2012년 제63차 대한내과학회 추계학술대회 □
임상강좌-일차 의료기관에서의 암 선별 검사
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유방암
성균관대학교 의과대학 내과학교실
박 연 희
Figure 1. 연도별 연령표준화 유방암 발생률 추세 분석[1]. Figure 2. 주요암의 5년 생존율 추이[1].
서 론
유방암은 대표적인 높은 빈도를 가지고 있는 5대암 중의 하나로 알려져 있으며, 조기 진단 할 경우 완치율을 높이고 유방에 대한 보존술의 가능성도 높일 수 있는 것으로 보고 되고 있다. 국립 암센터의 암통계 보고 결과에 의하면, 지난 1999년과 비교하여 2009년까지 연간 유방암 발생율은 24.5%
에서 43.8%까지 증가하였으며(Fig. 1) [1], 이는 효과적인 선 별검사 방법에 의한 진단율의 증가가 한 몫을 했다고 평가 된다. 여러 치료법의 발전으로 5년 생존율 90.6%로 다른 선 진국과 비교하여 못하지 않은 생존율을 보이고 있다(Fig. 2) [1]. 이와 같이 조기에 진단하여 완치의 가능성을 높일 수 있 는 유방암의 경우 암선별 검사에 대한 의의는 매우 크다고 할 수 있겠다. 그러나, 다른 한편으로 높아만 가고 있는 의료 비 지출을 감안하여 최근에는 보다 비용 효과적인 면을 고 려하여 임상에 실제적으로 적용 가능한 암 선별 검사에 대 한 내용이 이슈화 되고 있는 것도 현실이다.
본 강의에서는 유방암 선별 검사에 대한 지금까지 보고된 가이드라인에 대해 살펴보고 우리나라의 여건에 적합한 가
이드 라인에 접근해 보고자 한다.
유방암 선별검사의 전략과 의의
특정 집단이나 환자를 선별적으로 선정하여 차별적으로 검사하는 것의 가장 중요한 의의는 사망률을 감소 시킬 수 있는 가에 달려있다. 또한, 이와 같은 선별 검사가 대량으로 이루어지므로 비용이 효과적인 면을 고려하여 우위를 점하 게 된다면, 선별검사로서의 의의는 찾기 힘들어 질 수 있다.
따라서, 유방암 선별검사도 비용 효과적인 면을 고려하여 발 전하여 왔으며, 지금까지 mammography 외에 생존율의 증가 가 증명된 선별법은 아직까지 없다고 볼 수 있다.
Mammography as a screening of breast cancer
Mammography는 유방암 선별검사의 중심을 이뤄온 검사 법으로 전향적 임상시험을 통하여 생존기간의 향상이 보고 된 유일한 검사법으로 자리 잡고 있다2. 이 mammography의
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-80 - Table 1. Guidelines for Breast-Cancer Screening [3]
Organization Year guidelines
issued Mammography Clinical breast
examination Breast self-examination
USPSTF 2009 Age 50-74 yr, every 2 yr,
age 40-49 yr and age
≥75 yr, individualize the decision (every 2 yr, if performed)
Insufficient evidence for recommendation
Not recommended
American Cancer Society 2010 Age ≥40 yr, annually† Age 20-39 yr, every 3 yr
Age ≥40 yr, annually
Optional, ≥20 yr of age
National Comprehensive Cancer Network
2011 Age ≥40 yr, annually† Age 20-39 yr, every 1-3 yr
Age ≥40 yr, annually
Optional, ≥20 yr of age
National Cancer Institute 2010 Age ≥40 yr, every 1-2 yr†
Age and frequency not stated
Optional
American College of Physicians 2007 Age 50-74 yr, every 1-2 yr‡, age 40-49 yr, individualize the decision (every 1-2 yr, if performed)
Not stated Not stated
American College of Obstetricians and Gynecologists
2003 Age 40-49 yr, every 1-2 yr, age ≥50 yr, annually†
Age ≥20 yr, annually Optional
American College of Radiology 2008 Age ≥40 yr, annually† Not stated Not stated Canadian Task Force on
Preventive Health Care
1998-2001 Age 50-69 yr, every 1-2 yr, age 40-49 yr, individualize the decision (every 1-2 yr, if performed)
Every 1-3 yr, with periodic health examinations, for ages
<40 and > 70 yr
Not recommended for women 40-69 yr of age Optional, ≥70 yr of age
National Health Service, United Kingdom
2011 Age 47-73 yr, every 3 yr Not stated Not stated 의의는 환자의 연령대 별로 서로 다른 의의를 가지고 있다
고 보고되어 왔으며, 각 연령대별 권장 가이드라인에 최근 갱신된 미국의 암 예방 협회 [The U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF)]의 가이드 라인을 중심으로 대해 살펴보고 자 한다.
50-69세의 여성
50-69세 여성에 대한 유방암 선별검사로서의 mammography 는 보편적으로 권고되는 검사이다. 이 그룹에서의 대부분의 연구 결과에 의하면, 60대에서 사망률 감소를 가져올 수 있 다고 보고되어왔다(50대에서 14%, 60대에서 32% 사망률 감 소) [3,4]. 고령대가 되면서 유방의 치밀도가 감소하게 됨에 따라 mammography의 민감도가 증가되고 종양의 생장 속도가 늘여지면서 이와 같은 유용성을 가질 수 있다고 판단된다.
그러나 50대와 비교하여 60대 유방암의 경우 높은 유병률과 함께 더 높은 민감도로 mammography는 유방암의 사망률 감 소에 기여한다고 볼 수 있다.
70세 이상의 여성
해당 환자의 연구 결과가 매우 부족한 실정이나 유일한 무작위 연구의 결과에선 사망률 감소로 이어지지 못했다.3,5
40-49세의 여성
무작위 임상연구에서 사망률의 감소를 보고하지 못하였 으나 몇 개의 메타분석 분석 결과에 의하면, 조금 오래된 결 과이긴 하나 유의하게 사망률 감소에 기여하는 것으로 보고 하였다(위험률 0.85 [95% 신뢰구간, 0.79-0.99]) [3,6,7].
각종 유방암 선별검사 가이드 라인은 다음과 같다.
－ 박연희. 유방암 －
-81 - Table 2. Risk factors for breast cancer*
Risk factor Relative risk
BRCA1 or BRCA2 mutation
10.0-32.0Family history of cancer (no known mutation)†
1. first-degree relative 1.5-2.0
2. first-degree relatives 3.0
3. or moree first-degree relatives 4.0
1 second-degree relative 1.2-1.5
Therapeutic radiation to chest at <30 yr of age‡ 7.0-17.0
Hormonal factors
Late (age >30 yr) parity or nulliperity 1.2-1.7
Ealy (age <12 yr )menarche or late menopause (age >55 yr) 1.2-1.3 Combined hormone-replacement therapy (e.g., for 10 or more yr) 1.5
Postmenopausal obesity 1.2-1.9
Alcohol consumption (2 drinks/day vs. none) 1.2
Smoking before first live birth 1.2
Sedentary lifestyle 1.1-1.8
Whit race 1.1-1.5
Breast density (very dense vs. mainly fatty) 5.0
Atypical ductal or lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ on previous breast
biopsy 4.0
*Date are in part from Tice and Kerlikowske, 2009.3
†Family history refers to breast or ovarian cancer. The risk varies with the age of the patient and that of the affected relative (or relatives). Women at very high risk may require earlier or additional screening.
‡Women under 30 years of age who have undergone therapeutic radiation to the chest require earlier and additional screening.
Mammography 빈도
최근 The U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF)에서는 기존의 매년 검진에서 2년에 한번 검진으로 권고안을 바꿨 다[4]. 이 같은 결정은 매년 검사하는 방법이 18개월에서 33 개월 간격으로 하는 방법과 비교하여 우위를 점하지 못하는 것에 기인한다[8,9]. 미국 국립암센터 (National Cancer Institute, NCI)의 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 보고에 의하면, 2년 간격의 검사가 50세 이상의 여성에서 1년 간격과 비교하여 진행성 병기의 암과 관련되지 않음을 보고 하여 2년 간격의 유방암 검진이 권고되고 있다[10]. 그러나, 짧은 암 성장율과 낮은 검사의 민감도로 40-49세 여성에서는 2년이 권장되고 있지 못하다.
한국유방암학회 유방암 검진 권고안
한국유방암학회 연령별 조기 검진 권고안은 자가 검진 및 임상 진찰, 방사선 검사(유방촬영술, 유방 초음파술 등), 생 검 등이 있으며 30대 이상 여성은 매월 1회 자가검진이 권장 된다[11].
MRI as a screening of breast cancer
Mammography는 저렴한 가격으로 생존기간의 향상이 증 명된 유일한 검사법이긴 하나 치밀유방에서는 민감도가 낮 고, 몇 국소 유방암이 mammography에서는 extensive disease 로 나타나 mastectomy의 확률이 높아져 MRI의 필요성이 대 두되었다. 암 발견의 높은 민감도가 생존율의 향상으로 이어 질 수 있다는 이론적 배경으로 MRI의 선별검사로서의 의의가
－ 2012년 제63차 대한내과학회 추계학술대회 －
-82 - 연구되어 왔으나 지금까지 생존율로 이어진 결과는 없으나, BRCA 돌연변이 보균자나 20세에서 35세 사이의 방사선 노 출의 기왕력이 있는 일부 유방암의 고위험군에서 MRI를 선 호하는 몇 몇 결과는 발표되었다[12,13].
High risk patients of breast cancer
유방암에 대한 고위험군을 대상으로 하여 차별화된 선별 검사를 시행하는 것에 대한 연구가 BRCA돌연변이 보균자 를 중심으로 하여 보고되어 왔으나, 아직까지 차별적인 검사 에 대한 충분한 선별검사의 역할을 갖기에는 증거가 부족한 실정이다.
Conclusion
우리나라도 유방암의 유병율이 선진국화됨에 따라 높은 빈도로 발생하여 선별검사에 대한 중요성이 날로 부각되어 가도 있으며, 유방암 선별검사는 지금까지의 결과로 mammo- graphy를 권장하고 있으며, 연령이 증가함에 따라 유방암의 위험율이 증가하는 것에 따라 2년 주기로 권장하고 있다.
REFERENCES
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2. Gotzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with
mammography. Cochrane Database Syst Rev:CD001877, 2011.
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4. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151:727-37, W237-42, 2009.
5. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, et al: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909-919.
6. Hendrick RE, Smith RA, Rutledge JH, 3rd, et al: Benefit of screening mammography in women aged 40-49: a new meta- analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 1997:87-92.
7. Kerlikowske K, Grady D, Ernster V: Benefit of mammography screening in women ages 40-49 years: current evidence from randomized controlled trials. Cancer 1995;76:1679-1681.
8. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, et al: Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273:149-154.
9. Goel A, Littenberg B, Burack RC: The association between the pre-diagnosis mammography screening interval and advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007;102:339-245.
10. White E, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al: Biennial versus annual mammography and the risk of late-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:1832-1839.
11. 한국유방암학회: 유방암 검진 권고안. 2006-2008 유방암백서 2008:12.
12. Morrow M, Waters J, Morris E: MRI for breast cancer screening, diagnosis, and treatment. Lancet 2011;378:1804-1811.
13. Port ER, Park A, Borgen PI, et al: Results of MRI screening for breast cancer in high-risk patients with LCIS and atypical hyperplasia. Ann Surg Oncol 2007;14:1051-1057.
