늑골 골절 후 발생한 늑간 신경병증의 임상적 연구 강정훈

*조선대학교 의과대학 흉부외과학교실

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Chosun University

**조선대학교 의과대학 재활의학교실

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chosun University

†이 논문은 2009학년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.

논문접수일：2009년 9월 25일, 논문수정일：2009년 11월 10일, 심사통과일：2009년 11월 11일 책임저자：이석기 (501-717) 광주시 동구 서석동 588번지, 조선대학교병원 흉부외과

(Tel) 062-220-3169, (Fax) 062-228-1444, E-mail: chcs@chosun.ac.kr 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.

늑골 골절 후 발생한 늑간 신경병증의 임상적 연구

강정훈**ㆍ이석기*ㆍ서민범*ㆍ나정엽**ㆍ장재혁**ㆍ김권영**

A Clinical Study of Intercostal Neuropathy after Rib Fracture

Jung-Hun Kang, M.D.**, Seog-Ki Lee, M.D.*, Min-Bum Seo, M.D.*, Jeong-Yeop Na, M.D.**, Jae-Hyouk Jang, M.D.**, Kweon-Young Kim, M.D.**

Background: The purpose of this study is to evaluate intercostal neuropathy after rib fracture and to determine the severity of intercostal neuropathy with using a numerical rating scale and according to the duration of pain and the body mass index. Material and Method: We measured the positive sharp wave and fibrillation on the inter- costal and paraspinal muscles in the thoracic region by performing needle electromyography in 47 patients who had intercostal neuralgia after rib fracture and who had needed daily analgesic for more than three months.

Result: We diagnosed 11 cases as intercostal neuropathy among the 47 cases. Of the total 11 cases, 8 were male and 3 were female and they were most often of an active generation in the community. The common loca- tion of intercostal neuropathy was the intercostal space below the rib fracture and from the 7th to the 12th inter- costal rib area. The incidence of intercostal neuropathy was significantly related with multiple rib fracture rather than single rib fracture. The symptoms observed were chest pain (90.9%), sensory change (81.8%), paresthesia and numbness (63.6%), back pain (27.2%) and muscle atrophy (18.2%). The numerical rating scale, the duration of pain and the body mass index showed no significant correlation with the severity of intercostal neuropathy. Conclusion:

We concluded that the electrodiagnostic approach with considering the affecting factors and the clinical findings will be helpful for diagnosing and treating persistent intercostal neuralgic pain (more than 3 months) after rib fracture.

(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:53-57) Key words: 1. Trauma

2. Rib fracture 3. Intercostal nerve 4. Pain

5. Electromagnetics

서 론

늑골은 흉추와 흉골에 결합하여 가슴부위를 이루고 있 는 활모양의 뼈로 좌우 12쌍으로 구성되어 있고, 폐, 심장 과 같은 가슴의 내장기관을 보호하는 역할을 하고 있다.

12쌍의 늑골 중 위쪽 7쌍은 연골부가 흉골과 직접적으로

연결되어 있으며, 다음 3쌍은 흉골과 결합되지 않은 상태

로 7번 늑골과 연결되어 있고, 마지막 2쌍은 짧고 가슴뼈

와 연결되지 않은 상태로 복근 속에 유리되어 있다. 늑골

골절은 접촉성 운동이나 직접적인 외상에 의해 주로 발생

하며, 지속적인 기침이나 암, 감염 등에 의해 발생하기도 한다. 늑골골절이 발생시 골절부위에 심한 통증이 오며 대부분 늑골 사이의 근육, 건, 인대의 염좌나 파열을 수반 하고 호흡이나 움직임을 유발시 통증이 증가하게 되며 염 발음이 동반되기도 한다. 골절이 잘 발생하는 부위는 늑 골에서 각의 앞쪽, 그리고 부위로는 7번째부터 10번째 늑 골에서 흔하게 발생한다[1]. 늑골골절은 이학적 검사와 함 께 단순 흉부촬영이나 전산단층촬영과 같은 영상학적 검 사를 통해 진단되며, 늑골 골절에 따른 늑간신경 손상으 로 지속적인 통증을 호소하며 사회적 활동장애 등을 초래 할 수 있다. 치료하지 않는 경우 만성 통증과 함께 심한 경우에는 내부 장기의 손상을 가져올 수 있으므로 주의 깊게 살펴보아야 하는 질환이다[2].

늑간 신경통이란 등에서부터 앞가슴 쪽으로 통증을 느 끼는 경우를 말하며 갈비뼈가 위치한 늑간의 신경압박이 나 자극에 의해 발생한다. 늑간 사이의 저린감이나 마비 감, 등의 통증, 근위축 등이 발생할 수 있고, 그 원인으로 는 늑간 사이의 상처의 봉합, 당뇨, 암, 흉추의 추간판 탈 출증, 늑연골염, 흉곽수술 후 통증, 근막 동통 증후군, 대 상포진의 감염 등이 있으며 늑골 골절도 그 원인이라고 알려져 있다[3-5]. 이에 본 연구에서는 늑골 골절 이후 매 일 통증에 대한 투약에도 불구하고, 흉부 통증을 호소하 는 환자를 대상으로 근전도 검사를 시행하여 늑간 신경병 증의 발생여부 및 전기진단학적 소견을 검토하여 향후 늑 간 신경통을 호소하는 환자의 적절한 평가 및 관리에 도 움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

2007년 4월부터 2009년 6월까지 본원에서 시행한 단순 흉부 촬영 및 전산단층컴퓨터촬영, 골스캔 검사상 늑골 골절을 진단 받은 후 특별한 선행질환 없이 늑간 신경통 을 3개월 이상 지속적으로 호소한 환자 47명을 대상으로 시행하였으며 심전도, 영상학적 검사, 위내시경과 같은 검 사를 통해 내장기관의 이상이 발생한 경우는 배제하였다.

2) 연구방법

환자에게 전혀 아프지 않을 때를 0으로 하고 참을 수 없을 정도의 통증을 10으로 하는 숫자통증등급(numberical rating scale, NRS)과 동통기간, 성별, 나이, 체중, 신장이 기 록된 질문서를 이용하여 환자 동통 정도를 측정하고, 체

중과 신장을 이용하여 체질량지수(body mass index)를 구 하였다. 환자를 측와위로 한 상태에서 최대한 이완하도록 하였으며 통증을 호소하는 늑간의 위아래 부위를 포함한 늑간근과 그 피부분절을 따라 흉부의 척추 주위근에 대해 단극 침전극을 사용하여 침근전도 검사를 시행하였다. 늑 간근에 대한 검사시 침근전도 검사에 의한 늑간 신경의 손상을 막기 위하여 늑골의 상방에 위치한 늑간근에 검사 를 시행하였으며 늑골골절이 잘 발생하는 늑골의 각에 위 치하고 있는 늑간근에 대해 검사를 시행하였고 검사시 호 흡음을 주의깊게 들으면서 기흉을 방지하기 위하여 간섭 양상이 관찰시 검사를 중단하였다. 척추 주위근에 대한 검사 시행시 척추의 척추돌기의 1 cm 정도 바깥쪽에서 시 행하였으며 수술이나 외상에 의한 흉터가 있는 곳에 대해 서는 검사를 시행하지 않았다. 안정상태에서 경도의 양성 예파 및 세동전위와 같은 비정상적인 자발전위가 보이고 간섭양상이 약간 감소된 경우를 경도, 심한 비정상 자발 전위를 보이고, 몇 개의 운동 단위 활동 전위가 남아있는 경우를 중증, 그 중간을 중등도의 늑골신경병증으로 분류 하였다[6].

자료 분석은 SPSS 16.0을 이용한 통계처리로 평균과 표 준편차를 구하였고 체질량지수, 숫자통증등급과 늑간 신 경병증의 정도를 paired t-검정과 Pearson 상관계수로 분석 하였다.

결 과

늑간 신경통을 호소하는 47명의 환자 중에서 침근전도 검사 결과 11명의 환자에서 양성예파 및 세동전위와 같은 비정상적인 자발전위가 관찰되었으며(23.4%), 단일 골절 의 환자 19명 중 2명(10.5%), 2곳 이상 골절된 28명 중 9명 (32.1%)에서 관찰되었다. 손상 정도가 경도가 7예(63.6%), 중등도가 3예(27.3%), 중증이 1예(9.1%)이었다. 늑간 신경 병증만을 진단받은 경우는 10예였으며, 흉추부 신경근병 증을 동반한 예는 1예가 있었다(Fig. 1).

2) 연구 대상의 성별 및 연령 분포

늑간 신경병증을 진단받은 11명 중에서 남자 8명, 여자

3명이었으며 20대 2명, 30대 3명, 40대 3명, 50대 3명으로

활동연령에서 많이 발생하였으며 평균 연령은 39.4±9.1세

이었다.

Fig. 1. Diagnostic range of intercostal neuropathy in needle elec-

tromyography.

neuropathy.

Table 1. Anatomic site and severity of intercostal neuropathy

Intercostal space Severity

Mild Moderate Severe

4∼5 1

5∼6 1

6∼7 1

7∼8 2

8∼9 1 1 1

9∼10 1 1

10∼11 1

Table 2. Correlation coefficients with BMI, NRS, Duration

Item Severity

Mild Moderate Severe p-value BMI¹ (kg/m²) 25.5±3.6 23.1±5.6 24.6±2.9 0.013 NRS² 4.0±1.5 4.2±1.4 5.4±1.3 0.063 Duration (months) 16.2±7.8 12.5±6.3 14.8±7.9 0.035 Values are mean±standard deviation. *p＜0.05. BMI=Body mass index; NRS=Numberical rating scale.

3) 동통지표 및 body mass index

늑간 신경병증을 진단받은 11명의 평균 신장은 167±7.8 cm, 체중은 69.4±11.5 kg, body mass index는 24.1±5.8이었고 숫자통증등급은 4.6±1.6, 동통기간은 14.7±6.3개월이었다.

4) 발생부위

늑간 신경병증을 진단받은 11명 중에서 우측 3명, 좌측 6명, 양측 2명이었으며 단일 골절 2예, 2곳 이상 골절된 다 발성 골절 9예이었다. 가장 흔한 곳은 7∼12번 사이의 늑 간이 가장 많았으며 통증을 호소하는 늑간의 상방에서 늑 간 신경병증이 동반된 예는 3예(27.2%)이었으며 11예 모 두 늑간의 하방에서 늑간 신경병증이 발생하였다(Table 1).

5) 임상증상

늑골신경병증을 진단받은 환자의 주된 증상은 흉부의 통증(90.9%), 감각이상(81.8%), 늑간 사이의 저린감이나 마 비감(63.6%), 등의 통증(27.2%), 근위축(18.2%) 순이었다

(Fig. 2).

6) 각 지표들간의 관계

체질량지수, 숫자통증등급과 늑간 신경병증의 관계는 Pearson 상관검정 결과 p-value 0.05 이상을 보여 유의한 관계가 없음을 알 수 있었다(Table 2).

고 찰

늑간 신경병증이란 용어는 2차 세계대전 당시 흉부의

외상 후 만성적인 통증을 호소하는 환자를 미국 군의관들

이 치료하면서 처음 기술된 용어이다[7]. 개흉술 시행 후

11∼80%에서 흉부의 만성적인 통증을 호소하며 시간이

지남에 따라 점차적으로 감소한다고 알려져 있다[8,9]. 또

한 대상포진에 의해서도 늑간 신경통이 발생할 수 있으며

일반적으로 예후는 좋은 편이다[10]. 산업사회의 발달로

교통사고, 산업재해, 농기구의 기계화에 따른 안전사고 등

의 증가로 흉부외상이 많이 발생되고 있으며 흉부 손상

중 늑골골절은 가장 흔한 병변으로 늑골 골절 후에도 늑 간 신경통을 호소하는 환자가 많은 상태이다[11,12]. 따라 서 늑골 골절 후 늑간 신경통을 호소하였던 환자에서 본 원 재활의학과에서 시행한 근전도 검사 결과 늑간 신경병 증을 진단 받은 환자들에 대한 연구 결과 남성에 흔하며, 20∼50대에 흔하게 발생한 것으로 보아 늑골신경병증이 늑골 골절이 잘 발생하는 사회 활동이 많은 남성과 젋은 층에 많이 발생하는 것으로 여겨진다[13]. 또한 늑골 골절 이 잘 발생하는 7번째에서 10번째 늑골을 포함하는 하부 늑골골절에서 그리고 늑골골절의 수가 많을수록 늑골신 경병증이 발생하는 경향을 보였으며 늑간 신경의 늑골의 하부에 위치함에 따라서 늑골 골절이 발생한 하부에서 상 부에 비해 늑간 신경병증의 발생빈도가 높았다.

늑골 신경병증의 주요 문제는 만성 통증으로 본 연구에 서 늑간 신경병증의 정도가 경도, 중등도, 중증인 군의 비 교에서 중증일수록 일부 환자에서 동통의 기간이 길고 숫 자통증등급도 높은 수치를 보여주었으나 통계적으로 유 의한 차이는 보여주지 못하여 질병 정도를 반영하는 데는 한계가 있었다[14]. 그리고 본 연구에서 대상 환자들의 체 질량지수(body mass index)가 24.1로써 병의 정도와 비만과 의 관련성을 증명할 수 없었다.

본 연구에서 조사한 늑간 신경병증의 주요 증상은 앞가 슴쪽으로의 통증이 가장 흔하며 감각이상, 늑간 사이의 저린감이나 마비감, 등의 통증, 근위축의 순이었으며 늑간 신경의 손상에 따른 증상으로 생각된다. 통증 조절을 위 해 흔히 NSAIDs, 삼환계 향우울제(amitriptilin)나 항간질약 (carbamazepine)을 이용한 약물치료를 시행하거나 늑간 신 경에 국소마취제나 스테로이드를 주사하는 방법을 이용 한다[15-17]. 이 방법으로도 호전이 없는 경우 늑간 신경이 나오는 부위에 주사바늘을 꽂은 뒤 90도의 열로 신경을 응고시키거나 경막외 마취를 시행하는 경우도 있다[18].

늑간근과 흉부의 척추 주위근에 대한 침근전도 검사 시 행 후 합병증으로 검사 부위의 동통, 감염, 기흉 등이 발 생가능하며 본 연구에서도 검사 시행 이후 호흡곤란을 호 소하여 시행한 단순 흉부 촬영 결과 기흉이 발견된 1예가 있었다. 따라서 검사시 호흡음을 주의깊게 들어야 하며 검사 시행 후 단순 흉부촬영검사를 반드시 시행하도록 해 야 한다.

Bain과 Spaulding[19]은 500명의 흉통 환자의 분석 결과 33%만이 심혈관 질환에 의한 것이며 그 외 심인성 질환, 호흡기 질환, 근골격계 질환 등이 원인이 된다고 보고하 였다[19]. 근골격계 원인에 의한 흉통은 압통점의 유무를

통해 진단할 수 있으므로 자세한 병력 청취와 이학적 검 사소견, 근전도 검사를 통해 근막동통 증후군과 같은 근 골격계 질환과 늑간 신경병증의 감별이 필요하다[20].

늑간 신경통을 지속적으로 호소하는 환자들의 정확한 진단 및 치료를 위해서 근전도 검사가 추천되어야 한다고 생각한다. 하부 늑간 신경통을 호소하는 환자를 검사하는 데 있어 복부피부분절에서의 검사를 위해 복부근육에 대 한 검사도 필요하나 복부 근육 검사에 대한 환자의 공포 감, 복부의 지방으로 인한 검사의 부정확성, 지방으로 인 해 복막의 천공 위험성 때문에 검사를 못한 것은 본 연구 의 문제점으로 생각되며 추후에 추가적으로 연구해야 할 것으로 사료된다[21].

결 론

늑골 골절 후 만성 늑골신경통을 호소하는 환자들을 대 상으로 근전도 검사를 시행하여 늑골 신경병증을 진단받 은 환자의 성별, 부위, 손상정도, 동통 정도, 기간, 비만, 증상에 대해 연구하였다. 그 결과 늑골골절 후 발생한 늑 간 신경병증의 진단 및 치료를 시행함에 있어 발생빈도가 높은 요인과 임상 증상을 고려한 근전도 검사가 필요하리 라 사료된다.

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=국문 초록=

배경 : 이 연구는 늑골 수상 후 발생하는 늑간 신경병증에 대한 평가를 위하여 숫자통증등급, 통증 기 간 및 체질량 지수에 따른 늑간 신경병증에 대한 심한 정도를 알고자 하였다. 대상 및 방법: 늑골 골 절 수상 후 3개월 이상 동안 보존적인 치료에도 불구하고 심한 통증을 호소하는 환자 47명을 대상으 로 근전도 검사를 시행하여 흉부의 늑간 및 척추 주위 근육에 대한 평가를 하였다. 결과: 47명 중에 서 11명에 대하여 늑간 신경병증의 진단을 얻을 수 있었으며, 남자 8명과 여자 3명이었으며, 그 연령 은 직업적으로 활동적인 연령대였다. 늑간 신경병증이 호발하는 부위는 7번부터 12번 부위 늑골 골 절의 늑간이었다. 그 빈도는 단일 골절보다는 다발성 골절과 밀접한 상관 관계를 알 수 있었다. 그 증 상으로는 흉통(90.9%), 감각이상(81.8%), 무감각(63.6%), 후부 흉통(27.2%), 그리고 근위축(18.2%) 순 이었다. 근전도에 의한 숫자통증등급, 통증 기간 및 체질량 지수와 관계는 없었다. 결론: 늑골 골절 수상 후 3개월 이상 지속적인 통증을 호소하는 환자에서 지속적인 늑간 신경통에 대한 진단을 위한 평가로 근전도가 도움이 될 수 있다.

중심 단어：1. 외상

2. 늑골골절

3. 늑간신경

4. 통증

5. 근전도