Pancreatic Tuberculosis with Microcystic Adenoma
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(2) 이학윤 외 : 미세낭 샘종이 동반된 췌장 결핵. 523. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. A. B. Fig. 2. CT-abdomen (A) Contrast-enhanced CT scan depicts a well-defined large mass with heterogenous enhancement and multiple small cystic portion in the pancreatic head and (B) parenchymal atrophy of body, tail. The pancreatic duct is dilatated.. 수는 20회/분, 체온 36.5oC였다. 환자는 다소 병색으로 보였 으나, 비교적 건강했다. 전신 황달 소견은 없었으며, 체중감 소 소견도 없었다. 복부 진찰상 심와부에 5×6 cm 크기의 고정된 종물이 만져졌으나, 통증은 없었다. 3 입원 당시 검사실 소견은 백혈구 5,520/mm , 혈색소 13.9 3 g/dl, 혈소판 181,000/mm 이었고, 생화학 검사에서는 총단백 7.1 g/dl, 알부민 4.3 g/dl, AST (SGOT) 27 IU/L, ALT (SGPT) 32 IU/L, 총빌리루빈 0.5 mg/dl, 직접빌리루빈 0.3 mg/dl, 알 칼리 인산분해효소 103 IU/L, 크레아티닌 0.8 mg/dl, BUN 21 mg/dl로 모두 정상 소견이었으나, 아밀라제 111 U/L, 리 파제 569 U/L로 약간의 증가소견이 있었다. 혈액응고검사 는 정상이었으며, B형 간염표면항원 음성이었고, 기타 요검 사, 전해질 검사는 정상 소견을 보였다. 혈청 내 종양 표지 자 검사에서 CEA, CA 19-9 모두 정상 소견을 보였다. 술 전 방사선 소견은 단순 흉부 방사성 촬영에서 양쪽 폐 상부에 작은 크기의 다발성 결절을 보였고, 이는 비활동성 폐결핵으로 진단되었다(Fig. 1). 복부 전산화 단층 촬영 소 견은 췌장두부에 7 cm 크기의 경계가 명확한 큰 종괴가 보 였고, 내부는 이질 조영 증강을 보이고, 중심부 약한 조영 증강의 낭종 부분과 강한 조영 증강의 고형 부분을 모두 보였다. 복부 전산화 단층 촬영상 술 전 진단은 세엽 세포암 종(acinar cell carcinoma), 췌관암종 또는 고형 유두상 상피 종 양(SPEN, solitary papillary epithelial neoplasm) 등이 의심되었 다(Fig. 2). 복부 초음파 소견은 복부 전산화 단층 촬영 소견과 같았으며, 하대정맥과 상장간막동맥이 눌리는 소견을 보였다 (Fig. 3). 술 전에 초음파 유도하 세침 흡입 조직 검사를 시행 하였고, 진단은 미세낭 낭샘종(microcystic cystadenoma), 미세 낭 암종(microcystic carcinoma) 의증으로 진단되었다. 여러 가지 검사상 췌장암을 감별하지 못하여 수술을 시 행하였다. 수술소견은 췌장 두부에 7 cm 가량의 종괴가 관. Fig. 3. U/S-abdomen. Transverse abdominal ultrasonogram demonstrates a slightly hyperechoic mass with multiple tiny anechoic cysts in the pancreatic head.. 찰되었으며, 주위 조직과 유착은 없었다. 수술은 유문보존 췌십이지장절제술을 시행하였고, 술 후 시행한 조직검사에 서 1) 미세낭 샘종, 2) 결핵과 일치하는 만성 육아종성 염증 으로 나왔고, 주위 임파선에서도 결핵과 일치하는 만성 육 아종성 염증으로 나왔다(Fig. 4∼6). 환자는 별다른 합병증 없이 술 후 17일째 퇴원하였고, 퇴 원 5일 후부터(술 후 22일째) isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol 투여를 시작하였고, 현재 외래에서 추적 관찰 중이며 별다른 문제없이 잘 지내고 있다.. 고. 찰. 결핵은 개발도상국에서 흔한 질환이나, 췌장의 결핵은.
(3) 524 대한외과학회지 : 제 68 권 제 6 호 2005 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 4. Biopsy The pancreas shows a microcystic adenoma in which a few granulomatous with central caseous necrosis are associated. (▶ : normal pancreas, ⇨ : microcystic adenoma, ➡ : granulomatous with central caseous necrosis) (H&E, ×10).. Fig. 5. Biopsy The pancreas focally shows granulomatous collection of epitheloid histiocytes with central caseous necrosis, consisted with tuberculosis (H&E, ×100).. 아주 드문 질환이다. 결핵의 복강 내 감염은 대부분 림프성 혹은 혈행성으로 파급된 결핵에 의해 발생하며, 주로 비장, 간, 회맹부 및 복막을 침범하는 것으로 알려져 있다.(9) 췌장의 결핵은 선진국에서는 아주 드물지만 에이즈에 감 염된 경우와 이식 후 면역이 억제된 환자에서 가끔 발생하 는 것으로 되어 있다.(10,11) 췌장 결핵이 발생하는 경로는 첫 번째로 폐결핵이 먼저 발생한 후 혈행성으로 전파된 경우가 있을 수 있고, 두 번째 로는 췌장주위 임파절에 결핵이 파급된 후 췌장으로 직접 침윤되어 생기는 경우가 있다. 세 번째로는 전신적 결핵에 대한 호산균과 숙주 사이의 면역학적 반응의 일환으로 건 락성 괴사 없이 섬유조직이 증식되는 경우가 있을 수 있다.(9). Fig. 6. Biopsy The pancreas tumor shows numerous small cystic spaces lined by small cuboidal cells with central nucleus & clean cytoplasm (H&E, ×400). 비교적 결핵 유병률이 높은 우리나라에서도 췌장 결핵의 유병률이 낮은 이유는 췌장이 활성효소가 강한 소화작용을 가지고 있어서 그런지 결핵의 성장과 발육에 췌장이 적합 하지 않아서인지, 또 다른 이유에 의한 것인지는 확실하지 는 않다.(2-7) 일단 췌장에 결핵균이 침범하면 결핵 병소는 속립성 육 아종, 건락성 결절, 또는 결핵성 농양의 형태로 존재하게 되 지만, 드물게는 염증의 만성적 결과로 건락성 괴사 없이 섬 유조직이 증식되어 외견상 악성 종양과의 감별이 어려운 경우도 있다.(2-4) 본 예에서도 농양의 형성이 없이 생긴 병 소로서 종양과의 감별이 어려운 경우였다. 임상증상은 전신쇠약, 발열, 체중감소, 식욕부진, 상복부 통증, 오심 등의 비특이적 증상이 있을 수 있고, 병변의 침 범 정도에 따라 담도 폐쇄에 따른 황달, 급만성 췌장염, 상 부 위장관 출혈 등으로 다양하다.(3,5,7) 본 증례에서는 주요 증상이 상복부에 만져지는 종괴였으며 다른 특별한 증상은 없었다. 이 증상은 췌장결핵에서 흔히 보이는 소견이나, 특 이적 소견은 아니다. 따라서 임상증상과 병력만으로 진단 을 내리는 것은 힘들다고 하며, 본 예에서도 그러하였다. 진단을 위해서 방사선학적 소견이 많은 도움이 되는 것 으로 알려져 있다. 초음파 및 복부 컴퓨터 단층촬영이 췌장 의 낭포성 종괴 또는 종양의 소견을 보여 병변을 찾는데 비침습적 방법으로 유용한 것으로 알려져 있다.(9) 컴퓨터 단층 촬영 상에서 췌장의 종괴가 있으면서 주위 가장자리로 조영증강이 있고 췌장 주위와 문맥 주위에 저 음영으로 관찰되는 임파선들이 보일 때 췌장 결핵으로 진 단할 수도 있다.(12,13) 그리고, 복부 단순 촬영에서 췌장부위의 석회화 소견도 도움이 되는 것으로 알려져 있다.(5) 이상에서 살펴본 방사.
(4) 이학윤 외 : 미세낭 샘종이 동반된 췌장 결핵. 525. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 선학적 검사만으로도 확진하는 데는 어려움이 있어 요즘 들어서 초음파 또는 전산화 단층촬영 유도하의 경피적 세 침 흡입 생검과 결핵균 도말 및 배양이 확진 방법으로 이용 4 5 되고 있다.(8) 그러나, 항산성 균의 수가 ml 당 10 -10 개가 넘어야 도말 양성으로 나오므로 세침 흡입 생검술과 항산 성균 도말 검사에 의한 결핵 양성률은 38∼45%로 알려져 있다.(8,14,15) 그렇게 높은 양성률이 아니라 하더라도 만약 에 양성으로 나온다면 불필요한 수술을 피할 수가 있는 것 으로도 충분한 효과를 볼 수 있을 것이다. 본 예에서는 흉부 단순 촬영상 양쪽 폐의 상엽에서 다발 성 결절을 보였고, 이는 비활동성 폐결핵으로 보였으며, 복 부 단층 촬영상 췌장두부에 7 cm 크기의 경계가 명확한 큰 종괴가 보였으나, 양성과 악성의 구분이 명확하지 못하여 경피적 세침 흡입 검사가 시행되었다. 진단으로 미세낭 낭 샘종 또는 미세낭 암종 의증으로 나왔다. 이에 악성을 완전 히 배제하지 못한 관계로 수술이 시행되었으며 술 후 췌장 결핵으로 진단되었다. 치료는 확진이 되었을 경우에 항결핵제에 의한 내과적 치료로 완치가 가능하나 장출혈과 같은 합병증이 동반된 경우에는 수술적 요법이 같이 사용될 수 있다.(5) 그러나, 술 전 확진이 되지 않고 췌장암 등의 질환과 감별이 되지 않는 경우에는 췌장절제술이 필요할 것이다. 췌장 결핵의 경우에는 확진이 어려워 적절한 시기에 치 료가 되지 않거나 부적절한 치료가 되는 점이 중요하다고 하겠다. 그러므로, 결핵 유병률이 높은 우리나라에서 폐결 핵의 감염 병력이 있거나 젊은 사람, 면역 억제 요법을 받고 있는 사람, 에이즈 환자 등에서 췌장의 종괴가 진단되었을 때 결핵의 가능성에 대해서 한번쯤 생각해 보아야 한다. 그 러므로, 정확한 진단을 위해 초음파 또는 전산화 단층 촬영 유도하 세침 흡입 생검을 하여 조직학적 검사 및 결핵균 도말 배양 등의 검사가 같이 시행되도록 하여야 할 것이다.. 3) 4) 5). 6) 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). REFERENCES 15) 1) Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the united states. Am J Epidemiol 1979;109:205-17. 2) Crowson MC, Perry M, Burden E. Tuberculosis of the pan-. creas: a rare cause of obstructive jaundice. Br J Surg 1984; 71:239. Stock KP, Riemann JF, Stadler W, Rosch W. Tuberculosis of the pancreas. Endoscopy 1981;13:178-80. Stambler JB, Klibaner MI, Bliss CM, LaMont JT. Tuberculous abscess of the pancreas. Gastroenterology 1982;83:922-5. Fan ST, Yan KW, Lau WY, Wong KK. Tuberculosis of the pancreas: a rare cause of massive gastrointestinal bleeding. Br J Surg 1986;73:373. Murphy TF, Gray GF. Biliary tract obstruction due to tuberculous adenitis. Am J Med 1980;68:452-4. de Miguel F, Beltran J, Sabas JA, Sadaba F, Santamaria JM, Bustamante V. Tuberculous pancreatic abscess. Br J Surg 1985;72:438. Koduri VG, Janardhanan R, Hagan P Jr, Brodmerkel GJ Jr. Pancreatic TB: diagnosis by needle aspiration. Am J Gastroenterol 1992;87:1206-8. Liu Q, He Z, Bie P. Solitary pancreatic tuberculous abscess mimicking prancreatic cystadenocarcinoma: a case report. BMC Gastroenterol 2003;3:1. Jaber B, Gleckman R. Tuberculous pancreatic abscess as an initial AIDS-defining disorder in a patient infected with the human immunodeficiency virus: case report and review. Clin Infect Dis 1995;20:890-4. Coelho JC, Wiederkehr JC, Parolin MB, Balbi E, Nassif AE. Isolated tuberculosis of the pancreas after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1999;5:153-5. Takhtani D, Gupta S, Suman K, Kakkar N, Challa S, Wig JD, Suri S. Radiology of pancreatic tuberculosis: a report of three cases. Am J Gastroenterol 1996;91:1832-4. Pombo F, Diaz Candamio MJ, Rodriguez E, Pombo S. Pancreatic tuberculosis: CT findings. Abdom Imaging 1998;23: 394-7. Ladas SD, Vaidakis E, Lariou C, Anastasiou K, Chalevelakis G, Kintzonidis D, et al. Pancreatic tuberculosis in non- immunocompromised patients: reports of two cases, and a literature review. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:973-6. Radhika S, Rajwanshi A, Kochhar R, Kochhar S, Dey P, Roy P. Abdominal tuberculosis. Diagnosis by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1993;37:673-8..
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