과 완관절의 자세에 따른 신경전도검사를 시행하지 않은 점을 들 수 있겠다. Kincaid 등

은 주관절의 자 세에 따라 척골신경의 분절 감각신경 전도속도가 차이 가 난다고 하였으며, 완관절의 자세에 따라 전완과 주 관절 부위의 전도속도가 영향을 받는지에 대해서는 의 견이 분분하다.

향후 주관절과 완관절의 자세에 따 른 신경전도속도의 변화와 검사자간의 결과 재현성을 다룬 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료되며, 주관절 부위의 신경전도속도의 오류를 피하기 위해 거리측정에 주의를 기울여야겠다.

결 론

주관절에서의 척골 신경병증을 진단하는 데, 최근 많 이 사용하는 세가지 전기진단검사의 검사자간 결과 재 현성을 연구하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

주관절에서의 척골 신경병증의 진단에 있어서, 분절

성 운동신경 전도속도와 역방향 분절 감각신경 전도속 도는 BE-to-W 분절과 AE-to-BE 분절에서 excellent 한 신뢰도를 보였으므로 진단 수단으로서의 가치가 높 다고 판단되며, 감각 저하만 있는 경도의 주관절의 척 골 신경병증이 의심될 때에는 역방향 분절 감각신경전 도 검사가 유용할 것으로 생각된다. 하지만 혼합신경 전도검사의 경우, ICC=0.546으로, 검사자간의 결과 재 현성이 다른 전기진단검사에 비해 상대적으로 낮으므 로, 주관절에서의 척골 신경병증을 진단하는 데 있어 서, 혼합신경 전도검사의 정점잠시 차이를 이용할 때는 주의를 요할 것으로 생각된다.

참고문헌

01. Miller RG: Ulnar nerve lesions. In: Brown WF, Bolton CF, editors, Clinical electromyography. Stoneham(MA):

Butterworth, 1987, pp99-116.

02. 윤준식, 김세주, 김영훈: 주관 증후군에서 척골신경의 초음파 소견. 대한재활의학회지2002: 26: 167-171.

03. Loewy J: Sonoanatomy of the median, ulnar and radial nerves. Musculosk Radiol 2002: 53: 33-38.

04. Kothari MJ, Preston DC: Comparison of the flexed and extended elbow positions in localizing ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1995: 18: 336-340.

05. Othmar Schuhfried, Martina Angst, Malvina Herceg, Tat- jana Paternostro-Sluga: Interexaminer repeatability of antidromic ulnar sensory nerve conduction velocity mea- surements. Arch Phys Med Rehabil 2005: 86: 2047-2050.

06. Carlos O. Heise, Sonia M. Toledo: Mixed latency differ- ence for diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2006: 87: 408-410.

07. Milind J, Kothari MJ, Heistand M, Rutkove SB: three ulnar nerve conduction studies in patients with ulnar neu- ropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 1998: 79:

87-89.

08. Kimura I, Ayyar DR, Lippmann SM: Early electrodiagno- sis of the ulnar entrapment neuropathy at the elbow.

Tohoku J Exp Med 1984: 142: 165-172.

09. Tackmann W, Vogel P, Kaeser HE, Ettlin T: Sensitivity and localizing significance of motor and sensory elec- troneurographic parameters in the diagnosis of ulnar nerve lesions at the elbow. A reappraisal. J Neurol 1984: 231:

204-211.

10. Landau ME, Diaz MI, Barner KC, Campbell WW:

Changes in nerve conduction velocity across the elbow due to experimental error. Muscle Nerve 2002: 26: 838- 840.

11. Merlevede K, Theys P, van Hees J: Diagnosis of ulnar neuropathy: a new approach. Muscle Nerve 2000: 23: 478- 481.

12. Bhala RP: Electrodiagnosis of ulnar nerve lesions at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 1976: 57: 206-212.

13. Brown WF, Ferguson GG, Jones MW, Yates SK: The location of conduction abnormalities in human entrapment neuropathies. Can J Neurol Sci 1976: 3: 111-122.

14. Campbell WW, Pridgeon RM, Riaz G, Astruc J, Leahy M, Crostic EG: Sparing of the FCU in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1989: 12: 965-967.

15. Dubinsky RM, Werner RA, Haig AJ, Miller RC: Will EDX physicians be left behind? The need for blinded stud- ies to evaluate electrodiagnostic studies as a diagnostic test. A report of the American Association of Electrodiag- nostic Medicine Task force on Blinding Research. Positive Waves 2003: 11(Spec Suppl 2): 1-4.

16. Deborah F. Salerno, Robert A. Werner, James W. Albers, Mark P. Becker, Thomas J. Armstrong, Alfred Franzblau:

Reliability of nerve conduction studies among active workers. Muscle Nerve 1999: 22: 1372-1379.

17. Kimura J: Assessment of individual nerves. In: Kimura J editor, Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:

principles and practice, 3rd ed, Oxford: Oxford Univ Pr, 2001, pp146.

18. Liveson J, Shetty J: Ulnar nerve conduction velocity as function of wrist position. Am J Phys Med Rehabil 2001:

80: 380-382.

19. Rutkove SB, Kothari MJ, Sampson C, Preston DC: The effect of wrist position on the conduction velocity of the

ulnar nerve. Muscle Nerve 1996: 19: 657-658.

20. American Association of Electrodiagnostic Medicine:

Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow: summary statement. Muscle Nerve 1999: 22: 408-411.

21. Shrout PE, Fleiss JL: Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bul 1979: 86: 420-428.

22. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement.

Lancet 1986: 327: 307-310.

23. Fleiss JL: Reliability of measurements. In: Fleiss JL edi- tor, The design and analysis of clinical experiments, New York: John Wiley & Sons, 1986, pp2-31.

24. Kothari MJ, Heistand M, Rutkove SB: Three ulnar nerve conduction studies in patients with ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 1998: 79: 87-89.

25. Dumitru D, Amato AA, Zwarts M: Nerve conduction stud- ies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors, Electro- diagnostic medicine, 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Bel- fus, 2002, pp159-224.

26. Cohn TG, Wertsch JJ, Pasupuleti DV, Loftsgaarden JD, Schenk VA: Nerve conduction studies: orthodromic versus antidromic latencies. Arch Phys Med Rehabil 1990: 71:

579-582.

27. Campbell WW: Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2000: 23: 450-452.

28. Kincaid JC, Lawrence H, Phillips II, Daube JR: The evalu- ation of suspected ulnar neuropathy at the elbow. Arch Neurol 1986: 43: 44-47.