대 한 방사 선 의 학회 지 1995: 33(3) : 379-382
기관분기부하 병변의 경피적 세침흡안생검 : 양면투시유도하에서의 사위접근법 1
김성태·전석철·최요원·서흥석·합창곡
목 적 저자들은 투시유도하에 경피적 세침흘인생검이 어려운 것으로 알려진 병소 중의 하나인 기 관 분기부하 병변에 대해 앙면투시하에서 사위접근법을 이용하여 생검을 실시하였으며 이 방법의 효 율성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 기관분기부하 병변에 대해 경피적 세침흘인샘검을 시행한 14 명의 환자를 대상으로 하 였다. 13예는 기관분기부하 병변 이외에 세침흘인생검에 적당한 다른 병소가 없었던 경우였고， 나머지 1 여|는 기관분기부하 임파질의 전이여부를 알아보기 위해 시행하였다. 모든 환자에서 시술전 단순흉부 촬영과 전산화 단층촬영을 실시하였다. 서|침홈인생검은 전산화 단층촬영 소견 상에서 병변의 위치와 크기를 확인한 후， 양면투시하에 환자를 복와위로 위치하고 우후늑간을 통해 우사위로 전자하였다. 천 자의 방법은 15도 좌전사위 투시하에서 검침이 흉추의 전면을 향하고， 측면 투시하에서는 검칩의 끝이 주기관지의 후벽선상에 위치하도록 하였다.
결 과: 14예중 12예에서 생검으로 얻은 조직으로 조직학적 진단이 가능했다(진단율 85.7%). 이 중 5예는 편평세포암， 5예는 소세포암， 1 예늠 선암 나머지 1 여|는 선펀평세포암으로 진 단되었다.2예는 특 정질환으로의 진단이 불가능 했다. 검사 후 발생한 합병증으로는 흉부삽관술로 치료를 요하는 기흉이 2여 I( 14%), 치료를 요하지 않는 경미한 각혈 012예 있었다.
결 론:사위접근법을 이용한 앙면투시하의 세침흘인생검은 기관분기부하 병변의 조직학적 진단에 비교적 안전하고 민감한 방법으로 생각된다.
서 론
투시유도하에서의 흉부 병소의 경피적 세침홉인생검은 안전하고 정확한 진단법으로 보편적:로 시행되고 있으나
(1 -4), 크기가 작은 폐 혹은 흉막 병소나 혈관 및 심장에
인접한 폐문부나 종격동의 병소 및 흉부 X선 사진에서 잘 보이지 않는 병소는 투시유도하에서는 접근하기가 어렵거 나불가능하여 전산화단층촬영 유도하의 방법이 시행되고 있다 (5， 6). 그 중 기관분기부하의 병변은 전방에 상행대통 맥， 폐통맥 및 좌섬설등의 심혈관 구조물이 위치하고 있으 며 후방에는 흉추가 가리고 있어 통상적으로 시행하는 수 직방향의 접근법으로는 세침흡인생검을 시행 할 수 없으 며， 특히 후전면， 측면 X선 사진 상에서는 그 위치를 확인 하기 힘들어 기관분기부하병변에 대한투시유도하의 경피 적 세침홉인 생검은 통상적인 방법으로는 불가능한 것으로 생각되어 왔다.
1 한앙대학교 의과대학 진 단방사선과학교실
이 논문은 1995년 8월 3일 접수하여 1995 년 10월 6일에 채택되었음
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저자들은 좌전사위 흉부 X선 사진 상에서 기관분기부하 부위가심혈관및 흉추에 겹치지 않고관찰된다는점에 착 안하여 (Fig. 1) 양면투시유도 하에서 사위접근법을 이용 하여 기관분기부하 병변에 대한 세침흡인생검을 시행할 수 있었으며 이 방법은 이전에 보고된 바가 없었으므로 저 자들이 경험한 기관분기부하 병변에대한 세침흡인생검의 효율성을 알아보고자 하였다.
대상및방법
1992년 2월부터 1995년 1 월까지 기간 중 시행한 투시유 도하에 시행한 흉부병소의 경피적 세침흡인 생겸 566예중 기관분기부하 병변에 대하여 사위접근법으로시행한 14예 (2.5%)를 대상으로 하였으며 이 중 1명에서는 처음 실시 한검사에서 정확한진단을얻지 못하여 2주후동일병소에 대해 반복 시행하였다. 사위접근법은 기관분기부하의 병 소에서만 사용하였으며 나머지 환자에서는 모두 수직방향 의 접근법으로 시행하였다. 환자의 연령은 18세에서 71세 로 평균 연령은 56세였으며 남녀비는 12: 2 였다. 이중 13 예는 기관분기부하의 병변 외에 세침흡인 생검에 적당한
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다른 병소가 없어 병변의 조직학적 진단을 위해 시행하였 고 나머지 l 예는 우하엽의 종괴에 대한 세침흡인생검으로 편평세포암으로 진단되였던 경우로 동반된 기관분기부하 임파션의 전이 여부를 알아 보기 위해 시행하였다.
모든 환자에서 세침흡인생검 전에 단순흉부촬영과 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 병변의 위치와 크기를 확인하 였다.
세침흡인생검은 양면영화촬영기 (Polydiagnostic, Phil- ips, Netherland) 를 이용하여 15도 좌전사위투시 빛 측면 투시 의 양면투시 유도 하에 20G Westcott 형 생 검 침 (Cali- brated Westcott style biopsy needle, Mamam medical
Fig. 1. Chest radiograph obtained with patient in left anterior oblique position. Subcarinal area (asterisk) is clearly visuali- zed without overlapping structure.
a b
products, Northbrook, IL, U.S.A.) 을 사용해서 우사위접 근법으로 시행하였다. Westcott 형 생겸침은 검침 끝에서 3.3mm 부위에 절단날 (cutting edge) 로 작용하는 2.2mm 길이의 흠이 있어 많은 양의 검체를 흡인하고 생검도 가능 하도록고안된것이었다.
우사위접근법은 환자를 복와위로 위치하고 후면투시경 을 15도 정도 좌전사위로 향하게 하여 기관분기부하 병변 이 흉추의 전면으로 노출되도록 한 후 투시선과 평행하게 검침의 각도를 설정하고 흉추의 전변과 우주기관지 혹은 우중간기관지 사이의 종괴를 향해 흉추의 우측부에서 우후 늑간을 통해 천자하여 전진시키면서 측면투시상에서 검침 의 끝이 주기관지의 후벽 혹은후벽을따라서 아래로연장 한 선상에 왔을 때 흡인하였다 (Fig. 2).
생검으로 얻어진 조직의 진단율 및 합병증 발생빈도를 알아보았으며， 합병증은 기흉 및 각혈의 여부를 조사하였 다. 기흉은 시술직후 그 발생여부를 투시 하에서 확인하였 으며 3시간 후 시행한 단순흉부사진을 조사하였다. 각혈은 병록지에 근거하여 그발생여부를확인하였다.
결 과
총 14 예중 12예에서 생검으로 얻은 조직으로 세포학적 진단이 가능했다. 이 중 5예는 편평세포암， 5예는 소세포 암， 1 예는 선암 나머지 l 예는 선편평세포암으로 진단되었 다. 특정질환으로 진단이 불가능했던 1 예는 세포학적 검사 상비전형 대임파구및 염증세포가관찰되었으나병리학적 진단을 내리지 못하였고， 후에 실시한 흉막삼출액에서 결 핵균이 발견되어 결핵성 임파선염으로 진단되었다. 나머지 1 예는 엄파구와 결체조직이 관찰되었으나 특정질환으로의 진단이 불가능하였다. 동일병변에 대해 2 회 반복 실시했던 l명의 환자에서는 1 회 시행시 세포학적 검사상 비전형소세 포가 관찰되어 악성질환으로 생각되었으나 정확한 세포형 의 진단이 불가능하여 반복 시행한 검사상 편평세포암으로
Fig. 2. In LAO view (a) the needle is placed at the mass(asterisk) be.
tween the thoracic ver- tebra and right main and intermediate bron- chus (arrowheads). The needle tip is at the line (black line) extending lrom the posterior wall 01 the main bronchus in the lateral view (b).
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Fig. 3. CT scan 01 subcarinal mass (asterisk). The mass is bounded by thoracic vertebra (T) and right p비 monary artery (p)‘ Long arrow indicates the direction 01 biopsy needle in the oblique approach
진단되였다.
병변의 크기는 2.5 -5cm 이었고평균 3.7cm 크기였으며 진단이 불가능했던 2예는 각각 3cm, 5cm 크기였다. 기흉 은 12예중 2예에서 발생하였으며 검사 직후 투시하 확인 상에서는 발견되지 않았으나 3시간후 추적한 단순흉부사 진상진단되어 흉부삽관술을시행하였다.
각혈은 세침흡인생겸 전부터 각혈이 있던 2예에서 명록 지상 검사후 경미한 각혈의 기록이 관찰되었으나 검사 이 전보다 각혈양이 증가된 증거는 없었다.
고 찰
기관분기부하 부위는 기관분기부 바로 아래의 종격동의 공간으로 위로는 양측 주기관지로， 전방무로는 상행대동맥 과후방으로는식도에 의해서 경계되어지고아래의 경계는 불분명하여 대략 우폐동맥 및 우중간기관지 높이 정도로 정의되어진다 (7， 8).
기관분기부하의 종괴는 기정맥식도함요 (azygoesophag
eal recess) 로 자라나와 이 부위의 폐 종격동 경계변을 외 측으로 밀어내는데 이는 후전면 단순흉부사진상에서는 종 괴의 크기가 커져 전후방의 겹쳐지는 구조물 외측으로 나 와야 뚜렷하게 인지될 수 있다. 그러나 좌전사위 사진에서 는 기관분기부하 부위가 흉추 및 심혈관에 가려지지 않고 관찰된다 (Fig. 1). Szamosi등도 기관분기부하 임파선의 종 대를 관찰하는데 좌전사위 사진이 유용한 것으로 보고하였 다 (9).
기관분기부하의 종괴는 주기관지를 앞으로 밀고 우측의 폐함요부로 자라나오기 때문에 측면사진상 흉추의 천면에 서부터 우주기관지의 후벽사이에 위치하게되고 우주기관 지의 전벽을 횡으로 연장한 선에 의해서 그 전면이 경계되 어 질 수 있다. 이 부위에서 우폐동맥은 우주기관지의 전방 에 위치하게된다 (Fig.3).
김성태 외 . 기관분기부하 병변의 경피적 세침흘인생검
이상과 같은 해부학적 고찰 후에 저자들은 양면 투시하 의 사위접근법을착안하였으며 흉추의 전면과우주기관지 의 후벽을 주요 경계구조물로 설정하고 기관분기부하 병 변에 대한 세침흡인 생검을 시행하였다.
Westcott는 기관분기부하 병변의 투시유도하 세침흡연 생검은 간단하며 그 방법은 흉추의 후방에서 후늑간을 천 자 하는 것으로 기술하였으나 천자시의 세침의 각도나 경 계표지 구조물들에 대해서 언급하지는 않았다 (11).
저자들은 환자를 복와위로 위치하고 흉추의 우측부에서 흉추의 전면을 향하여 검침을 사위로 전진시켜서 혈관 등 의 주요 구조물을 피하고 병변에 접근할 수 있었다. (Fig.
3)
이때 컴침의 깊이를 측면투시 상에서 확인하는 것이 중 요한데 검침의 끝이 흉추의 전방에 위치했을 때부터 종괴 의 감각을 느낄 수 있었고 검침의 끝이 우주기관지 후벽 혹은 후벽을 아래로 연장한 선상을 념지 않도록 하였는데 이는 더 이상 검침을 전진시키면 주기관지 앞에 위치한 폐 동맥을찌를위험성이 있기 때문이었다.저자들이 기관분기부가 완전히 노출되는 35-40도 좌전 사위를 사용하지 않고 15도 좌전사위를 선택한 이유는 이 각도에서 기관분기부하 부위가 부분적으로 노출되고 좌주 기관지가 약간 흉추의 전면으로 노출되기 시작하여 (Fig.
1) 흉추를 경계로 안전하게 병변에 도달하기 위해서 였으 며 투시선과 평행하게 검칩을 전진시킬 수 있다면 기관분 기부가 완전히 노출되도록 각도를 높여도 무방할 것으로 생각된다.
저자들이 사용한 방법은 후방의 늑막을 천자한 후 기관 분기부하 부위에 접근하기 위하여 다시 종격동 늑막을 천 자하여야 하기 때문에 통상적으로 시행하는 흉부 세침흡 인 생검에 비하여 기흉의 발생빈도가 높을 것으로 예상되 였으나 14예중 2예에서만 발생하여 그 빈도가 비교적 낮았 으며 이는 아마도 기관분기부하 병변에 늑막이 유착되어 있었거나 병변이 우폐함요를 통해 폐로 침범하였기 때문 인것으로추론된다.
CT 유도하의 기관분기부하 병변의 세침홈인생검은 병 변을천자했는지를보다정확히 알수있는장점이 있으나 투시유도하의 방법이 시간과 비용변에서 더 경제적이며 간편할 것으로 생각된다. 최근 인위적으로 기흉을 만들어 CT 유도하에서 늑막강을통해 천자하는방법이 보고되었 으며 장측흉막을통과하지 않아기흉의 위험이 없는것으 로기솔하고있다(11).그러나앞서 고찰한바와같이 폐를 통과해서 천자하더라도 기흉이 생길 확률이 적고， 종격동 늑막의 유착이 심한 경우에는 그와같은 방법으로도 병변 에 접근하려면 폐를 통과해야만 할 것으로 생각된다.
결론적으로 사위접근볍을 통한 기관분기부하 병변의 세 침흡인생검은 그 경계표지 구조물들을 충분히 인식한 후 시행한다면 간편하고 비교적 안전하며 진단율이 높은 진 단방법으로생각된다.
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Transthoracic Fine Needle Aspiration Biopsy of Subcarinal Lesion:
Oblique Approach Using Biplane Fluoroscopic Guidance'
Sung Tae Kim, M.D., Seok Chol Jeon, M.D., Yo Won Choi, M.D., Heung Suk Seo, M.D., Chang-Kok Hahm, M.D.
1 Department of Diagnostic Radiology, School of Medicine, Hanyang University
Purpose:To evalu‘ate effectiveness of oblique approach under biplane fluoroscopic guidance in transthoracic fine needle aspiration biopsy.
Materials and Methods: Fourteen consecutive patients underwent transthoracic fine needle aspiration bi- opsy for subcarinal lesions. Subcarina was the only accessible biopsy site in 13 patients. Subcarinal biopsy was performed to determine the presence of metastasis in an enlarged subcarinal Iymph node in the remaining one patient. Before biopsy, we evaluated the size and location of the lesion on preliminary plain chest X-ray film and CT scan. Under dual projection fluor.oscopic guidence, biopsy was performed through right posterior intercostal space with the patient prone by using oblique approach. On 15 degree LAO pr이 ection the needle was directed to the area anterior to the spine and advanced to the line extending through the posterior wall of the main bronchus.
Results:Cytologic diagnosis was made in 12 out of 14 patients(accuracy 85.7%). The final diagnosis con- sisted of 5 squamous cell carcinoma, 5 small cell carcinoma, 1 adenocarcinoma and 1 adenosquamous carci- noma. Pneumothorax developed in 2 patients(14%) and was managed by chest tube drainage. Mild hemoptysis was observed in 2.
Conclusion: Transthoracic fine needle aspiration biopsy using oblique approach under biplane fluoroscopic guidance is a relatively safe and sensitive method for the histologic diagnosis of subcarinal lesion
Index Words: Lung, Biopsy
Address reprint requests to ; Sung Tae Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Hanyang Univerisity
# 17, Haedang-<iong, Sungdong-ku, Seou!, 133-792 Korea. Tel. 82-2-290-9164 Fax.82-2-291-9866
