A case of latissumus dorsi muscular free flap coverage in a patient with moyamoya disease

한양대학교 의과대학 성형외과학교실 양성혁, 한상철, 김정태, 김연환

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

Seong Hyeok Yang, M.D., Sang Chul Han, M.D., Jung Tae Kim, M.D., PhD., Youn Hwan Kim, M.D., PhD.

모야모야병에서 두개절제술 시행 후 광배근 유리 피판술을 이용한 치료 1례

A case of latissumus dorsi muscular free flap coverage in a patient with moyamoya disease

J Korean Skull Base Society 6권 1호 : 19~21, 2011

Moyamoya disease is a cerebrovascular disease of unknown etiology, which leads to a narrowing or occlusion of both internal carotid arteries in the presence of an abnormal hemangiomatosis vascular network at the base of the brain. The efficacy of encephalo-myo- synangiosis (EMS) using muscle free flap was evaluated for the treatment of ischemic cerebrovascular disease in adult patients. A 36-year-old man presented right side motor weakness and mental change. The neurological examination and image work up revealed intracranial hemorrhage with moyamoya disease. In this case, latissimus dorsi muscular free flap were used for increased perfusion of the ischemic cortical region by indirect anastomosis. Cerebral blood flow study disclosed postoperative improvement of perfusion reserve capacity in all sides. EMS using muscle free flap is a possible procedure in selected patients with impaired cerebral perfusion reserve capacity due to multiple stenosis or occlusion of cerebral arteries including moyamoya disease.

논문 접수일 : 2011년 5월 10일 심사 완료일 : 2011년 5월 30일 주소 : Department of Plastic and

Reconstructive Surgery, School of Medicine,Hanyang University, 17 Haengdang-Dong, 133-792 Seongdong-Gu, Seoul, Korea Tel : 82-2-2290-8560

Fax : 82-2-2295-7671 E-mail : younhwank@daum.net

Youn Hwan Kim, M.D., PhD.

교신저자

moyamoya disease, vascular enhancement, latissimus dorsi muscular free flap

Key Words

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모야모야병에서 두개절제술 시행 후 광배근 유리 피판술을 이용한 치료 1례

원저1 종설1 증례1 증례2 증례3 증례4

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모야모야병은 알 수 없는 원인으로 인해 내경동맥 원위부의 협착 혹은 점차적인 폐쇄로 인해 뇌내 측부혈행이 발달하여 혈관조영술 상 뇌기저부에 연기 모양의 비정상 혈관이 관찰되는 뇌혈관 질환이 다. 이 질환의 치료는 수술적 방법으로써 크게 직접 혈관문합술과 간접 혈관 문합술로 나눠진다. 이 논문에서는 모야모야병에서 간접 혈관 문합술로써 광배근 유리피판술을 이용한 Encephalo-myo- synangiosis 을 통해 뇌혈류를 개선한 증례 1례를 보고하고자 한다.

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운동 중 발생한 우측 상하지의 저린감 및 위약함을 주소로 응급실 에 내원한 36세 남성이 응급으로 시행한 두부 컴퓨터 단층촬영에서 좌측 전두두정측두부의 두개내 출혈과 내경동맥, 중대뇌동맥, 전대 뇌동맥의 심한 협착이 관찰되었다. 환자의 과거력상 기저질환은 없 었다. 내원 당시의 신경학적 검사 상 혼미 정도의 의식변화를 보였 고, 우측 상하지 쇠약감을 호소하였다. 환자는 응급처치로 신경외과 적으로 두개절제술 및 혈종 제거술을 시행받고 중환자실로 입원하 였다. 이후, 혈관 조영술을 통해 모야모야 병을 진단받고(Fig. 1), 대

뇌 단일양자방출전산화단층촬영술(SPECT) 결과 좌측 측두부피질, 후두부피질, 기저핵으로의 혈류량 감소소견이 관찰되었다. 측부혈 행의 증가와 대뇌피질로의 허혈 감소를 위한 궁극적인 방안으로 혈 관문합술을 계획하였고, 광배근 유리피판술을 통한 간접 혈관 문합 술을 시행받았다.

수술은 좌측 이개전방에서 시작하여 측두부, 후두부로 이어지는 절개를 통해 좌측 전측두부의 피부피판을 거상하여 13x10cm 크기 의 두개골결손부를 확인하고 그 패턴을 작도하였다. 좌측 측두부에 서 표재측두동맥을 찾아 표지하였다.

우측 액와부에서는 절개 및 박리를 통해 가슴등동맥을 찾고 미리 작도한 패턴에 맞추어 광배근 유리피판을 거상하고, 현미경 하에 좌 측 표재측두동맥과 가슴등동맥 간의 끝과 끝 혈관 문합을 시행하였

Right carotid angiogram showing stenosis at the terminal portion of ICA and proximal portion of MCA and ACA. (ICA; internal carotid artery, MCA; middle cerebral artery, ACA; anterior cerebral artery)

Fig. 1

Intraoperative view after removal of the cranium showed anastomosis of LD muscular free flap with the superficial temporal artery in the preauricular area. There was a 13x10 cm sized cranial defect.

Fig. 2

The muscle was incorporated with the dura mater and brain structure for dead obliteration.

Fig. 3

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모야모야병에서 두개절제술 시행 후 광배근 유리 피판술을 이용한 치료 1례

다(Fig. 2). 혈관 문합 이후, 두개골 결손부를 피판으로 덮고(Fig. 3) 피하조직과 피부를 봉합하여 수술을 종료하였다.

수술 후 1일째, 우측 옆구리가 팽창되어 수술 부위의 출혈로 인한 혈종의 형성이 의심되어 응급으로 세척술과 지혈 및 혈종 제거술을 시행하였다. 이후 특별한 합병증 없이 호전되었으며, 수술 후 1달째 촬영한 대뇌 전산화단층촬영을 통해 이전 병변들이 호전되고 있음 이 관찰되었다.

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모야모야병의 수술적 치료 목적은 혈관 이상으로 인한 대뇌 피질 허혈의 재관류이다. 이를 위한 방법으로 직접 재관류법과 간접 재관 류법이 있다. 직접 재관류법의 대표적인 수술방법으로 표재측두동 맥과 중대뇌동맥의 피질 분지 사이의 문합(superficial temporal artery - middle cerebral artery, STA-MCA)이 있다. 이 방법은 수술 직후부터 대뇌피질로의 혈류량이 즉각적으로 증가된다는 장점 이 있는 반면에 뇌표면의 혈관을 일시적으로 차단해야 되는 단점이 있다.

간접 재관류 수술은 여러가지 방법이 있는데, 혈관 분포가 풍부한 표재 조직을 뇌표면에 접촉하도록 하여, 이를 통한 신생혈관 형성 (neovascularization)을 유도하여 외경동맥의 분지와 뇌피질 내경 동맥 분지간의 혈류 통로를 생성함으로서(synangiosis) 재관류를 이 루게 된다.

어린이의 경우 직접 및 간접적인 혈관 문합술을 병합하거나 간접 적인 혈관문합술들을 병합하여 시행하는 경향이 있고, 성인에서는 혈관의 직경이나 모야모야병의 진행속도로 보아 STA-MCA 문합술 과 같은 직접적인 수술이 많이 활용되고 있다. 그러나 공통적으로는 여러가지 수술을 병합하여 보다 넓은 뇌표면에 뇌혈류 공급을 증가 시킨다.

수술은 혈관 조영상에서의 질병의 정도 보다는, acetazolamide를 이용한 양전자방출단층촬영(PET)이나 단일양자방출전산화단층촬 영술 결과 뇌혈류 예비량을 기준으로 혈류역학적으로 합리적인 방 법을 선택하게 된다. 본 증례에서는 중뇌동맥의 폐색으로 직접 혈관 문합술보다는 간접 혈관문합술을 고려하게 되었다. 또한, 광배근 유 리 피판은 혈행이 풍부하여 간접 혈관 문합술에 적합하며, 공여부의 이환률이 적어 간접 혈관 문합술에 이용하기에 적합한 조직이 될 수 있다. 따라서 기존에 뇌경막, 측두근육, 중경막동맥(middle meningeal artery), 모상건막 (galea aponeurotica) 등을 이용하지 않고, 좌측 표재측두동맥과 광배근 피판의 가슴등동맥의 문합을 통

한 유리피판술을 이용하여 뇌혈류의 증강을 관찰할 수 있었다.

본 증례를 통해 모야모야병에서 또 하나의 치료 방법으로 광배근 유리 피판술을 고려할 수 있을 것으로 보여 이 증례를 발표하고자 한다.

References

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