성인에서 발생한 Hepatoblastoma
고신의대 복음병원 일반외과, 장기려 기념 간 연구소 및 해부병리과*
신 동 훈 , 김 영 식 , 윤 명 희 , 천 봉 권 * , 김 영 옥 * , 허 방 * , 이 충 한 A case of hepatoblastoma in adult.
Department of Surgery, Anatomic pathology*
Medical collage of Kosin, Gospel Hospital Chang Kee Ryo Memorial Liver institute.
Dong Hoon Shin,M.D., Young Sik Kim,M.D., Mung Hi Yoon,M.D., Bong Kwon chun,M.D.*, Young Ok Kim, M.D.*, Bang Hur,M.D.*, Chung Han Lee,M.D.
Abstract
Hepatoblastoma is a primary embryonic liver tumor usually found in children. It extremely rarely occurs in adults. We report a case of hepatoblastoma in a 56 year old man with chronic hepatitis B of 10years duration. Laboratory investigation of the patient on admission showed a marked elevation of alpha-fetoprotein in serum. Ultrasonography and Computerized tomography scan revealed a primary tumor, 6×7cm in size, in the right lobe. The tumor removed by a right lobectomy. Complete removal of the tumor is the treatment which is potentially curative provided that lesion is confined within the liver capsule. The literature revealed and a case of this tumor reviewed.
Key words : Hepatoblastoma, Adult, hepatic resection
※ 본 논문은 고신대학교 의학부 연구소 연구 지원금으로 이루어졌음.
서 론
1962년 Willis1 가 embryonal 또는 fetal tissue를 닮은 간의 상피간질성 embryonal tumor를 hepato- blastoma로 명명하였으며, 1967년 Ishak과 Glunz 2 에 의해 이 종양의 조직병리학적인 특징이 명백해 졌다. hepatoblastoma는 대부분 3세 이하의 어린이 에서 발생하는 원발성 간암이며, 성인에서는 매우 드물게 보고되고있다. 성인에서 발견된 hepato- blastoma는 국내에서는 현재까지 2례3, 4가 보고 되 었으며, 세계적으로도 30-40례의 보고에 불과하다.
저자들은 성인에서 발생한 hepatoblastoma 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례 환 자 : 56세 남자
현병력 : 1998년 9월 직장에서 시행한 신체 검사 에서 간 기능의 이상을 발견하고 1998년 12월 마산 의 모 종합병원을 방문하여 상복부초음파 검사와 컴퓨터 단층 촬영상 간의 우엽에 종양을 발견하고 치료하지 않고 지내다가 1999년 5월에 본원 내과를 통해 입원 후 일반외과로 전과되었다.
과거력 : 약10년 전에 신체 검사에서 B형 간염이 있다고 이야기 들었으나 특별한 치료 없이 지냈으 며, 민물고기를 즐겨 먹는 편이었으며, 민간 처방에 의한 한약을 즐겼다고 하였다. 또한 30년간 일주일
에 약 2회 정도로 하루 소주 2병을 마셨으며, 그리 고 하루에 1갑 정도의 담배를 하였다.
이학적 소견 : 환자는 입원당시 특별한 증상을 호 소하지 않았으며, 비교적 건강한 편이었다. 이학적 검사에서 상 복부의 종괴나 압통 등은 관찰되지 않 았고 , 황달, 복수, 하지부종 등은 관찰되지 않았다.
혈액 화학적 검사 소견 : 입원시 검사 소견 상에서 말초 혈액소견은 백혈구는 7.600/mm3, 혈색소 16.5gm% , 헤마토크리트는 46.9%, 혈소판은 134000/uL이었고, Bleeding time과 coagulation time은 2분과 10분으로 정상범위였다. PT 와 PTT 는 연장되지 않았다. 환자의 분변 검사에서 기생충 감염의 증거는 발견하지 못하였다. 신기능 검사 (renal function test)는 정상범위였으며, 간기능 검 사(Liver function test)상 gamma GTP가 142U/L (참고치; 1-63U/L)로 증가되어 있었고 S-GOT는 52 IU/L (참고치; 5-45 IU/L)로 약간 증가된 것 외에는 모두 정상소견을 보였다. 환자의 수술 전 child’s classification은 A에 해당하였다. 간염에 대한 viral marker는 Hepatitis B surface antigen 이 positive, antibody가 negative 로 B형 간염이 있었으며 Hbe Ag은 negative, Anti HBe는 positive였다. C형 간염 의 증거는 없었다.
종양 표지자는 alpha-fetoprotein이 9103.1ng/ml ( 참고치; 0-20ng/ml)으로 증가되어 있었으며, CEA 는 2.5ng/ml로 정상수치를 보였다. 수술 전에 검사 한 ICG(indocyanine green)검사 및 AKBR(arterial ketone body ratio) 검사는 비교적 대량 간 절제술 을 할 수 있는 정도였다.
흉부 단순촬영 소견 : 폐 실질에 전이의 소견은 없 었으며, 종격동의 임파선 종대 및 다른 특이 소견은 없었다.
식도 및 위내시경 소견 : 식도 정맥류는 관찰되지 않았으며, congestive gastropathy의 소견을 보였 다.
초음파 검사 소견 : Couinand’s segment 8번에 위치한 55×63mm의 mixed echogenic mass가 있 었으며, 이 종괴에 의한 우측의 간 문맥의 폐쇄 소 견이 있었다.
상복부 전산화 단층 촬영 소견 : Couinaud’s seg- ment 8에 위치한 6×7cm 크기의 경계가 비교적 명
확하고 타원형의 종괴가 관찰되었다. 이 종괴는 중 앙에 괴사된 소견을 보이며, 조영증강 사진에서 측 면의 nodular enhancement가 관찰되었다. 또한 이 종괴는 우측 횡경막을 침범한 소견을 보였다. (Fig.
1A, 1B)
수술 소견 및 수술 방법 : 간 전체에 걸쳐 간경변 증의 소견이 있었고 특히 좌엽에서 심하였다.
Couinaud’s segment 8에 위치한 외부로 돌출한 6×7cm의 종괴가 있었으며, 복강내 다른 부위의 전 이 소 견 은 없 었 다 . 간 절 제 술 방 법 으 로 는 pringle maneuver를 사용하였으며 CUSA(cavit- ron ultrasonic aspirator), ABC(argon beam coagulator)를 사용하였다. 수술 술식은 우엽 절 제술을 시행하였으며, 절제된 간 실질의 무게는 850gm이였고, 수술 중 출혈양은 1,600ml 이였다.
수술 후 경과 : 환자는 수술 후 특별한 합병증 없 이 25일째 퇴원하였다.
병리 조직학적 소견 : 육안 소견에서 출혈과 괴사 Fig. 1A Abdominal computerized tomography
before contrast enhancement; About 6×7cm sized mass in the right lobe.
Fig. 1B Abdominal computerized tomography after contrast enhancement; About 6×7cm sized mass in the right lobe.
가 있는 6×7cm 크기의 하얀색의 견고한 종괴가 있 었으며, 현미경적인 소견에서 종양의 많은 부분에 서 태아형 간 세포가 macrotrabecular differentia- tion을 보여주며 방추형의 간엽 세포가 혼재되어 관 찰되었다. 그리고 일부에서 배아형 간세포가 태아 형 간세포로 이행되는 부위와 원시 관상 구조가 모 여 있는 소견도 관찰 되었다. (Fig. 2A, 2B)
고 찰
Hepatoblastoma는 Willis1 가 1962년 embryonal liver cell tumor를 hepatoblastoma로 명명한 이후 1967년 Ishak과 Glunz2 에 의해 조직 병리학적으로 분류되었다. 이들은 다양한 성숙도를 가지는 주로 상피종양세포로 구성된 epithelial type과 상피와 간 질의 요소로 구성된 mixed type으로 분류하였으며 Kasai와 Watanabe5 는 epithelial subtype으로 anaplastic type를 분류하였으며, 이들은 이후에
immature(anaplastic) type, well differentiated(fetal) type 그리고 poorly differentiated (embryonal) type 으로 분류하였다.
Hepatoblastoma는 소아의 전체 악성종양의 0.2- 5.8%를 차지하며, 일반적으로 3세 이하의 어린이에 서 대부분 발견되고 있고 있으며, 5세미만인 경우 소아 간 종양의 83-92%를 차지한다고 하며, 15세 이상에서 발생하는 hepatoblastoma는 간 세포암의 0.056%밖에는 되지 않는다고 한다.3
발생기전은 아직까지 불분명하나 소아에서는 hepatic blastema에서 생기는 것으로 추정되고 있 으며6 세포유전학적 또는 분자생물학적인 이상으로 염색체이상이 보고되고 있으며 2번과 20번 염색체 의 trisomy가 소아에서 중요한 요인으로 작용한다 고 한다.7 본 증례의 경우는 말초 혈액에서 검사한 염색체 검사에서는 특이 소견을 발견하지 못했다.
성인에서는 primitive rest cell의 지속적 잔류나 간 세포의 퇴화 후 발암성 자극에 의한 재 분화로 설명 한다. 그러나 성인에서 primitive hepatic blastema 가 오랜 기간동안 잔류하기는 불가능하다는 견해도 있다.6또한 hepatoblastic cell이 mesenchymal ele- ment의 전구인지 공통의 모세포에서 기원하여 분 화가 다른 두 방향에서 기인하였는지는 의문이다.3 성인에서 발생하였을 경우 만성 간염이나 간경화와 같은 외적요인과는 관련이 없다고 하나,7 소아에서 는 hepatoblastoma가 정상간에서 발생하며, 성인에 서는 만성 간염이나 간경화와 같은 만성 간질환과 관련이 있다는 보고도 있다.6, 8, 9 반면에 간 세포성 간암의 경우 B형 간염이 매우 높은 위험인자로 작 용하나, hepatoblastoma의 경우에는 B형 간염과 전 혀 관계가 없다는 보고도 있다.10, 11 본 증례의 경우 에는 B형 간염과 간경변의 동반이 있는 경우였다.
성인에서 발생한 hepatoblastoma는 Harada등12에 의하면 1995년까지의 문헌 고찰에서 31예가 보고되 었다고 하였으며 그들의 문헌 고찰 상에서 주요증 상으로는 복부의 불편감과 동통이 73.1%, 체중감소 가 26.9% , pyrexia 가 15.4%로 보고하였으며, 어린 이에서 발생한 hepatoblastoma는 alpha-fetopro- tein이 200ng/ml 이상 증가된 경우가 약 75-94%를 보였으나, 성인에서 발생한 경우는 12예중 3예에서 증가를 보였다고 하였다.6 본 증예의 경우 alpha- Fig. 2A Transition of embryonal hepatocytes and
fetal cells is seen, admixed with spindled mesenchymal cells. Also noted is aggregation of primitive tubular structure. (H-E, × 200)
Fig. 2B Fetal hepatocytes arranged in macrotrabecular pattern and spindled mesenchymal cells are seen. (H-E, × 200)
fetoprotein의 수치가 9103.1ng/ml (참고치; 0- 20ng/ml)로 매우 증가하였다. 소아에서 생긴 hepa- toblastoma인 경 우 에 는 epithelial area에 서 extramedullary hematopoiesis가 자주 관찰된다고 하며, 성인에서는 alpha-fetoprotein수치 증가가 드 물고 hematopoiesis가 나타나는 경우가 드문 것으 로 보아 성인 hepatoblastoma의 epithelial compo- nent는 소아의 epithelial component와 조직학적으 로 다르지 않으나, 아마도 기능적인 측면에서 차이 가 있다고 보고되고 있다.6
hepatoblastoma는 대개 한엽에 단일 종괴로 생기 는 경우가 많다고 하나 양엽에 미만 성으로 발생한 경우도 보고되고 있다.6, 8, 13, 14, 15, 16본 증예의 경우에 는 우측엽에 단일 종괴로 생긴 종양이었다.
수술 전에는 간세포 암이나, 다른 종류의 간암과 전산화 단층 촬영, 초음파 검사 그리고 간 혈관조영 술로 구분이 어렵다고 하며 대개의 경우 수술 후 병 리 조직학적 검사로 진단되나 조직검사에서도 hepatic teratoma, carcinosarcoma, malignant mes- enchymal tumor 그리고 hepatocellular carcinoma 와 감별이 어려운 경우도 있다.6, 17, 18본 증례도 수술 전 시행한 세침 조직검사에서는 간 세포성 암으로 진단되었으며, 수술 후 조직검사에서 hepato- blastoma로 진단되었다.
Kushimoto등19 은 성인에서 발생한 hepato- blastoma의 경우 석회화가 잘 동반된다고 하였으나 본 증예의 경우에는 종양에 석회화는 없었다.
Hepatoblastoma의 치료는 외과적 절제술이 가장 많이 이용된 치료방법이며, 그 외 항암 화학 요법 그리고 방사선 치료 요법 등이 있으나 예후는 극히 불량하다고 한다. adriamycin과 cisplatin의 병용 항 암 요법이 효과적이라고 하나 생존율을 향상시켰다 는 보고는 없다.20, 21, 22
성인에서 발생한 hepatoblastoma는 극히 드문 경 우이며, 저자들은 56세 남자에서 발생한 hepato- blastoma 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. Willis RA: The pathology of tumors of chil- dren. In Cameron R and Wright GP, eds.
Pathological monographs. Oliver and Boyd, London, 1962; 57-61.
2. Ishak KG and Glunz PR.: Hepatoblastoma and hepatocarcinoma in infancy and child- hood. Report of 47 cases. Cancer 20: 396- 422, 1967.
3. H. J. Ahn, K.W. Kwon, Y. J Choi, H. J. Kim, S. P. Hong, Doyeun Oh, J. S. Chung: Mixed Hepatoblastoma in ad adult. A case report and literature review. JKMS 1997:12:369-73 4. 이창한, 김춘섭, 주기중, 박성민, 심영웅, 송갑
영, 서기식, 최환주: 임신중인 여성에서 발견된 Hepatoblastoma 1예. 대한 소화기병학회지: 제 25권 제6호 1993, 1366-1369.
5. Kasai M, Watanabe I: Histologic classification of liver cell carcinoma in infancy and child- hood and its clinical evaluation: A study of 70 cases collected in japan. Cancer 25:551, 1970.
6. Hideaki Oda, Kazuho Honda, Mitsuryu Hara:
Hepatoblastoma in an 82-year-old man Acta Pathologica Japonica 1990:40(3):212-218 7. Luis Antonio parada, Georgia bardi, Magnus
Hallen: Cytogenetic Abnormalities and Clonal Evolution in an adult hepatoblastoma.
American J Sur Path 1997:21(11):1381-1386 8. Stocker. J. T., Ishak. K. G. Hepatoblastoma.
In : Okuda K, Ishak K. G.,(Eds). Neopla는 of the liver, Springerr Verlag.127-36, 1987 9. Honon, R. P., Haqqani, M. T., Mixed hepato-
blastoma in the adult: case report and review of literature. J. Clin. Pathol., 33,1050-63, 1980 10. Buckley JD, Sather H, Ruccione K, et al. A
case-control study of risk factors for hepato- blastoma. A report from the Childrens Cancer Study Group. Cancer 1989;64:1169- 76
11. Pontisso P, Morsica G, Ruvoletto MG, et al.
Latent hepatitis B virus infection in child- hood hepatocellular carcinoma. Analysis by polymerase chain reaction. Cancer 1992;69:2731-5
12. Toshiro Harda, Katsuichi Matsuo, Shohta Kodama, Hideyuki Higashihara, Yoshofuku Nakayama, Seiyo Ikeda. Adult hepto- blastoma : A case report and review of the literature. Aust N Z Surg 1995; 65: 686-8.
13. Barnett W.H, Erickson E.E, Halpert B : Embryonic tumor of the liver in an adult.
cancer 1958;11: 306-309.
14. Honan RP and Haqqani MT. Mixed hepato- blastoma in the adult : Case report and review of the literrature. J Clin Pathol 33:
1058-1063, 1980
15. Alexander MK. A mixed tumor of the liver in an adult. J Pathol Bacteriol 82: 217-219. 1961 16. Carter R. Hepatoblastoma in the adult.
Cancer 23: 191-197, 1969
17. Blanding JD. Mixed malignant tumor of the liver in an adult. Case report and review of some features. Arch Pthol 86: 108-110, 1968
18. Ludwig J, Grier MW, Hoffman HN Jr, and McGill DB. Calcified mixed malignant tumor of the liver. Arch Pathol 99: 162-166 , 1975 19. kushimoto Y, Hijiya S, Nagasako R.:
Malignant mixed tumor of the liver in adults.
Am. J. Gastroenterology 1984: 79: 229-35.
20. Kezo Sugino, Kiyohiko Dohi, Toshiya Matsuyama: A case of Hepatoblastoma occurring in an adult. Japanese J of Surgery 1989:19(4):489-493
21. Quin J.J, Altman A.J, Robinson H.T, Cooke R.W: m Adriamycin and cisplantin for hepa- toblastoma. Cancer 1985; 56; 1926-1929.
22. Douglass E.C, Green A.A, Wrenn E, Ahmpion J, Shipp M, Pratt C.B, Effective cis- plantin (DDP) based chemotheraphy in the treatment of hepatoblastoma. Medical and Pediatric Oncologu 1985; 13; 187-190.
