전산 프로그램을 이용한 혈액제제 수혈의 적정성 평가

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접수일：2010년 7월 30일, 수정일：2010년 8월 17일, 승인일：2010년 8월 20일

책임저자：한 규 섭 110-744 서울시 종로구 연건동 28번지 서울대학교병원 진단검사의학과

TEL: 02) 2072-3519, FAX: 02) 762-9411, E-mail: kshanmd@snu.ac.kr

전산 프로그램을 이용한 혈액제제 수혈의 적정성 평가

김형석¹ㆍ박경운^1,2ㆍ한규섭¹

서울대학교 의과대학 검사의학교실¹, 분당서울대학교병원 진단검사의학과²

Blood Utilization: Audit of Transfusion Practice Using an Electronic Review System

Hyungsuk Kim¹, Kyoung Un Park^1,2, Kyou-Sup Han¹

Department of Laboratory Medicine, Seoul National University College of Medicine

, Seoul, Seoul National University Bundang Hospital

, Seongnam, Korea

Background: Despite the increasing demand for transfusions, the availability of blood is hampered by low birth rate and stringent donor qualifications. Therefore, it is important to appropriately utilize blood products and take measures to minimize their wastage. We established an electronic review system for assessing transfusion practice and evaluated the appropriateness of blood transfusion.

Methods: Utilization of red blood cells (RBC), platelet concentrates (PC), single donor platelets (SDP), fresh-frozen plasma (FFP), and cryoprecipitates issued to 3 major blood using departments (Internal Medicine Divisions of Gastroenterology and Hematology/Medical Oncology, General Surgery) at the Seoul National University Hospital was reviewed over a one-month period. A new program was developed to review laboratory test results and blood product information. Criteria for appropriate transfusion were based on the guidelines proposed in 2009 by the Korean Ministry of Health and Welfare and the Korean Society of Blood Transfusion.

A comparative audit was also conducted according to the guidelines proposed in 2002.

Results: There were 3,705 units of blood components issued to 325 patients during 1,542 transfusion episodes.

The number of inappropriately transfused units were 402 (10.9%) at 144 (9.3%) episodes. The rates of inappropriate transfusion episodes (as per the 2002 guidelines) per blood components were as follows: RBC, 0.4%; PC, 11.7% (8.3%); SDP, 5.7% (2.4%); FFP, 20.2% (2.4%); and cryoprecipitates, 22.1%.

Conclusion: Based on the 2009 guidelines, there was a notable inappropriate use of blood transfusions. Education programs promoting evidence-based guidelines and the use of this new program will help clinicians make better decisions in transfusion practice and lower inappropriate transfusion rates. (Korean J Blood Transfus 2010;21:93-104)

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Key words: Blood utilization review, Blood component transfusion, Medical audit, Clinical decision support

systems

서 론

혈액제제는 인위적인 생산이 불가능하여 오직 헌혈자의 자발적인 헌혈에 전적으로 의존할 수밖 에 없어 공급에 본질적으로 제한적인 측면이 있 고, 생물학적 제제의 일종으로서 수혈을 통한 말 라리아, 간염, 후천면역결핍증후군 등의 감염성 질환의 위험을 내포하고 있다는 특징을 가지고 있다. 국내에서 수혈 후 B형 간염의 빈도는 혈액 제제 100만 단위당 974건으로 보고된 바 있으며, 수혈 후 HIV 감염은 1995년까지 10예가 보고된 후 더 이상 감염 발생 보고가 없다가 2003년에 4 예가 보고되었다.

이러한 감염성 질환 외에도 용혈성수혈부작용, 발열성수혈부작용, 알레르기 반응, 동종면역, 수혈관련 급성폐손상 등 여러 종 류의 수혈 부작용이 발생할 수 있으므로, 수혈은 반드시 필요한 경우에만 시행해야 한다.

최근 의료기술의 발전과 인구의 고령화로 인하 여 혈액제제의 수요는 점차 증가하고 있지만, 출 산률의 감소와 헌혈 기준의 강화로 인한 헌혈부 적격자의 증가 등의 이유로 안정적인 혈액수급에 대한 우려가 제기되고 있다. Baek 등

에 의하면, 국내 헌혈자 수는 2002년 이후 3년간 23만 명이 감소하였고, 신규헌혈자는 5년간 8만 8천 명이 감소하였다. 특히 30세 이하의 남자가 헌혈자의 대다수를 차지하고, 단체헌혈에 대한 의존도가 높은 우리나라의 특징은, 자발적인 정규 헌혈자 가 많은 미국에 비하여 안정적인 혈액제제 수급 을 어렵게 만드는 원인으로 작용하고 있다.

따라서 불필요한 수혈을 최소한으로 줄이고, 혈액이라는 한정된 자원을 효율적으로 사용하는 것은 매우 중요한 일이다. Lim 등

에 의하면 우 리나라 혈액제제 사용 상위 10개 의료기관은 모 두 대학병원이었으며, 이들이 사용한 혈액량은 국내 총 혈액사용량의 적혈구제제 약 20%, 혈소

판제제의 40% 이상, 혈장제제의 30% 이상, 성분 채집혈소판의 70% 이상을 차지하였다. 이처럼 혈액제제 사용량이 많은 종합병원에서는 적절한 장치를 통하여 병원 내에서 사용되는 혈액제제에 대한 수혈적정성을 평가하고, 수혈이 올바르게 이루어지도록 더 많은 관심을 기울여야 한다.

본 연구에서는 전자의무기록(electronic medical record, EMR) 및 검사실정보시스템(laboratory infor- mation system, LIS)이 있는 서울대학교병원에서 수혈적정성을 효율적으로 평가하고, 더 계획적인 수혈이 이루어질 수 있도록 의료의사결정시스템 (clinical decision support system, CDSS)의 역할을 수행할 전산 프로그램을 구축하여, 실제 원내에 서 이루어지는 수혈에 대한 적정성 평가를 시행 하여 분석하였다. 이를 바탕으로 수혈 행태에 문 제가 있는 부분을 발견하고, 의료기관 내에서 올 바른 수혈이 이루어지도록 개선 활동에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2009년 9월 1일부터 9월 30일까지 한 달 동안

서울대학교병원 병동으로 출고된 혈액제제 수를

진료부서별로 조사하였다. 외래에서 사용된 혈액

량은 병동과 비교하여 상대적으로 적었고, 수술

장은 수술 중의 상황을 후향적인 의무기록 검토

만으로 충분히 조사할 수 없다는 점을 고려하여

외래와 수술장으로 출고된 혈액제제는 연구대상

에서 제외하였다. 조사에 포함된 혈액제제의 종

류는 정상적으로 출고되어 수혈이 완료된 적혈구

제제(농축적혈구 및 보관전백혈구제거적혈구),

농축혈소판, 성분채집혈소판, 신선동결혈장, 동

결침전제제 다섯 가지였으며, 반납 및 폐기된 혈

Fig. 1. Computer screenshot of ‘blood utilization audit’ program showing a patient's laboratory test results and information on blood components issued (Patient’s name and product numbers of blood components are erased in this table for privacy pro- tection).

액제제는 조사에서 제외하였다. 개별 진료부서 중에서 혈액제제 사용량이 가장 높았던 5개 부서 는 혈액종양내과(1,882/7,155, 26.3%), 흉부외과 (986/7,155, 13.8%), 소화기내과(970/7,155, 13.6%), 외과(853/7,155, 11.9%), 응급실(782/7,155, 10.9%) 순으로, 5개 부서의 합이 전체의 76.5%를 차지하 였다. 이 중 흉부외과와 응급실 두 부서를 제외한 혈액종양내과, 소화기내과, 외과 세 부서를 수혈 적정성 평가의 대상으로 선정하였다. 흉부외과는 대부분의 수혈이 중환자실에서 소수의 환자를 대 상으로 이루어져 일반적인 입원 환자에서의 수혈 상황을 반영하지 않고, 응급실은 상대적으로 긴 박한 상황에서 의료 행위가 이루어지는 특수한 여건임을 고려하여 조사 대상에서 제외하였다.

2. 방법

1) 수혈적정성 평가 전산 시스템 구축 수혈적정성을 평가하기 위한 제반 정보가 분산 되어 있어, 관련 자료를 통합하여 한 화면에서 조 회할 수 있도록 EMR 내에 ‘혈액사용조회(blood utilization audit)’라는 기능을 새로 구현하였다.

‘혈액사용조회’ 화면은 개별 환자에게 지정된 기

간 동안 어떠한 혈액제제가 언제 출고되었으며,

출고된 혈액제제가 언제 수혈이 이루어졌는지,

특정한 사유로 반납되거나 폐기되지는 않았는지,

그리고 수혈이 이루어지기 전과 후의 관련 검사

수치는 어떠하였는지를 시간적 순서에 따라 한

눈에 효율적으로 확인할 수 있도록 구성되어 있

다(Fig. 1). 조회 가능한 항목은 크게 검사정보와

수혈정보 2개의 항목으로 구성되어 있다. 검사정

보에는 백혈구수, 혈색소, 혈소판수, 프로트롬빈

시간(prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플

라스틴시간(activated partial thromboplastin time,

aPTT), 섬유소원 검사에 대한 결과가 포함되어

있고, 수혈정보에는 오더명, 혈액번호, 혈액제제,

혈액용량, 혈액형, 방사선처리, 백혈구제거여부,

혈액수령시간, 혈액도착시간, 수혈시작시간, 출

고처, 발행자, 발행병동, 수혈장소, 최종상태, 폐

기반납사유, 유효기간, 심폐기 사용여부에 대한

정보가 포함되어 있다. 이러한 데이터는 시간 순

서에 따라 나열되어 있으며, 검사정보는 검사결

과 보고 시간, 수혈정보는 혈액제제 출고 시간을

기준으로 정렬되어 있다. 화면 상단 좌측에는 조

회하고자 하는 환자의 번호를 입력하게 되어 있

고, 조회 중인 환자의 성명 우측에 성별, 나이, ABO/RhD 혈액형에 대한 정보가 표기된다. 화면 상단 우측에는 조회기간을 설정할 수 있으며, 화 면 하단 우측에는 EMR 간호일지의 수혈기록 중 에서 수혈 부작용과 관련되어 지정된 진술문을 선별하여 조회할 수 있는 기능을 추가하였다. ‘혈 액사용조회’ 화면을 통하여 한 환자에게 출고된 모든 혈액제제에 대하여 수혈이 이루어지기 전과 후의 검사결과를 손쉽게 비교할 수 있으며, 지정 된 기간 동안 검사결과의 증가 혹은 감소 추이도 파악할 수 있다.

2) 수혈적정성 평가 기준

보건복지부 질병관리본부와 대한수혈학회가 공동으로 발간한 2009년 수혈가이드라인

기준 을 바탕으로 하여 적혈구제제, 혈소판제제, 신선 동결혈장, 동결침전제제에 대한 수혈적정성 평가 기준을 정하였다. 또한, 2009년 수혈가이드라인 의 내용이 아직 임상에 널리 알려지지 못한 점을 고려하여 2002년에 발간된 이전 수혈가이드라인 기준으로 수혈적정성을 평가한 결과를 함께 비교 하였다. 2002년 수혈가이드라인은 2009년의 기준 과 비교하여 적혈구 수혈은 큰 차이가 없었고, 2002년 수혈가이드라인에는 동결침전제제에 관 한 내용이 없어 혈소판제제와 신선동결혈장의 수 혈적정성만 평가에 포함하였다. 2009년 수혈가이 드라인에서는 혈소판 수를 일반적인 환자 10,000∼

20,000/μL, 출혈이 문제되는 경우 50,000/μL, 파 종혈관내응고 50,000/μL 이상으로 유지하도록 권장하고 있으나, 2002년 수혈가이드라인에서는 혈소판제제 수혈이 필요한 수치를 일반적인 환자 50,000/μL, 출혈이 문제되는 경우 100,000/μL, 파종혈관내응고 100,000/μL으로 보다 완화된 기 준을 제시하고 있는 것이 주요 차이점이다. 신선 동결혈장 역시 2009년 수혈가이드라인에서는 수 혈이 필요한 응고검사 기준을 PT international

normalized ratio (INR) 1.6 이상, aPTT 정상 범위 상한치의 1.5배 이상, 섬유소원 120 mg/dL 미만으 로 제시하고 있으나, 2002년 수혈가이드라인에서 는 응고검사 결과가 정상 범위를 벗어나 있으면 수혈을 고려하기에 충분하다는 완화된 기준을 제 시하고 있다.

3) 평가 방법

기본적인 검사수치와 수혈된 혈액제제의 종류 는 EMR ‘혈액사용조회’ 기능을 이용하여 우선 확인하였다. 검사 수치가 기준에서 벗어나 있거 나, 검사 수치 이외의 부분에 대한 평가가 필요한 경우 의무기록 내 환자의 임상상을 종합적으로 검토하여 수혈적정성을 평가하였다. 특히 혈소판 수혈의 경우, 수혈이 필요한 목적에 따라 기준이 되는 혈소판수가 다양하기 때문에 이에 대한 확 인 과정이 필요하였다. 또한 수혈가이드라인에 혈소판 수혈은 정해진 기준 이상으로 혈소판수를 유지하도록 권장하고 있으므로, 단순히 특정한 기준보다 혈소판 수가 높은 경우를 모두 부적절 하다고 볼 수 없어 당시 환자의 임상 양상, 수혈 력, 관련 검사 수치의 변화 추이를 다른 혈액제제 에 비해 더 자세히 살펴보는 과정이 필요하였다.

수혈 횟수는 동일한 시간에 출고된 오더를 1회의 수혈로 간주하였다. 2009년 및 2002년 수혈가이 드라인 기준을 바탕으로 각각 평가한 부적절 수 혈의 비율을 혈액제제 및 부서별로 나누어 분석 하였고, 전체 혈액제제의 부적절한 수혈 사유와 적혈구제제 수혈 전 혈색소 수치를 분류하였다.

결 과

1. 혈액제제별 수혈적정성 평가

총 325명의 환자에게 1,542회에 걸쳐 3,705단위

의 혈액제제가 수혈되어, 1인당 평균 4.7회에 걸

Table 1.

Department RBC

PC SDP FFP

2009 CRYO Guideline

2002 Guideline

2009 Guideline

2002 Guideline

2009 Guideline

2002 Guideline IMH

Episodes* 1/293 (0.3) 2/63 (3.2) 1/63 (1.6) 19/304 (6.3) 8/304 (2.6) 25/86 (29.1) 3/86 (3.5) 11/56 (19.6) Units* 1/523 (0.2) 8/410 (2.0) 2/410 (0.5) 21/339 (6.2) 9/339 (2.7) 64/212 (30.2) 5/212 (2.4) 64/398 (16.1) IMG

Episodes* 1/97 (1.0) 2/28 (7.1) 2/28 (7.1) 0/10 (0.0) 0/10 (0.0) 43/237 (18.1) 8/229 (3.4) 2/9 (22.2) Units* 2/182 (1.1) 12/168 (7.1) 12/168 (7.1) 0/12 (0.0) 0/12 (0.0) 96/554 (17.3) 19/554 (3.4) 12/54 (22.2) GS

Episodes* 0/162 (0.0) 10/29 (34.5) 7/49 (24.1) 0/21 (0.0) 0/21 (0.0) 26/143 (18.2) 0/143 (0.0) 2/3 (66.7) Units* 0/305 (0.0) 67/204 (32.8) 49/204 (24.0) 0/26 (0.0) 0/26 (0.0) 44/301 (14.6) 0/301 (0.0) 11/17 (64.7) Total

Episodes* 2/553 (0.4) 14/120 (11.7) 10/120 (8.3) 19/335 (5.7) 8/335 (2.4) 94/466 (20.2) 11/466 (2.4) 15/68 (22.1) Units* 3/1010 (0.3) 87/782 (11.1) 63/782 (8.1) 21/377 (5.6) 9/377 (2.4) 204/1067 (19.1) 24/1067 (2.2) 87/469 (18.6) Abbreviations: RBC, red blood cell; PC, platelet concentrate; SDP, single donor platelet; FFP, fresh-frozen plasma; CRYO, cryoprecipitate; IMH, Internal Medicine Division of Hematology/Medical Oncology; IMG, Internal Medicine Division of Gastroenterology; GS, General Surgery.

*Data presented as number of inappropriate transfusions/total number of transfusions (%).

쳐 11.4단위가 수혈되었다. 이 중 144회(9.3%)에 걸친 402단위(10.9%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었다(Table 1).

1) 적혈구제제

총 240명의 환자에게 553회에 걸쳐 1,010단위 의 수혈이 이루어져, 1인당 평균 2.3회에 걸쳐 4.2 단위가 수혈되었다. 이 중 2회(0.4%)에 걸친 3단 위(0.3%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었다 (Table 1). 부적절한 수혈의 사유는 2회 모두 혈색 소 수치가 10 g/dL보다 높은 상황에서 혈색소 수 치와 별도로 적혈구 수혈을 특별히 고려할만한 위험 요인이 없는 환자에게 이루어진 경우였다 (Table 2). 적혈구 수혈이 시행되기 직전 혈색소 수치의 평균은 7.5±1.1 g/dL이었으며, 혈색소 수 치가 7∼8 g/dL인 경우가 288회(52.1%)로 가장 많 았다(Table 3).

2) 농축혈소판

총 76명의 환자에게 120회에 걸쳐 782단위의

수혈이 이루어져, 1인당 평균 1.6회에 걸쳐 10.3

단위가 수혈되었다. 이 중 14회(11.7%)에 걸친 87

단위(11.1%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었

다(Table 1). 부적절한 수혈의 사유는 출혈의 소견

이 없으나 불안정 상태의 환자에게 혈소판 수치

가 20,000/μL이 넘는 상황에서 이루어진 수혈이

3회(21.4%)로 나타났고, 활동성 출혈, 침습적인

시술, 파종혈관내응고 및 수술 시 혈소판 수치가

50,000/μL이 넘는 상황에서 이루어진 수혈이 각

각 1회(7.1%), 5회(35.7%), 1회(7.1%), 4회(28.6%)

로 확인되었다(Table 2). 2002년 수혈가이드라인

기준으로 평가하였을 경우 10회(8.3%)에 걸친 63

단위(8.1%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었

다(Table 1).

Table 2.

Blood product Department

IMH IMG GS Total

Red blood cells

Hb ＞10 g/dL (without specific risk factor) 1 1 0 2

Platelet concentrates

Platelet 20,000∼50,000/μL (unstable patient, no bleeding) 0 0 2 2 Platelet ＞50,000/μL (unstable patient, no bleeding) 1 0 0 1

Platelet ＞50,000/μL (bleeding) 1 0 0 1

Platelet ＞50,000/μL (invasive procedure) 0 2 3 5

Platelet ＞50,000/μL (disseminated intravascular coagulation) 0 0 1 1

Platelet 50,000∼100,000/μL (operation) 0 0 2 2

Platelet ＞100,000/μL (operation) 0 0 2 2

Single donor platelets

Platelet 20,000∼50,000/μL (unstable patient, no bleeding) 5 0 0 5 Platelet ＞50,000/μL (unstable patient, no bleeding) 5 0 0 5

Platelet ＞50,000/μL (bleeding) 6 0 0 6

Platelet ＞50,000/μL (invasive procedure) 3 0 0 3

Fresh-frozen plasma

PT INR ＜1.6 and aPTT ≤1.5 fold upper limit of normal range 25 43 26 94 Cryoprecipitate

Fibrinogen ≥120 mg/dL 7 2 2 11

Specific factor deficiency not identified 4 0 0 4

Abbreviations: IMH, Internal Medicine Division of Hematology/Medical Oncology; IMG, Internal Medicine Division of Gastroenterology; GS, General Surgery; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio; aPTT, activated partial thromboplastin time.

3) 성분채집혈소판

총 99명의 환자에게 335회에 걸쳐 377단위의 수혈이 이루어져, 1인당 평균 3.4회에 걸쳐 3.8단 위가 수혈되었다. 이 중 19회(5.7%)에 걸친 21단 위(5.6%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었다 (Table 1). 부적절한 수혈의 사유는 출혈의 소견이 없으나 불안정 상태의 환자에게 혈소판 수치가 20,000/μL이 넘는 상황에서 이루어진 수혈이 10 회(52.6%)로 가장 많았고, 활동성 출혈 및 침습적 인 시술시 혈소판 수치가 50,000/μL이 넘는 상황 에서 이루어진 수혈이 각각 6회(31.6%)와 3회

(15.8%)로 확인되었다(Table 2). 2002년 수혈가이 드라인 기준으로 평가하였을 경우 8회(2.4%)에 걸친 9단위(2.4%)의 수혈이 부적절한 것으로 분 류되었다(Table 1).

4) 신선동결혈장

총 115명의 환자에게 466회에 걸쳐 1,067단위

의 수혈이 이루어져, 1인당 평균 4.1회에 걸쳐 9.3

단위가 수혈되었다. 이 중 94회(20.2%)에 걸친

204단위(19.1%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류

되었다(Table 1). 부적절한 수혈의 사유는 모두

PT INR이 1.6 혹은 aPTT가 정상 범위 상한치의

Table 3.

Department Hemoglobin level

Mean±SD (g/dL)

Hb＜7 7≤Hb＜8 8≤Hb＜9 9≤Hb＜10 10≤Hb

IMH

Episodes* (n=294) 50 (17.0) 190 (64.6) 42 (14.3) 10 (3.4) 2 (0.7) 7.5±1.0 IMG

Episodes* (n=97) 25 (25.8) 40 (41.2) 17 (17.5) 12 (12.4) 3 (3.1) 7.7±1.3 GS

Episodes* (n=162) 51 (31.5) 58 (35.8) 41 (25.3) 12 (7.4) 0 (0.0) 7.5±1.0 Total

Episodes* (n=553) 126 (22.8) 288 (52.1) 100 (18.1) 34 (6.1) 5 (0.9) 7.5±1.1 Abbreviations: See Table 1.

*Data presented as number of transfusions (%).

1.5배를 넘지 못한 상황에서 예방적으로 이루어 진 수혈이었다(Table 2). 2002년 수혈가이드라인 기준으로 평가하였을 경우 11회(2.4%)에 걸친 24 단위(2.2%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었 다(Table 1).

5) 동결침전제제

총 17명의 환자에게 68회에 걸쳐 469단위의 수 혈이 이루어져, 1인당 평균 4.0회에 걸쳐 27.6단 위가 수혈되었다. 이 중 15회(22.1%)에 걸친 87단 위(18.6%)의 수혈이 부적절한 것으로 분류되었다 (Table 1). 부적절한 수혈의 사유는 fibrinogen이 120 mg/dL가 넘는 상황에서 이루어진 수혈이 11 회(73.3%)로 가장 많았고, 동결침전제제 수혈의 적응증에 해당되는 특정 혈액응고인자의 결핍이 확인되지 않은 상황에서 이루어진 수혈이 4회 (26.7%)로 확인되었다(Table 2).

고 찰

수혈이 불필요한 최저 혈색소 수치에 대한 기 준은 동종 혈액의 수혈을 거부하는 여호와의 증 인 환자에 대한 여러 보고가 누적되면서 흥미로

운 결과를 보여주었다. Viele와 Weiskopf

에 의하 면 1970년부터 1993년까지 여호와의 증인 61명에 대한 증례보고를 취합하여 연구한 결과, 혈색소 5.0 g/dL 이상인 경우 산소부족의 증거가 없었고 사망례도 없었다고 하였다. 미국 Food and Drug Administration (FDA)와 National Institutes of Health (NIH)는 1988년 적혈구수혈이 필요한 최저 혈색 소 수치를 10.0 g/dL에서 7.0 g/dL로 낮추어 제안 하였고,

이후 여러 단체에서 혈색소 6.0∼7.0 g/dL의 유사한 기준을 제시하였다.

보건복지부 질병관리본부와 대한수혈학회에서 발간된 국내 수혈가이드라인은 2002년에 이어서 2009년에도 혈색소 7.0 g/dL를 적혈구 수혈이 필요한 최저 기 준으로 삼고 있다.

적혈구의 수혈 부적절률은 적정성 평가 기준을 어떻게 정하느냐에 따라 보고자마다 2.8∼55.3%

의 다양한 결과를 보인다.

본 연구에서는

2009 수혈가이드라인에 제시된 수혈 전 검사 수

치와 별도로 적혈구 수혈이 필요한 임상상황을

고려하여 적정성 여부를 평가하였고, 부적절한

적혈구 수혈률은 0.4%로 확인되어 기존의 연구

에 비해 상대적으로 낮은 결과를 보였다. 적혈구

수혈 직전 혈색소 수치가 9.0∼10.0 g/dL인 환자 들의 비율은 본 연구에서 6.1%이었으며, 적혈구 수혈을 고려해야 할 혈색소 상한치를 10 g/dL에 서 9 g/dL로 낮추어 수혈적정성을 재평가할 경우 기존의 일부 연구와 유사한 결과를 보일 수도 있 을 것으로 생각한다. 본 연구에서는 일반 입원 환 자들 중 수혈량이 대표적으로 높은 3개 부서에 대한 평가만이 이루어졌으므로, 혈액 사용량이 높지만 조사에서 제외된 응급실이나 수술장 환자 들에 대한 평가가 포함될 경우 전체적인 적혈구 수혈 부적절률에 변화가 있을 수 있을 것으로 생 각한다.

예방적 목적의 혈소판 수혈이 필요한 최저 혈 소판 수치에 대한 기준은 적혈구와 마찬가지로 점점 감소해가는 추세에 있다. 예방적 혈소판 수 혈이 필요한 혈소판 수의 기준을 20,000/μL에서 10,000/μL로 낮추어도 동일한 출혈 예방 효과가 있었다고 여러 연구에서 보고되었다.

혈소판 의 수혈 부적절률 역시 적혈구와 마찬가지로 적 정성 평가 기준을 어떻게 정하느냐에 따라 보고 자마다 4.9∼13%의 부적절률로 차이가 있다.

본 연구에서 부적절한 혈소판 수혈의 비율은 농 축혈소판 11.7%, 성분채집혈소판 5.7%로 확인되 어 기존의 보고와 유사한 결과를 보이고 있으며, 2002년 수혈가이드라인 기준을 적용하였을 경우 농축혈소판 8.3%, 성분채집혈소판 2.4%로 2009 년 수혈가이드라인 적용 시와 비교하여 소폭 감 소한 결과를 보였다.

본 연구의 결과 농축혈소판 수혈의 부적절률은 외과(34.5%)가 혈액종양내과(3.2%)와 소화기내 과(7.1%)에 비하여 상대적으로 높았고, 2002년 수 혈가이드라인 기준을 적용하여도 24.1%로 타 부 서에 비해 높은 수준을 보였으며, 혈액종양내과 는 농축혈소판의 사용량이 가장 많았으나 부적절 한 수혈의 비율은 가장 낮았다. 외과에서 농축혈

소판이 불필요하게 수혈된 사유는 대부분 침습적 인 시술이나 수술 시 혈소판 수치가 50,000/μL 이상으로 충분함에도 불구하고 예방적 목적으로 수혈이 이루어진 경우로 확인되어, 앞으로 이 부 분에 대한 개선이 필요할 것으로 생각한다. 성분 채집혈소판은 혈액종양내과의 사용량이 타 부서 에 비하여 압도적으로 많았으며, 농축혈소판에 비해 사용량의 차이도 더 큰 것으로 나타났다 (Table 1). 그러나 농축혈소판과는 달리 소화기내 과와 외과의 성분채집혈소판 사용은 모두 적절한 것으로 판단되었고, 혈액종양내과의 성분채집혈 소판 부적절 수혈율은 농축혈소판에 비해 오히려 더 높았다는 점은 흥미로운 결과라고 볼 수 있다.

혈소판 사용량이 상대적으로 적은 부서에서 수혈 에 평소에 더 관심을 가진 의사가 농축혈소판 대 신 성분채집혈소판을 요청했기 때문이거나, 혈액 종양내과의 성분채집혈소판 사용률이 단순히 높 기 때문에 수치상으로 발생한 결과임을 그 원인 으로 추정한다. 2009년 기준을 적용하였을 경우 2002년 기준으로 수혈적정성을 평가했을 때에 비 하여 농축혈소판과 성분채집혈소판의 수혈 부적 절률은 각각 3.4%, 3.3%씩 더 높은 것으로 나타나 비슷한 차이를 보였다.

신선동결혈장의 수혈 적정성에 대한 연구 결과 도 평가 기준에 따라 15∼59.2%로 보고자마다 다 양한 결과를 보이고 있다.

특히 Kang과 Kwon

은 수혈 전 검사 수치에 바탕을 둔 일반적인 방법 이 아닌 수혈 전과 후의 PT (%) 변화치와 aPTT (sec) 변화치를 구하여 수혈 적정성을 평가하였는 데, 부적절한 수혈의 비율이 59.2%로 다른 연구 들에 비하여 상대적으로 매우 높았고, 신선동결 혈장 수혈의 대다수를 차지하는 간질환이 다른 질환에 비하여 수혈효과가 낮았다고 하였다. 본 연구에서 부적절한 신선동결혈장 수혈은 20.2%

였으며, 혈액종양내과(29.1%)의 부적절률이 소화

기내과(18.1%)와 외과(18.2%)보다 높았다. 부적 절한 신선동결혈장 수혈 사유는 모두 PT INR이 1.6 혹은 aPTT가 정상 범위 상한치의 1.5배 이상 으로 증가되어 있지 않았지만 임상의의 판단에 따라 수혈이 이루어진 경우였다. 간질환 환자가 대부분인 소화기내과는 수치상으로 부적절한 수 혈의 비율은 타 부서에 비해 상대적으로 낮았지 만, Kang과 Kwon

의 연구에서와 같이 수혈의 효 과 측면에서 평가하면 다른 결과를 보일 수도 있 을 것으로 생각한다. 2009년 기준을 적용하였을 경우 2002년 기준으로 수혈적정성을 평가했을 때 에 비하여 신선동결혈장의 수혈 부적절률은 17.8% 더 높은 것으로 나타나, 새로 발간된 수혈 가이드라인과 비교하여 현재 임상의들의 수혈 양 상이 큰 차이를 보인 것으로 확인되었고, 향후 가 장 많은 개선이 요구되는 부분으로 생각한다.

본 연구에서 동결침전제제의 부적절한 수혈의 비율은 22.1%였다. 외과의 부적절한 수혈의 비율 은 66.7%로 높았지만 동결침전제제의 사용량이 타 부서에 비해 매우 낮아 큰 의미를 가진다고 볼 수 없었다. 혈액종양내과의 경우 연구 기간 중 후 천적으로 획득한 von Willebrand disease (vWD) 환 자의 치료에 쓰인 혈액량이 많았던 점이, 부적절 한 수혈의 비율이 상대적으로 낮게 나타나는데 일부 기인했을 것으로 생각된다.

JCAHO (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations)와 AABB에서는 각 의 료기관마다 자체적으로 개별 특성을 고려한 수혈 기준을 마련하고 이에 의한 수혈 적정성을 평가 하도록 권장하고 있다.

Park 등

은 컴퓨터 알 고리즘을 이용한 적혈구 및 신선동결혈장 수혈에 대한 자동 감시 프로그램을 활용하여 전체적인 수혈 상황을 반영할 수 있는 결과를 얻었다고 하 였다. 이러한 자동화된 알고리즘을 이용한 수혈 적정성 평가는 의무기록을 이용한 검토만큼 개별

수혈에 대해 상세히 조사할 수는 없지만, 짧은 시 간 내에 많은 양의 정보를 처리할 수 있다는 장점 이 있다. 본 연구에 사용된 전산 시스템의 원래 개발 목적은 실무적으로 상시 병원 내 모든 환자 에 대한 수혈적정성 평가 활동보다는 보험 삭감 이 우려되는 대량수혈 환자에 대한 수혈력 검토 시 불편함을 해소하고자 함이었다. 따라서 다수 의 환자에 대한 신속한 평가는 어려우나, 개별 환 자의 수혈력 및 관련 검사 정보를 시간적인 순서 에 따라 조회할 수 있다는 데 그 특징이 있다. 특 히, 혈소판의 경우 적응증에 따라 수혈이 필요한 기준이 되는 혈소판 수치가 다양하기 때문에 자 동화된 알고리즘으로 수혈 적정성을 평가하기가 어려울 수 있으나, 이러한 정보 검색 시스템의 도 움을 받으면 적정성 평가에 필요한 추가 정보를 의무기록 중 어느 기간의 어떤 기록을 찾아보면 될지 쉽게 방향을 잡을 수 있다. 또한 혈액은행 의사가 수혈 적정성 평가 시에만 이용할 뿐만 아 니라, 전체적인 임상상의 흐름과 수혈력을 손쉽 게 파악할 수 있어 수혈 오더를 처방하는 임상의 가 바른 판단을 내리는 데 도움을 줄 수 있다.

수혈 적정성에 대한 평가는 평가에서 그치지 않고, 각 기관에서 이를 바탕으로 실제로 부적절 한 수혈의 비율을 줄이는 노력으로 이어져야 한 다. Sarode 등

은 수혈에 대한 전향적 감시 및 원 내 교육을 통해 혈장 사용량과 폐기량을 59.9%

및 93.3%, 혈소판 사용량과 폐기량을 25.4% 및

76.2% 감소시켰다고 하였다. Lim 등

은 동시성

검토를 통해 농축적혈구와 신선동결혈장의 사용

을 각각 3.2%와 29% 감소시켰지만 농축혈소판은

오히려 14% 사용량이 증가했다고 보고하였는데,

이는 동시성 검토 시행 후 항암요법이나 장기이

식과 같이 혈소판 수혈이 필요한 환자들이 증가

했기 때문이라고 하였다. 이처럼 수혈 적정성을

개선하기 위한 적극적인 활동은 불필요한 수혈을

방지할 뿐만 아니라, 부족하게 수혈되는 부적절 한 수혈인 경우 오히려 더 수혈하도록 권장하여 올바른 수혈요법이 되도록 유도하는 역할을 하기 도 한다고 하였다.

의사들이 부적절한 혈액신청을 하게 되는 큰 이유는 대부분의 의사들이 수혈을 하지 않아 발 생할 수 있는 위험을 과대평가하고, 수혈로 인한 지연성 합병증보다는 즉각적인 증상 호전에 더 역점을 두기 때문이다.

이러한 성향은 특히 혈 소판과 신선동결혈장의 수혈에서 두드러지게 나 타나는데, 치료적 목적의 수혈보다 예방적 목적 의 수혈이 대부분을 차지하고 있기 때문이며, 이 는 혈액 요청을 하는 담당의사의 대부분이 학생 때 올바른 수혈요법에 대하여 자세히 배울 기회 가 적은 전공의인 점도 무시할 수 없을 것이다.

Dzik

에 의하면 많은 임상 의사들이 전공의 과 정 동안 주변 동료로부터 습득한 나름대로의 수 혈 기준을 가지고 있으며, 이러한 전통은 구전을 통해 전해지며 수혈 여부를 결정하는데 적용된다 고 하였다. 올바른 수혈의 기준에 대해 잘 알고 있으며, 수혈 시 타과 의사에게 자주 자문을 구한 의사들이 그렇지 않았던 의사들에 비하여 통계학 적으로 유의하게 양질의 수혈 요법을 시행했다는 보고도 있다.

국내 의학 교육 과정에도 수혈 요 법에 대해 다루는 시간은 많지 않으며 대부분의 학생들은 올바른 수혈에 대한 충분한 지식 없이 졸업하여 의료 현장에서 일하게 되는 경우가 많 은데, 이러한 부분은 앞으로 개선해야 할 것으로 생각한다. 본 연구가 진행된 병원에서는 2년마다 원내 수혈지침서를 발간하고 있으며, 2008년에 발간된 수혈지침서에 제시된 수혈 기준은 대한수 혈학회의 2002년과 2009년 수혈가이드라인의 기 준이 혼재된 내용이었다. 최근에 2009년 수혈가 이드라인의 내용에 부합하도록 2010년판 원내 수 혈지침서를 발간하였고, 본 연구 결과에서 드러

난 문제점들과 새 수혈지침서의 내용 및 혈액사 용조회 프로그램의 활용을 임상의들에게 홍보할 계획이다.

본 연구에 사용된 전산 프로그램은 수혈 적정 성 평가에 도움을 주었으며, 이를 통해 수혈량이 많은 주요 병동 부서에서 부적절한 수혈의 비율 을 알 수 있었고 혈액제제 및 부서별 특징에 따른 차이점과 수혈 행태도 확인할 수 있었다. 2009년 수혈가이드라인이 아직 임상에 충분히 알려지지 않아 2009년 기준으로 평가 시 2002년 기준으로 평가했을 때와 비교하여 상당한 수준의 수혈 부 적절률 차이를 보이고 있었고, 특히 신선동결혈 장의 수혈 시 두드러졌다. 새로운 수혈가이드라 인 및 전산 프로그램을 추후 임상의들이 활용할 수 있도록 확대 교육한다면 임상의가 올바른 판 단을 내리는데 도움을 주고, 원내 수혈 부적절률 을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.

요 약

배경: 최근 혈액제제의 수요는 점차 증가하고 있지만, 출산율 감소와 헌혈 기준 강화로 인한 헌 혈부적격자의 증가 등으로 인하여 안정적인 혈액 수급에 대한 우려가 제기되고 있다. 따라서 불필 요한 수혈을 최소한으로 줄이고, 혈액이라는 한 정된 자원을 효율적으로 사용하는 것은 매우 중 요한 일이다. 본 연구에서는 수혈적정성을 효율 적으로 검토할 수 있는 전산 프로그램을 개발하 여, 이를 바탕으로 수혈에 대한 적정성 평가를 시 행하였다.

방법: 한 달 동안 서울대학교병원에서 수혈량

이 많은 혈액종양내과, 소화기내과, 외과의 병동

으로 출고된 적혈구제제, 농축혈소판, 성분채집

혈소판, 신선동결혈장, 동결침전제제의 사용을

조사하였다. 수혈적정성을 효율적으로 평가할 수

있도록 검사 결과와 혈액제제에 대한 정보를 편 리하게 검토할 수 있는 전산 시스템을 새로 구현 하였다. 수혈적정성 평가 기준은 보건복지부 질 병관리본부와 대한수혈학회가 2009년 새로 발간 한 수혈 가이드라인을 바탕으로 일부 내용을 간 소화한 평가 기준을 마련하여 적용하였으며, 2002년에 발간된 이전 수혈가이드라인 기준으로 수혈적정성을 평가한 결과를 함께 비교하였다.

결과: 총 325명의 환자를 대상으로 1,542회에 걸쳐 3,705단위의 혈액제제가 수혈되었다. 이 중 144회(9.3%)에 걸친 402단위(10.9%)의 수혈이 부 적절한 것으로 판단되었다. 부적절한 수혈 횟수 의 비율은(2002년의 수혈가이드라인 기준) 혈액 제제별로 다음과 같다: 적혈구제제, 0.4%; 농축혈 소판, 11.7% (8.3%); 성분채집혈소판, 5.7% (2.4%);

신선동결혈장, 20.2% (2.4%); 동결침전제제, 22.1%.

결론: 2009년 기준으로 평가 시 수혈 적정성 전 산 프로그램으로 상당한 수준의 수혈 부적절률을 확인할 수 있었다. 새로운 수혈가이드라인 및 전 산 프로그램을 추후 임상의들이 활용할 수 있도 록 확대 교육한다면 임상의가 올바른 판단을 내 리는데 도움을 주고, 원내 수혈 부적절률을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.

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