Treatment for the Acetabular FractureWeon-Yoo Kim, MDDepartment of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Marys Hospital, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea

비구란 고관절의 소켓부위를 말하는 것으로 해부학적으 로 관절연골, 비구벽(anterior & posterior wall), 골 지주 (anterior & posteror colum), 관절순(lablum) 등으로 구 성되어 있다. 사춘기에서부터 골화가 일어나는 삼방연골 (triradiate cartilage)이 비구의 중심이며, 전하방 1/5는 치골, 상방 2/5는 좌골, 후하방 2/5는 좌골에 의하여 구성 되어있다. 비구의 골절은 단독으로 일어나기보다는 골반 골의 골절, 근위 대퇴골의 골절 등과 동반되어 일어나며 골절이 일어날 시에는 교통사고나 추락 등의 큰 외력 손상 에 의한 경우가 대부분이며 다른 장기의 손상이 동반되어 있을 수도 있으므로 초기에 세심한 전신 상태를 점검하고 서 골절부위의 치료에 임하는 것은 당연하지만 간과될 수 있으므로 특히 주의를 기우려야 한다.

골반골절이 동반된 경우에는 비구골절이라 하는데 그만 큼 비구부위의 손상은 고관절의 예후에 중요하기 때문이 라고 할 수 있다. 비구의 골절을 정복하지 못할 경우 고관 절의 관절면이 매끄럽게 되지 못하여 고관절의 파괴가 진 행되어 외상성 관절염이 속발하므로 비구 골절의 치료는 정확한 관절 면의 정복이 선행되어야 한다.

1. 역사적 배경

비구골절의 치료에 있어서는 이미 고인이 되어 버린 프 랑스 사람들인 Robert Judet과 그의 resident 이었던 Emil Letournel 의 공적을 상기하여야 한다. 그들에 의한 골절의 분류가 아직도 가장 유용하게 이용되고 있으며 이 들의 골절분류는 그들의 비구골절치료에 대한 열정과 수 많은 경험례 (1,000예 이상)에서 파급되었으며 Judet의 sketch를 보게 되면 이미 1956년 수술한 T-shaped and posterior wall 골절의 경우 Ollier 도달법을 시행하여 강 선고정술을 시도한 기록이 전해지고 있다¹⁾.

이들에 의하여 비구골절의 치료가 개발되었으며 특히 이들의 골절 분류는 골절 수술의 전략적 도달법 및 내고정 에 필수 조건이 된다고 할 수 있다. 또 무엇보다 이들의 비 구골절에 대한 공헌으로는 비광범위 도달법인 Kocher- Langenbeck 도달법과 ilioinguinal 도달법의 개발이라고 도 할 수 있다.

이들의 문하생으로 연수한 미국인들인 Joel Mata, Jeffrey Mast, Eric Johnson 등이 미국으로 돌아와서 현재 AO group의 북미 counter part인 OTA (Orthopedic Trauma Association)의 중심인물로서 활동하고 있는 중 이며 그 외 AO group 에서 비구골절의 치료와 연구 및 교육을 진행하고 있어 비구골절에 대한 적극적인 치료가 보편화되고 있는 실정이다.

2. 골절의 분류

수술도달법 및 내고정의 방법 등을 결정하는 전략에 이 용될 수 있는 Judet & Letournel의 골절분류가 가장 많이

Submitted: April 15, 2010 1st revision: June 15, 2010 2nd revision: June 18, 2010 3nd revision: June 21, 2010 4nd revision: June 22, 2010 Final acceptance: June 22, 2010

�Address reprint request to Weon-Yoo Kim, MD

Department of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, 520-2 Daeheung-dong, Jung-gu, Daejeon 301-723, Korea TEL: +82-42-220-9530 FAX: +82-42-221-0429 E-mail: [email protected]

Treatment for the Acetabular Fracture

Weon-Yoo Kim, MD

Department of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea

The acetabulum is the socket of the hip joint and incongruence of the joint surface caused by fracture causes hip pain and posttraumatic arthritis. The usual choice of treatment for displaced acetabular fracture is operative treatment, which entails a challenging, stiff learning curve. The principle of treatment is restoring the stable and congruent hip joint for early mobilization to prevent local and systemic complications.

Key Words: Acetabular fracture, Treatment

이용되고 있으며 이들은 기본골절(elementary fracture) 로서 후벽골절(posterior wall fracture), 후방 골주 골절 (posterior column fracture), 전벽골절(anterior wall fracture). 전방 골주골절(anterior column fracture). 횡 형돌절(transverse fracture)의 5 가지 골절을 분류하였으 며, 이들은 모든 골절에서 기본적으로 일어나며 골절이 더 욱 심하게 진행될 시에는 이들 기본골절의 조합인 복합골 절 (assocciate fracture)이 일어난다고 하였다.

이들 복합골절은 여러 가지가 추가 될 수 있지만 각 조합 의 치료방침으로 도달법 및 내고정방법의 공통점이 있는 것들은 서로 통합하여 그 중 대표적인 것으로 post. wall plus post. column fracture, post. wall with transverse fracture, T-shaped fracture, ant. column or wall with post. hemitransverse fracture, both column fracture 등 5 가지를 제시하여 도합 10 가지로 분류 하였다.

또, Tile, Helfet 등에 의하여 기존의 AO 골절분류를 이 용한 comprehensive classification이 이용되기도 하는 데 이는 기존 AO 골절분류의 기본 개념인 문자화, 숫자화 하여 전산적인 data base를 얻기 위하여 골절을 type A (partial articular fracture, one column involved) type B (partial articular fracture, two column involved) type C (both column fracture, floating acetabulum)로 분류하여 사용하고 있다²⁾. 비구 골절 치료의 첫 단계는 정 확한 분류에 있으며 이는 수술 도달법 및 정복 고정의 방 침을 정하는데 있어서 전략적인 측면에서 매우 중요하다.

그러나 비구 골절에서 똑같은 골절은 있을 수 없으며 완벽 한 비구 골절 분류방법은 아직도 존재하지는 않다고도 말 할 수 있다고 한다.

비구 골절의 분류에 있어 그 근간을 이루는 것은 Judet 와 Letournel의 많은 치료예를 분석하여 이루어 진 Judet 와 Letournel의 분류법이며 이는 해부학적 분류를 근간으 로 하고 있으므로 수술 도달과 내고정방법 등을 전략적으

로 결정하는 데 필수적인 방법이다. 그러나 이방법의 단점 으로는 같은 골절, 예를 들어 T-shaped fracture라도 전 위가 있는 경우와 없는 경우, 대퇴 골두의 탈구가 동반된 경우의 유무, 심한 분쇄골절이 동반된 high energy trauma 또는 노인에서 경우와 같이 low energy trauma 로 일어나는 경우 등의 여러 가지 예후에 관한 인자가 있 을 수 있으므로 같은 골절이라도 분명히 같을 수는 없는 단점이 있다.

AO group에서는 모든 골절을 same language로 표현 하고 전산화하기 위하여 Alphanumeric coding을 시작하 였는데 이를 Universal Classification이라고 명명하였으 며 요약하면 골절을 손상정도에 비례하여 A, B, C의 세 group으로 분류하는 것이다. A가 가장 약하고 C가 가장 심한 골절손상이다. 각 Group은 다시 손상정도와 수상부 위에 따라 1, 2, 3으로 subtype을 나누었다. 비구골절에 서도 기존 상지와 하지의 모든 골절에 이용되던 AO Universal classification이 Letournel, Helfet, Tile 등의 학자들이 동의하여 Letournel의 골절분류를 응용하여 탄 생되었으며 골절에 관한 각 학회 및 유관기관(SICOT, AO, OTA 등 )에 서 도 이 것 을 채 택 하 여 현 재 AO comprehensive classification이라고 불린다 (Tile’s AO modification of Letournel’s classification)³⁾.

그러나 AO 골절분류법 역시 단점으로는 골절의 분쇄 및 전위 정도, 골절 방향, 체중부하 지점의 골절 정도, 탈 구 등 치료의 예후에 직접 영향을 끼치는 요소들은 표현할 수 없으며 중요한 것은 모든 골절은 같지 않으므로 수술자 의 경험에 의한 주관적 판단도 중요한 인자가 될 수 있다 는 점이다(Fig. 1).

Fig. 1. AO comprehensive classification.

A B C

1) Judet and Letournel classification Elementary fracture

Posterior wall Posterior column Anterior wall Anterior column Transverse

Associated fracture: at least 2 elementary fractures T-shaped

Posterior column and posterior wall Transverse and posterior wall

Anterior column and posterior hemitransverse Both columns

2) AO comprehensive classification

Type A: Partial articular, involving only one of the two columns.

A1; Posterior wall fracture A2; Posterior column fracture A3; Anterior column or wall

Type B: Partial articular, involving a transverse component.

B1; Pure transverse B2; T-shaped

B3; Anterior column and posterior hemitransverse Type C: Complete articular, both column.

C1; High variety, extending to the iliac crest C2; Low variety, extending to the anterior or the ilium C3; Extension into the sacroiliac joint

Fig. 2. (A) A 71 year-old male with a T-shaped acetabular fracture and severe impaction due to osteoporosis was performed primary total hip arthroplasty with a flanged acetabular cup after fixation of posterior column and (B) reinforcement with mesh cage and autogenous bone graft from own femoral head.

A B

Fig. 3. This picture shows the interfragmental fixation with a columnar screw, posterior columnar or ilioischial screw.

Fig. 4. This picture shows an anterior columnar or iliopubic screw.

AO 분류법의 특징은 각 분류에 따라 수술 도달법을 선 택할 수 있다.

A1 : Kocher-Langenbeck approach A2 : Kocher-Langenbeck approach A3 : Ilioinguinal approach

B1 : 주전위 골절 방향에 따라 선택하나 주로 Kocher-Langenbeck approach

B2 : Kocher-Langenbeck or Ilioinguinal approach B3 : Ilioinguinal approach

C1/C2 : Ilioinguinal approach C3 : Extended iliofemoral approach

그러나 이러한 권장되는 도달법외에도 손상이 심한 경 우에는 전 후방 연합도달법(anterior and posterior

combined approach)가 권장되기도 한다.

실제적으로 AO 골절분류법을 비구골절의 분류에 적용 할 시에는 AO 분류법의 정의와는 달리 type B가 C 보다 고 에너지 손상인 모순이 있는 점을 인지하여야 하며 Type C는 관절부가 axial skeleton과 따로 떨어져 있는 floating acetabulum으로 Letournel classification에 따 르면 양주골절이다⁴⁾.

3. 치료

치료의 목적은 고관절의 안정성과 관절면의 정확한 정 복 (stable & congruent joint)이다. 전신상태가 수술에 적 합 하 지 않 는 경 우 를 제 외 하 고 는 현 재 대 부 분 의

Fig. 6. (A) A simple radiograph of a 16-year-old male with T-shaped acetabular fracture. (B) 3D CT shows pattern of the fracture and (C) a postoperative film shows an anatomical reduction and plate fixation with a combined anterior and posterior approach.

A B C

Fig. 5. (A) Postoperative radiograph and (B) CT scan of 31 Year-old male patient with an anterior column & posterior hemitransverse acetabular fracture show an anatomical reduction and fixation by a posterior plate and percutaneous anterior columnar screw with Kocher-Langenbeck approach.

A B

Surgeon들은 조기 거동이 가능할 수 있고 관절면의 정확 한 정복이 가능할 수 있는 수술을 선호하는 추세이다.

1) 비수술적 치료

전위가 없거나 경미한 골절은 침상 안정 가료 후 4~6주 후 목발 보행을 허용하며 체중 부하는 8~12주에 시행한 다. 비 수술적 치료를 시행하는데 있어 Mata는 roof arc angle 의 개념을 소개하였는데 대퇴골두의 중심에서부터 중요한 체중부하 천정부(weight bearing dome)인 비구 천장 (roof)의 상부 10 mm은 대퇴골두 중심에서 그어볼 때 45�이내에 위치하므로 견인을 제거한 상태에서 internal & external rotation 3/4 view에서 이 각도(대퇴 골두의 중심부에서 수직으로 그은 선과 골절선이 이루는 각도)가 모두 450 이상일 때에는 보존적 요법으로 치료가 가능하다는 점이다. 이 개념은 T-형 골절에서만 적용될 수 있으며 양주 골절에서는 골절면의 양상이 coronal plane 이므로 적용이 될 수 없다⁵⁾.

양주골절에서는 골절이 일어나게 되면 대퇴골두를 중심 으로 비구골절편이 재조합되게 되는데 이것을 secondary congruence라 하며 이러한 secondary congruence가 적당히 이루어질 경우에는 골견인을 유지시켜 골유합을 이룰 수도 있다.

2) 수술적 치료

골절의 양상이 매우 분쇄가 심하거나 골다공증이 동반 된 노인 등에서 수술로 골유합을 시도하였을 때 예후가 불 량할 것으로 예견될 때에는 일차적으로 인공관절 치환술 을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있다고 한다^6-8)(Fig. 2).

또, 골절이 관절연골의 함입, 분쇄 등이 없으며 전위가 적 은 경우에는 작은 수술 절개창으로 피하 나사못 내고정술 (percutaneous screw fixation)을 시행할 수 도 있다⁹⁾ (Fig. 3, 4, 5).

그러나 비구골절의 정복수술을 시행함에 있어서는 가파 른 학습곡선과 많은 임상경험이 필요하며 Mata는 초기 100 예의 수술을 분석하였을 때 60예를 지나야만 불만족스러운 정복이 없어졌다고 하는 learning curve를 제시하기도 할 정도로 수술의의 숙련도가 필요한 수술이기도 하다. 수술도 달법으로는 크게 광범위 도달법(extensile approach)과 비 광범위 도달법(non-extensile approach)으로 대별되며 광 범위 도달법으로는 ilioischaiol, iliofemoral, triradiate approach 등이 있으며 비 광범위 도달법은 후방으로는 Kocher-Langenbeck approach, 전방으로는 Ilioinguinal approach가 있다. 비 광범위 도달범의 장점으로는 출혈, ectopic ossification, 창상감염 등의 합병증이 현저히 낮은 반면 대부분의 골절이 이러한 도달법으로써 정복이 가능하 고 그렇지 못할 경우에는 비 광범위 도달법을 모두 이용한

전 후방 연합도달법(combined anterior and posterior approach)¹⁰⁾으로도 가능해지므로 대부분의 수술의가 선호 하는 실정이다. 간혹 이러한 도달법외에도 일부에서는 비뇨 기과에서 이용하고 있는 Stoppa 도달법을 선호하여 골반골 절의 정복과 더불어 이용되기도 한다(Fig. 6).

REFERENCES

01. Letournel E, Judet R. Fracture of the acetabulum. 2nd ed.

Berlin: Springer-Verlag; 1993.

02. Ru¨edi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. New York: Thieme; 2000.

03. Tile M, Helfet D, Kellam J. Fracture of the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Philadelpia: Lippincott Willams &

Wilkins; 2003.

04. Smith WR, Ziran BH, Morgan SJ. Factures of the pelvis and acetabulm. New York: Informa healthcare; 2007 05. Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic

fractures:value of plain radiography in early assessement and management. Radiogoly.1986;160:445-51.

06. Mears DC, Velyvis JH. Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures: two to twelve- year results. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1-9.

07. Mears DC, Velyvis JH. Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture. Instr Course Lect. 2001;50:335- 54.

08. Boraiah S, Ragsdale M, Achor T, Zelicof S, Asprinio DE.

Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures. J Orthop Trauma. 2009;23:243-8.

09. Starr AJ, Jones AL, Reinert CM, Borer DS. Preliminary results and complications following limited open reduction and percutaneous screw fixation of displaced fractures of the acetabulum. Injury. 2001;32 Suppl:45-50.

10. Kim WY, Sung JH, Han CH, Cheon JS, Hwang HJ.

Combined anterior and posterior approach in operating on complex acetabular fractures. J Korean Ortho Assoc.

2001;36:287-92.

비구골절의 치료

김 원 유

가톨릭대학교 대전성모병원 정형외과

비구는 고관절의 소켓에 해당되는 부위로 골절로 인한 관절면의 불일치는 고관절의 동통과 외상 후 관절염을 일으킬 수 있다. 대부분의 전위된 비구골절의 치료로는 수술적 정복이며 이는 도전 적이고 학습도가 가파른 행위이다.

치료의 원칙은 국소 및 전신적인 합병증을 예방하기 위한 조기 관절 운동을 가능하게 하는 안정적 이고 일치된 관절면 복원이다.

색인 단어: 비구골절, 치료

국 국문문초초록록